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----------------------- Page 1-----------------------
Diagnostic et prise en charge de
la pré éclampsie
Dr. Ziani
Dr.Chahbib
----------------------- Page 2-----------------------
Introduction:
Les pathologies hypertensives de la grossesse, et
plus particulièrement la pré éclampsie,
représentent l’une des premières causes de
morbidité et de mortalité maternelle dans le
monde.
----------------------- Page 3-----------------------
Taux de mortalité maternelle en
Algérie
250
225
200
148
150
117
100 96
73
50
0
1990 1995 2000 2005 2011 INSP
----------------------- Page 4-----------------------
Etiologies de la mortalité maternelle
en Algérie
Causes obstétricales:71%
Hémorragies: 16.6%
Complications liées à l’HTA: 14.4%
septicémies puerpérales: 14.1%
Dystocies: 12.2%
Anomalies du placenta:5%
Complications d’un avortement: 1.1%
Autres causes obstétricales:
Causes non obstétricales:28%
----------------------- Page 5-----------------------
Complications maternelles
Liées à l’HTA sont:
Eclampsie , AVC.
HELLP syndrome.
Hématome retro placentaire .
Insuffisance rénale .
Œdème aigu du poumon .
Hématome sous capsulaire du foie .
----------------------- Page 6-----------------------
Complications fœtales
Retard de croissance intra utérin.
Souffrance fœtale .
mort fœtale in utero .
Prématurité .
----------------------- Page 7-----------------------
Définitions
HTA gravidique:
PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90 mm hg
Survenant après 20SA
Disparaissant avant la fin de la 6ème semaine
du post partum.
----------------------- Page 8-----------------------
Pré éclampsie:
PAS ≥140 et /ou PAD ≥ 90mmHg
Protéinurie ≥ 300mg/24 heures
Survenant après 20SA et disparaissant avant la fin
de la 6ème semaine du post partum
Pré éclampsie précoce: si elle survient <32SA ----------------------- Page 9----------------------- HELLP syndrome: Hémolyse Cytolyse hépatique Thrombopénie Crise d’éclampsie: crise tonicoclonique en rapport avec une pathologie hypertensive de la grossesse . ----------------------- Page 10----------------------- Comment reconnaitre une pré éclampsie ----------------------- Page 11----------------------- Anamnèse: facteurs de risque Facteurs familiaux et génétiques . Antécédents de pré éclampsie chez la mère ou la Sœur (risque x2-5). Antécédents de pré éclampsie lors d’une première grossesse (risque x7). Prise en charge multidisciplinaire de la pré éclampsie 2009.F.Goffinet ----------------------- Page 12----------------------- Facteurs physiologiques: Âge: ≥ 35 ans (risque x2-4) Origine ethnique ----------------------- Page 13----------------------- Facteurs immunologiques: Primigeste (risque x 4-5) Primipaternité+++ Période pré conceptionnelle courte ----------------------- Page 14----------------------- Facteurs liés à la grossesse Grossesses multiples (risque x3) Anomalies chromosomiques du fœtus Mole hydatiforme ----------------------- Page 15----------------------- Facteurs liés à des pathologies maternelles: HTA chronique Diabète (risque x3.5) Obésité: IMC>30 (risque x2)
Maladies auto immunes: SAAPL,…
Thrombophilie
Maladies rénales
----------------------- Page 16-----------------------
Facteurs environnementaux:
Altitude
Style de vie: Stress, travail
----------------------- Page 17-----------------------
Ces facteurs de risque sont loin d’expliquer
l’ensemble des pré éclampsies et ne permettent
pas de prédire de manière pertinente cette
pathologie .
----------------------- Page 18-----------------------
Anamnèse: signes fonctionnels
Céphalées pénibles et persistantes
Bourdonnements d’oreille
Somnolence inhabituelle
Flou visuel
Douleurs abdominales, Nausées, Vomissements
----------------------- Page 19-----------------------
Examen clinique
Temps essentiel+++
Certains examens et actes doivent être réalisés lors
de chaque consultation
----------------------- Page 20-----------------------
Pesée à chaque consultation:
Une prise de poids excessive
est évocatrice
----------------------- Page 21-----------------------
Œdèmes:
- des membres inferieurs,
Surtout d’apparition brutale
-Parties non déclives :
mains, visage
----------------------- Page 22-----------------------
Prise de la TA:
Patiente au repos, assise
Taille du brassard adaptée
Plusieurs mesures espacées dans
le temps
----------------------- Page 23-----------------------
Bandelette urinaire:
Positive si ++
----------------------- Page 24-----------------------
Mesure de la hauteur utérine:
Si insuffisante suspecter un RCIU ,oligoamnios ou
MFIUdemander une échographie .
Auscultation des BCF
----------------------- Page 25-----------------------
Le reste de l’examen systématique de la
grossesse: examen au speculum, TV,…
Demande d’examens complémentaires:
bilan sanguin ,échographies,
cardiotocographies.
----------------------- Page 26-----------------------
Il est recommandé d’informer les femmes
enceintes sur la nécessité de consulter sans
délai dés l’apparition des signes d’alerte,
même en l’absence d’antécédents
particuliers .
----------------------- Page 27-----------------------
Diagnostic positif
PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90 mmHg
Protéinurie ≥ 300 mg/24 heures
----------------------- Page 28-----------------------
Evaluation initiale
----------------------- Page 29-----------------------
Evaluation initiale:
Devant toute pré éclampsie, une évaluation de
l’état maternel et du fœtus doit être réalisée
rapidement. Cette évaluation permet de grader
la pré éclampsie en sévère ou peu sévère, et
d’orienter la prise en charge en tenant compte
du terme.
----------------------- Page 30-----------------------
Evaluation initiale
Maternelle
Clinique :
Contrôle de la PA initiale
Recherche des signes fonctionnels
Prise du poids
Début du recueil des urines
CNGOF 2001
----------------------- Page 31-----------------------
Biologique :
NFS: Hb, plaquettes
Frottis sanguin
Bilan d’hémostase
Bilan rénal
Bilan hépatique
le groupe sanguin
----------------------- Page 32-----------------------
Fœtale
Rythme cardiaque fœtal
Recherche des mouvements actifs
Échographie :Biométrie, estimation
pondérale, Estimation semi-quantitative de la
quantité de liquide amniotique
Doppler des artères ombilicales ± doppler
veineux
----------------------- Page 33-----------------------
Critères définissant une pré
éclampsie sévère
Maternels:
HTA sévère: PAS ≥ 160 et /ou PAD ≥ 110
Atteinte rénale:- oligurie<500ml/24h -Créatinine>135mmol/l
-Protéinurie>5g/jour
OAP, barre épigastrique persistante ou HELLP
syndrome
Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles
Thrombopénie<100000 HRP SFAR 2008-CNGOF 2009 ----------------------- Page 34----------------------- Fœtaux un retard de croissance intra-utérin sévère un oligoamnios Diastole nulle ou inversée ----------------------- Page 35----------------------- Comment prendre en charge une pré éclampsie ----------------------- Page 36----------------------- Le seul traitement curatif de la pré éclampsie demeure l’arrêt de la grossesse et la délivrance du placenta. Mettre en balance le risque périnatal et le risque de complications maternelles ----------------------- Page 37----------------------- Une PE sévère au delà de 34 SA est une indication à l’arrêt de la grossesse. En cas de PE non sévère au-delà de 36 SA, il faut envisager d’interrompre la grossesse SFAR 2008-CNGOF 2009 ----------------------- Page 38----------------------- Dans cet esprit de balance des risques, des critères maternels et fœtaux qui excluraient ou interrompraient l’attitude conservatrice en cas de pré éclampsie sévère ont été établis ( après une corticothérapie préventive, lorsque cette dernière est possible) ----------------------- Page 39----------------------- Contre -indications à l’expectative dans la pré éclampsie sévère Maternelles: Immédiates: HTA non contrôlée Eclampsie OAP HRP Thrombopénie<50000 Hématome sous capsulaire du foie SFAR 2008-CNGOF 2009 ----------------------- Page 40----------------------- Après corticothérapie Insuffisance rénale et/ou oligurie <100ml/4h persistante Signes d’imminence d’éclampsie persistants HELLP syndrome ou douleur épigastrique persistante ----------------------- Page 41----------------------- Fœtales Rythme cardiaque fœtal pathologique Retard de croissance intra-utérin sévère Oligoamnios sévère Doppler pathologique: diastole nulle ou inversée, anomalie du doppler veineux. ----------------------- Page 42----------------------- En cas d’attitude conservatrice Hospitalisation Débuter le traitement anti hypertenseur selon les chiffres tensionnels Il est recommandé de débuter la corticothérapie, à un terme adapté, pour maturation fœtale le plus précocement possible ----------------------- Page 43----------------------- L'expansion volémique systématique n’est pas recommandée car il n’a pas été démontré une amélioration du pronostic maternel ou néonatal et elle peut induire un OAP. L’expansion volémique prudente est possible en cas de chute brutale et significative de la pression artérielle lors de l’introduction des médicaments vasodilatateurs. SFAR 2008- CNGOF 2009 ----------------------- Page 44----------------------- En cas de PE sévère, la prévention de la crise d’Eclampsie par du MgSO4 est recommandée devant l’apparition de signes neurologiques (céphalées rebelles, troubles visuels) et en l’absence de contre-indication (insuffisance rénale, maladies neuromusculaires). SFAR 2008- CNGOF 2009 ----------------------- Page 45----------------------- Traitement médicamenteux A. Antihypertenseurs d’action centrale : Clonidine (Catapressan): TRT d’attaque des urgences hypertensives et HTA sévère qui imposent une voie d’abord parentérale de courte durée. Uradipil: alpha1 bloquant. Methyldopa (Aldomet).Trt de choix; sure et validée. B. Antihypertenseurs d’action périphérique: Dihydralazine (Nepressol). Inhibiteurs calciques. B bloquants ou alpha beta bloquant(Labetalol; trandate). ----------------------- Page 46----------------------- Surveillance: Maternelle Clinique : Contrôle de la PA toutes les 4 heures sauf la nuit ou HTA sévère (> 160/110 mmHg)
Recherche quotidienne des signes
fonctionnels
Contrôle du poids
Mesure quotidienne de la diurèse
----------------------- Page 47-----------------------
Biologique :
Bilan biologique sanguin tous les 2 jours :
hémoglobine, plaquettes, TP,TCA,
fibrinogène, créatinine, ASAT,LDH,
bilirubine totale
Quantifier la protéinurie des 24 heures
tous les 2 jours.
----------------------- Page 48-----------------------
Fœtale
Rythme cardiaque fœtal, 2 ou 3 fois par jour
Évaluation quotidienne des mouvements
actifs
Échographie 2 fois par semaine
Doppler des artères ombilicales ± doppler
veineux
----------------------- Page 49-----------------------
Suivi du post partum
Après l’accouchement, il est recommandé
d’effectuer une surveillance stricte clinique et
biologique pendant au moins 48 heures:
une surveillance rapprochée de la pression
artérielle avec adaptation thérapeutique.
l’évaluation quotidienne du poids et de la
diurèse.
----------------------- Page 50-----------------------
Pour les femmes présentant une défaillance
organique, une hospitalisation en secteur de
réanimation est recommandée.
Une surveillance tensionnelle bi-hebdomadaire
et une consultation chez un médecin sont
recommandées dans les 2 à 3 premières
semaines du post-partum
----------------------- Page 51-----------------------
Lors de la consultation postnatale, il est
recommandé de vérifier la normalisation
tensionnelle et la disparition de la protéinurie.
Si l’HTA et/ou la protéinurie persistent après
l’accouchement, il est recommandé de prendre
un avis médical spécialisé.
----------------------- Page 52-----------------------
Il est recommandé de rechercher des anticorps
anti phospholipides après une pré éclampsie
sévère et précoce.
un bilan de thrombophilie héréditaire, réalisé
dans l'un des cas suivants :
antécédents personnels ou familiaux de
maladie veineuse thromboembolique,
PE précoce,
association à un RCIU sévère, à un HRP ou à
une mort fœtale in utero.
----------------------- Page 53-----------------------
Un suivi spécialisé précoce est recommandé
pour les grossesses ultérieures(<14SA) La prévention de la PE par l'aspirine à faible dose (75- 160 mg/j) est recommandée chez les patientes à haut risque et doit être instituée avant 20 SA La réalisation dans un but prédictif de PE, du Doppler des artères utérines n'est envisageable que chez les patientes à haut risque. ----------------------- Page 54----------------------- Conclusion: Une des principales causes de mortalité maternelle. Intérêt du diagnostic et prise en charge adaptée.
Diagnostic et prise en charge de
la pré éclampsie
Dr. Ziani
Dr.Chahbib
----------------------- Page 2-----------------------
Introduction:
Les pathologies hypertensives de la grossesse, et
plus particulièrement la pré éclampsie,
représentent l’une des premières causes de
morbidité et de mortalité maternelle dans le
monde.
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Taux de mortalité maternelle en
Algérie
250
225
200
148
150
117
100 96
73
50
0
1990 1995 2000 2005 2011 INSP
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Etiologies de la mortalité maternelle
en Algérie
Causes obstétricales:71%
Hémorragies: 16.6%
Complications liées à l’HTA: 14.4%
septicémies puerpérales: 14.1%
Dystocies: 12.2%
Anomalies du placenta:5%
Complications d’un avortement: 1.1%
Autres causes obstétricales:
Causes non obstétricales:28%
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Complications maternelles
Liées à l’HTA sont:
Eclampsie , AVC.
HELLP syndrome.
Hématome retro placentaire .
Insuffisance rénale .
Œdème aigu du poumon .
Hématome sous capsulaire du foie .
----------------------- Page 6-----------------------
Complications fœtales
Retard de croissance intra utérin.
Souffrance fœtale .
mort fœtale in utero .
Prématurité .
----------------------- Page 7-----------------------
Définitions
HTA gravidique:
PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90 mm hg
Survenant après 20SA
Disparaissant avant la fin de la 6ème semaine
du post partum.
----------------------- Page 8-----------------------
Pré éclampsie:
PAS ≥140 et /ou PAD ≥ 90mmHg
Protéinurie ≥ 300mg/24 heures
Survenant après 20SA et disparaissant avant la fin
de la 6ème semaine du post partum
Pré éclampsie précoce: si elle survient <32SA ----------------------- Page 9----------------------- HELLP syndrome: Hémolyse Cytolyse hépatique Thrombopénie Crise d’éclampsie: crise tonicoclonique en rapport avec une pathologie hypertensive de la grossesse . ----------------------- Page 10----------------------- Comment reconnaitre une pré éclampsie ----------------------- Page 11----------------------- Anamnèse: facteurs de risque Facteurs familiaux et génétiques . Antécédents de pré éclampsie chez la mère ou la Sœur (risque x2-5). Antécédents de pré éclampsie lors d’une première grossesse (risque x7). Prise en charge multidisciplinaire de la pré éclampsie 2009.F.Goffinet ----------------------- Page 12----------------------- Facteurs physiologiques: Âge: ≥ 35 ans (risque x2-4) Origine ethnique ----------------------- Page 13----------------------- Facteurs immunologiques: Primigeste (risque x 4-5) Primipaternité+++ Période pré conceptionnelle courte ----------------------- Page 14----------------------- Facteurs liés à la grossesse Grossesses multiples (risque x3) Anomalies chromosomiques du fœtus Mole hydatiforme ----------------------- Page 15----------------------- Facteurs liés à des pathologies maternelles: HTA chronique Diabète (risque x3.5) Obésité: IMC>30 (risque x2)
Maladies auto immunes: SAAPL,…
Thrombophilie
Maladies rénales
----------------------- Page 16-----------------------
Facteurs environnementaux:
Altitude
Style de vie: Stress, travail
----------------------- Page 17-----------------------
Ces facteurs de risque sont loin d’expliquer
l’ensemble des pré éclampsies et ne permettent
pas de prédire de manière pertinente cette
pathologie .
----------------------- Page 18-----------------------
Anamnèse: signes fonctionnels
Céphalées pénibles et persistantes
Bourdonnements d’oreille
Somnolence inhabituelle
Flou visuel
Douleurs abdominales, Nausées, Vomissements
----------------------- Page 19-----------------------
Examen clinique
Temps essentiel+++
Certains examens et actes doivent être réalisés lors
de chaque consultation
----------------------- Page 20-----------------------
Pesée à chaque consultation:
Une prise de poids excessive
est évocatrice
----------------------- Page 21-----------------------
Œdèmes:
- des membres inferieurs,
Surtout d’apparition brutale
-Parties non déclives :
mains, visage
----------------------- Page 22-----------------------
Prise de la TA:
Patiente au repos, assise
Taille du brassard adaptée
Plusieurs mesures espacées dans
le temps
----------------------- Page 23-----------------------
Bandelette urinaire:
Positive si ++
----------------------- Page 24-----------------------
Mesure de la hauteur utérine:
Si insuffisante suspecter un RCIU ,oligoamnios ou
MFIUdemander une échographie .
Auscultation des BCF
----------------------- Page 25-----------------------
Le reste de l’examen systématique de la
grossesse: examen au speculum, TV,…
Demande d’examens complémentaires:
bilan sanguin ,échographies,
cardiotocographies.
----------------------- Page 26-----------------------
Il est recommandé d’informer les femmes
enceintes sur la nécessité de consulter sans
délai dés l’apparition des signes d’alerte,
même en l’absence d’antécédents
particuliers .
----------------------- Page 27-----------------------
Diagnostic positif
PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90 mmHg
Protéinurie ≥ 300 mg/24 heures
----------------------- Page 28-----------------------
Evaluation initiale
----------------------- Page 29-----------------------
Evaluation initiale:
Devant toute pré éclampsie, une évaluation de
l’état maternel et du fœtus doit être réalisée
rapidement. Cette évaluation permet de grader
la pré éclampsie en sévère ou peu sévère, et
d’orienter la prise en charge en tenant compte
du terme.
----------------------- Page 30-----------------------
Evaluation initiale
Maternelle
Clinique :
Contrôle de la PA initiale
Recherche des signes fonctionnels
Prise du poids
Début du recueil des urines
CNGOF 2001
----------------------- Page 31-----------------------
Biologique :
NFS: Hb, plaquettes
Frottis sanguin
Bilan d’hémostase
Bilan rénal
Bilan hépatique
le groupe sanguin
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Fœtale
Rythme cardiaque fœtal
Recherche des mouvements actifs
Échographie :Biométrie, estimation
pondérale, Estimation semi-quantitative de la
quantité de liquide amniotique
Doppler des artères ombilicales ± doppler
veineux
----------------------- Page 33-----------------------
Critères définissant une pré
éclampsie sévère
Maternels:
HTA sévère: PAS ≥ 160 et /ou PAD ≥ 110
Atteinte rénale:- oligurie<500ml/24h -Créatinine>135mmol/l
-Protéinurie>5g/jour
OAP, barre épigastrique persistante ou HELLP
syndrome
Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles
Thrombopénie<100000 HRP SFAR 2008-CNGOF 2009 ----------------------- Page 34----------------------- Fœtaux un retard de croissance intra-utérin sévère un oligoamnios Diastole nulle ou inversée ----------------------- Page 35----------------------- Comment prendre en charge une pré éclampsie ----------------------- Page 36----------------------- Le seul traitement curatif de la pré éclampsie demeure l’arrêt de la grossesse et la délivrance du placenta. Mettre en balance le risque périnatal et le risque de complications maternelles ----------------------- Page 37----------------------- Une PE sévère au delà de 34 SA est une indication à l’arrêt de la grossesse. En cas de PE non sévère au-delà de 36 SA, il faut envisager d’interrompre la grossesse SFAR 2008-CNGOF 2009 ----------------------- Page 38----------------------- Dans cet esprit de balance des risques, des critères maternels et fœtaux qui excluraient ou interrompraient l’attitude conservatrice en cas de pré éclampsie sévère ont été établis ( après une corticothérapie préventive, lorsque cette dernière est possible) ----------------------- Page 39----------------------- Contre -indications à l’expectative dans la pré éclampsie sévère Maternelles: Immédiates: HTA non contrôlée Eclampsie OAP HRP Thrombopénie<50000 Hématome sous capsulaire du foie SFAR 2008-CNGOF 2009 ----------------------- Page 40----------------------- Après corticothérapie Insuffisance rénale et/ou oligurie <100ml/4h persistante Signes d’imminence d’éclampsie persistants HELLP syndrome ou douleur épigastrique persistante ----------------------- Page 41----------------------- Fœtales Rythme cardiaque fœtal pathologique Retard de croissance intra-utérin sévère Oligoamnios sévère Doppler pathologique: diastole nulle ou inversée, anomalie du doppler veineux. ----------------------- Page 42----------------------- En cas d’attitude conservatrice Hospitalisation Débuter le traitement anti hypertenseur selon les chiffres tensionnels Il est recommandé de débuter la corticothérapie, à un terme adapté, pour maturation fœtale le plus précocement possible ----------------------- Page 43----------------------- L'expansion volémique systématique n’est pas recommandée car il n’a pas été démontré une amélioration du pronostic maternel ou néonatal et elle peut induire un OAP. L’expansion volémique prudente est possible en cas de chute brutale et significative de la pression artérielle lors de l’introduction des médicaments vasodilatateurs. SFAR 2008- CNGOF 2009 ----------------------- Page 44----------------------- En cas de PE sévère, la prévention de la crise d’Eclampsie par du MgSO4 est recommandée devant l’apparition de signes neurologiques (céphalées rebelles, troubles visuels) et en l’absence de contre-indication (insuffisance rénale, maladies neuromusculaires). SFAR 2008- CNGOF 2009 ----------------------- Page 45----------------------- Traitement médicamenteux A. Antihypertenseurs d’action centrale : Clonidine (Catapressan): TRT d’attaque des urgences hypertensives et HTA sévère qui imposent une voie d’abord parentérale de courte durée. Uradipil: alpha1 bloquant. Methyldopa (Aldomet).Trt de choix; sure et validée. B. Antihypertenseurs d’action périphérique: Dihydralazine (Nepressol). Inhibiteurs calciques. B bloquants ou alpha beta bloquant(Labetalol; trandate). ----------------------- Page 46----------------------- Surveillance: Maternelle Clinique : Contrôle de la PA toutes les 4 heures sauf la nuit ou HTA sévère (> 160/110 mmHg)
Recherche quotidienne des signes
fonctionnels
Contrôle du poids
Mesure quotidienne de la diurèse
----------------------- Page 47-----------------------
Biologique :
Bilan biologique sanguin tous les 2 jours :
hémoglobine, plaquettes, TP,TCA,
fibrinogène, créatinine, ASAT,LDH,
bilirubine totale
Quantifier la protéinurie des 24 heures
tous les 2 jours.
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Fœtale
Rythme cardiaque fœtal, 2 ou 3 fois par jour
Évaluation quotidienne des mouvements
actifs
Échographie 2 fois par semaine
Doppler des artères ombilicales ± doppler
veineux
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Suivi du post partum
Après l’accouchement, il est recommandé
d’effectuer une surveillance stricte clinique et
biologique pendant au moins 48 heures:
une surveillance rapprochée de la pression
artérielle avec adaptation thérapeutique.
l’évaluation quotidienne du poids et de la
diurèse.
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Pour les femmes présentant une défaillance
organique, une hospitalisation en secteur de
réanimation est recommandée.
Une surveillance tensionnelle bi-hebdomadaire
et une consultation chez un médecin sont
recommandées dans les 2 à 3 premières
semaines du post-partum
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Lors de la consultation postnatale, il est
recommandé de vérifier la normalisation
tensionnelle et la disparition de la protéinurie.
Si l’HTA et/ou la protéinurie persistent après
l’accouchement, il est recommandé de prendre
un avis médical spécialisé.
----------------------- Page 52-----------------------
Il est recommandé de rechercher des anticorps
anti phospholipides après une pré éclampsie
sévère et précoce.
un bilan de thrombophilie héréditaire, réalisé
dans l'un des cas suivants :
antécédents personnels ou familiaux de
maladie veineuse thromboembolique,
PE précoce,
association à un RCIU sévère, à un HRP ou à
une mort fœtale in utero.
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Un suivi spécialisé précoce est recommandé
pour les grossesses ultérieures(<14SA) La prévention de la PE par l'aspirine à faible dose (75- 160 mg/j) est recommandée chez les patientes à haut risque et doit être instituée avant 20 SA La réalisation dans un but prédictif de PE, du Doppler des artères utérines n'est envisageable que chez les patientes à haut risque. ----------------------- Page 54----------------------- Conclusion: Une des principales causes de mortalité maternelle. Intérêt du diagnostic et prise en charge adaptée.
