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DIARRHÉES CHRONIQUES
I.DEFINITION :
La diarrhée chronique correspond à une émission quotidienne de selles anormales (par leur poids et leur
nombre excessif) pendant une période prolongée (supérieure à 4 semaines).
Le débit fécal quotidien normal est égal à 1 % du poids du corps. Il est pathologique lorsqu'il est supérieur à
2 % du poids du corps pendant 3 jours consécutifs.
II. INTÉRÊT :
- Pathologie fréquente en Algérie.
- relèvent de causes multiples que l'on peut schématiquement distinguer en :
- malabsorption
- maldigestion
- colopathie
Surtout intolérance primitive au gluten et intolérance aux protéines du lait de vache.
III. DIAGNOSTIC POSITIF :
1. INTERROGATOIRE :
- Age de début
- Relations avec introduction des aliments (lait artificiel ; farine avec gluten)
- Autres signes fonctionnels : digestifs (vomissements, constipation, douleurs abdominales ...), fièvre
- État général : amaigrissement, courbe pondérale (éventuelle cassure de courbe staturo-pondérale).
- Conditions socio-économiques
2. ANALYSE SÉMIOLOGIQUE :
a. Examen clinique :
- Rechercher retentissement sur l'état général (Poids, taille, PC)
- Diminution ou fonte du pannicule adipeux, Signes d'anémie, Syndrome œdémateux, troubles des phanères,
amyotrophie.
b. Caractères des selles :
❖ Qualité des selles :
Aspect liquide ou semi liquides :
Odeur et pH acide (déterminé à la bandelette) entre 3 à 5,5 évoquent une maldigestion ou
une intolérance aux sucres, une fermentation.
Odeur fade ou fétide avec pH sup ou égal à 8 : hypersécrétion, putréfaction
Selles glaireuses : qui signent une irritation colique ou recto- sigmoïdienne
Aspect gras ou vernissé, molles ou pâteuses : stéatorrhée
Résidus cellulosiques : évoquant une maldigestion gastrique ou une colopathie
Avec pus dans les selles : processus inflammatoire
❖ Examen macroscopique des selles :
Couleur pale = malabsorption ou affection hépatique
Selles huileuses = insuffisance du pancréas exocrine (mucoviscidose)
Selles muqueuses = colite - infection
Liquides = intolérance aux sucres
- 1 -
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❖ Quantité des selles
:
nombre quotidien
abondance (recueil / 24 H, 3 jours consécutifs) et poids sec des selles / 24 H
c. Examen complémentaires :
❖ Analyse des selles
:
- recherche de sucres réducteurs (clinitest) : 1 volume de selles + 2 volumes d'eau puis on recueille 15
gouttes. La réaction est positive à partir de 7,5 g/L (pour les sucres non réducteurs (saccharose) : on
ajoute 2 gouttes d'acide chlorhydrique),
- pH des selles : variable avec alimentation : au sein 4,5 à 6, au lait de vache 6,5 à 7,5, après diversification
6,5 à 7,5
- recherche de sang (bandelette)
- recherche d'une stéatorrhée (normale : inf à 3,5 g/24 H chez le nourrisson, inf ou égale à 4 g/24 H chez
l’enfant).
❖ Syndrome de malabsorption ou de maldigestion
:
- Hémogramme : recherche d'une anémie microcytaire hypochrome, ou mégaloblastique
- fer sérique : hyposidérémie
- Ionogramme sanguin : hypokaliémie, hyponatrémie
- Bilan phospliocalcique : Hypocalcémie, hypophosphorémie
- Lipides totaux diminués, hypocholestérolémie
- Électrophorèse des protides : hypoprotidémie avec hypoalbuminémie (hypoalbuminémie très basse dans les
entéropathies exsudutives).
- Diminution des facteurs vitamine K dépendants: Taux de prothrombine diminué (avec correction après
injection de Vit K1).
- Radiographie du squelette : âge osseux et ostéoporose (indice cortico-diaphysaire diminuée inférieure à
0.40).
-Autres examens :
Test au D xylose : dosage de la xylosémie 1H après absorption de 5g de xylose.
Normal : taux sup à 20 mg/ml (faux positifs et faux négatifs).
(Non pratiqué actuellement)
Test à la sueur : (Dosage du chlore sudoral : Normalement inf à 60 mEq/L)
Dans mucoviscidose : sup à 80 mEq/L lors de 3 tests.
- Recherche d'un déficit immunitaire : immunoélectrophorèse des protides et dosage pondéral des
immunoglobulines (déficit en IgA)
- E.C.B. des urines : à la recherche d'une Infection urinaire.
- Parasitologie des selles : giardiase, amibiase
- Biopsie jéjunale : Permet de rechercher une atrophie villositaire, de rechercher des parasites (giardiase).
(Avec tubages duodénaux)
- 2 -
- Endoscopie basse : rectosigmoïdoscopie ou coloscopie (maladie de Crohn, rectocolite ulcérohemorragique).
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- Autres explorations radiologiques : transit du grêle, lavement barité en cas de suspicion de Crohn ou de
RCUH.
VI. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1. Diarrhée prandiale du nourrisson au sein :
- émission de selles grumeleuses ou liquides après chaque selle, jaunes ou verdâtres, acides, avec érythème
fessier.
- Courbe pondérale normale; évolution favorable spontanément.
2. Dyspepsie au lait de vache : vérifier la préparation des biberons
3. Dyspepsie des farineux :
Diarrhée de fermentation (Traitement : réduire les farines)
4. Colon irritable du nourrisson et du jeune enfant :
- Age de survenue : de 6 mois à 4 ans
- Antécédents familiaux de colopathies, d'atopie, de névropathies.
- Selles liquides sur un fond de selles molles avec mucus et débris végétaux, survenant par poussées.
- Chez nouveau né et nourrisson : présence de coliques.
- Favorisé par infection ORL ou prise de jus d'orange, de légumes verts, de lait.
- Courbe pondérale normale.
- Traitement : exclusion du jus d'orange, du lait et fromages frais.
- Rassurer les parents (guérison vers 4 ans).
V. ÉTIOLOGIES :
A. INTOLÉRANCE PRIMITIVE AUX GLUTEN OU MALADIE CŒLIAQUE
- Entéropathie chronique due à une intolérance à la gliadine.
- Par opposition aux allergies transitoires au gluten, la maladie cœliaque comporte une atrophie villositaire
sub-totale ou totale, lentement réversible sous exclusion totale du gluten et reproductible au bout d'un
temps plus ou moins long après réintroduction du gluten (réapparition des signes cliniques et/ou seulement
des lésions histologiques).
• Fréquence : très fréquente en Algérie et au Maghreb (1 /500) 2 filles pour 1 garçon.
• Génétique : union familiale dans 10 % des cas.
Appartenance au groupe HLA 88 et surtout DR3 et/ou 7 dans majorité des cas.
Parfois associée à d'autres maladies auto-immunes.
• Etiopathogénie :
> Théorie toxique : abandonnée
> Théorie immunologiques : certaines fractions de la gliadine jouent le rôle d'antigènes déclenchant des
phénomènes immunologiques avec lésions histologiques.
1. Clinique :
a. Tableaux cliniques :
Forme typique :
- Nourrisson de plus de 6 mois habituellement (quelques semaines ou mois après introduction du gluten)
- Diarrhée chronique avec selles volumineuses, graisseuses ou pâteuses (« aspect bouse de vache »), molles,
pâle et fétides
- anorexie tenace, parfois des vomissements
- météorisme abdominal (abdomen ballonné)
- une pâleur (absence de teint carotinémique)
- 3 -
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- une cassure de la courbe staturo-pondérale, survenant quelques semaines ou mois après l'introduction du
gluten
- des signes de dénutrition : amyotrophie, fonte du pannicule adipeux, parfois œdèmes de carence.
- un changement du caractère (tristesse, irritabilité, hostilité)
Autres formes : (à symptomatologie digestive frustre)
Formes monosymptomatiques :
- anorexie
- hypotrophie isolée
- nanisme (après 2 ans)
- pseudo-constipation
Formes asymptomatiques : familiales (Maghreb, Irlande)
b. Examen paracliniques :
>Biologie :
- anémie microcytaire hypochrome hyposidéremique,
- rarement mégaloblastique (déficit en acide folique, et/ou vitamine B12)
- stéatorrhée
- hypoprotidémie avec hypoalbuminémie
- lipides totaux diminués, hypocholestérolémie
- baisse du Taux de Prothrombine et des facteurs vitamino-K dépendants
- hypo IgG et hyper IgA
- abaissement de la xylosémie
>Radiologie : ostéoporose, retard osseux (Indice C.D. inférieur à 0,40)
>Sérologie :
- présence d'anticorps anti-réticuline (type R1) dans 50 % des cas, anticorps anti-gliadine positifs,
anticorps anti-endomysium positifs
>Biopsie jéjunale :
- atrophie villositaire sub-totale ou totale (grade IV ou V)
(Étude enzymatique : on note une baisse globale des disaccharidases intéressant surtout l'activité
lactasique)
2. Traitement : Il repose :
• sur l'exclusion du gluten
• le traitement de la malnutrition, la compensation des carences (protides, vitamines, fer, acide folique)
• un régime pauvre en lactose au début
*Modalités :
>sont exclus : les aliments à base de gluten (blé, avoine, seigle, orge) : farines de ces céréales, pain,
biscottes, biscuits, pâtisserie, pâtes alimentaires, les préparations industrielles contenant ces céréales, les
conserves, les yaourts parfumés, les médicaments glutinisés, fromages, les confiseries, chocolat...
>sont autorisés :
- le lait et les fromages de lait pur (sauf au début).
- viande, poissons, œufs
- légumes verts, fruits, confiture, miel.
- farine de riz, de maïs, de tapioca, de soja, de sarrazin pur.
- préparations sans gluten : pâtes, biscuits, confiserie...
- 4 -
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*Surveillance :
- Reprise du poids
- normalisation de l'appétit (disparition de l'anorexie) en quelques jours
- normalisation et disparition de la stéatorrhée en quelques semaines
- négativation des AC anti-réticuline (bon critère de bonne évolution)
- régression lente des signes histologiques à la BJ (12 à 18 mois).
*Complication : « crise cœliaque »
- exacerbation des signes : la diarrhée s'aggrave avec anorexie totale, vomissements fréquents, abdomen
très distendu, signes de déshydratation, état général altéré.
- Facteurs favorisants : écarts de régime, infection intercurrente.
*Contrôle :
Actuellement l'attitude préconisée est la suivante :
• biopsie de contrôle après 2 ans de régime, en particulier chez l'enfant de moins de 2 ans : permet
d'affirmer le diagnostic de maladie cœliaque si rechute histologique (celle ci peut être retardée).
• Régime à vie (attitude la plus admise) du fait du risque de survenue des tumeurs malignes du grêle :
lymphomes, épithélioma.
*Pronostic :
- bon si régime d'exclusion bien appliqué.
- lié aux conditions socio-économiques (problèmes de cherté et de disponibilité des préparations sans gluten
en Algérie)
B. INTOLÉRANCE À LE PROTÉINES PU LAIT DE VACHE (Allergie aux protéines du lait de
vache)
• Fréquente : 1 % des nourrissons environ,
• Age de survenue :
- apparaît pendant la période néonatale ou chez le jeune nourrisson.
- Allergie primaire pendant le 1er mois de vie ou au sevrage de l'allaitement maternel.
(Ou allergie secondaire à une entéropathie : (souffrance intestinale de toutes origines) : entérocolite
nécrosante néonatale, chirurgie digestive, diarrhée aiguë ...)
• Terrain particulier :
Dans allergie primaire : notion de terrain allergique personnel (eczéma) ou familial.
1. Tableaux cliniques :
Forme anaphylactique aiguë : rare.
-quelques minutes ou 1 heure après ingestion de lait.
-Choc, pâleur, malaises, hypotonie
-Vomissements explosifs
-Diarrhée aiguë et profuse (débâcle diarrhéique)
-Déshydratation aiguë
-Allergie respiratoire ou cutanée (urticaire)
Forme chronique : la plus fréquente
•Diarrhée pendant plusieurs jours ou semaines aboutissant à un syndrome de malabsorption avec
hypotrophie (Diarrhée parfois sanglantes, Diarrhée grave rebelle du nourrisson).
•Vomissements fréquents
•Autres formes :
forme à type d'entérocolites (pus et sang dans les selles)
forme avec stéatorrhée.
- 5 -
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2. Critères de diagnostic :
a. inconstants et non spécifiques :
- hyperoesinopbilie sanguine
- anémie carentielle et hypoprotridémie
- IgE totaux élevés témoignant d'un état atopique)
- IgE spécifiques aux protéines du lait de vache élevés
-Test cutané (Prick test)
(Test de transformation lympboblastique aux protéines du lait de vache)
- Biopsie jéjunale dans les formes chroniques : atrophie villositaire partielle ou sub-totale.
b. meilleur critère diagnostic :
- Le seul critère spécifique est l'épreuve de soustraction - réintroduction : arrêt des symptômes lors de la
soustraction du lait de vache et rechute au moment de la réintroduction.
3. traitement :
*Principes :
- exclusion initiale de l'allergène (lait de sache) pendant 12 à 18 mois.
(La protéine allergisante est la bêta-lactoglobuline).
- Exclure également les laits aux protéines de soja très souvent allergisants sur ce terrain.
- Exclusion transitoire des protéines bovines (sensibilisation peut s'étendre à la sérum albumine et aux
gammaglobulines bovines).
*Modalités :
• suppression de tous les laits de vache, fromages bovins, de tous les aliments contenant du lait de vache
(farines, lactées, biscuits ...)
• utilisation de laits hypoallergiques : Pregestimil, nutramigen...
• autres aliments permis en fonction de l'âge : légumes, fruits, viande de poulet, poisson...
*Évolution :
- surveillance clinique (courbes de croissance)
- disparition rapide des symptômes après exclusion.
*Épreuve de réintroduction : à 12 mois : en milieu hospitalier :
- se fera progressivement : goutte par goutte puis quelques ml pendant 48.
- avec surveillance de l'aspect des selles, des manifestations d'intolérance (urticaire, collapsus).
En cas d'échec : renouveler à 18 mois.
- Dans les cas douteux : Lorsqu'on suspecte une intolérante transitoire aux protéines du lait de vache
(secondaire par exemple à une diarrhée aiguë) : II faut prescrire un tait hypo-allergique pendant 2 à 3 mois
puis tenter la réintroduction du lait bovin.
C. INTOLÉRANCES AUX SUCRES :
1. Intolérances secondaires : au lactose surtout (ou au saccharose).
- après une diarrhée sévère.
- Clinitest des selles supérieur à 7,5 g/L (elles sont dues à la perte de disaccharidases par abrasion de la
muqueuse intestinale)
*Traitement : lait sans lactose pendant quelques semaines ou mois).
2. Intolérances primitives : très rares
-intolérance héréditaire au saccharose et à l'isomaltose
-intolérance héréditaire au lactose
-malabsorption du glucose et galactose
*Traitement : exclusion à vie du sucre incriminé.
- 6 -
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D. AUTRES CAUSES:
1. Diarrhées graves rebelles du jeune nourrisson :
- entéro (iléo)-colites inflammatoires ou allergo-inflammatoires.
- Survenue sous allaitement artificiel.
- Diarrhée hypersécrétoire et inflammatoire :
initialement aiguë avec déshydratation
ne cédant pas aux régimes
ou rechutant à la moindre tentative de réalimentation
*Traitement : renutrition parentérale.
2. mucoviscidose :
- Transmission récessive autosomique
- Toux chronique, avec bronchorrhée, dès les premières semaines ou premiers mois.
- Emphysème et obstruction bronchique
- Stéatorrhée et défaut de digestion des protides
- Parfois révélation par iléus méconial
- Taux de chlore > ou = 80 mEq/L à 3 reprises
- Évolution vers l'insuffisance respiratoire chronique
3. Déficits immunitaires :
- Déficit en IgA
- Ataxie télangiectasie (Sd de Louis Bar) avec déficit en IgA
4. Lymphangiectasies intestinales primitives :
- Entéropathies exsudatives avec hypoalbuminémie sévère.
5. Malabsorption des graisses :
- À bétalipoproteinémie
- Maladie Anderson
6. Acrodermatitis enteropatica :
- Diarrhée chronique avec dermatose péri-orificielle (déficit congénital de l'absorption du zinc)
7. Syndromes inflammatoires chroniques : Maladie de Crohn et Rectocolite hémorragique.
- altération de l'état général, fièvre
- douleurs abdominales, intenses surtout dans Crohn
- amaigrissement important
- diarrhée sanglantes,
- arthralgies, érythème noueux
- Exploration endoscopique basse avec biopsies.
- Transit du grêle, lavement baryté
8. Lymphome malin méditerranéen : (Mie des Chaînes lourdes alpha)
Diagnostic par immunoélectrophorèse des protides.
9. Diarrhée Chlorée Congénitale : (trouble de l'absorption active du chlore)
- 7 -
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Régime Sans Gluten :
ALIMENTS AUTORISES DÉFENDUS
- Laits et - tous les laits sauf -----------------------> - les laits parfumés
produits Laitiers - yaourt nature, petits suisses et fromage - yaourts parfumés
nature
- Viandes - toutes les viandes fraîches - toutes les viandes en conserve
- viandes surgelés au naturel - cachir, merguez, paté
- Poissons - tous les poissons frais et fumés - poissons en conserves
- poissons surgelés au naturel - Panés et farinés
- poissons en conserve ou nature, à l’huile
(sardine, thon à la tomate interdit)
- les œufs de poissons
- Œufs - Tous - Œufs en poudre
- CEREALES et - RIZ et dérivés (crème, semoule) - BLE, ORGE, SEIGLE et tous leurs dérivés
Farineux - MAÏS et dérivés : maïzena - tous les produits à base de ces céréales :
- Tapioca toutes les variétés de pain, biscottes, biscuits,
- Sarrazin et farine de sarrazin pâtisserie
- Pommes de terre et fécule de pomme de
terre
- SOJA et farine de soja
- Farines sans gluten
- LEGUMES - tous les légumes frais - cuisinés en conserve
- tous les légumes secs - tomate en conserve
- FRUITS - tous les fruits frais - tous les jus de fruits et compotes de
- tous les fruits secs commerce
- MATIERES - toutes les huiles, beurre,
GRASSES - margarine, crème fraiche
- PRODUITS - sucre blanc, roux, vanille - Produits de commerce
SUCRES - confitures pur sucre pur fruit
- miel, glace et sorbets maison
- BOISSONS - thé, café, jus de fruits nature, - limonade gazeuse
- infusions, eaux minérales
- AUTRES - levure de boulanger - Médicaments glutinisés
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DIARRHÉES CHRONIQUES
I.DEFINITION :
La diarrhée chronique correspond à une émission quotidienne de selles anormales (par leur poids et leur
nombre excessif) pendant une période prolongée (supérieure à 4 semaines).
Le débit fécal quotidien normal est égal à 1 % du poids du corps. Il est pathologique lorsqu'il est supérieur à
2 % du poids du corps pendant 3 jours consécutifs.
II. INTÉRÊT :
- Pathologie fréquente en Algérie.
- relèvent de causes multiples que l'on peut schématiquement distinguer en :
- malabsorption
- maldigestion
- colopathie
Surtout intolérance primitive au gluten et intolérance aux protéines du lait de vache.
III. DIAGNOSTIC POSITIF :
1. INTERROGATOIRE :
- Age de début
- Relations avec introduction des aliments (lait artificiel ; farine avec gluten)
- Autres signes fonctionnels : digestifs (vomissements, constipation, douleurs abdominales ...), fièvre
- État général : amaigrissement, courbe pondérale (éventuelle cassure de courbe staturo-pondérale).
- Conditions socio-économiques
2. ANALYSE SÉMIOLOGIQUE :
a. Examen clinique :
- Rechercher retentissement sur l'état général (Poids, taille, PC)
- Diminution ou fonte du pannicule adipeux, Signes d'anémie, Syndrome œdémateux, troubles des phanères,
amyotrophie.
b. Caractères des selles :
❖ Qualité des selles :
Aspect liquide ou semi liquides :
Odeur et pH acide (déterminé à la bandelette) entre 3 à 5,5 évoquent une maldigestion ou
une intolérance aux sucres, une fermentation.
Odeur fade ou fétide avec pH sup ou égal à 8 : hypersécrétion, putréfaction
Selles glaireuses : qui signent une irritation colique ou recto- sigmoïdienne
Aspect gras ou vernissé, molles ou pâteuses : stéatorrhée
Résidus cellulosiques : évoquant une maldigestion gastrique ou une colopathie
Avec pus dans les selles : processus inflammatoire
❖ Examen macroscopique des selles :
Couleur pale = malabsorption ou affection hépatique
Selles huileuses = insuffisance du pancréas exocrine (mucoviscidose)
Selles muqueuses = colite - infection
Liquides = intolérance aux sucres
- 1 -
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❖ Quantité des selles
:
nombre quotidien
abondance (recueil / 24 H, 3 jours consécutifs) et poids sec des selles / 24 H
c. Examen complémentaires :
❖ Analyse des selles
:
- recherche de sucres réducteurs (clinitest) : 1 volume de selles + 2 volumes d'eau puis on recueille 15
gouttes. La réaction est positive à partir de 7,5 g/L (pour les sucres non réducteurs (saccharose) : on
ajoute 2 gouttes d'acide chlorhydrique),
- pH des selles : variable avec alimentation : au sein 4,5 à 6, au lait de vache 6,5 à 7,5, après diversification
6,5 à 7,5
- recherche de sang (bandelette)
- recherche d'une stéatorrhée (normale : inf à 3,5 g/24 H chez le nourrisson, inf ou égale à 4 g/24 H chez
l’enfant).
❖ Syndrome de malabsorption ou de maldigestion
:
- Hémogramme : recherche d'une anémie microcytaire hypochrome, ou mégaloblastique
- fer sérique : hyposidérémie
- Ionogramme sanguin : hypokaliémie, hyponatrémie
- Bilan phospliocalcique : Hypocalcémie, hypophosphorémie
- Lipides totaux diminués, hypocholestérolémie
- Électrophorèse des protides : hypoprotidémie avec hypoalbuminémie (hypoalbuminémie très basse dans les
entéropathies exsudutives).
- Diminution des facteurs vitamine K dépendants: Taux de prothrombine diminué (avec correction après
injection de Vit K1).
- Radiographie du squelette : âge osseux et ostéoporose (indice cortico-diaphysaire diminuée inférieure à
0.40).
-Autres examens :
Test au D xylose : dosage de la xylosémie 1H après absorption de 5g de xylose.
Normal : taux sup à 20 mg/ml (faux positifs et faux négatifs).
(Non pratiqué actuellement)
Test à la sueur : (Dosage du chlore sudoral : Normalement inf à 60 mEq/L)
Dans mucoviscidose : sup à 80 mEq/L lors de 3 tests.
- Recherche d'un déficit immunitaire : immunoélectrophorèse des protides et dosage pondéral des
immunoglobulines (déficit en IgA)
- E.C.B. des urines : à la recherche d'une Infection urinaire.
- Parasitologie des selles : giardiase, amibiase
- Biopsie jéjunale : Permet de rechercher une atrophie villositaire, de rechercher des parasites (giardiase).
(Avec tubages duodénaux)
- 2 -
- Endoscopie basse : rectosigmoïdoscopie ou coloscopie (maladie de Crohn, rectocolite ulcérohemorragique).
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- Autres explorations radiologiques : transit du grêle, lavement barité en cas de suspicion de Crohn ou de
RCUH.
VI. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1. Diarrhée prandiale du nourrisson au sein :
- émission de selles grumeleuses ou liquides après chaque selle, jaunes ou verdâtres, acides, avec érythème
fessier.
- Courbe pondérale normale; évolution favorable spontanément.
2. Dyspepsie au lait de vache : vérifier la préparation des biberons
3. Dyspepsie des farineux :
Diarrhée de fermentation (Traitement : réduire les farines)
4. Colon irritable du nourrisson et du jeune enfant :
- Age de survenue : de 6 mois à 4 ans
- Antécédents familiaux de colopathies, d'atopie, de névropathies.
- Selles liquides sur un fond de selles molles avec mucus et débris végétaux, survenant par poussées.
- Chez nouveau né et nourrisson : présence de coliques.
- Favorisé par infection ORL ou prise de jus d'orange, de légumes verts, de lait.
- Courbe pondérale normale.
- Traitement : exclusion du jus d'orange, du lait et fromages frais.
- Rassurer les parents (guérison vers 4 ans).
V. ÉTIOLOGIES :
A. INTOLÉRANCE PRIMITIVE AUX GLUTEN OU MALADIE CŒLIAQUE
- Entéropathie chronique due à une intolérance à la gliadine.
- Par opposition aux allergies transitoires au gluten, la maladie cœliaque comporte une atrophie villositaire
sub-totale ou totale, lentement réversible sous exclusion totale du gluten et reproductible au bout d'un
temps plus ou moins long après réintroduction du gluten (réapparition des signes cliniques et/ou seulement
des lésions histologiques).
• Fréquence : très fréquente en Algérie et au Maghreb (1 /500) 2 filles pour 1 garçon.
• Génétique : union familiale dans 10 % des cas.
Appartenance au groupe HLA 88 et surtout DR3 et/ou 7 dans majorité des cas.
Parfois associée à d'autres maladies auto-immunes.
• Etiopathogénie :
> Théorie toxique : abandonnée
> Théorie immunologiques : certaines fractions de la gliadine jouent le rôle d'antigènes déclenchant des
phénomènes immunologiques avec lésions histologiques.
1. Clinique :
a. Tableaux cliniques :
Forme typique :
- Nourrisson de plus de 6 mois habituellement (quelques semaines ou mois après introduction du gluten)
- Diarrhée chronique avec selles volumineuses, graisseuses ou pâteuses (« aspect bouse de vache »), molles,
pâle et fétides
- anorexie tenace, parfois des vomissements
- météorisme abdominal (abdomen ballonné)
- une pâleur (absence de teint carotinémique)
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- une cassure de la courbe staturo-pondérale, survenant quelques semaines ou mois après l'introduction du
gluten
- des signes de dénutrition : amyotrophie, fonte du pannicule adipeux, parfois œdèmes de carence.
- un changement du caractère (tristesse, irritabilité, hostilité)
Autres formes : (à symptomatologie digestive frustre)
Formes monosymptomatiques :
- anorexie
- hypotrophie isolée
- nanisme (après 2 ans)
- pseudo-constipation
Formes asymptomatiques : familiales (Maghreb, Irlande)
b. Examen paracliniques :
>Biologie :
- anémie microcytaire hypochrome hyposidéremique,
- rarement mégaloblastique (déficit en acide folique, et/ou vitamine B12)
- stéatorrhée
- hypoprotidémie avec hypoalbuminémie
- lipides totaux diminués, hypocholestérolémie
- baisse du Taux de Prothrombine et des facteurs vitamino-K dépendants
- hypo IgG et hyper IgA
- abaissement de la xylosémie
>Radiologie : ostéoporose, retard osseux (Indice C.D. inférieur à 0,40)
>Sérologie :
- présence d'anticorps anti-réticuline (type R1) dans 50 % des cas, anticorps anti-gliadine positifs,
anticorps anti-endomysium positifs
>Biopsie jéjunale :
- atrophie villositaire sub-totale ou totale (grade IV ou V)
(Étude enzymatique : on note une baisse globale des disaccharidases intéressant surtout l'activité
lactasique)
2. Traitement : Il repose :
• sur l'exclusion du gluten
• le traitement de la malnutrition, la compensation des carences (protides, vitamines, fer, acide folique)
• un régime pauvre en lactose au début
*Modalités :
>sont exclus : les aliments à base de gluten (blé, avoine, seigle, orge) : farines de ces céréales, pain,
biscottes, biscuits, pâtisserie, pâtes alimentaires, les préparations industrielles contenant ces céréales, les
conserves, les yaourts parfumés, les médicaments glutinisés, fromages, les confiseries, chocolat...
>sont autorisés :
- le lait et les fromages de lait pur (sauf au début).
- viande, poissons, œufs
- légumes verts, fruits, confiture, miel.
- farine de riz, de maïs, de tapioca, de soja, de sarrazin pur.
- préparations sans gluten : pâtes, biscuits, confiserie...
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*Surveillance :
- Reprise du poids
- normalisation de l'appétit (disparition de l'anorexie) en quelques jours
- normalisation et disparition de la stéatorrhée en quelques semaines
- négativation des AC anti-réticuline (bon critère de bonne évolution)
- régression lente des signes histologiques à la BJ (12 à 18 mois).
*Complication : « crise cœliaque »
- exacerbation des signes : la diarrhée s'aggrave avec anorexie totale, vomissements fréquents, abdomen
très distendu, signes de déshydratation, état général altéré.
- Facteurs favorisants : écarts de régime, infection intercurrente.
*Contrôle :
Actuellement l'attitude préconisée est la suivante :
• biopsie de contrôle après 2 ans de régime, en particulier chez l'enfant de moins de 2 ans : permet
d'affirmer le diagnostic de maladie cœliaque si rechute histologique (celle ci peut être retardée).
• Régime à vie (attitude la plus admise) du fait du risque de survenue des tumeurs malignes du grêle :
lymphomes, épithélioma.
*Pronostic :
- bon si régime d'exclusion bien appliqué.
- lié aux conditions socio-économiques (problèmes de cherté et de disponibilité des préparations sans gluten
en Algérie)
B. INTOLÉRANCE À LE PROTÉINES PU LAIT DE VACHE (Allergie aux protéines du lait de
vache)
• Fréquente : 1 % des nourrissons environ,
• Age de survenue :
- apparaît pendant la période néonatale ou chez le jeune nourrisson.
- Allergie primaire pendant le 1er mois de vie ou au sevrage de l'allaitement maternel.
(Ou allergie secondaire à une entéropathie : (souffrance intestinale de toutes origines) : entérocolite
nécrosante néonatale, chirurgie digestive, diarrhée aiguë ...)
• Terrain particulier :
Dans allergie primaire : notion de terrain allergique personnel (eczéma) ou familial.
1. Tableaux cliniques :
Forme anaphylactique aiguë : rare.
-quelques minutes ou 1 heure après ingestion de lait.
-Choc, pâleur, malaises, hypotonie
-Vomissements explosifs
-Diarrhée aiguë et profuse (débâcle diarrhéique)
-Déshydratation aiguë
-Allergie respiratoire ou cutanée (urticaire)
Forme chronique : la plus fréquente
•Diarrhée pendant plusieurs jours ou semaines aboutissant à un syndrome de malabsorption avec
hypotrophie (Diarrhée parfois sanglantes, Diarrhée grave rebelle du nourrisson).
•Vomissements fréquents
•Autres formes :
forme à type d'entérocolites (pus et sang dans les selles)
forme avec stéatorrhée.
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2. Critères de diagnostic :
a. inconstants et non spécifiques :
- hyperoesinopbilie sanguine
- anémie carentielle et hypoprotridémie
- IgE totaux élevés témoignant d'un état atopique)
- IgE spécifiques aux protéines du lait de vache élevés
-Test cutané (Prick test)
(Test de transformation lympboblastique aux protéines du lait de vache)
- Biopsie jéjunale dans les formes chroniques : atrophie villositaire partielle ou sub-totale.
b. meilleur critère diagnostic :
- Le seul critère spécifique est l'épreuve de soustraction - réintroduction : arrêt des symptômes lors de la
soustraction du lait de vache et rechute au moment de la réintroduction.
3. traitement :
*Principes :
- exclusion initiale de l'allergène (lait de sache) pendant 12 à 18 mois.
(La protéine allergisante est la bêta-lactoglobuline).
- Exclure également les laits aux protéines de soja très souvent allergisants sur ce terrain.
- Exclusion transitoire des protéines bovines (sensibilisation peut s'étendre à la sérum albumine et aux
gammaglobulines bovines).
*Modalités :
• suppression de tous les laits de vache, fromages bovins, de tous les aliments contenant du lait de vache
(farines, lactées, biscuits ...)
• utilisation de laits hypoallergiques : Pregestimil, nutramigen...
• autres aliments permis en fonction de l'âge : légumes, fruits, viande de poulet, poisson...
*Évolution :
- surveillance clinique (courbes de croissance)
- disparition rapide des symptômes après exclusion.
*Épreuve de réintroduction : à 12 mois : en milieu hospitalier :
- se fera progressivement : goutte par goutte puis quelques ml pendant 48.
- avec surveillance de l'aspect des selles, des manifestations d'intolérance (urticaire, collapsus).
En cas d'échec : renouveler à 18 mois.
- Dans les cas douteux : Lorsqu'on suspecte une intolérante transitoire aux protéines du lait de vache
(secondaire par exemple à une diarrhée aiguë) : II faut prescrire un tait hypo-allergique pendant 2 à 3 mois
puis tenter la réintroduction du lait bovin.
C. INTOLÉRANCES AUX SUCRES :
1. Intolérances secondaires : au lactose surtout (ou au saccharose).
- après une diarrhée sévère.
- Clinitest des selles supérieur à 7,5 g/L (elles sont dues à la perte de disaccharidases par abrasion de la
muqueuse intestinale)
*Traitement : lait sans lactose pendant quelques semaines ou mois).
2. Intolérances primitives : très rares
-intolérance héréditaire au saccharose et à l'isomaltose
-intolérance héréditaire au lactose
-malabsorption du glucose et galactose
*Traitement : exclusion à vie du sucre incriminé.
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D. AUTRES CAUSES:
1. Diarrhées graves rebelles du jeune nourrisson :
- entéro (iléo)-colites inflammatoires ou allergo-inflammatoires.
- Survenue sous allaitement artificiel.
- Diarrhée hypersécrétoire et inflammatoire :
initialement aiguë avec déshydratation
ne cédant pas aux régimes
ou rechutant à la moindre tentative de réalimentation
*Traitement : renutrition parentérale.
2. mucoviscidose :
- Transmission récessive autosomique
- Toux chronique, avec bronchorrhée, dès les premières semaines ou premiers mois.
- Emphysème et obstruction bronchique
- Stéatorrhée et défaut de digestion des protides
- Parfois révélation par iléus méconial
- Taux de chlore > ou = 80 mEq/L à 3 reprises
- Évolution vers l'insuffisance respiratoire chronique
3. Déficits immunitaires :
- Déficit en IgA
- Ataxie télangiectasie (Sd de Louis Bar) avec déficit en IgA
4. Lymphangiectasies intestinales primitives :
- Entéropathies exsudatives avec hypoalbuminémie sévère.
5. Malabsorption des graisses :
- À bétalipoproteinémie
- Maladie Anderson
6. Acrodermatitis enteropatica :
- Diarrhée chronique avec dermatose péri-orificielle (déficit congénital de l'absorption du zinc)
7. Syndromes inflammatoires chroniques : Maladie de Crohn et Rectocolite hémorragique.
- altération de l'état général, fièvre
- douleurs abdominales, intenses surtout dans Crohn
- amaigrissement important
- diarrhée sanglantes,
- arthralgies, érythème noueux
- Exploration endoscopique basse avec biopsies.
- Transit du grêle, lavement baryté
8. Lymphome malin méditerranéen : (Mie des Chaînes lourdes alpha)
Diagnostic par immunoélectrophorèse des protides.
9. Diarrhée Chlorée Congénitale : (trouble de l'absorption active du chlore)
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Régime Sans Gluten :
ALIMENTS AUTORISES DÉFENDUS
- Laits et - tous les laits sauf -----------------------> - les laits parfumés
produits Laitiers - yaourt nature, petits suisses et fromage - yaourts parfumés
nature
- Viandes - toutes les viandes fraîches - toutes les viandes en conserve
- viandes surgelés au naturel - cachir, merguez, paté
- Poissons - tous les poissons frais et fumés - poissons en conserves
- poissons surgelés au naturel - Panés et farinés
- poissons en conserve ou nature, à l’huile
(sardine, thon à la tomate interdit)
- les œufs de poissons
- Œufs - Tous - Œufs en poudre
- CEREALES et - RIZ et dérivés (crème, semoule) - BLE, ORGE, SEIGLE et tous leurs dérivés
Farineux - MAÏS et dérivés : maïzena - tous les produits à base de ces céréales :
- Tapioca toutes les variétés de pain, biscottes, biscuits,
- Sarrazin et farine de sarrazin pâtisserie
- Pommes de terre et fécule de pomme de
terre
- SOJA et farine de soja
- Farines sans gluten
- LEGUMES - tous les légumes frais - cuisinés en conserve
- tous les légumes secs - tomate en conserve
- FRUITS - tous les fruits frais - tous les jus de fruits et compotes de
- tous les fruits secs commerce
- MATIERES - toutes les huiles, beurre,
GRASSES - margarine, crème fraiche
- PRODUITS - sucre blanc, roux, vanille - Produits de commerce
SUCRES - confitures pur sucre pur fruit
- miel, glace et sorbets maison
- BOISSONS - thé, café, jus de fruits nature, - limonade gazeuse
- infusions, eaux minérales
- AUTRES - levure de boulanger - Médicaments glutinisés
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