LES DIARRHES CHRONIQUES Dr. O. GACEM

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Clinique Médicales des Enfants

Service Pr. A. LEBIED – H.BERRAH









Dr. O. GACEM

Mars 2004

I. Définition

* Emission de selles anormales de par :

- leur fréquence

- leur abondance

- consistance

- nombres augmenté s

* Evoluant depuis plus de 3 semaines (certains 2 semaines )

* Le poids fécal quotidien > 2 % du poids du corps (normale - < 1 %) II. Intérêt * Fréquence : motif + + + de consultation de pédiatrie * Diagnostic : facile doit être précoce * Gravité : - MPC - Mortalité élevée * Etiologie : Dominée par la maladie cœliaque * Pronostic : - Etiologie - PEC * Traitement : Possibilité thérapeutique dans certains cas * Prévention : possible III. Diagnostic positif * Circonstance de découvertes 1. diarrhée : - motif de consultation : . Selles fréquentes > 4/j. – NRS lait artificiel

> 6/j. – lait maternel

- autres selles  Evoluant depuis > 15j.

- Nombre ; Volume ; Odeur ; Consistance

2. Parfois pour des troubles digestifs

. Vomissements

. Douleurs abdominales

. Ballonnement abdominal

. Constipation

. Amaigrissement

. Oedèmes

. ETC ……..



Le diagnostic sans ces cas doit être recherché à l’Interrogatoire



3.Fortuite : - Rechercher systématiquement chez le nourrisson

 Au total

Le diagnostic positif d’une diarrhée chronique repose sur :

- Interrogatoire minutieux





- Examen des selles


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-2-

IV. Diagnostic différentiel - Fausses diarrhées :

. Débâcle après une constipation opiniâtre

. Selles afécales ( mucus )

V. Diagnostic Etiologique



A. L’enquête étiologique :

1. Anamnèse :

. L’age de l’enfant

. la date du début

. la diététique : - lait industriel - farine - diversification

. l’évolution : - continue

- par poussée

. Appétit : conservée ou pas

. Signes associés : - douleurs abdominales

- fièvre

- vomissements

- constipation

. Antécédents familiaux : - Maladie héréditaire

- Eczéma – Atopie

. Médicaments reçus

. le caractère de la diarrhée : - nombre

- consistance : liquide ; huileuse ; muqueuse



. Autres troubles digestifs associées :

Anorexie - Boulimie - Soif - Faux besoins - Ténesmes - Réctorragies

. Troubles extra digestifs :

- Respiratoires

- Cutanées

- Signes généraux :(T°- asthénie - infections à répétition  Déficit immunitaire )



. Antécédents pathologiques de l’enfant

1. Médicaux : . allergiques - Urticaire

- Erythèmes

- Eczéma

. Retard d’émission de méconiums

. Abus des laxatifs

. Chimiothérapie

. Radiothérapie

. ETC ….



2. Chirurgicaux : Syndrome du grêle court



2. Examen clinique : - Complet - Soigneux



 Rechercher les signes de malabsorption

. Cassure de la courbe pondérale

- Carnet de santé

- Disparition du pannicule adipeux voire Amyotrophie

. Paleur cutanéo muqueuse

. Oedèmes des membres

. Signes hémorragiques en relation avec la MBS de la Vit K

.Trouble des phanères


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-3-

 Examen physique complet



 Examen des selles

. Poids des selles /j.

. Nombre des selles/j.

. Aspect des selles :

- molles (bouse de vache )

- pâteuse

- grasse

- mastic

- liquide

- mousseuse

. Couleur : - jaune – verdâtre - pale – blanchâtre

. Odeur : - Fétide – aigrelette – fade

. Présence de sang (bandelette )

. Présence de glaire ou pus

. Présence de résidus alimentaires

. pH des selles : - acide pH < 4,5 - Alcalin pH > 7

.Clinitest des selles : recherche de sucres réducteurs (mettre dans un

tube, un volume de liquide des selles et 2 volumes d’eau distillée et bien

mélanger, prendre 15 gouttes de ce mélange et ajouter 1 cp de clinistest.

Le résultat est lu après une minute par référence à une échelle

colorimétrique Pathologique : > 7,5 g/l



Au total : l’examen de selles est une étape utile et d’orientation pour le diagnostic étiologique









3. Examen paracliniques

1. Coproculture – parasitologie des selles



2. Bilan de Malabsorption

 1ère étape : étude des selles :

- après recueil séparé des urines pendant 3 à 6 jours.

- les selles homogénéisées ensemble et congelées

- dosage : - acides gras

- azote excrétée

- acides lactiques

- acide volatil



- résultats : teneur en graisse : - nourrisson au sein : 1 à 2 g/j.

- nourrisson lait adapté : 1 à 5 g/j.

On parle de stéatorrhée  taux de graisse fécale : > 3,5 g/j.  nourrisson

> 4 g/j . enfant



Azote excrétée - nourrisson au sein : 0,1 – 0,3 g/j.

- nourrisson lait adapté : 0,2 - 0,4 g/j.

on parle de créatorrhée :  taux > aux normes





Acide lactique - nourrisson au sein : 0,5 à 3 m mol/j.

- Autres : trace




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-4-

 2ème étape : les stigmates biologiques de malabsorption

Les critères les plus fréquents relevés :

- Anémie hypochrome microcytaire

- Fer sérique 

- Protéine  Albumine 

- Cholestérol 

- Lipides 

- parfois hypoglycémie

- baisse de calcium et phosphore

- calciurie 

- Diminution des facteurs Vitamino K dépendant

Taux de prothrombine diminue corrigé par la Vit K

- Taux des folates 

- T 4 

3. Les tests dynamiques :

 Test du D. xylose :

- une pentose entasse

- non présente dans le sang à l ’état physiologique

- administré par voie orale

- absorbé par l’intestin

- dose de charge :

. enfant < 30 kg  5g de Xylose dans 200 ml d’eau . « « « « > 30 kg  10 g/m² dans 300 ml

- à jeun depuis (-) 8h.

- dosage 1 heure après :

- Normal > 20 mg/100 ml

- Pathologique < 20 mg/100 ml  Test hyper folicémie - Toux basal des folates - Dose de charge 5 mg/1,72 m² d’acide folique - refaire le dosage 2H après  Test de Schiling - Etude de l’absorption de la vit B 12 - Au niveau de l’iléon terminal - Per os on donne vit. B 12 marquée - en parentéral on donne de la Vit B 12 non marquée pour chasses le traceur de ces liaison protéinique et favoriser son élimination au niveau des urines. - Résultats : excrétion urinaire normale doit être > 10 % de

la dose ingérée



4. Examen radiologique :

- Age osseux : radio du poignet de la man gauche

- Ostéopénie

- Indice cortico-medullaire de la diaphyse tibiale normal < 0,5 5. La biopsie jéjunale : - Examen clé pour le syndrome de malabsorption - Geste simple - Biopsie e l’intestin grele proximal - Permet : . l’étude morphologique de la muqueuse intestinale . l’étude de son équipement enzymatique . Recherche parasitologique ----------------------- Page 5----------------------- -5- - Matériel : - fibroscope pédiatrique - à l’hôpital de jour - enfant à jeun - crase sanguine normale - Résultats : - Examen à la loupe = apprécier le relief vilositaire - Histologique 1. Hauteur totale de la muqueuse 2. Hauteur villositaire 3. Lymphocyte intra épithéliaux 4. Etude de la lamina propria  L’atrophie villositaire est définie par : Muqueuse plate = macroscopie Hauteur villositaire / hauteur muqueuse =< 0,5 = R Histologie R = 0,25 – 0,15 : atrophie villositaire partielle R = 0 atrophie villositaire totale ou sub-totale  Les lésions spécifiques : 1. Les lymphangiectasies 2. infiltration lipidique des entérocytes 3. Maladie des chaînes lourdes alpha  Etude parasitologiques Etude enzymatique Etude ultra- structural microscopie électronique 6. Test à la sueur - Dosage du chlore et du nouveau né dans la sueur - Recueil l’une quantité > 100 mg

- Chez un enfant qui n’a pas l’œdème

- En dehors d’une prise médicamenteuse

- Albumine normale

- Pathologique > 80 mEq/l dans la mucoviscidose

7. Autres examens

- Test respiratoire dosage du taux de l’hydrogène expirés



B - Résultats de l’enquête étiologique :

A la fin de cette enquête 2 situations se présentent :



Diarrhée chronique sans retentissement sur l’état général



er

1.Diarrhée prandiale du 1 trimestre

1. Diarrhée bénigne de la petite enfance

2. Diarrhée par surdosage protéique

3. Diarrhée par surdosage hydrate de carbone

4. Régime pauvre en graisse

5. Excès en eau et boisson

7. Colon irritable



Diarrhée avec retentissement clinique et biologique



Après analyse anamnèstique clinique et paraclinique on a 3 syndrome



1. un syndrome de malabsorption

2. un syndrome de mal digestion

3. Un syndrome fermentation




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1. Syndrome de malabsorption -6-

- Selles : . Abondantes

. Molle

. Bouse de vache

. Parfois liquide ; Rarement graisseuse

- Anorexie

- Asthénie

- Altération de l’état général

- Signes cliniques et biologiques de malabsorption

. Stéathorrhée modérée < 10g/j. . Créathorrhée modérée 1 à 2 g/j. QUE FAIRE ? UNE BOPSIE JEJUNALE Lésions non spécifiques Lésions spécifiques Atrophie villositaire Atrophie villositiaire . Tuberculose intestinale totale ou sub totale partielle . Lymphome . Maladie des chaîne lourde alpha . Lymphangietasie - La maladie Coeliaque . Colite spécifique - Autres - Crohn - Intolérance aux protéine - RCUH de lait vache - Syndromes post entérique A. Atrophie villositaire totale ou sub totale a) La maladie cœliaque - Définition . Entéropathie chronique par intolérance permanente au gluten . Caractérisée par une altération diffuse et sévère de la muqueuse de l’intestin grêle proximal . De survenue plus au moins précoce . Sujets préconisés - Fréquence : la 1ère cause de malabsorption Algérie : région de Atatba 1983 : 1/278 ; Oran : 1/600 - Susceptibilité génétique : - présence de cas familiaux - fréquence élevée chez le sujet HLA B8 – DRS - DR7 - association au diabète - association thyroïdite - Ect…. ----------------------- Page 7----------------------- - 7- - Facteurs d’environnements : - Précocité ‘introduction du gluten - Agression intestinales virales - l’allaitement maternel : retarde la maladie - Pathogénie : . le gluten est la fraction protéique (gliadine ) de 4 céréales : Blé – Orge – Seigle – Avoine . Les gliadines alpha et Béta sont les produits nocifs des céréales . Deux théories : 1. Théorie toxique : Anomalie constitutionnelle de la membrane villositaire (un déficit enzymatique ) Dégradation incomplète du gluten Fractions toxiques pour la muqueuse intestinale 2. Théorie immunitaire . désordre immunologique : il existe une relation entre la gliadine et l’atrophie villositaire . En faveur  toux élevé d’IgM dans la sécrétion intestinale  IgA sérique    des plasmocytes à IgA t IgM dans la muqueuse intestinale  présence de lymphocyte sensibilise à la gliadine dans le sang  présence des anticorps antigliadine + + + + - Clinique : - Forme classique - Nourrisson : 8 mois 2 ans - Introduction des farines depuis quelques semaines à quelques mois - Diarrhée chronique : Molle, Pale , Fétide, Parfois liquidienne - Retard staturo-pondéral . Abdomen distendu mince hypotone . membres grêles . anorexie – vomissement- irritabilité - Forme monosymptomatique (actuellement fréquente) . Retard staturo-pondéral . Anémie fériprive . Pica . Constipation . Anorexie . Rachitisme . Douleurs abdominales récidivantes - Formes asymptomatique ou silencieuse . Cliniquement muette . Sérologie et la biopsie intestinale retrouve une atrophie villositaire . Parents atteints de maladie cœliaque . Déficit en IgA sécrétaire . Dermatite herpetiforme . Syndrome de Down ----------------------- Page 8----------------------- -8- - Examen paraclinique 1. Syndrome de malabsorption 2. Biopsie jéjunale : . Indispensable . Atrophie villositaire totale ou sub totale . Les entérocytes sont modifiées cuboides ou aplaties . Les cryptes sont anormalement profonde avec index mitotique élevée . Une infiltration lymphoplasmocytaire de la lamina propria 3. Test immunologique : - Ac antigliadine - Ac anti réticuline - Ac anti endomésium - Ac anti transglutaminase tissulaire - Critère diagnostic :Les critères de diagnostic de la maladie cœliaque retenus par ESPGAN 1990 (sans régime )  symptomatologie clinique évocatrice syndrome de MBS biologique avec atrophie villositaire totale ou sub-totale au stade initiale.  Ac anti-gliadine, anti-réticuline, anti-endomesium – anti- transglutaminase  Examen clinique – biologique et histologique normal sous régime sans gluten  rechute au moins histologique lors du test diététique de reprise de gluten dans l’alimentation. N.B. : En Algérie : En absence de dosage sérologique fiable :  Enfant moins de 02 ans : 3 biopsies BJ BJ BJ Avant le régime au cours du régime après la réintroduction > 2 ans









 Chez le grand enfant : 2 biopsies suffisent et l’épreuve de

réintroduction est inutile (renforcés par la négativation des tests sérologiques sous régime qui est

un argument supplémentaire de poids )








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-9-

2. Atrophie villositaire partielle

A. allergie aux protéines de lait de vache :



Définition

Existence de signes digestifs et extra digestifs on relation avec un état

d’hypersensibilité à l’introduction de protéine de lait de vache

- Début précoce dès la 1ère semaine de vie ou les premiers mois de vie

- généralement avant le 3ème mois



- parfois après sevrage si enfant nourrit au sein

- les 2 sexes sont touchés

- Existence de terrain allergique familiale 20 % à 60 %

Pathogénie :

Le lait de vache contient plusieurs protéines dont 4 sont allergisantes :

. Lactoglobuline

. Alpha lacto albumine

. Sérum albumine

. Caséine

Il s’agit de phénomène d’immunotolérance aux protéines passant la barrière digestive et

de phénomène de réaction anti-génique

TDD : - intervalle libre entre l’introduction de lait de vache et le début des

troubles < 15j. (50 % des cas ) - par une entéropathie sub-aiguë ou chronique - Diarrhée 90 % : Liquide , Brutale , Explosive - Cri, agitation (douleur abdominale) - vomissements post prandiaux précoce - Anorexie - Examen clinique : déshydratation et MPC - Formes cliniques : . Anaphylactique . choc mort subite - . Symptômes aigus : - (rash cutané – urticaire - eczéma – oedèmes - Respiratoires : rhinite vasomotrice, gène respiratoire, dyspnée - Examen complémentaire : . Eosinophyle  . IgE totaux  . IgE spécifique  . Ac antiprotéine lait de vache positif . Test de transformation des lymphocytes positifs . Eosinophile fécale  Biopsie jéjunale n’est pas nécessaire au diagnostic  Critère diagnostic - Symptômes apparus après introduction de lait de vache - Régression des symptôme après régime d’éviction des protéines de lait de vache - Rechute clinique après réintroduction des PLV : ----------------------- Page 10----------------------- -10- B- Autres atrophies villositaires partielles  les parasitoses (ambliase, amibiase, la leischmaniose, héminthiase)  les déficit immunitaire (acquis ou congénitales)  le déficit en IgA  autres déficits . Ataxie télangiéctasie . Syndrome de Digeorge . Wiskott Aldrish . Sida  MPC  carence martiale sévère  l’acro dermatite entéropathique . maladie héréditaire autosomale récessive . . Troubles congénitale de l’absorption en zinc . après le sevrage . Clinique : - Diarrhée chronique - Dermatose érythémateux vésiculaire - Lésions bulleuses puis érosive - péri-orificielle avec chute des ongles alopécie - Traitement zinc 2. Syndrome de mal digestion Selles pâteuses, grasses, fétides, mastic, pales et le volume varie , d’un jour à l’autre : - Stéatorrhée massive 20 – 30 g/j - Créatorrhée entre 01 et 03 g/j. - Appétit conservé Etiologies : - Mucoviscidose - Maladie héréditaire à transmission autosomale récessive - Fréquence 1/3500 naissances - Rare blanche + + + - C’est un trouble fonctionnel des glandes séreuses sudoripares en particulier (sécrétion augmentée du Na+ - cl) avec mal résorption par les canaux qui conduisent la sueur à la peau. - D’autre part anomalie des sécrétions des glandes muqueuses (épaississement du mucus avec tendance à l’obstruction des canaux pancréatiques, des bronches et bronchioles - Clinique : . Formes digestives : Rares - diarrhée chronique à début précoce (1 mois de vie – prolapsus rectal – ileus méconial) . Formes respiratoires : - plus fréquentes - infections respiratoires à répétition - Diagnostic positif : . Test de la sueur : chlore sudoral > 60 mEq/l

. Enquête génétique








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-11-

 Autres syndromes de maldigestion:

- Lipomatose pancréatique

- Syndrome de Schwachman

. Insuffisance pancréatique

. Lésions osseuses

. Pancytopénie

. Sensibilité accrue aux infections

- syndrome de Johassen Blizzard

. Atteinte du pancréas

. Implantation anormale des cheveux

. Agénésie du cartilage auriculaire

- Déficits isolés

. En lipase

. En entérokinase





III. Syndrome de fermentation

. Selles liquides aqueuses, mousseuses, bruyantes à l’admission , d’odeur aignelette

irritante pour le siège.

. pH des selles : acide 4 à 5

. Clinitest > 7 ,5 g/l

. Pas de stéatorrhée

. Pas de néatorrhée

. acide lactique + acide volotices dans les selles

. Test à l’hydrogène positif



Etiologie : Intolérances aux sucres

 Congénitales

. Intolérance aux décharges et iso maltase

. Intolérance en lactose exceptionnelles

. Intolérance congénitale en glucose, galactasie

 acquises : lactose



Intolérance aux sucres





défaut d’hydrolyse de ces sucres





MBS des sucres







Prolifération de la flore Appel d’eau par effet osmotique

microbienne de fermentation



selles liquides

Transformation partielle

Des sucres en acide (lactique)





Diarrhée acide avec irritation du siège




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-12-

IV. Origine colique inflammatoire

- Selles hétérogène

- Selles graisseuses

- Selles fétides

- Selles Striées de sang ou sanglantes

- Selles associées au douleurs abdominales et fièvre

- Créatorrhée importante

- Présence de signes cliniques et biologiques à l’inflammation

Etiologies : Maladies de crohn

- maladie d’étiologie pas très bien élucidé

- peut toucher la totalité du tube digestif en longueur et en épaisseur

- l’atteinte la plus habituelle est (iléon terminale )

- touche l’enfant > 10 ans

- douleurs abdominales

- diarrhée chronique

- retard staturo-pondéral

- fièvre anorexie

- localisation anales : fissures et fistules

- localisation extra digestive : cutanée ophtalmologique et articulaire (30 – 50 %)

- biologie : syndrome inflammatoire

- endoscopie haute et basse avec biopsie, granulome inflammatoire

- La Récto-colite hémorragique

- touche exclusivement le colon - et le rectum

- diarrhée glairo-sanglante

- retard staturo-pondéral

- douleurs abdominales

- tendance

- biopsie : muqueuse œdématiée rouge , luisante , saignement au contact sans

intervalles de muqueuse saine.

- Autres maladies dues à des lésions spécifiques

- A Bêta - lipoprotéinémie

- lymphangiéctasie

- maladie des chaînes lourdes alpha

- tuberculoses intestinales

- etc…..





VI. Traitement



But :

- Corriger les troubles d’hydratation

- Restaurer l’état nutritionnel

- Traiter les complications

- Traiter l’étiologie



Armes :

- Hydratation : - sérum salé

- sérum glucosé

- électrolytes



- Réalimentation : - glucose - protides - lipides - eau



- Antibiothérapie


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-13-

- Régime d’exclusion alimentaire

- Extraits pancréatiques

- Vitamines liposolubles

- Corticoïdes

- Dérivés salicylées

- Immunosuppresseurs

- Parfois chirurgie

- Kinésithérapie

Conduite à tenir

 Corriger l’état H²O

- Selon le degrés de la déshydratation

 déshydratation sur MPC

- Corriger la déshydratation dans les 48h. ( cf cours sur déshydratation aigue)

 Traitement des complications

. Infection : antibiotique

. Anémie sévère :

- Hb < 4g/100 mol  transfusion sanguine - Hb > 4g/100 ml + un bon état hémodynamique traitement martiale

. Hypoglycémie - sucre

. Hypothermie

. Correction des troubles au métabolismes phosphocalcique

 Restaurer l’état nutritionnel

- Cours : PEC - MPC

 Traiter l’étiologie de la maladie cœliaque : -

- Régime d’exclusion totale de gluten voire liste

- APLV

. Suppression de lait de vache

. Suppression de protéines fortement allergisante, Soja - Riz - Viande - oeuf

. Utiliser lait maternel ou lait, substitution tels que hydrolysats de protéines

(Nutramigène ou Prégestimil)

. Poursuivre le traitement 12 – 18 mois

. Epreuve de réintroduction au milieu hospitalier

. Traitement préventif : Lait maternel + + +

- Acrodermatite entéropathique : . sulfate de zinc

- Parasitose :

. Metronidazole 15 – 25mg/kg/j.

- Mucoviscidose :

. Extrait pancréatite : EUROBIOL sachet 500 mg

. Régime pauvres en graisse riche en protéine hydrolyse

- Intolérance au sucre :

. Exclure le sucre responsable

- Colite inflammatoire :

. Acide salicylée

. Corticoïdes

. Salazopérine



CONCLUSION





Les diarrhées chroniques sont très fréquentes dans notre pays,



cachant beaucoup d’étiologies qui peuvent être prises en charge de façon

précoce, sans arriver au stade de malnutrition protéino-calorique. Pour

cela une démarche diagnostic s’impose se basant surtout une bonne

enquête étiologique.


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-14-



REGIME SANS GLUTEN

CATEGORIE ALIMENTS PERMIS ALIMENTS INTERDITS

D’ALIMENTS

Laits - Tous les laits

produits laitiers - Tous les fromages

- Yaourt nature

- Petits suisses

Viandes - Toutes viandes - Viandes cuisinée en conserve

Poissons fraîches, abats, volailles, sardines à l’huile hachis, conserve, hachis, farce,

Œufs nature poisson surgelé, pâte, poissons

- Tous les œufs farinés, poissons cuisinées

conserve

Légumes - Tous les légumes verts Tomate en conserve, légume en

et secs. conserve, raisins secs comptes

- Lentilles, pois chiches, patate douce, fruits du commerce, glace, figues

haricots secs, tous les fruits frais, jus de sèches

fruits.

Féculents - Pommes de terre Préparation industrielle à base de

- Frites chips pomme de terre, purée en

- Purée de pommes de terre poudres.

- Fécule de pomme de terre

Matières grasses - Beurre toutes les huiles

- Crème fraîche

Céréales - Maïzena - Farine

- Riz et dérivés : crème de riz, raisiné, - Blé – seigle - orge, avoine –

semoule de riz, semoule.

- Maïs et dérivés : corn-flakes, popcom - Pâtes alimentaire, vermicelles

levure de boulanger - Pâtes à potage, flacon d’avoine.

- Soja : farine de soja - Pain ordinaire, galettes,

- Végélose couscous, pain d’épices, pain de

miel, biscottes, biscuits sucrés-

salés.

Désert et produits - Confitures faite maison - Pâtisserie du commerce crème

sucrés - Crème faite maison avec lait, œufs, du commerce flanc en sachet

sucre, maïzena clafoutis à la maïzena. entremets en sachets

- Gâteau à la maïzena - Chewing-gum, nougats,

flan à la maïzena gaufrettes, chocolats de toutes

- Glace, sorbet faite à la maison sortes.

- Sucre, miel, caramel maison sucre glacé

sucre vanillé.

Boissons - Eau-jus fruits - Produits concentrés de fruits,

- Thé, café jus de fruits gazeux

- Nescafé

- Ne pas abuser de boisson gazeuses

Condiments - Fines herbes - Epices du commerce, poivre,

- Sel - Sauces du commerce,

- Sauces tomate

- Mayonnaise, moutarde

Diverses - Nestregel - Médicament en sachet,

- Arobon comprimé, dragée, gélules

- Elonac




----------------------- Page 15-----------------------

























I. Définition





- L’Emission de selles anormales :

- Fréquence – nombre augmente

- Abondance

- Consistance



- Durée plus de 3 semaines (15J.)

- Poids fécale > 2 % poids du corps







II. Intérêt



Fréquence + + +





Diagnostic - Facile

- Précoce





Gravité - MPC

- Mortalité augmentée





Etiologie - Nombreuses « maladies coeliaque »





Pronostic - Etiologie

- Prise en charge





Traitement - Possible





Prévention - Possible












----------------------- Page 16-----------------------







III. Diagnostic Positif





1. Circonstance de découverte





Diarrhée

- Selle > 4/j.  lait adapté

> 6/j.  lait maternel



- > 15 jours



- > Consistance



Troubles digestifs



Fortuite



2. Clinique Examen des selles







3. Diagnostic positif

- Interrogatoire

- Examen des selles















IV. Diagnostic différentiel



- Les fausses diarrhées

. Débâcle après constipation

. Selles afécales












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V. Diagnostic étiologique



L’enquête





Anamnèse ex. clinique

Ex. Complémentaire





HDM Coproculture

- Signes MBS - Parasitologie

E. diététique des selles

- Bilan absorption

ATCD P. . . Ex Chimique des selles

 Poids





 Pannicule adipeux 



 Pâleur

ATCD F.  Œdème

 Sd hémorragique

S. associés

. Ex. Biologie





Examen des selles





 Aspect

- Tests dynamiques

 Couleurs

. D. Xylose

 Odeur

. Hyperfolicilemie

 Sang / glaires

. Shilling

 pH

- Radiologique



- Biopsie jéjunale


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- Test à sueur






































































----------------------- Page 19-----------------------

















- Poids des selles

- Recueil des selles

-Teneur en graisse  Stéatorrhée

- Azote excrétée  Créatorrhée

- Acide lactique
















































----------------------- Page 20-----------------------































FNS  anémie

Fer sérique  Diminué

Protide  albumine diminué

Cholestérol  Diminué

Calcium - phosphore Diminué

Crase sanguine  T.Quick Diminué

T4  diminué






























----------------------- Page 21-----------------------

















 Biopsie jéjunale

- Examen clé

- Simple

- A jeun

- Hopital de jour

- Biopsie intestin grêle proximal

- Macroscopie = muqueuse plate



- Histologie = Hauteur des villosités

--------------------------------- < 0,5 Hauteur totale de la muqueuse Atrophie villositaire partielle = 0,25 – 0,5 Atrophie villositaire totale ou sub totale = 0 - Etude enzymatique ----------------------- Page 22----------------------- Résultats de l’enquête D. Chronique sans retentis. D. Chronique avec retentis. - D. prandial NRS - S. malabsorption - D. bénigne de petite enfance - D. surdosage de H. Carbone - S. Mal digestion - Régime par surdosage protéique - Régime pauvre en graisse - S. Fermentation - Colon irritable ----------------------- Page 23----------------------- I. SYDROME DE MALABSORPTION . Selles abondantes . Molles . Bouse de vache . Anorexie – asthénie – AEG . Signes cliniques et biologiques de MBS . Stéatorrhée modérée < ou égal à 10 g/j . Créatorrhée modérée 1,5 à 2 g/j QUE FAIRE BIOPSIE JEJUNALE Lésions non spécifique Lésions spécifiques Atrophie Villositaire Totale - Atrophie Villositaire Partielle Maladie Cœliaque + ++ - Intolérance au Protéine de lait de vache + + + ----------------------- Page 24----------------------- - Autres - Autres : . Syndrome post entérique . Etc …. Maladie cœliaque * Définition - Intolérance permanente au gluten - Altération diffuse - sévère de la muqueuse intestinale grêle proximal * Fréquence 1ere cause de MSB * Susceptibilité génétique ++ * Facteurs d’environnement + + * Produit nocif gluten (Gliadine) « Fraction protéique du S A B O » - Pathogénie Théories toxiques Anomalie constitutionnelle de la membrane et/ou (Déficit enz) « Dégradation incomplète du gluten » Fraction toxique Altération de la muqueuse ----------------------- Page 25----------------------- Théorie immunitaire + + + - Taux IgM augmenté (sécrétions intestinales) - IgA sérique augmenté - Plasmocytes à IgA et à IgM (muqueuse intestinale) - Lymphocyte sensibilisée à la gliadine - Ac anti gliadine circulant + + + - Clinique : « Classique » - NRS - 8 mois – 02 ans - Intervalle libre entre farine et symptome - Diarrhée chronique - Molle bouse de vache - Pâle - Fétides - Parfois liquidienne - Retards pondéral /statural - Abdomen distendu - Membres grêle - Formes cliniques - mono-symptomatique . Retard staturo-pondéral . Anémie férriprive . Sd Pica . Anorexie . Rachitisme . Douleurs abdominales récidivante - asymptomatique - Biologie  syndrome de MBS - Biopsie jéjunale ----------------------- Page 26----------------------- Atrophie villositaire totale ou sub-totale Entérocytes : cuboïde - aplatis Crypte : très profonde + index mitotique augmenté Test immunologique . Ac anti-gliadine . Ac anti reticuline . Ac anti ensomysium . Ac anti transglutaminase tissulaire Critères diagnostic ESPGAN 1990 . Syndrome clinique évocateurs Sans . Syndrome de MBS biologiques Régime . Atrophie villositaire totale . Ac anti gliadine Régime sans . Examen clinique biologique histologique Gluten normal . Rechute au (-) histologique lors de la réintroduction En absence de dosage sérologique  Enfant (-) 2 ans 3 biopsies []--------------------------------- []------------------------------------------- [] Bj Bj Bj Avt le régime au cours Après réintroduction du régime  Enfant grand 2 biopsies suffisent ----------------------- Page 27----------------------- []---------------------------------------------------- [] Bj Bj Avant le régime sous régime Atrophie villositaire partielle  Intolérance aux protéines de lait de vache * Définition - Signe digestifs extra digestifs - Hypersensibilité aux protéines LV - Début précoce ( avant 3ème mois ) - Les 2 sexes : touchés - Terrain allergique * Pathogénie - Protéines allergisants : . Lactoglobuline . Alpha Lacto Albumine . Sérum albumine . Caséine * Clinique - [ ] Libre entre l’introduction de lait de vache et le début des troubles - Diarrhée 80 % - Vomissements – Anorexie – Agitation * Formes : - anaphylactique + + + - mort subite - Symptômes aiguës : Rash cutané - Eczéma – Asthme - Respiratoire : dyspnée * Examens complémentaires - Eosinophile augmenté ----------------------- Page 28----------------------- - IgE totaux augmenté - IgE spécifique - Ac anti protéine de lait de vache - Eosinophile fécale Critère Diagnostic - Symptômes après introduction de lait de vache - Régression des symptômes après régime d’Eviction de LV - Rechute clinique après réintroduction des PLV II. MAL DIGESTION * Selles : pâteuses - grasse - fétide - pale – mastic Stéatorrhée massive 20 – 30 g/j. Créatorrhée 1 et 3 g/j. Appétit conservée * Mucoviscidose :  Définition - Fibrose kystique du pancréas - Héréditaire - Transmission autosomale récessive  Pathogénie - Trouble de la fonction des glandes séreuses sudoripares . Mal résorption par les canaux qui conduisent la sueur - Anomalie des sécrétions des glandes muqueuses . Epaississement obstruction des bronches  Formes cliniques - Formes digestives : rares - Formes respiratoires : fréquentes ----------------------- Page 29-----------------------  Diagnostic : - test de la sueur 60 mEq/l - enquête génétique * Autres III. Syndrome de fermentation - Selles liquides, aqueuses – mousseuses – bruyantes – odeurs aigrelette – irritante , acide pH entre 4 et 5 - Clinitest > 7,5 g/l

- Stéatorrhée (-)

- Créatorrhée (-)

- Acide lactique - volatile + + +

- Test à l’hydrogène (+)





* Intolérance au sucre :







Défaut hydrolyse des sucres







MBS des sucres









Prolifération de la flore Appel H2O

microbienne de fermentation



Selles liquides



Acide lactique




----------------------- Page 30-----------------------





Diarrhée acide

















VI . Diarrhée d’origine colique



. Selles hétérogène, glaireuses, fétides de volume

variable, striées de sang ou sanglante

. Douleurs abdominales

. Fièvre

. Créatorrhée importante

. Existence de signes cliniques et ou biologiques de

l’inflammation





Maladie de crohn

. Colite inflammatoire

. Enfant 10 ans

. Douleurs abdominales

. Anorexie

. Fièvre

. Amaigrissement

. Des fistules entéro-entérique, entéro-cutanées,

entéro-viscérales

. Histologie : - Signes inflammatoires non spécifiques

- Granulome épitéloîde

- Intervalle de muqueuse saine



La recto-colite ulcéro-hémorragique

. Colite inflammatoire

. Jeune enfant

. Selles diarrhéiques sanglantes glaireuses

. Douleurs abdominales

. Ténesmes des épreintes

. Endoscopie : muqueuse œdémateuse rouge luisante


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fragile, saignant au contact.

. Pas d’intervalle de muqueuse saine.

. Lésions : rectale recto-colique















TRAITEMENT



. Réhydratation

. Rénutrition

. Corriger les complications

. Traitement de la cause





. Régime de la maladie cœliaque

. Régime intolérance au protéine de lait de vache

. Mucoviscidose

. Crohn - RCUH

. Autres







CONCLUSION