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DIETETIQUE DU NOURRISSON Dr. O. IBSAINE 2002
I. INTRODUCTION
Bien nourrir ses enfants est une nécessité. A la base d’une alimentation saine et équilibrée, il faut des connaissances
théoriques et pratiques qui évoluent régulièrement.
1. DEFINITION
La diététique est une science appliquée dont le but est l'alimentation adéquate des individus.
2. OBJECTIFS
Les besoins nutritionnels de l'enfant normal, doivent répondre essentiellement à trois objectifs
- Assurer les apports énergétiques nécessaires à tous les processus vitaux et au
maintien de la température corporelle à 37°
- Assurer les apports plastiques pour la croissance.
- Permettre le renouvellement cellulaire
Pour cela, l’alimentation doit lui fournir des protéines, des lipides, des glucides, de l’eau, des sels minéraux, des
vitamines dans des proportions précises.
Ces besoins sont variables d'un sujet à l'autre en fonction de l'âge, de la vitesse de croissance, de
l'activité physique, des caractères génétiques, des habitudes alimentaire et de nombreux facteurs liés à
l'environnement.
II. BASES PHYSIOLOGIQUES DE L'ALIMENTATION
Les bases physiologiques de l'alimentation reposent sur 02 notions essentielles :
- la notion de besoins nutritionnels
- la notion d'aptitude du nourrisson
1. LES BESOINS ALIMENTAIRES
A. Besoins hydriques : 100 -150cc/kg/j.
L'apport d'eau doit compenser les pertes obligatoires (par les urines, les selles, la peau et la respiration), et couvrir
le contingent hydrique nécessaire à la croissance. Ils sont estimés
1 – 3 mois : 150 cc/ kg / j 9 – 12 mois : 100 cc / kg / j
3 – 6 mois : 125 cc/ kg / j 12 – 24 mois : 90 cc / kg / j
6 – 9 mois : 120 cc/ kg / j
B. Besoins énergétiques
Les besoins énergétiques individuels nécessaires pour
- le métabolisme de base
- le remplacement des matériaux usagés
- la thermorégulation
- la synthèse de nouveaux tissus (croissance)
- l'activité musculaire (surtout après 6 mois)
Aspects quantitatifs
Ils sont d’autant plus grands que l’enfant est jeune et / ou en croissance
00 – 03 mois : 120 Cal / kg / j 06 – 09 mois : 95 – 100 Cal / kg / j
03 – 06 mois : 100 – 110 Cal / kg / j 09 mois – 3 ans : 100 Cal / kg / j
Aspects qualitatifs
L'apport énergétique devrait être représenté selon un équilibre précis par :
Protides : 10 - 15 % - Glucides : 50 - 55 % - Lipides : 30 - 35 %.
Les 02 substances énergétiques de l'alimentation sont les glucides qui apportent 04 Cal/g et surtout les lipides avec
09 Cal/g. Les protides ont un rôle plastique et apportent 4 Cal/g.
C. Les besoins protidiques
Les protides ont un rôle essentiellement plastique et de défense de l'organisme.
Les besoins en Protéines tiennent compte des besoins pour la croissance et des pertes obligatoires (dans les
urines, les selles, la peau et les phanères). La capacité protéolytique est donc suffisant dés la naissance. La
limite pour l'ingestion de protéines est liée au degrés de maturité de la fonction d’épuration rénale.
6,25g de protéines = 1g d'Azote = 2g d'urée.
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Aspects quantitatifs
Les besoins sont estimés en moyenne à 2g / kg / j
Les apports conseillés sont :
01 – 03 mois : 2g / kg / j 09 – 12 mois : 1,4 g / kg / j
03 – 06 mois : 1,8 g / kg / j 01 – 03 ans : 1,2 g / kg / j
06 – 09 mois : 1,5 g / kg / j
Aspects qualitatifs
La qualité des protéines dépend
- de leur digestibilité
- de leur composition en acides aminés essentiels
- de la répartition des A.A. au sein des protéines.
- de leur valeur nutritive : de nombreux indices biologiques ont été utilisés pour définir
la valeur nutritive des protéines tel que l'utilisation protéique nette = UPN.
UPN = N. retenu x 100
N. ingéré
L'Azote retenu = Azote ingéré - Azote éliminé par les selles et les urines
Sur les vingt acides aminés que l’alimentation apporte, il en existe huit qui sont dits « indispensables" que l’organisme
n'est pas capable de synthétiser et que l'alimentation doit obligatoirement apporter, ce sont :
la Isoleucine, la leucine, la lysine, la méthionine, la phénylalanine,la thréonine, la tryptophane et la valine.
On ajoute l'histadine et la cystine pour le nourrisson âgé de moins de 06mois. Une carence ou un excès relatif d’un acide
aminé retentissent sur l’utilisation correcte des autres (facteur limitant).
Les protéines d'origine animale possèdent une valeur biologique supérieure aux protéines d'origine végétale. Il
est recommandé que la moitié des protéines de l’alimentation soient des protéines animales.
Aliments Taux de protides U P N
- Œuf 13 % 100 %
- Lait de femme 1,2 % 90 %
- Lait de vache 3,5 % 75 %
- Viande de bœuf 16 - 20 % 80 %
- Riz 08 % 57 %
D. Les besoins en lipides : 3 à 4g/kg/j
Les lipides ont un rôle énergétique essentiel (1g fournit 9 cal), de réserve et un rôle plastique pour le système
nerveux. Ils véhiculent les vitamines liposolubles (A.D.E.K.).
Ils facilitent l'absorption du Ca et donnent un état de satiété agréable.
Aspects quantitatifs : 3 à 4g / kg / j
Aspects qualitatifs :
Au moins 10 % des A.G. devraient être insaturés. En biologie humaine deux acides
gras insaturés sont essentiels :
- l'acide Linoléique
- l'acide alpha-lénolénique
Ils ne sont pas synthétisés par l’organisme et doivent être apportés dans l'alimentation.l’acide linoleique et son dérivé
l’acide arachidonique sont indispensables à la synthèse des membranes cellulaires (cerveau, la rétine et à la
régénération des tissus lésés).
Sur ces bases, le comité de nutrition de la société française de Pédiatrie propose que chez l'enfant de moins d'1
an l'alimentation doit apporter 2,5 % à 5 % sans dépasser 10% de l'énergie totale sous forme d'acide
linoléique et 0,3 à 0,5 % des calories totales sous forme d'acide linolénique.
Le cholestérol doit être apporté par la ration alimentaire (graisses animales). Il est indispensable car il entre dans la
myélinisation des cellules nerveuses.
Les étapes de désaturation des AG semblent moins fonctionnelles chez le nouveau-né, la supplémentation en DHA
(acide docosahexaénoique) est justifiée.
E. Les besoins en glucides
Les glucides ont un rôle énergétique et accessoirement de réserve. Dans l’alimentation, les glucides sont
présents sous deux formes :
Les sucres «rapides », se sont le lactose (le lait), le fructose (les fruits) et le saccharose
(sucre de ménage) et les sucres « lents », ce sont les amidons des céréales, du riz et la pomme de terre.
Aspects quantitatifs : 10 – 12 g /Kg/j.
Aspects qualitatifs :
Le lactose est indispensable car son hydrolyse fournit du galactose entrant dans la composition des
galactocérébrosides des structures cérébrales.
L'apport en saccharose qui donne du glucose + Fructose doit être surveillé car peut être source d'obésité et
affections cardio-vasculaires.
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F. Besoins en sels minéraux
Sodium : Le besoin minimal pour la croissance est 1 mEq/Kg/j, max : 2 mEq/Kg/j.
Porasium : 1 - 2 mEq/Kg/j.
Calcium : les besoins dépendent de la vitesse de croissance et du coefficient d'absorption
de l’imprégnation en vitamine D. Les besoins quotidiens sont de 400 mg/j avant 6 mois et de 600 mg de 6 à 12 mois
Le rapport Ca/P doit être de 1,2 pour assurer l’équilibre nécessaire à l’ossification. Le calcium est apporté au foetus
au cours du 3ème trimestre de la grossesse.
Phosphore : il est indispensable pour la minéralisation osseuse. Les besoins sont de 300 mg/j avant 6 mois
et 500 mg/j de 6 à 12 mois.
Magnésium : besoins estimés à 50 mg/j chez le nourrisson dont l'âge est inférieur à 1an et 100mg/j de 1- 3 ans.
G. Besoins en oligo élements
Chez le nourrisson; les oligo éléments nécessaires sont au nombre de 10 : Fer, Zinc, Cuivre, Fluor, Iode,
sélénium, molybdème, Cobalt, chrome, manganèse.
Fer : au cours de la 1ère année de vie les besoins en fer sont de 5 à 10 mg/j. ( 0,5 - 1mg/kg/j) étant donné son
coefficient d’absorption est 10 - 30 % du fer ingéré. Les besoins en fer sont largement couverts jusqu'à 4 mois par les
réserves accumulées du dernier trimestre de la vie intra utérine.
H. Besoins en vitamines
L a plupart des vitamines sont apportées en quantité suffisante dans l'alimentation normale mises à part les vitamines
C et D.
Vitamine C : vitamine hydrosoluble et thermosensible, existe en quantité suffisante dans le lait de femme. Les besoins sont
de 30 - 50 mg/j. Elle existe dans les agrumes, les légumes et fruits frais.
Vitamine D : prévient le rachitisme, les besoins sont de 1200 UI/j à donner dés l'âge d'un mois jusqu'à l'âge de 6
mois ou 1 ampoule à 5 mg = 200.000 UI Vitamine D à 1 mois et 6 mois. Ses principales sources : œuf, foie, beurre et
huile.
Vitamine E : 4 mg/j pendant la 1ère année. Sa carence expose le nouveau-né à une anémie hémolytique qui peut
être aggravée par la prescription de fer.
Vitamine K : indispensable à la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation dit Vitamine K dépendant (II, X,
VII, IX) son déficit entraîne des hémorragies chez le nouveau-né, les réserves hépatiques sont faibles et sa
synthèse est absente par le tube digestif stérile.
Il est donc recommandé d'apporter de la Vit K1 dés la naissance 1 mg I.M. ou Per os 2mg/j pendant 2 jours.
2. LES APTITUDES DU NOURRISSON
L'alimentation doit être adaptée à ses aptitudes psychomotrices et à la maturation des fonctions digestives et
rénales.
A. Aptitudes Psychomotrices
Le réflexe de succion et coordination avec la déglutition existent dés la naissance. Les premiers mois de vie l'enfant
ne peut pas mâcher d'où une alimentation liquide puis semi liquide puis progressivement épaisse.
La cuillère est introduite vers l'âge de 4 - 5mois, l'enfant apprend à manger avec ses doigts
puis seul à la cuillère à 18 mois.
B. Fonctions digestives
Il existe une immaturité des mécanismes de régulation de l'appétit. Le nouveau-né jusqu'à l'âge de 6 mois n'est pas
capable d'adapter sa consommation énergétique à ses besoins d'où le risque de sur nutrition ou de sous nutrition.
L'appareil gustatif est formé dés la 16ème semaine gèstationnel, et la faculté de goûter est définitivement
fonctionnelle à la naissance d'où la capacité du nouveau-né de reconnaître le changement de consistance du lait
maternel.
La capacité gastrique est faible d'où la nécessité d'une alimentation fractionnée.
La plupart des enzymes de la bordure en brosse sont actives vers le 3ème mois de gestation cependant l'activité de
la lactase et de la gluco-amylase ( maltase) est très réduite et n'atteint des valeurs adultes que juste avant terme,
d'où l'alimentation des premiers mois de vie à base de lactose.
Les activités de la trypsine et de la lipase sont établies dés la naissance et croissent rapidement pendant les premiers
mois de vie(représentent 10 à 20 % de leur activité après 01 an).
L'alpha amylase pancréatique est pratiquement nulle le premier mois de vie pour augmenter
progressivement vers 3 mois et atteint des taux d'adulte vers 3 ans, d'où la règle de n'introduire les farineux qu'après
l'âge de 3 mois, et progressivement.
La synthèse des acides biliaires reste insuffisante jusqu'à 4 semaines de vie.
La barrière digestive : les mécanismes de défense contre la pénétration des antigènes par
voie digestive (la sécrétion acide, le mucus, les acides biliaires, les IgA sécrétoires) sont immatures donc
particulièrement fragiles les 3 premiers mois de la vie, d'où les risques à cet âge d'infection et de sensibilisation à
des protéines étrangères.
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C. Fonction rénale
Les reins n'atteignent leur maturité morphologique et fonctionnelle qu'à la fin de la première année de vie. Le
débit de filtration glomérulaire est faible durant les premiers jours de vie, ce qui expose le nouveau-né à la surcharge
hydrique avec hyponatremie. Après 3 mois la tolérance en eau et en solutés est meilleure.
La fonction tubulaire : les capacités d’excrétion du sodium et des ions H+ et la réabsorption
tubulaire sont faibles ainsi la capacité de concentration de l'urine est limitée.
III. ALIMENTATION LACTEE
1. LE LAIT DE FEMME
A. Physiologie de la lactation
Le sein compte une vingtaine de segments qui sont les conduits galactophores, chaque conduit
se termine par les acinis où le lait est produit. La régulation de la lactation est sous la dépendance de facteurs
hypophysaires et hypothalamiques :
- La prolatine
- Deux facteurs hypothalamiques :
. un facteur stimulant la sécrétion : prolactine realising factor
. un facteur inhibant : prolactine inhibiting factor.
On peut distinguer 03 phases
1ère phase : phase de développement :
Les oestrogènes entraînent le développement des canaux galactophores, les progestatives celui des acinis.
Les stéroïdes placentaires inhibent l'action de la prolactine sur la glande mammaire.
2ème phase : la lactogènèse :
Après l'accouchement, la chute des stéroïdes libère l'activité lactogénique de la prolactine.
La montée laiteuse n’apparaît qu'après un décalage de 3 - 5 j correspondant à l'élimination
des hormones placentaires. Elle s'accompagne de phénomènes congestifs et de fièvre.
Lorsque l'enfant suce le bout du sein, il y a stimulation de la production de la prolactine.
* Le meilleur stimulant de la sécrétion lactée est la succion.
3ème phase : entretien de la lactation qui est due à
Un facteur hormonal : la prolactine
Le volume de la sécrétion lactée argumente les 1ères semaines puis diminue par la suite.
Facteur mécanique : la vidange des glandes est une condition essentielle pour l'entretien de la lactation.
Un réflexe ocytocique : l'ocytocine est une hormone sécrétée par l'hypothalamus et stockée
dans la post-hypophyse. Elle entraîne la contraction brève et rigoureuse des cellules
myoépithé- liales qui entourent les acinis et provoquent l’éjection du lait dans la bouche de l'enfant
( réflexe de jaillissement) c'est un réflexe psychosomatique, peut être facilement perturbé par la
douleur locale, par la fatigue ou par la tension.
L'ocytocine agit également sur les muscles de l'utérus.
La mise au sein précoce après l'accouchement peut aider à arrêter les saignements par contraction des muscles
utérins.
Au cours des 1ères semaines, il y a blocage de l'ovulation par inhibition de la FSH-LH par la prolactine.
B. Composition du lait maternel
Le lait maternel est spécifique et adapté à l’espèce. C’est la « norme physiologique » de l’alimentation de l’enfant.
Protéines : apporte 10g/l de protéines spécifiques de l’espèce avec une grande proportion de la lactosérum
(60 %) et 40 % de caséine avec un rapport albumine/ caséine = 6/4
la faible teneur en caséine entraîne une floculine fine dans l'estomac qui le rend plus digeste.
Apporte tout les A.A. en particulier les A.A.E.
Les enzymes : le lait de femme est riche en enzymes
La lipase : hydrolyse les triglycérides au niveau duodénal.
Inhibe la multiplication des giardias
L’alpha amylase : hydrolyse les sucres
Glycuronidase : libère l’acide glycuronique et la bilirubine non conjuguée.
Les peroxydases : elle a une activité bacteriostatique
Phosphatase alcaline : intervient dans le transport des oligo-élément (Zinc et Magnésium)
Lipides : 35 g/l dont 9 8 % sous forme d’acide gras à chaînes longues .
Le lait en fin de tétée est 03 fois plus riche en lipide que celui en début de tétée ainsi que les
tétées du matin et celle de début d'après midi. La 1/2 de l'énergie contenue dans de L.M. provient des lipides
Il est riche en A.G. insaturés (50%) avec AGS/ AGI = 1.
Les lipides sont bien digérés grâce à la lipase présente dans le lait.
Les A.G. indispensables (Ac linoleique) représente près de 5% de l'apport calorique total.
Les lipides du lait maternel facilitent l'absorption des Vit A,D,E,K.
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Présence de DHA et d’acide arachidonique revêt une importance capitale.
Les A.G.I. participent à la myelinisation du SNC. L'Acide arachidonique et linoleique participent à la maturation des
cellules cérébrales et de la rétine. Taux élevé en Cholestérol (350 mg/l).
Glucides :le lait de femme est riche en glucides, il contient 70 g/l dont 60g/l de
lactose ( Beta lactose )et 10 g/l d'oligo saccharides.
Le beta lactose joue un rôle dans la formation des cérébrosides.
Les oligosaccharides constituent le gynolactose.
les sels minéraux et oligo-éléments
L.M. contient 04 fois moins de minéraux que le L.V. (Na : 7 - 8 mEq/l) et 6 fois moins que le L.V en
phosphore avec un rapport optimal ca /P = 2 . Le coefficient d’utilisation digestive de ces 2 ions est meilleur chez
l'enfant au sein (80 %).
Facteur lactoferine prévient l'utilisation du fer par des bactéries intestinales permettent une
absorption de 70 % du fer pour le lait maternel (L.V. est 30 %)
Les anémies par carence en fer sont rares chez l'enfant nourri au sein.
Concentration suffisante en Zinc qui est essentiel pour la structure enzymatique, pour la
croissance et pour les cellules immunitaires.
Vitamines : la concentration du L M en vitamines est toujours adéquate aux besoins de l'enfant sauf pour la Vit D et
la vitamine K.
Il contient de la Vit E, B12, l'acide folique, de l'acide ascorbique.
Propriétés immunologiques et anti- inflammatoires
- anti-allergique : Le lait maternel apporte les protéines spécifiques de l'espèce
- anti-infectieuses :
. le gynolactose ou facteur bifidus ( oligo saccharide + glycopeptide) propre au lait de femme
intervient dans l'assimilation du lactose et la croissance du lactobacillus bifidus et inhibe la croissance
d’autres bactéries (entérobactéries, anaerobies) car produit des acides organiques qui abaissent le PH (rôle
bactériostatique). Ce milieu acide agit par son action bactériostatique sur les germes gram négatifs. Le facteur de
croissance du bacillus bifidus contribue à l’installation d’une flore colique acidophile.
. lacto transferine : confère une action bactériostatique en captant nécessaire à la croissance des
bactéries.
Dispositifs immunologiques :
Facteurs cellulaires
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Il contient 6 x 10 de macrophages et 4 x 10 de leucocytes par mm mais dans le colostrum les cellules sont
essentiellement des macrophages. Ce milieu acide agit par son action bactériostatique sur les germes gramm.
négatifs.
Les IgA secrétoires : leur concentration diminue avec le temps de 600 mg/j à 400 mg/j vers le 4ème mois.
La concentration de la lactoferrine passe de 1400 microgramme par jour à moins de 750
microgramme par jour.
La concentration du lysosyme augmente au fur et à mesure de l’allaitement passant de
200 mg/j à 500 mg/j au 4ème mois d’allaitement.
- lymphocytes et macrophages : synthétisent la lacto transferine et le lysozyme.
- lymphocytes T et B : synthétisent les IgAs, Ig M et l’interféron.
- Le lait maternel contient également à une concentration faible des IgG et IgM
Facteurs de croissance
Le principal est l’Epidermal Growth Factor (EGF) qui aurait une fonction essentielle de stimulation de renouvellement
des enterocytes. Il contient de l’insuline, cortisone, hormone de croissance et thyroïdiennes.
Autres : osmolarité = 90 mosm/l valeur calorique = 667 cal/l
C. Cinétique et sa composition
Selon les périodes de la lactation, on distingue 3 types de lait de composition différente :
Le colostrum : lait jaunâtre et gluant sécrété pendant 10 - 14j premiers jours de vie.
Il est riche en protéines et contenant une quantité importante d’acides aminés libres.
Il est pauvre en graisse. Il contient deux fois plus de vit A que le lait mature. La concentration en vit K est très élevée.
Il est riche en glycoprotéines et oligosaccharides, en cellules immunitaires essentiellement de type macrophages
(90% de macrophages et 10% de lymphocytes) et IgA sécrétoires.
Le lait de transition : de composition intermédiaire entre le colostrum et le lait mature.
lait mature : après le 15ème j.
D. Autres avantages
Developpement psycho-affectif de l'enfant
Il renforce la relation psychoaffective entre la mère et l'enfant qui est nécessaire pour le développement psychologie
de l'enfant.
Assure une alimentation sans manipulation donc bactériologiquement protégée.
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Adaptation automatique aux besoins de l'enfant
le lait en fin de tétée contient environ 3 fois plus de lipides ainsi que la tétée du matin et celle du début d'après midi
en donnant un changement de consistance et réglant la satiété de l'enfant.
Il est économique.
E. recommandation sur la pratique de l’allaitement
mise en route : la mise au sein doit être précoce et dés la 1ère heure qui suit l’accouchement si la maman en
est capable à raison d'une tétée toutes les 3h. (7 à 8 tétées/j.)
Poursuite de l'allaitement : le nombre de repas souhaitable durant les premiers jours est généralement estimé à
7 ( 6 tétées dans la journée, une dans le nuit). Il est bon de supprimer le tétée de la nuit. Il est
raisonnable de mettre l'enfant au sein à chaque fois qu'il se réveille et
pleure de faim soit 7 - 8 fois/j en moyenne.
Il est recommandé que l'enfant prenne les 2 seins à chaque repas. Dés que le 1er sein est vide il faudra passé au
2ème sein.
La durée de la tétée est variable, elle doit être courte 10 à 15' à chaque sein (la presque totalité du lait étant absorbé
lors des premières minutes de la tétée (90 % en 5').
Après la tétée l'enfant est maintenu verticalement pour lui permettre de faire son rot.
Les mamelons sont lavés avec de l'eau bouillie et protégés de gaz stérile.
Aucun supplément (eau, eau glucosée, lait industriel) ne devrait être donné au nourrisson allaité.
Surveillance : 3 éléments permettent de contrôler l'évolution favorable de l'allaitement maternel :
- le comportement de l'enfant : le nourrisson satisfait dort la plus grande partie de la journée et de
la nuit.
- l'état des selles : les selles sont nombreuses (souvent prandiales) molles, claires,
d'odeur aigrelette, verdissant à l'air, leur PH est acide inférieur à 6.
- le développement : l'enfant prend en moyenne 25 g/j. à 30g/j. pendant les 2 premiers mois
de sa vie, 20/j, 2 à 6 mois puis 12g/j. de 6 à 12 mois.
Durée de l’allaitement
Recommandation de l’OMS
L’allaitement doit être exclusif pendant six mois. Elle doit être poursuivie associée à une alimentation diversifiée
adaptée jusqu’à deux ans.
Pendant les 6 premiers mois, l’eau, les jus de fruits et autres aliments sont le plus souvent inutiles chez les
enfants allaités.
Précautions à prendre au cours de l'allaitement
Hygiène des nourrices : il est recommandé à la mère de mener une vie active normale mais sans fatigue excessive.
Le calme, l'absence de tension, d'angoisse sont recommandés. L'alimentation doit être équilibrer en évitant les
boissons excitantes, les épices, les odoriférants (ail, choux, oignon ..... ) les cigarettes et l'alcool sent proscrits.
Allaitement et médicaments : (voire tableau ) la prescription des médicaments chez les femmes allaitantes doit être
rigoureusement contrôlée.
Conditions de réussite
- préparation psychologique de la mère
- désir d'allaiter
- début précoce
- technique adéquate
F. Les incidents de l'allaitement
Causes liées à la mère
- Retard de la montée laiteuse : elle apparaît entre le 3 et 5ème j. de vie, elle peut être retardée, c'est
pourquoi il ne faut pas renoncer avant 4 - 5 semaines, si au delà compléter les tétées par des biberons de lait
adapté.
- Mamelons ombiliqués : les succions répétées aideront à les former. S'ils ne sont pas saillant vers la fin de la
grossesse et au début de la lactation, rendant ainsi la tétée difficile, il faut utiliser un tire lait pour extraire le lait et le
donner au biberon, ou utiliser une tétine artificielle fixée sur le sein.
- Crevasse ou fissures :
. utiliser un tire lait ou des bouts de sein pour permettre la vidange du sein.
. traitement local : eau + glycérine ou vaseline.
- Lymphangite (abcès) :
. suspendre l'allaitement avec le sein mal
. vider le sein régulièrement
. traitement antibiotique.
Incidents observés chez l'enfant
- diarrhée prandiale
- coliques
- ictère au lait de femme.
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Contre indication de l'allaitement maternel
- maladies graves : insuffisance cardiaque, rénale, diabète avancé, maladies psychiatriques évolutives , mère HIV
positive.
- prise de certains médicaments
- maladies infectieuses aiguës : Brucellose, hépatite, staphyloccocie du sein sont des contre indications
transitoires.
- mauvaise acceptation de l'allaitement par la mère.
- intolérance primitive au lactose chez l'enfant.
G. Allaitement mixte
- Prise pondérale insuffisante.
- Enfant non rassasié (pleurs incessants) complétée par des biberons de lait de vache selon
2 méthodes :
. Méthode de substitution : le plus souvent en remplaçant une ou plusieurs tétées par des biberons tout en
maintenant au moins 3 tétées /j. et la tétée du matin.
. Méthode de complémentation : compléter chaque tétée par un biberon de lait , elle permet de conserver plus
longtemps la sécrétion lactée.
2. LE LAIT DE VACHE
Très déséquilibré dans sa composition, il comporte de nombreux inconvénients :
Protéines : il est 2 à 3 fois plus riche en protides que le lait de femme (35g/l). Elles sont essentiellement constituées
de caséine (25 - 30 g/l) avec un rapport caséine/ albumine = 7 à 8. La caséine coagule dans l'estomac en
présence d'acide chlohydrique, ce caillot est volumineux, enfermant le calcium et engendrant une constipation.
. Bêta-lactoglobuline : très allergisante absente dans le lait de femme.
. l'Alpha albumine : en faible quantité et serait proche de la sérum albumine humaine.
. Immunoglobuline peu abondantes, surtout des IgG ne possèdent aucune valeur de Protection Teneur très faible
en lactotransferine, lysozyme et lipase.
Lipides : la quantité est la même que celle du lait de femme contient beaucoup d'AGS avec un rapport AGS/AGI = 3.
La richesse en AGS diminue l'absorption de calcium.
Il contient très peu d'AG linoleique (1%) de la ration calorique globale, est très peu de cholestérol 100mg/l. La lipase
n'est pas active dans l'estomac de l'enfant, ce qui le rend moins digeste.
Glucides : il apporte 50 g/l avec une quantité de lactose plus basse 47 g/l, et ne contient pas d'oligo saccharides. Il
faut donc le sucrer.
Sels minéraux et oligo éléments : le lait de vache contient 3 à 4 fois plus de sels minéraux que le lait de mère. La
teneur élevée en chlore, sodium et potassium associée aux déchets azotés explique la charge osmolaire très grande
ce qui favorise la déshydratation.
Le rapport Ca/Ph = 1,3 non favorable à l'absorption du calcium.
Sa teneur en fer est presque identique à celle du lait maternel, mais le bébé n’en assimile que 4%
(50% de celui du lait maternel).
Vitamines : il est pauvre en Vit C. et D. d'où la nécessité de supplémenter l'enfant.
Divers : osmolarité = 280 m osmol/l valeur calorique = 670 cal/l.
3. ALLAITEMENT ARTIFICIEL
Par définition l’allaitement est artificiel quand on utilise un autre produit que le lait de femme.
Le terme de lait est réservé aux produits naturels (lait de vache, lait de chèvre, etc…..)
Le terme d’aliment lacté diététique a été utilisé pour les « laits industriels » fabriqués à partir du lait de vache avec des
modifications destinés à ressembler au lait maternel.
er ème
Les termes «1 âge», «2 âge», « laits maternisés», « aliments lactés diététiques» sont actuellement abandonnés.
er ème
Les laits 1 âge sont désormais appelés «préparations pour nourrissons » et les laits 2 âge «préparations de
suite ».
A. Préparations pour nourrisson (ex laits 1er âge)
Ces préparations sont données de la naissance à 5 mois.
Le taux des glucides est supérieur au lait de vache, est de l’ordre de 70g/l. le sucrage est le plus souvent mixte :
lactose et polymères (dextrine) à un taux de 30%
Ces préparations sont dépourvues de gynolactose (oligosa ccharides)
Ils sont appauvris en protéines (surtout en caséine ). Ils contiennent cependant la bêta lactoglobuline.
Les triglycérides sont remplacés par des graisses végétales.
Ils sont pauvres en sel avec un rapport ca/P = 2
Enrichi en acide linoleique par l'adjonction de graisses végétales augmentant ainsi sa teneur en AGI.
L’enrichissement en fer est la règle ainsi qu’en Vit C.
Préparation 1cm pour 30cc.
B. préparations de suite «ex 2ème âge »
L’objectif de ces préparations est de compléter les apports nutritionnels des nourrissons de plus de 4 mois. Ils
représentent la source indispensable de calcium, fer et acides gras essentiels par rapport au lait de vache, qui reste
inadapté jusqu’à 3 ans. Ces laits sont plus riches en protéines, enrichis en acides gras essentiels.
Le taux des protéines est élevé avec rapport caséine/ lactosérum est celui du lait de vache
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Le sucrage est toujours mixte : lactose (70%) et dextrine maltose (30%) ou plus rarement un autre sucre (saccharose)
Enrichis en acide linolèique par l’apport de lipides végétales
Le taux de sodium reste abaissé par rapport au lait de vache même s’il est supérieur aux préparations pour
nourrissons.
L’enrichissement en fer est obligatoire.
Préparation : 1cm = 5g ; 1 cm pour 30cc.
C. Technique de l'allaitement artificiel
* Préparation du biberon : toutes les manipulations du biberon doivent se faire avec beaucoup
d'hygiène. La mère doit se laver soigneusement les mains avant de préparer et de donner un biberon. Après
la tétée, le biberon doit être immédiatement vide. Le biberon et ses éléments doivent être lavés à l'eau
savonneuse, puis stérilisés par ébullition dans de l'eau contenant quelques gouttes de vinaigre (20' pour le
biberon et 5' pour la capsule et la tétine ). Le biberon peut être préparé à l'avance, dans ce cas il doit être
conservé à plus 4° et être utilisé dans les12h.
D. Incidents et complications
- intolérance aux protéines du lait de vache
- fièvre des laits secs
- dyspepsie au lait de vache
Remarque :
- vérifier la date de péremption des produits
- respecter un délai de conservation après ouverture des boites (15j. en général pour ces produits lactés).
- il est déconseillé de transporter des biberons de lait tiède tout préparé.
IV. AUTRES LAITS
A . Laits de croissance
Destinés aux enfants de 1 à 3 ans, il s’agit d’un lait de vache enrichi en fer, vitamines, acide linolèique.
B. Laits de soja
Leur fraction protéique est constituée de protéines isolées de soja et non de laits de vache.
Il s’agit de Gallia Soja (Gallia-Danone), Prosobee (Mead Johnson), Nuticia soja (Nutricia)
Ce sont des laits sans lactose.
Indication : Allergie aux protéines du lait de vache (APLV), peu utilisés vu la fréquence d’allergie associée avec les
protéines de soja.
V. LES ALIMENTS DIETETIQUES ADAPTES A CERTAINES
SITUATIONS PATHOLOGIQUES
1. LES LAITS ANTI REGURGITATION « EPAISSIS »
Préparations pour nourrisson et de suite contenant un agent épaississant qui peut être de l’amidon, de mais, de riz,
pomme de terre.
2. LAITS SANS LACTOSE
le lactose est remplacé par la dextrine maltose, du glucose
AL110 (Nestlé), OLAC (Mead Johnson), Diargal (Galia), Blédina (Blédina)
- indication : - intolérance au lactose
3. LAITS FERMENTES OU AUX PROBIOTIQUES
Acidification par adjonction de ferments lactiques et de bifidobactéries ont pour but de favoriser la digestion de la
caséine et d’améliorer la tolérance au lactose.
Il s’agit de Gallia lactofidus (Danone), Bio-Guigoz (Guigoz) et Pelargon (Nestlé) Indication : coliques du nourrisson
4.LES ALIMENTS DIETETIQUES DITS HYPOALLERGENIQUES (HA)
Ces aliments ont des protéines partiellement hydrolysées.
Il s’agit de : Gallia HA (Gallia), Guigoz HA (Guigoz), Blédinait HA (Blédina), Enfamil HA (Mead Johnson)
Un aliment étiqueté HA peut être considéré à part du fait de l’origine des protéines hydrolysées.
Indication
- Prévention de l’allergie aux protéines du lait de vache (enfants présentant des antécédents familiaux d’allergie, en
er
particulier au 1 degrés et en cas d’antécédents multiples.
- Prévention de l’eczéma ou de l’allergie respiratoire discutée
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5. LES SUBSTITUTS HYDROLYSES DU LAIT
Ils présentent les caractéristiques suivantes :
- protéines hydrolysées : les différences entre eux résident surtout dans l’origine et la nature des protèines
hydrolysées
. caséine : Nutramigen et Pregestimil (Mead Johnson)
. protéines du lactosérum : Alfare (Nestlé), Peptijunior Nutricia)
. protéines de soja et collagène de bœuf : Pregomine (Milupa)
- absence de lactose ou traces : glucides composés exclusivement de polymers
- enrichissement en TCM
indications : allergie aux protéines du lait de vache
diarrhées graves
mucoviscidose
VI. LA DIVERSIFICATION
1. DEFINITION
La phase de diversification alimentaire est une phase transitionnelle qui correspond au passage d'une
alimentation liquide exclusivement lactée à une alimentation variée, semi-liquide puis solide.
2. BUTS
Elle vise à apporter les éléments nutritifs absents ou peu importants dans les laits (ex : fer…) et permet d'éviter
diverses carences nutritionnelles qui induirait un régime lacté prolongé.
3. AGE DE DEBUT
Enfant au sein : doit être retardée jusqu'à l'âge de 06 mois.
Enfant au lait artificiel : à la fin du 3ème mois (4 mois).
4. DIFFERENTES CATEGORIES D'ALIMENTS
A. les fruits et légumes
Avantages
Riche en eau, oligo éléments (fer, cuivre) et vitamines C (à l’état frais) et A, B, E, K, potassium et magnésium
riches en fibres alimentaires en particulier en pectine (Poire et Pommes) ,son et cellulose qui permet la progression du
bol alimentaire. Ils sont riches en glucides.
a) Les fruits
Les fruits à jus
Type : orange, mandarine, citron, pamplemousse, raisin, tomate.
Vitamine : Vit C. 1 c à c de jus d'orange fournit 2,5 mg de Vit C.
Tous ces fruits sont sucrés au saccharose sauf le raisin qui contient le fructose.
Les fruits à peau
Pomme, poire, coing, pêche, figue, prune, pruneau, banane, datte.
Vitamines : C et B riches en fructose et glucose.
Les fruits oléagineux : amande, noix, noisette, pistache, cacahuète.
riches en lipides et vit B
Conseils pratiques
Jus de fruits : dés l'âge de 3 mois. Ne pas mélanger le jus avec le lait ou un aliment chaud.
Donner 20cc à 3 mois, 30 cc à 4 mois, 40 cc à 5 mois, 50 cc à 6 – 7 mois et 60 cc à 8 mois Mixés fluides: dés 4 mois
(pêches, banane, raisin), 30 cc
Cuits : à partir de 5 mois (pommes, pêches, dattes).
Gelée de coing dés 6mois et confiture à 12 mois
Différer les fruits oléagineux après 18 mois.
b) Les légumes
Légumes frais : carotte, haricots verts, épinards, introduits dés le 4ème mois
Attention aux épinards et carottes frais : riches en nitrate
Eviter de donner la pomme de terre avant 5 mois.
Exclure les choux, navets, poivrons
Sont pauvres en protides et en calcium introduit sous forme de :
. bouillon de légume : utilisé pour coupage ou reconstitution du lait, et pour la préparation desfarines à 4 mois
(modification du goût)
. soupe légère : 1 repas/j. à 05 mois
. purée : après 05 mois
Prendre la précaution de faire une cuisson prolongée et un mixage.
Légumes secs : ( lentilles, haricots blancs, poischiches ... ) sont riches en protides (25%) mais avec un facteur
limitant avec valeur calorique élevée du fait de la richesse en glucides (50%)
ils sont donnés vers l’âge de 12 mois
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B. Les Laitages
Sont représentés par les fromages et les yaourts. Ils sont riches en calcium et en protéines d’origine animale
avec une digestibilité de 95%.
. a) les fromages : - fromage frais, petits suisses dés l'âge de 5 mois
- fermentés : Camembert, et Gruyère vers l'âge de 12 mois.
- moisissures : roquefort après 12 mois.
b) le yaourt : utilisé comme dessert lacté dés l'âge de 05 mois.
D. Les protides animaux
Les viandes, poissons et œufs sont inutiles avant 6 mois.
Ils sont la principale source de protéines qui représente 20% de leur poids en moyenne.Ils sont riches en A.A.
essentiels, en vitamines B1, A, D. Leur valeur calorique dépend de la valeur en lipides.
a) L’Œuf
- Excellente qualité des ses protéines (UPN : 100
- Bonne valeur calorique : ( 150 cal/100 g.)
- Vit : surtout A et D ( jaune d’œuf).
- Jaune : à 6 mois.
- l’œuf entier à 1 an
b) Viandes rouges et poulet : dés l'âge de 5 mois. Il est préférable de débuter par des viandes maigres (boeuf,
veau, agneau, poulet ...) et de retarder l'introduction des viandes grasses (mouton plus difficile à digérer).
Les viandes doivent être apportées bien cuites, rôties ou bouillies sans adjonction de graisses ni sel et mixées.
c) Les poissons
- donnes bouillis, cuits à la vapeur ou au four.
- maigres (5% de lipides) : (Anchois, merlan, saule, raie) à 06 mois.
- demi-gras (5-10 % lipides) : sardine, rouget, 6-7 mois.
- poissons gras (plus 10 % lipides ) : Thon, saumon, anguille après l'âge de 1an.
* 50g de viande = 50g de poisson = 1 œuf.
d) Abats
- ils sont riches en fer
- foie est introduit à 6 mois
- la cervelle est très riche en graisses (phospholipides) à 1 an
E. Les farineux
Il s’agit d’aliments à vocation énergétique du fait de leur richesse en glucides (70%) sous forme d’amidon.
a) Les farines : il en existe plusieurs type selon
leur origines : - farine de céréales : blé, maïs, riz, sarrasin, millet
-farine de fécules (pomme de terre, tapioca).
- farine de légumineux : lentilles, poischiches, haricots..
leur présentation
- lactée ou non lactée
- simples (céréales uniquement)
- enrichie ou non : fruits, légumes ou parfumées à la vanille
- avec ou sans gluten
leur teneur en protides
- hypoprotidemique : teneur en protéine inférieur à 10%, se préparent avec du lait (crème de riz, fleur de, maïs).
- hyperprotidemique : teneur en protides supérieur à 15% se préparent avec de l'eau ( sabiamine).
Cas particulier : végélose : utilisée dans les états de malnutrition
- farine avec teneur intermédiaire au protides 10 - 15% ( Labnamine ) : elles se préparent avec un mélange
moitié eau et moitié lait.
leur âge d'introduction
farines sans gluten : après 3 mois, jusqu’à 6 mois .
farines avec gluten : à partir de 6 mois.
Farines disponibles utilisées :
. farines sans gluten :
crème de riz, à cuire
fleur de mais, à cuire
sinlac (instantanée)
. farines avec gluten :
labnamine : lactée, instantanée
sabiamine : ( instantanée ), enrichie (20% de protides ), sucrée au saccharose, poischiche, lentilles, blé dur,
lait écrémé.
Préparation selon l'âge et type de farine
. farine sans gluten
- bouillie légère à 5% , à 3 mois
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- bouillie semis épaisse à 7%, à 5 mois
- épaisse à 10%, à 6 mois
. farine avec gluten : 6 mois ---- 10 % bouillie semis épaisse.
7 mois ---- 15 % bouillie épaisse.
. pas de farine contenant du gluten avant 6 mois
. 1 bouillie/j. avant 8 mois
. 2 bouillie/j. après 8 mois
- farines Instantanées : à additionner au liquide chaud (eau ou lait) sans cuisson.
- Farines à cuire : les farines qui nécessitent une cuisson il faut toujours leur ajouter
l'eau d'évaporation. Diluer à froid la farine dans la quantité correspondant à l'eau d'évaporation.
. crème de riz : cuisson 2O mn : 20 % d'eau d'évaporation
. fleur de mais : cuisson 10 mn : 10 % d'eau
1 c à soupe : . maizena : 7 g
. crême de riz : 10 g
. labnamine : 5 g
. végélose : 6 g
. sabiamine : 1 c à s / 50cc
. superamine : 9g
b) Autres :
- les biscuits et pain : Introduit à 8 mois
. les pâtes : couscous, vermicelle 9 mois
. le riz : 3 mois
c) Incidents et complications des farineux :
- dyspepsie des farineux : secondaire à un excès de farine se traduit par des troubles du transit avec
ballonnement abdominal, selles liquides, mousseuses, acides
- Intolérance au gluten.
F. Les graisses et les corps gras
Ils représentent un apport exclusif de lipides avec AG saturés (beurre) ou insaturés (huiles de tournesol, olive, mais,
soja). Ils sont riches en vitamines liposolubles notamment A.
Le beurre peut être apporter dans la purée de légumes à 8- 9 mois. Le consommer crus de préférence.
G. Boissons en dehors du lait : données à la fin des repas ou entre les repas
- eau naturelle : doit être stérile
- tisanes : verveine, cumin, anis
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VI. CONDUITE PRATIQUE DE L'ALIMENTATION
1. REGLES DE CONDUITE DE L'ALIMENTATION
L'alimentation doit être précoce, des la demi-heure de vie, le nouveau-né est mis au sein.
Les 3 premiers mois l'alimentation est exclusivement lactée avec supplémentation en
Vit D à 1 mois.
De 3 à 5 mois : premiers essais de diversification. C’est une initiation à la découverte de nouvelles saveurs. Elle n’est
en aucun cas un besoin.
La diversification peut être retardée après 6 – 7 mois, chez l’enfant atopique.
- la progression sera lente et l'on n'hésitera jamais à faire machine arrière en cas d'apparition de troubles.
- Il faut introduire qu'un aliment à la fois, en laissant un intervalle de quelques jours, et commencer
toujours par des petites quantités.
- La semi-diversification se fait par l'introduction des farines infantiles des fruits et légumes puis la diversification est
achevée plus tard par des aliments riches en Protéines et les autres aliments.
- Il faut proposer, ne jamais imposer, il faut insister mais jamais forcer.
- Il faut éviter les mélanges et varier le plus possible
- Il faut mixer (ou écraser) ces aliments au début jusqu'à ce que l'enfant aura appris à mâcher pour les donner par
le suite en morceaux.
Déterminer la ration journalière et du nombre de repas par jour
Règle d'Apert corrigé
Ration journalière( quantité en ml) = Poids (grammes)/ 10 + 250
Nombre de repas : - 6 poids inf. à 5 Kg
- 5 poids = 5 Kg et inf. à 7 Kg
- 4 poids supérieur ou égal à 7 Kg.
La ration par repas peut être calculée
1mois : 110 g.
2mois : 120 g.
Règles Standards : - 3mois : 150 g x 5
- 4mois : 160 g x 5
- 5mois : 200 g x 4
- 6 et 7mois : 220 g x 4
- 8 à 12mois : 240 g x 4.
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CALENDRIER NUTRITIONNEL (Enfant sous allaitement artificiel)
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Age Ration Composition des repas Aliments nouveaux
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N.Né 1er repas : SGI à 5 % repas test 1/2 h de vie
J.1 10g 6 à 7 x /j. préparation pour nourrisson (P N)
J.2 20g 6 à 7 x /j. 1 cm de lait pour 30 cc
J.3 30g 6 à 7 x /j.
J.4 40g 6 à 7 x /j.
J.5 50g 6 à 7 x /j.
J.6 60g 6 à 7 x /j.
J.7 70g 6 à 7 x /j.
2è Semaine 80g 6à 7 x /j.
3è Semaine 90g 6 à 7 x /j.
4è Semaine 100g 6 à 7 x :j Vit D à 1 mois
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
02mois 120g 6 x /j. P.N.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
03mois 150g 5 x /j. P.N.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------
04mois 160g x 5 - 4 biberons de P.N - FSG
- 1 biberon de lait - jus de fruit
- 1 biberon de lait + FSG 5 %
- jus de fruit
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------
05mois 220g x 4 - 1 à 2 Biberons de P.N - bouillon de légumes
180g x 5 - midi : bouillon de légume - dessert lacté
fruit : jus ou crus ou mixés ou cuits
- soir : FSG à 7%
Dessert lacté : yaourt , petit suisse
- eau de boisson
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------
06mois 220g x 4 - 1 à 2 bib préparation de suite (P.S) - préparation de suite
10 h : yaourt, fromage - farine avec gluten
midi : repas de légume - jaune d’œuf
Jaune d’œuf ou bœuf ou poulet - viande (poulet, bœuf)
Dessert lacté - poisson maigre
soir : farine avec gluten à 10%
dessert : fruit ou lacté. - 2è Vit D.
eau de boisson
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------
07mois 220g x 4 I D E M viande : mouton
pain (grignotage contrôlé)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------
08 mois 240g x 4 I D E M - viande hachée
- poissons semi-
- les abats : foie
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------
09 mois 240 x 3 I D E M purée de pomme de terre
légumes verts
purée de pomme de terre
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------
12 mois 240 I D E M - blanc d’œuf
œuf entier Gruyère, Camembert
fromage fermenté - Poissons gras
légumes écrasés à la fourchette - cervelle
Poissons gras haché
cervelle
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
18 mois I D E M - légumes secs, fruits oléagineux
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DISTRIBUTION DES IMMUNOGLOBULINES
ET AUTRES SUBSTANCES DANS LE LAIT MATERNEL TABLEAU N° II
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Produits Concentration en mg/j.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IgG inf. 1 semaine 1-2 semaines 3 - 4 semaines Sup. 4 Sem.
IgG 50 25 25 10
IgA 5000 1000 1000 1000
IgM 70 30 15 10
Lysozyme 50 60 60 1000
Lacto fermine 1000 2000 2000 1200
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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ALLAITEMENT MATERNEL ET MEDICAMENTS TABLEAU N° III
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Famille med. ne passant med. passant dans A donner avec A Proscrire
pas dans le lait le lait aucun incident. prudence
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ATB + Oxacilline - Cefalotine Cefotaxime Novobiocine
anti - infectieux Amikacine - Erythromycine Gentalline Cycline
PAS - T.A.O. Kanamycine Chloramphénicol
Nystatine - Colistine Vancomycine Métronidazole
- Rifampicine INH Sulfamides
Acide Nalidixique D D T
Iode et produits
iodés.
Médicaments Digitaline - Digoxine Acebutolol Diazoxide
Cardio.Vascul. Héparine - Captopril Spirolactone Reserpine
- Dihydralazine Dicoumarol thiazidique
Neuro psychiatrique Carbamazepine
Diphenyl Hydantoine
Phénobarbital
Benzodiazepine
si dose 10 - 20mg/j.
Diazepam
Endocrinologie Insuline Oestrogènes Cortisone
Thyroxine
Dexamethazone
Prednisolone
Neomercazole
Med. du tube mucilage Scopolamine Cimétidine Bicarbonate
digestif. huile de Paraffine. Actapulgite de sodium
Charbon Atropine
Metoclopramide
Autres Acide niflumique Paracétamol Aspirine Morphine
Colchicine Théophyline produits
Adrénaline Codeine radio actifs
Cromoglycate de Fer Codème Vit D à forte
sodium Vit A dose
Salbutamol Acide folique Allergènes
Tuberculine
dérivés.
15
DIETETIQUE DU NOURRISSON Dr. O. IBSAINE 2002
I. INTRODUCTION
Bien nourrir ses enfants est une nécessité. A la base d’une alimentation saine et équilibrée, il faut des connaissances
théoriques et pratiques qui évoluent régulièrement.
1. DEFINITION
La diététique est une science appliquée dont le but est l'alimentation adéquate des individus.
2. OBJECTIFS
Les besoins nutritionnels de l'enfant normal, doivent répondre essentiellement à trois objectifs
- Assurer les apports énergétiques nécessaires à tous les processus vitaux et au
maintien de la température corporelle à 37°
- Assurer les apports plastiques pour la croissance.
- Permettre le renouvellement cellulaire
Pour cela, l’alimentation doit lui fournir des protéines, des lipides, des glucides, de l’eau, des sels minéraux, des
vitamines dans des proportions précises.
Ces besoins sont variables d'un sujet à l'autre en fonction de l'âge, de la vitesse de croissance, de
l'activité physique, des caractères génétiques, des habitudes alimentaire et de nombreux facteurs liés à
l'environnement.
II. BASES PHYSIOLOGIQUES DE L'ALIMENTATION
Les bases physiologiques de l'alimentation reposent sur 02 notions essentielles :
- la notion de besoins nutritionnels
- la notion d'aptitude du nourrisson
1. LES BESOINS ALIMENTAIRES
A. Besoins hydriques : 100 -150cc/kg/j.
L'apport d'eau doit compenser les pertes obligatoires (par les urines, les selles, la peau et la respiration), et couvrir
le contingent hydrique nécessaire à la croissance. Ils sont estimés
1 – 3 mois : 150 cc/ kg / j 9 – 12 mois : 100 cc / kg / j
3 – 6 mois : 125 cc/ kg / j 12 – 24 mois : 90 cc / kg / j
6 – 9 mois : 120 cc/ kg / j
B. Besoins énergétiques
Les besoins énergétiques individuels nécessaires pour
- le métabolisme de base
- le remplacement des matériaux usagés
- la thermorégulation
- la synthèse de nouveaux tissus (croissance)
- l'activité musculaire (surtout après 6 mois)
Aspects quantitatifs
Ils sont d’autant plus grands que l’enfant est jeune et / ou en croissance
00 – 03 mois : 120 Cal / kg / j 06 – 09 mois : 95 – 100 Cal / kg / j
03 – 06 mois : 100 – 110 Cal / kg / j 09 mois – 3 ans : 100 Cal / kg / j
Aspects qualitatifs
L'apport énergétique devrait être représenté selon un équilibre précis par :
Protides : 10 - 15 % - Glucides : 50 - 55 % - Lipides : 30 - 35 %.
Les 02 substances énergétiques de l'alimentation sont les glucides qui apportent 04 Cal/g et surtout les lipides avec
09 Cal/g. Les protides ont un rôle plastique et apportent 4 Cal/g.
C. Les besoins protidiques
Les protides ont un rôle essentiellement plastique et de défense de l'organisme.
Les besoins en Protéines tiennent compte des besoins pour la croissance et des pertes obligatoires (dans les
urines, les selles, la peau et les phanères). La capacité protéolytique est donc suffisant dés la naissance. La
limite pour l'ingestion de protéines est liée au degrés de maturité de la fonction d’épuration rénale.
6,25g de protéines = 1g d'Azote = 2g d'urée.
1
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Aspects quantitatifs
Les besoins sont estimés en moyenne à 2g / kg / j
Les apports conseillés sont :
01 – 03 mois : 2g / kg / j 09 – 12 mois : 1,4 g / kg / j
03 – 06 mois : 1,8 g / kg / j 01 – 03 ans : 1,2 g / kg / j
06 – 09 mois : 1,5 g / kg / j
Aspects qualitatifs
La qualité des protéines dépend
- de leur digestibilité
- de leur composition en acides aminés essentiels
- de la répartition des A.A. au sein des protéines.
- de leur valeur nutritive : de nombreux indices biologiques ont été utilisés pour définir
la valeur nutritive des protéines tel que l'utilisation protéique nette = UPN.
UPN = N. retenu x 100
N. ingéré
L'Azote retenu = Azote ingéré - Azote éliminé par les selles et les urines
Sur les vingt acides aminés que l’alimentation apporte, il en existe huit qui sont dits « indispensables" que l’organisme
n'est pas capable de synthétiser et que l'alimentation doit obligatoirement apporter, ce sont :
la Isoleucine, la leucine, la lysine, la méthionine, la phénylalanine,la thréonine, la tryptophane et la valine.
On ajoute l'histadine et la cystine pour le nourrisson âgé de moins de 06mois. Une carence ou un excès relatif d’un acide
aminé retentissent sur l’utilisation correcte des autres (facteur limitant).
Les protéines d'origine animale possèdent une valeur biologique supérieure aux protéines d'origine végétale. Il
est recommandé que la moitié des protéines de l’alimentation soient des protéines animales.
Aliments Taux de protides U P N
- Œuf 13 % 100 %
- Lait de femme 1,2 % 90 %
- Lait de vache 3,5 % 75 %
- Viande de bœuf 16 - 20 % 80 %
- Riz 08 % 57 %
D. Les besoins en lipides : 3 à 4g/kg/j
Les lipides ont un rôle énergétique essentiel (1g fournit 9 cal), de réserve et un rôle plastique pour le système
nerveux. Ils véhiculent les vitamines liposolubles (A.D.E.K.).
Ils facilitent l'absorption du Ca et donnent un état de satiété agréable.
Aspects quantitatifs : 3 à 4g / kg / j
Aspects qualitatifs :
Au moins 10 % des A.G. devraient être insaturés. En biologie humaine deux acides
gras insaturés sont essentiels :
- l'acide Linoléique
- l'acide alpha-lénolénique
Ils ne sont pas synthétisés par l’organisme et doivent être apportés dans l'alimentation.l’acide linoleique et son dérivé
l’acide arachidonique sont indispensables à la synthèse des membranes cellulaires (cerveau, la rétine et à la
régénération des tissus lésés).
Sur ces bases, le comité de nutrition de la société française de Pédiatrie propose que chez l'enfant de moins d'1
an l'alimentation doit apporter 2,5 % à 5 % sans dépasser 10% de l'énergie totale sous forme d'acide
linoléique et 0,3 à 0,5 % des calories totales sous forme d'acide linolénique.
Le cholestérol doit être apporté par la ration alimentaire (graisses animales). Il est indispensable car il entre dans la
myélinisation des cellules nerveuses.
Les étapes de désaturation des AG semblent moins fonctionnelles chez le nouveau-né, la supplémentation en DHA
(acide docosahexaénoique) est justifiée.
E. Les besoins en glucides
Les glucides ont un rôle énergétique et accessoirement de réserve. Dans l’alimentation, les glucides sont
présents sous deux formes :
Les sucres «rapides », se sont le lactose (le lait), le fructose (les fruits) et le saccharose
(sucre de ménage) et les sucres « lents », ce sont les amidons des céréales, du riz et la pomme de terre.
Aspects quantitatifs : 10 – 12 g /Kg/j.
Aspects qualitatifs :
Le lactose est indispensable car son hydrolyse fournit du galactose entrant dans la composition des
galactocérébrosides des structures cérébrales.
L'apport en saccharose qui donne du glucose + Fructose doit être surveillé car peut être source d'obésité et
affections cardio-vasculaires.
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F. Besoins en sels minéraux
Sodium : Le besoin minimal pour la croissance est 1 mEq/Kg/j, max : 2 mEq/Kg/j.
Porasium : 1 - 2 mEq/Kg/j.
Calcium : les besoins dépendent de la vitesse de croissance et du coefficient d'absorption
de l’imprégnation en vitamine D. Les besoins quotidiens sont de 400 mg/j avant 6 mois et de 600 mg de 6 à 12 mois
Le rapport Ca/P doit être de 1,2 pour assurer l’équilibre nécessaire à l’ossification. Le calcium est apporté au foetus
au cours du 3ème trimestre de la grossesse.
Phosphore : il est indispensable pour la minéralisation osseuse. Les besoins sont de 300 mg/j avant 6 mois
et 500 mg/j de 6 à 12 mois.
Magnésium : besoins estimés à 50 mg/j chez le nourrisson dont l'âge est inférieur à 1an et 100mg/j de 1- 3 ans.
G. Besoins en oligo élements
Chez le nourrisson; les oligo éléments nécessaires sont au nombre de 10 : Fer, Zinc, Cuivre, Fluor, Iode,
sélénium, molybdème, Cobalt, chrome, manganèse.
Fer : au cours de la 1ère année de vie les besoins en fer sont de 5 à 10 mg/j. ( 0,5 - 1mg/kg/j) étant donné son
coefficient d’absorption est 10 - 30 % du fer ingéré. Les besoins en fer sont largement couverts jusqu'à 4 mois par les
réserves accumulées du dernier trimestre de la vie intra utérine.
H. Besoins en vitamines
L a plupart des vitamines sont apportées en quantité suffisante dans l'alimentation normale mises à part les vitamines
C et D.
Vitamine C : vitamine hydrosoluble et thermosensible, existe en quantité suffisante dans le lait de femme. Les besoins sont
de 30 - 50 mg/j. Elle existe dans les agrumes, les légumes et fruits frais.
Vitamine D : prévient le rachitisme, les besoins sont de 1200 UI/j à donner dés l'âge d'un mois jusqu'à l'âge de 6
mois ou 1 ampoule à 5 mg = 200.000 UI Vitamine D à 1 mois et 6 mois. Ses principales sources : œuf, foie, beurre et
huile.
Vitamine E : 4 mg/j pendant la 1ère année. Sa carence expose le nouveau-né à une anémie hémolytique qui peut
être aggravée par la prescription de fer.
Vitamine K : indispensable à la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation dit Vitamine K dépendant (II, X,
VII, IX) son déficit entraîne des hémorragies chez le nouveau-né, les réserves hépatiques sont faibles et sa
synthèse est absente par le tube digestif stérile.
Il est donc recommandé d'apporter de la Vit K1 dés la naissance 1 mg I.M. ou Per os 2mg/j pendant 2 jours.
2. LES APTITUDES DU NOURRISSON
L'alimentation doit être adaptée à ses aptitudes psychomotrices et à la maturation des fonctions digestives et
rénales.
A. Aptitudes Psychomotrices
Le réflexe de succion et coordination avec la déglutition existent dés la naissance. Les premiers mois de vie l'enfant
ne peut pas mâcher d'où une alimentation liquide puis semi liquide puis progressivement épaisse.
La cuillère est introduite vers l'âge de 4 - 5mois, l'enfant apprend à manger avec ses doigts
puis seul à la cuillère à 18 mois.
B. Fonctions digestives
Il existe une immaturité des mécanismes de régulation de l'appétit. Le nouveau-né jusqu'à l'âge de 6 mois n'est pas
capable d'adapter sa consommation énergétique à ses besoins d'où le risque de sur nutrition ou de sous nutrition.
L'appareil gustatif est formé dés la 16ème semaine gèstationnel, et la faculté de goûter est définitivement
fonctionnelle à la naissance d'où la capacité du nouveau-né de reconnaître le changement de consistance du lait
maternel.
La capacité gastrique est faible d'où la nécessité d'une alimentation fractionnée.
La plupart des enzymes de la bordure en brosse sont actives vers le 3ème mois de gestation cependant l'activité de
la lactase et de la gluco-amylase ( maltase) est très réduite et n'atteint des valeurs adultes que juste avant terme,
d'où l'alimentation des premiers mois de vie à base de lactose.
Les activités de la trypsine et de la lipase sont établies dés la naissance et croissent rapidement pendant les premiers
mois de vie(représentent 10 à 20 % de leur activité après 01 an).
L'alpha amylase pancréatique est pratiquement nulle le premier mois de vie pour augmenter
progressivement vers 3 mois et atteint des taux d'adulte vers 3 ans, d'où la règle de n'introduire les farineux qu'après
l'âge de 3 mois, et progressivement.
La synthèse des acides biliaires reste insuffisante jusqu'à 4 semaines de vie.
La barrière digestive : les mécanismes de défense contre la pénétration des antigènes par
voie digestive (la sécrétion acide, le mucus, les acides biliaires, les IgA sécrétoires) sont immatures donc
particulièrement fragiles les 3 premiers mois de la vie, d'où les risques à cet âge d'infection et de sensibilisation à
des protéines étrangères.
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C. Fonction rénale
Les reins n'atteignent leur maturité morphologique et fonctionnelle qu'à la fin de la première année de vie. Le
débit de filtration glomérulaire est faible durant les premiers jours de vie, ce qui expose le nouveau-né à la surcharge
hydrique avec hyponatremie. Après 3 mois la tolérance en eau et en solutés est meilleure.
La fonction tubulaire : les capacités d’excrétion du sodium et des ions H+ et la réabsorption
tubulaire sont faibles ainsi la capacité de concentration de l'urine est limitée.
III. ALIMENTATION LACTEE
1. LE LAIT DE FEMME
A. Physiologie de la lactation
Le sein compte une vingtaine de segments qui sont les conduits galactophores, chaque conduit
se termine par les acinis où le lait est produit. La régulation de la lactation est sous la dépendance de facteurs
hypophysaires et hypothalamiques :
- La prolatine
- Deux facteurs hypothalamiques :
. un facteur stimulant la sécrétion : prolactine realising factor
. un facteur inhibant : prolactine inhibiting factor.
On peut distinguer 03 phases
1ère phase : phase de développement :
Les oestrogènes entraînent le développement des canaux galactophores, les progestatives celui des acinis.
Les stéroïdes placentaires inhibent l'action de la prolactine sur la glande mammaire.
2ème phase : la lactogènèse :
Après l'accouchement, la chute des stéroïdes libère l'activité lactogénique de la prolactine.
La montée laiteuse n’apparaît qu'après un décalage de 3 - 5 j correspondant à l'élimination
des hormones placentaires. Elle s'accompagne de phénomènes congestifs et de fièvre.
Lorsque l'enfant suce le bout du sein, il y a stimulation de la production de la prolactine.
* Le meilleur stimulant de la sécrétion lactée est la succion.
3ème phase : entretien de la lactation qui est due à
Un facteur hormonal : la prolactine
Le volume de la sécrétion lactée argumente les 1ères semaines puis diminue par la suite.
Facteur mécanique : la vidange des glandes est une condition essentielle pour l'entretien de la lactation.
Un réflexe ocytocique : l'ocytocine est une hormone sécrétée par l'hypothalamus et stockée
dans la post-hypophyse. Elle entraîne la contraction brève et rigoureuse des cellules
myoépithé- liales qui entourent les acinis et provoquent l’éjection du lait dans la bouche de l'enfant
( réflexe de jaillissement) c'est un réflexe psychosomatique, peut être facilement perturbé par la
douleur locale, par la fatigue ou par la tension.
L'ocytocine agit également sur les muscles de l'utérus.
La mise au sein précoce après l'accouchement peut aider à arrêter les saignements par contraction des muscles
utérins.
Au cours des 1ères semaines, il y a blocage de l'ovulation par inhibition de la FSH-LH par la prolactine.
B. Composition du lait maternel
Le lait maternel est spécifique et adapté à l’espèce. C’est la « norme physiologique » de l’alimentation de l’enfant.
Protéines : apporte 10g/l de protéines spécifiques de l’espèce avec une grande proportion de la lactosérum
(60 %) et 40 % de caséine avec un rapport albumine/ caséine = 6/4
la faible teneur en caséine entraîne une floculine fine dans l'estomac qui le rend plus digeste.
Apporte tout les A.A. en particulier les A.A.E.
Les enzymes : le lait de femme est riche en enzymes
La lipase : hydrolyse les triglycérides au niveau duodénal.
Inhibe la multiplication des giardias
L’alpha amylase : hydrolyse les sucres
Glycuronidase : libère l’acide glycuronique et la bilirubine non conjuguée.
Les peroxydases : elle a une activité bacteriostatique
Phosphatase alcaline : intervient dans le transport des oligo-élément (Zinc et Magnésium)
Lipides : 35 g/l dont 9 8 % sous forme d’acide gras à chaînes longues .
Le lait en fin de tétée est 03 fois plus riche en lipide que celui en début de tétée ainsi que les
tétées du matin et celle de début d'après midi. La 1/2 de l'énergie contenue dans de L.M. provient des lipides
Il est riche en A.G. insaturés (50%) avec AGS/ AGI = 1.
Les lipides sont bien digérés grâce à la lipase présente dans le lait.
Les A.G. indispensables (Ac linoleique) représente près de 5% de l'apport calorique total.
Les lipides du lait maternel facilitent l'absorption des Vit A,D,E,K.
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Présence de DHA et d’acide arachidonique revêt une importance capitale.
Les A.G.I. participent à la myelinisation du SNC. L'Acide arachidonique et linoleique participent à la maturation des
cellules cérébrales et de la rétine. Taux élevé en Cholestérol (350 mg/l).
Glucides :le lait de femme est riche en glucides, il contient 70 g/l dont 60g/l de
lactose ( Beta lactose )et 10 g/l d'oligo saccharides.
Le beta lactose joue un rôle dans la formation des cérébrosides.
Les oligosaccharides constituent le gynolactose.
les sels minéraux et oligo-éléments
L.M. contient 04 fois moins de minéraux que le L.V. (Na : 7 - 8 mEq/l) et 6 fois moins que le L.V en
phosphore avec un rapport optimal ca /P = 2 . Le coefficient d’utilisation digestive de ces 2 ions est meilleur chez
l'enfant au sein (80 %).
Facteur lactoferine prévient l'utilisation du fer par des bactéries intestinales permettent une
absorption de 70 % du fer pour le lait maternel (L.V. est 30 %)
Les anémies par carence en fer sont rares chez l'enfant nourri au sein.
Concentration suffisante en Zinc qui est essentiel pour la structure enzymatique, pour la
croissance et pour les cellules immunitaires.
Vitamines : la concentration du L M en vitamines est toujours adéquate aux besoins de l'enfant sauf pour la Vit D et
la vitamine K.
Il contient de la Vit E, B12, l'acide folique, de l'acide ascorbique.
Propriétés immunologiques et anti- inflammatoires
- anti-allergique : Le lait maternel apporte les protéines spécifiques de l'espèce
- anti-infectieuses :
. le gynolactose ou facteur bifidus ( oligo saccharide + glycopeptide) propre au lait de femme
intervient dans l'assimilation du lactose et la croissance du lactobacillus bifidus et inhibe la croissance
d’autres bactéries (entérobactéries, anaerobies) car produit des acides organiques qui abaissent le PH (rôle
bactériostatique). Ce milieu acide agit par son action bactériostatique sur les germes gram négatifs. Le facteur de
croissance du bacillus bifidus contribue à l’installation d’une flore colique acidophile.
. lacto transferine : confère une action bactériostatique en captant nécessaire à la croissance des
bactéries.
Dispositifs immunologiques :
Facteurs cellulaires
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Il contient 6 x 10 de macrophages et 4 x 10 de leucocytes par mm mais dans le colostrum les cellules sont
essentiellement des macrophages. Ce milieu acide agit par son action bactériostatique sur les germes gramm.
négatifs.
Les IgA secrétoires : leur concentration diminue avec le temps de 600 mg/j à 400 mg/j vers le 4ème mois.
La concentration de la lactoferrine passe de 1400 microgramme par jour à moins de 750
microgramme par jour.
La concentration du lysosyme augmente au fur et à mesure de l’allaitement passant de
200 mg/j à 500 mg/j au 4ème mois d’allaitement.
- lymphocytes et macrophages : synthétisent la lacto transferine et le lysozyme.
- lymphocytes T et B : synthétisent les IgAs, Ig M et l’interféron.
- Le lait maternel contient également à une concentration faible des IgG et IgM
Facteurs de croissance
Le principal est l’Epidermal Growth Factor (EGF) qui aurait une fonction essentielle de stimulation de renouvellement
des enterocytes. Il contient de l’insuline, cortisone, hormone de croissance et thyroïdiennes.
Autres : osmolarité = 90 mosm/l valeur calorique = 667 cal/l
C. Cinétique et sa composition
Selon les périodes de la lactation, on distingue 3 types de lait de composition différente :
Le colostrum : lait jaunâtre et gluant sécrété pendant 10 - 14j premiers jours de vie.
Il est riche en protéines et contenant une quantité importante d’acides aminés libres.
Il est pauvre en graisse. Il contient deux fois plus de vit A que le lait mature. La concentration en vit K est très élevée.
Il est riche en glycoprotéines et oligosaccharides, en cellules immunitaires essentiellement de type macrophages
(90% de macrophages et 10% de lymphocytes) et IgA sécrétoires.
Le lait de transition : de composition intermédiaire entre le colostrum et le lait mature.
lait mature : après le 15ème j.
D. Autres avantages
Developpement psycho-affectif de l'enfant
Il renforce la relation psychoaffective entre la mère et l'enfant qui est nécessaire pour le développement psychologie
de l'enfant.
Assure une alimentation sans manipulation donc bactériologiquement protégée.
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Adaptation automatique aux besoins de l'enfant
le lait en fin de tétée contient environ 3 fois plus de lipides ainsi que la tétée du matin et celle du début d'après midi
en donnant un changement de consistance et réglant la satiété de l'enfant.
Il est économique.
E. recommandation sur la pratique de l’allaitement
mise en route : la mise au sein doit être précoce et dés la 1ère heure qui suit l’accouchement si la maman en
est capable à raison d'une tétée toutes les 3h. (7 à 8 tétées/j.)
Poursuite de l'allaitement : le nombre de repas souhaitable durant les premiers jours est généralement estimé à
7 ( 6 tétées dans la journée, une dans le nuit). Il est bon de supprimer le tétée de la nuit. Il est
raisonnable de mettre l'enfant au sein à chaque fois qu'il se réveille et
pleure de faim soit 7 - 8 fois/j en moyenne.
Il est recommandé que l'enfant prenne les 2 seins à chaque repas. Dés que le 1er sein est vide il faudra passé au
2ème sein.
La durée de la tétée est variable, elle doit être courte 10 à 15' à chaque sein (la presque totalité du lait étant absorbé
lors des premières minutes de la tétée (90 % en 5').
Après la tétée l'enfant est maintenu verticalement pour lui permettre de faire son rot.
Les mamelons sont lavés avec de l'eau bouillie et protégés de gaz stérile.
Aucun supplément (eau, eau glucosée, lait industriel) ne devrait être donné au nourrisson allaité.
Surveillance : 3 éléments permettent de contrôler l'évolution favorable de l'allaitement maternel :
- le comportement de l'enfant : le nourrisson satisfait dort la plus grande partie de la journée et de
la nuit.
- l'état des selles : les selles sont nombreuses (souvent prandiales) molles, claires,
d'odeur aigrelette, verdissant à l'air, leur PH est acide inférieur à 6.
- le développement : l'enfant prend en moyenne 25 g/j. à 30g/j. pendant les 2 premiers mois
de sa vie, 20/j, 2 à 6 mois puis 12g/j. de 6 à 12 mois.
Durée de l’allaitement
Recommandation de l’OMS
L’allaitement doit être exclusif pendant six mois. Elle doit être poursuivie associée à une alimentation diversifiée
adaptée jusqu’à deux ans.
Pendant les 6 premiers mois, l’eau, les jus de fruits et autres aliments sont le plus souvent inutiles chez les
enfants allaités.
Précautions à prendre au cours de l'allaitement
Hygiène des nourrices : il est recommandé à la mère de mener une vie active normale mais sans fatigue excessive.
Le calme, l'absence de tension, d'angoisse sont recommandés. L'alimentation doit être équilibrer en évitant les
boissons excitantes, les épices, les odoriférants (ail, choux, oignon ..... ) les cigarettes et l'alcool sent proscrits.
Allaitement et médicaments : (voire tableau ) la prescription des médicaments chez les femmes allaitantes doit être
rigoureusement contrôlée.
Conditions de réussite
- préparation psychologique de la mère
- désir d'allaiter
- début précoce
- technique adéquate
F. Les incidents de l'allaitement
Causes liées à la mère
- Retard de la montée laiteuse : elle apparaît entre le 3 et 5ème j. de vie, elle peut être retardée, c'est
pourquoi il ne faut pas renoncer avant 4 - 5 semaines, si au delà compléter les tétées par des biberons de lait
adapté.
- Mamelons ombiliqués : les succions répétées aideront à les former. S'ils ne sont pas saillant vers la fin de la
grossesse et au début de la lactation, rendant ainsi la tétée difficile, il faut utiliser un tire lait pour extraire le lait et le
donner au biberon, ou utiliser une tétine artificielle fixée sur le sein.
- Crevasse ou fissures :
. utiliser un tire lait ou des bouts de sein pour permettre la vidange du sein.
. traitement local : eau + glycérine ou vaseline.
- Lymphangite (abcès) :
. suspendre l'allaitement avec le sein mal
. vider le sein régulièrement
. traitement antibiotique.
Incidents observés chez l'enfant
- diarrhée prandiale
- coliques
- ictère au lait de femme.
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Contre indication de l'allaitement maternel
- maladies graves : insuffisance cardiaque, rénale, diabète avancé, maladies psychiatriques évolutives , mère HIV
positive.
- prise de certains médicaments
- maladies infectieuses aiguës : Brucellose, hépatite, staphyloccocie du sein sont des contre indications
transitoires.
- mauvaise acceptation de l'allaitement par la mère.
- intolérance primitive au lactose chez l'enfant.
G. Allaitement mixte
- Prise pondérale insuffisante.
- Enfant non rassasié (pleurs incessants) complétée par des biberons de lait de vache selon
2 méthodes :
. Méthode de substitution : le plus souvent en remplaçant une ou plusieurs tétées par des biberons tout en
maintenant au moins 3 tétées /j. et la tétée du matin.
. Méthode de complémentation : compléter chaque tétée par un biberon de lait , elle permet de conserver plus
longtemps la sécrétion lactée.
2. LE LAIT DE VACHE
Très déséquilibré dans sa composition, il comporte de nombreux inconvénients :
Protéines : il est 2 à 3 fois plus riche en protides que le lait de femme (35g/l). Elles sont essentiellement constituées
de caséine (25 - 30 g/l) avec un rapport caséine/ albumine = 7 à 8. La caséine coagule dans l'estomac en
présence d'acide chlohydrique, ce caillot est volumineux, enfermant le calcium et engendrant une constipation.
. Bêta-lactoglobuline : très allergisante absente dans le lait de femme.
. l'Alpha albumine : en faible quantité et serait proche de la sérum albumine humaine.
. Immunoglobuline peu abondantes, surtout des IgG ne possèdent aucune valeur de Protection Teneur très faible
en lactotransferine, lysozyme et lipase.
Lipides : la quantité est la même que celle du lait de femme contient beaucoup d'AGS avec un rapport AGS/AGI = 3.
La richesse en AGS diminue l'absorption de calcium.
Il contient très peu d'AG linoleique (1%) de la ration calorique globale, est très peu de cholestérol 100mg/l. La lipase
n'est pas active dans l'estomac de l'enfant, ce qui le rend moins digeste.
Glucides : il apporte 50 g/l avec une quantité de lactose plus basse 47 g/l, et ne contient pas d'oligo saccharides. Il
faut donc le sucrer.
Sels minéraux et oligo éléments : le lait de vache contient 3 à 4 fois plus de sels minéraux que le lait de mère. La
teneur élevée en chlore, sodium et potassium associée aux déchets azotés explique la charge osmolaire très grande
ce qui favorise la déshydratation.
Le rapport Ca/Ph = 1,3 non favorable à l'absorption du calcium.
Sa teneur en fer est presque identique à celle du lait maternel, mais le bébé n’en assimile que 4%
(50% de celui du lait maternel).
Vitamines : il est pauvre en Vit C. et D. d'où la nécessité de supplémenter l'enfant.
Divers : osmolarité = 280 m osmol/l valeur calorique = 670 cal/l.
3. ALLAITEMENT ARTIFICIEL
Par définition l’allaitement est artificiel quand on utilise un autre produit que le lait de femme.
Le terme de lait est réservé aux produits naturels (lait de vache, lait de chèvre, etc…..)
Le terme d’aliment lacté diététique a été utilisé pour les « laits industriels » fabriqués à partir du lait de vache avec des
modifications destinés à ressembler au lait maternel.
er ème
Les termes «1 âge», «2 âge», « laits maternisés», « aliments lactés diététiques» sont actuellement abandonnés.
er ème
Les laits 1 âge sont désormais appelés «préparations pour nourrissons » et les laits 2 âge «préparations de
suite ».
A. Préparations pour nourrisson (ex laits 1er âge)
Ces préparations sont données de la naissance à 5 mois.
Le taux des glucides est supérieur au lait de vache, est de l’ordre de 70g/l. le sucrage est le plus souvent mixte :
lactose et polymères (dextrine) à un taux de 30%
Ces préparations sont dépourvues de gynolactose (oligosa ccharides)
Ils sont appauvris en protéines (surtout en caséine ). Ils contiennent cependant la bêta lactoglobuline.
Les triglycérides sont remplacés par des graisses végétales.
Ils sont pauvres en sel avec un rapport ca/P = 2
Enrichi en acide linoleique par l'adjonction de graisses végétales augmentant ainsi sa teneur en AGI.
L’enrichissement en fer est la règle ainsi qu’en Vit C.
Préparation 1cm pour 30cc.
B. préparations de suite «ex 2ème âge »
L’objectif de ces préparations est de compléter les apports nutritionnels des nourrissons de plus de 4 mois. Ils
représentent la source indispensable de calcium, fer et acides gras essentiels par rapport au lait de vache, qui reste
inadapté jusqu’à 3 ans. Ces laits sont plus riches en protéines, enrichis en acides gras essentiels.
Le taux des protéines est élevé avec rapport caséine/ lactosérum est celui du lait de vache
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Le sucrage est toujours mixte : lactose (70%) et dextrine maltose (30%) ou plus rarement un autre sucre (saccharose)
Enrichis en acide linolèique par l’apport de lipides végétales
Le taux de sodium reste abaissé par rapport au lait de vache même s’il est supérieur aux préparations pour
nourrissons.
L’enrichissement en fer est obligatoire.
Préparation : 1cm = 5g ; 1 cm pour 30cc.
C. Technique de l'allaitement artificiel
* Préparation du biberon : toutes les manipulations du biberon doivent se faire avec beaucoup
d'hygiène. La mère doit se laver soigneusement les mains avant de préparer et de donner un biberon. Après
la tétée, le biberon doit être immédiatement vide. Le biberon et ses éléments doivent être lavés à l'eau
savonneuse, puis stérilisés par ébullition dans de l'eau contenant quelques gouttes de vinaigre (20' pour le
biberon et 5' pour la capsule et la tétine ). Le biberon peut être préparé à l'avance, dans ce cas il doit être
conservé à plus 4° et être utilisé dans les12h.
D. Incidents et complications
- intolérance aux protéines du lait de vache
- fièvre des laits secs
- dyspepsie au lait de vache
Remarque :
- vérifier la date de péremption des produits
- respecter un délai de conservation après ouverture des boites (15j. en général pour ces produits lactés).
- il est déconseillé de transporter des biberons de lait tiède tout préparé.
IV. AUTRES LAITS
A . Laits de croissance
Destinés aux enfants de 1 à 3 ans, il s’agit d’un lait de vache enrichi en fer, vitamines, acide linolèique.
B. Laits de soja
Leur fraction protéique est constituée de protéines isolées de soja et non de laits de vache.
Il s’agit de Gallia Soja (Gallia-Danone), Prosobee (Mead Johnson), Nuticia soja (Nutricia)
Ce sont des laits sans lactose.
Indication : Allergie aux protéines du lait de vache (APLV), peu utilisés vu la fréquence d’allergie associée avec les
protéines de soja.
V. LES ALIMENTS DIETETIQUES ADAPTES A CERTAINES
SITUATIONS PATHOLOGIQUES
1. LES LAITS ANTI REGURGITATION « EPAISSIS »
Préparations pour nourrisson et de suite contenant un agent épaississant qui peut être de l’amidon, de mais, de riz,
pomme de terre.
2. LAITS SANS LACTOSE
le lactose est remplacé par la dextrine maltose, du glucose
AL110 (Nestlé), OLAC (Mead Johnson), Diargal (Galia), Blédina (Blédina)
- indication : - intolérance au lactose
3. LAITS FERMENTES OU AUX PROBIOTIQUES
Acidification par adjonction de ferments lactiques et de bifidobactéries ont pour but de favoriser la digestion de la
caséine et d’améliorer la tolérance au lactose.
Il s’agit de Gallia lactofidus (Danone), Bio-Guigoz (Guigoz) et Pelargon (Nestlé) Indication : coliques du nourrisson
4.LES ALIMENTS DIETETIQUES DITS HYPOALLERGENIQUES (HA)
Ces aliments ont des protéines partiellement hydrolysées.
Il s’agit de : Gallia HA (Gallia), Guigoz HA (Guigoz), Blédinait HA (Blédina), Enfamil HA (Mead Johnson)
Un aliment étiqueté HA peut être considéré à part du fait de l’origine des protéines hydrolysées.
Indication
- Prévention de l’allergie aux protéines du lait de vache (enfants présentant des antécédents familiaux d’allergie, en
er
particulier au 1 degrés et en cas d’antécédents multiples.
- Prévention de l’eczéma ou de l’allergie respiratoire discutée
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5. LES SUBSTITUTS HYDROLYSES DU LAIT
Ils présentent les caractéristiques suivantes :
- protéines hydrolysées : les différences entre eux résident surtout dans l’origine et la nature des protèines
hydrolysées
. caséine : Nutramigen et Pregestimil (Mead Johnson)
. protéines du lactosérum : Alfare (Nestlé), Peptijunior Nutricia)
. protéines de soja et collagène de bœuf : Pregomine (Milupa)
- absence de lactose ou traces : glucides composés exclusivement de polymers
- enrichissement en TCM
indications : allergie aux protéines du lait de vache
diarrhées graves
mucoviscidose
VI. LA DIVERSIFICATION
1. DEFINITION
La phase de diversification alimentaire est une phase transitionnelle qui correspond au passage d'une
alimentation liquide exclusivement lactée à une alimentation variée, semi-liquide puis solide.
2. BUTS
Elle vise à apporter les éléments nutritifs absents ou peu importants dans les laits (ex : fer…) et permet d'éviter
diverses carences nutritionnelles qui induirait un régime lacté prolongé.
3. AGE DE DEBUT
Enfant au sein : doit être retardée jusqu'à l'âge de 06 mois.
Enfant au lait artificiel : à la fin du 3ème mois (4 mois).
4. DIFFERENTES CATEGORIES D'ALIMENTS
A. les fruits et légumes
Avantages
Riche en eau, oligo éléments (fer, cuivre) et vitamines C (à l’état frais) et A, B, E, K, potassium et magnésium
riches en fibres alimentaires en particulier en pectine (Poire et Pommes) ,son et cellulose qui permet la progression du
bol alimentaire. Ils sont riches en glucides.
a) Les fruits
Les fruits à jus
Type : orange, mandarine, citron, pamplemousse, raisin, tomate.
Vitamine : Vit C. 1 c à c de jus d'orange fournit 2,5 mg de Vit C.
Tous ces fruits sont sucrés au saccharose sauf le raisin qui contient le fructose.
Les fruits à peau
Pomme, poire, coing, pêche, figue, prune, pruneau, banane, datte.
Vitamines : C et B riches en fructose et glucose.
Les fruits oléagineux : amande, noix, noisette, pistache, cacahuète.
riches en lipides et vit B
Conseils pratiques
Jus de fruits : dés l'âge de 3 mois. Ne pas mélanger le jus avec le lait ou un aliment chaud.
Donner 20cc à 3 mois, 30 cc à 4 mois, 40 cc à 5 mois, 50 cc à 6 – 7 mois et 60 cc à 8 mois Mixés fluides: dés 4 mois
(pêches, banane, raisin), 30 cc
Cuits : à partir de 5 mois (pommes, pêches, dattes).
Gelée de coing dés 6mois et confiture à 12 mois
Différer les fruits oléagineux après 18 mois.
b) Les légumes
Légumes frais : carotte, haricots verts, épinards, introduits dés le 4ème mois
Attention aux épinards et carottes frais : riches en nitrate
Eviter de donner la pomme de terre avant 5 mois.
Exclure les choux, navets, poivrons
Sont pauvres en protides et en calcium introduit sous forme de :
. bouillon de légume : utilisé pour coupage ou reconstitution du lait, et pour la préparation desfarines à 4 mois
(modification du goût)
. soupe légère : 1 repas/j. à 05 mois
. purée : après 05 mois
Prendre la précaution de faire une cuisson prolongée et un mixage.
Légumes secs : ( lentilles, haricots blancs, poischiches ... ) sont riches en protides (25%) mais avec un facteur
limitant avec valeur calorique élevée du fait de la richesse en glucides (50%)
ils sont donnés vers l’âge de 12 mois
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B. Les Laitages
Sont représentés par les fromages et les yaourts. Ils sont riches en calcium et en protéines d’origine animale
avec une digestibilité de 95%.
. a) les fromages : - fromage frais, petits suisses dés l'âge de 5 mois
- fermentés : Camembert, et Gruyère vers l'âge de 12 mois.
- moisissures : roquefort après 12 mois.
b) le yaourt : utilisé comme dessert lacté dés l'âge de 05 mois.
D. Les protides animaux
Les viandes, poissons et œufs sont inutiles avant 6 mois.
Ils sont la principale source de protéines qui représente 20% de leur poids en moyenne.Ils sont riches en A.A.
essentiels, en vitamines B1, A, D. Leur valeur calorique dépend de la valeur en lipides.
a) L’Œuf
- Excellente qualité des ses protéines (UPN : 100
- Bonne valeur calorique : ( 150 cal/100 g.)
- Vit : surtout A et D ( jaune d’œuf).
- Jaune : à 6 mois.
- l’œuf entier à 1 an
b) Viandes rouges et poulet : dés l'âge de 5 mois. Il est préférable de débuter par des viandes maigres (boeuf,
veau, agneau, poulet ...) et de retarder l'introduction des viandes grasses (mouton plus difficile à digérer).
Les viandes doivent être apportées bien cuites, rôties ou bouillies sans adjonction de graisses ni sel et mixées.
c) Les poissons
- donnes bouillis, cuits à la vapeur ou au four.
- maigres (5% de lipides) : (Anchois, merlan, saule, raie) à 06 mois.
- demi-gras (5-10 % lipides) : sardine, rouget, 6-7 mois.
- poissons gras (plus 10 % lipides ) : Thon, saumon, anguille après l'âge de 1an.
* 50g de viande = 50g de poisson = 1 œuf.
d) Abats
- ils sont riches en fer
- foie est introduit à 6 mois
- la cervelle est très riche en graisses (phospholipides) à 1 an
E. Les farineux
Il s’agit d’aliments à vocation énergétique du fait de leur richesse en glucides (70%) sous forme d’amidon.
a) Les farines : il en existe plusieurs type selon
leur origines : - farine de céréales : blé, maïs, riz, sarrasin, millet
-farine de fécules (pomme de terre, tapioca).
- farine de légumineux : lentilles, poischiches, haricots..
leur présentation
- lactée ou non lactée
- simples (céréales uniquement)
- enrichie ou non : fruits, légumes ou parfumées à la vanille
- avec ou sans gluten
leur teneur en protides
- hypoprotidemique : teneur en protéine inférieur à 10%, se préparent avec du lait (crème de riz, fleur de, maïs).
- hyperprotidemique : teneur en protides supérieur à 15% se préparent avec de l'eau ( sabiamine).
Cas particulier : végélose : utilisée dans les états de malnutrition
- farine avec teneur intermédiaire au protides 10 - 15% ( Labnamine ) : elles se préparent avec un mélange
moitié eau et moitié lait.
leur âge d'introduction
farines sans gluten : après 3 mois, jusqu’à 6 mois .
farines avec gluten : à partir de 6 mois.
Farines disponibles utilisées :
. farines sans gluten :
crème de riz, à cuire
fleur de mais, à cuire
sinlac (instantanée)
. farines avec gluten :
labnamine : lactée, instantanée
sabiamine : ( instantanée ), enrichie (20% de protides ), sucrée au saccharose, poischiche, lentilles, blé dur,
lait écrémé.
Préparation selon l'âge et type de farine
. farine sans gluten
- bouillie légère à 5% , à 3 mois
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- bouillie semis épaisse à 7%, à 5 mois
- épaisse à 10%, à 6 mois
. farine avec gluten : 6 mois ---- 10 % bouillie semis épaisse.
7 mois ---- 15 % bouillie épaisse.
. pas de farine contenant du gluten avant 6 mois
. 1 bouillie/j. avant 8 mois
. 2 bouillie/j. après 8 mois
- farines Instantanées : à additionner au liquide chaud (eau ou lait) sans cuisson.
- Farines à cuire : les farines qui nécessitent une cuisson il faut toujours leur ajouter
l'eau d'évaporation. Diluer à froid la farine dans la quantité correspondant à l'eau d'évaporation.
. crème de riz : cuisson 2O mn : 20 % d'eau d'évaporation
. fleur de mais : cuisson 10 mn : 10 % d'eau
1 c à soupe : . maizena : 7 g
. crême de riz : 10 g
. labnamine : 5 g
. végélose : 6 g
. sabiamine : 1 c à s / 50cc
. superamine : 9g
b) Autres :
- les biscuits et pain : Introduit à 8 mois
. les pâtes : couscous, vermicelle 9 mois
. le riz : 3 mois
c) Incidents et complications des farineux :
- dyspepsie des farineux : secondaire à un excès de farine se traduit par des troubles du transit avec
ballonnement abdominal, selles liquides, mousseuses, acides
- Intolérance au gluten.
F. Les graisses et les corps gras
Ils représentent un apport exclusif de lipides avec AG saturés (beurre) ou insaturés (huiles de tournesol, olive, mais,
soja). Ils sont riches en vitamines liposolubles notamment A.
Le beurre peut être apporter dans la purée de légumes à 8- 9 mois. Le consommer crus de préférence.
G. Boissons en dehors du lait : données à la fin des repas ou entre les repas
- eau naturelle : doit être stérile
- tisanes : verveine, cumin, anis
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VI. CONDUITE PRATIQUE DE L'ALIMENTATION
1. REGLES DE CONDUITE DE L'ALIMENTATION
L'alimentation doit être précoce, des la demi-heure de vie, le nouveau-né est mis au sein.
Les 3 premiers mois l'alimentation est exclusivement lactée avec supplémentation en
Vit D à 1 mois.
De 3 à 5 mois : premiers essais de diversification. C’est une initiation à la découverte de nouvelles saveurs. Elle n’est
en aucun cas un besoin.
La diversification peut être retardée après 6 – 7 mois, chez l’enfant atopique.
- la progression sera lente et l'on n'hésitera jamais à faire machine arrière en cas d'apparition de troubles.
- Il faut introduire qu'un aliment à la fois, en laissant un intervalle de quelques jours, et commencer
toujours par des petites quantités.
- La semi-diversification se fait par l'introduction des farines infantiles des fruits et légumes puis la diversification est
achevée plus tard par des aliments riches en Protéines et les autres aliments.
- Il faut proposer, ne jamais imposer, il faut insister mais jamais forcer.
- Il faut éviter les mélanges et varier le plus possible
- Il faut mixer (ou écraser) ces aliments au début jusqu'à ce que l'enfant aura appris à mâcher pour les donner par
le suite en morceaux.
Déterminer la ration journalière et du nombre de repas par jour
Règle d'Apert corrigé
Ration journalière( quantité en ml) = Poids (grammes)/ 10 + 250
Nombre de repas : - 6 poids inf. à 5 Kg
- 5 poids = 5 Kg et inf. à 7 Kg
- 4 poids supérieur ou égal à 7 Kg.
La ration par repas peut être calculée
1mois : 110 g.
2mois : 120 g.
Règles Standards : - 3mois : 150 g x 5
- 4mois : 160 g x 5
- 5mois : 200 g x 4
- 6 et 7mois : 220 g x 4
- 8 à 12mois : 240 g x 4.
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CALENDRIER NUTRITIONNEL (Enfant sous allaitement artificiel)
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Age Ration Composition des repas Aliments nouveaux
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N.Né 1er repas : SGI à 5 % repas test 1/2 h de vie
J.1 10g 6 à 7 x /j. préparation pour nourrisson (P N)
J.2 20g 6 à 7 x /j. 1 cm de lait pour 30 cc
J.3 30g 6 à 7 x /j.
J.4 40g 6 à 7 x /j.
J.5 50g 6 à 7 x /j.
J.6 60g 6 à 7 x /j.
J.7 70g 6 à 7 x /j.
2è Semaine 80g 6à 7 x /j.
3è Semaine 90g 6 à 7 x /j.
4è Semaine 100g 6 à 7 x :j Vit D à 1 mois
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02mois 120g 6 x /j. P.N.
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03mois 150g 5 x /j. P.N.
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04mois 160g x 5 - 4 biberons de P.N - FSG
- 1 biberon de lait - jus de fruit
- 1 biberon de lait + FSG 5 %
- jus de fruit
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05mois 220g x 4 - 1 à 2 Biberons de P.N - bouillon de légumes
180g x 5 - midi : bouillon de légume - dessert lacté
fruit : jus ou crus ou mixés ou cuits
- soir : FSG à 7%
Dessert lacté : yaourt , petit suisse
- eau de boisson
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06mois 220g x 4 - 1 à 2 bib préparation de suite (P.S) - préparation de suite
10 h : yaourt, fromage - farine avec gluten
midi : repas de légume - jaune d’œuf
Jaune d’œuf ou bœuf ou poulet - viande (poulet, bœuf)
Dessert lacté - poisson maigre
soir : farine avec gluten à 10%
dessert : fruit ou lacté. - 2è Vit D.
eau de boisson
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07mois 220g x 4 I D E M viande : mouton
pain (grignotage contrôlé)
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08 mois 240g x 4 I D E M - viande hachée
- poissons semi-
- les abats : foie
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09 mois 240 x 3 I D E M purée de pomme de terre
légumes verts
purée de pomme de terre
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12 mois 240 I D E M - blanc d’œuf
œuf entier Gruyère, Camembert
fromage fermenté - Poissons gras
légumes écrasés à la fourchette - cervelle
Poissons gras haché
cervelle
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18 mois I D E M - légumes secs, fruits oléagineux
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DISTRIBUTION DES IMMUNOGLOBULINES
ET AUTRES SUBSTANCES DANS LE LAIT MATERNEL TABLEAU N° II
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Produits Concentration en mg/j.
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IgG inf. 1 semaine 1-2 semaines 3 - 4 semaines Sup. 4 Sem.
IgG 50 25 25 10
IgA 5000 1000 1000 1000
IgM 70 30 15 10
Lysozyme 50 60 60 1000
Lacto fermine 1000 2000 2000 1200
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ALLAITEMENT MATERNEL ET MEDICAMENTS TABLEAU N° III
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Famille med. ne passant med. passant dans A donner avec A Proscrire
pas dans le lait le lait aucun incident. prudence
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ATB + Oxacilline - Cefalotine Cefotaxime Novobiocine
anti - infectieux Amikacine - Erythromycine Gentalline Cycline
PAS - T.A.O. Kanamycine Chloramphénicol
Nystatine - Colistine Vancomycine Métronidazole
- Rifampicine INH Sulfamides
Acide Nalidixique D D T
Iode et produits
iodés.
Médicaments Digitaline - Digoxine Acebutolol Diazoxide
Cardio.Vascul. Héparine - Captopril Spirolactone Reserpine
- Dihydralazine Dicoumarol thiazidique
Neuro psychiatrique Carbamazepine
Diphenyl Hydantoine
Phénobarbital
Benzodiazepine
si dose 10 - 20mg/j.
Diazepam
Endocrinologie Insuline Oestrogènes Cortisone
Thyroxine
Dexamethazone
Prednisolone
Neomercazole
Med. du tube mucilage Scopolamine Cimétidine Bicarbonate
digestif. huile de Paraffine. Actapulgite de sodium
Charbon Atropine
Metoclopramide
Autres Acide niflumique Paracétamol Aspirine Morphine
Colchicine Théophyline produits
Adrénaline Codeine radio actifs
Cromoglycate de Fer Codème Vit D à forte
sodium Vit A dose
Salbutamol Acide folique Allergènes
Tuberculine
dérivés.
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