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La Mort in utéro (MIU) Dr. FERHANI_Belfort * Les viscères subissent à leur tour la macération
le corps devient mou comme du caoutchouc, le
- La mort d’un fœtus in utero suscite une vive
thorax s'affaisse, les os du crâne se
émotion et de nombreuses questions pour les
chevauchent.
parents et leur entourage.
- Sur le plan biologique, l'oeuf peut libérer de la
- Si dans un premier temps le rôle des soignants
thromboplastine activée, entraînant
est de soutenir les parents afin de diminuer leur
progressivement un état de CIVD avec fibrinolyse
sentiment de culpabilité, il convient également de réactionnelle.
mettre en route un bilan étiologique afin de
connaître la cause de la mort in utero. - Ces troubles s'observent dans les rétentions
supérieures à 4 semaines.
- Il faudra rechercher systématiquement les
éléments évoquant une grossesse à risque ou la ETIOLOGIES :
récidive d’une pathologie déjà connue. Causes Générales :
- Classiquement, la mort in utero se définit par un - Le risque augmente avec l’âge, la parité, les
décès survenant entre 28SA et le début du conditions socio-économiques défavorables, les
travail. ATCDs de mort in utero (risque de récidive est
estimé à 13%).
- Selon l’OMS, la mort in utero se définit par un
- Certaines professions semblent plus exposées
décès entre 22SA et le début du travail;
tels que: rayon X, industrie de métal, exploitation
- Et si l'âge gestationnel est inconnu, la mort in agricole...
utero se définit par un décès quand le poids du
fœtus est supérieur à 500g. Pathologie Hypertensive de la Grossesse:
- Responsable de RCIU précédant la mort.
PATHOGENIE - CONSEQUENCES:
- La mort peut survenir lors des complications /
- La mort du foetus est l'aboutissement d'une HRP, éclampsie.
maladie ou d’un désordre fonctionnel maternel, en
général progressif et qui n'éveille pas Diabète:
immédiatement la contractilité de l'utérus, d'où - Le décès est probablement dû aux perturbat°
la rétention. métaboliques, en particulier l'acidose lactique.
- Le risque est plus important s’il s'agit d'un DID.
- La rétention correspond à la période qui s’étend
de la date de la MFIU jusqu’à l’expulsion.
Maladies Maternelles Graves:
- En fait on parle de rétention qu’après 48h à - Toute affection grave à l'origine d'une hypoxie
partir de la date de la mort fœtale. / insuffisance respiratoire, l'insuffisance
cardiaque, l'insuffisance rénale...
- Après le 3éme jour de la mort, commence la
macération par le soulèvement épidermique:
Maladies du Système:
* Il siège d'abord sur les pieds, au sacrum, -Maladies auto-immunes
membres inf., l'abdomen puis gagne les membres - Certains AC maternels ont une toxicité foetale
sup. enfin la face. ou placentaire, en effet, les AC anti SSA
provoquent des BAV complets.
* Une sérosité décolle l'épiderme, le sang
- Les anticoagulants circulants lupiques peuvent
s'hémolyse, le derme mis à nu s'infiltre
occasionner des MFIU par altération du placenta
d'hémoglobine et devient violacé.
au niveau de la face maternelle.
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Pathologie Hépatique: Maladie hémolytique:
- La choléstase gravidique. - Immunisation sanguine foeto-matemelle
- Le H.E.L.L.P. syndrome complication hépatique anémie, insuffisance cardiaque.
de l'hypertension. - Autres maladies hémolytiques foetale:
- La stéatose hépatique aiguë gravidique de * d'origine virale: parvovirus
diagnostic difficile est responsable de mort in * d'origine hématologique: thalassémie, déficit
utéro lorsque la grossesse n'est pas interrompue. en G6PD...
Anoxie aiguë par atteinte placentaire ou Hémorragie foeto-maternelle et foeto-foetale:
funiculaire: - L'hémorragie foeto-matemelle:
Les causes principales sont: le foetus est livide, le test de kleihauer est
- HRP positif avant l'expulsion
- infarctus placentaire étendu - L'hémorragie foeto-fœtale :
- hémorragie importante d'origine placentaire / représente la complication foetale du syndrome
placenta prævia, décollement marginal transfuseur-transfusé des grossesses
- circulaire du cordon et nœud serré du cordon gémellaires.
peuvent interrompre la circulation foeto- - L'hémorragie intra-foetale peut survenir
placentaire de façon brutale. spontanément ou après traumatisme.
Hypoxie chronique par anomalie fonctionnelle du Le taux de MFIU augmente avec le terme;
placenta : 2/3 après 35 SA.
- L'altération du placenta à l'origine d'une - Les cause les plus importantes en fonction du
insuffisance placentaire n'explique la mort que terme sont :
lorsqu'elle est importante. * < 27 SA : malformation et anomalies * RCIU avec zone d'ischémie et d'infarctus, des chromosomiques hématomes déciduo-basaux * 28-36 SA : RCIU et HRP * Dépassement du terme (DT): * > 37 SA : cause funiculaire
le risque augmente avec la durée du
dépassement, le mécanisme évoqué est la Diagnostic positif :
sénescence placentaire.
Les Signes Fonctionnels et Généraux:
Anomalies chromosomiques : - Disparition des mouvements actifs
- Responsables de 5 à 12% des mort in utéro. - Diminution du volume du ventre
Les anomalies les plus retrouvées sont les - Disparition de l'oedème.
trisomies 21, 13, 18, le syndrome de Turner. - Le volume de l'utérus n'est pas assez gros
pour l'âge gestationnel généralement mou, non
Malformations foetales: contractile.
- Une malformation pulmonaire, cardiaque, - A la palpation, les pôles foetaux sont imprécis,
digestive est rarement en cause. la tête donne parfois une sensation de
- Le syndrome polymalformatif et les crépitation.
désorganisations sévères sont reconnues comme - L’auscultation cardiaque ne retrouve pas de
cause certaines. bruits du coeur foetal aux ultrasons (ou au
stéthoscope)..
L’Infection:
Peut être ascendante ou transplacentaire /
Rubéole, Toxoplasmose, CMV
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-TV : Un bilan d’hémostase complet doit être pratiqué
* la présentation est mal accommodée, le immédiatement puis répété si la rétention se
ballottement foetal est moins net. prolonge:
* Parfois lorsque la tête est dans le segment TP, TCK, fibrinogène, plaquettes, PDF.
inf. le doigt perçoit la crépitation osseuse ou un
chevauchement des os du crâne. - Le trouble le plus fréquent est un état de
- L'expression des seins laisse écouler du lait à CIVD qui peut se compliquer de fibrinolyse.
la place du colostrum: signe de valeur mais
inconstant. Ces troubles de la coagulation entraînent un
- L’état général s’améliore (cause vasculo- risque d'accidents hémorragiques, ils
rénale), l'albuminurie disparaît, la TA diminue apparaissent surtout dans les rétentions de
mort in utero de longue durée, à partir de la
a- Échographie: 4éme et surtout 5éme semaine après la mort
(absence d'activité cardiaque) +++ foetale.
- Elle confirme le diagnostic et recherche des
signes de macération/ et une anomalie CAT :
morphologique fœtale. En dehors de l’HRP, qui constitue une véritable
- Elle précise la localisation placentaire et la urgence, il est souhaitable de déclencher le
présentation, confirme l'immobilité foetale. travail sans délai pour :
* Réduire le risque hémorragique et infectieux,
b- La Radio du contenu utérin : * Faciliter l’étude anatomopathologique du
signes de rétention fœtus et du placenta,
- En l'absence d'échographie, la radio montre * Réduire le traumatisme de la femme.
dans les rétentions tardives:
chevauchement des os du crâne avec angulation Les circonstances sont favorables:
du rachis - le travail se déclenche spontanément dans les
c- Enregistrement du rythme cardiaque fœtal : jours ou les 2 à 3 sema ines suivant la MFIU.
ERCF pas de foyer et pas de tracé. - le travail peut être déclenché lorsque les
conditions locales sont favorables (Bishop > 6),
Risques maternels: déclenchement se fait par une perfusion
d'Ocytocique.
a) L'infection amniotique secondaire:
- C'est la complication à redouter, surtout après Les circonstances sont défavorables:
rupture des membranes. - Le déclenchement par les prostaglandines (Pg)
- La recherche d'une RPM doit faire partie de la doit être préféré actuellement surtout si la
surveillance et sa constatation impose le date de la mort est éloignée.
déclenchement immédiat du travail. - Les membranes doivent être strictement
b) Troubles de l’hémostase: respectées.
Les troubles de la coagulation apparaissent par - Le mifépristone (RU486) par son action
le passage dans la circulation maternelle de: antiprogesterone peut aussi provoquer un
- la thromboplastine présente en grande décollement
quantité dans le placenta, le L.A., les caduques
maternelles. débris tissulaires fœtaux riches en Devant des troubles de la coagulation:
activateurs du système fibrinolytique. - Il faut compensé les facteurs de la
coagulation par du fibrinogène et/ou PFC puis
réalisé l'expulsion dans les brefs délais.
----------------------- Page 4-----------------------
- Après l’expulsion:
Il ne faut pas oublier de:
* faire une révision utérine de façon
systématique
* pratiquer une prévention de l’immunisation Rh
en cas de patiente Rh-
* inhiber la montée laiteuse en prescrivant du
Parlodél*
* prescrire une contraception en insistant sur la
nécessité d'un délai avant une autre grossesse.
- L’autopsie a une importante valeur - Si l’accord parental pour l’autopsie fœtale ne
diagnostique (92,7 %) et pronostique pour les peut être obtenu, le médecin devrait
grossesses ultérieures. recommander en lieu et place une IRM
- Son importance dans le bilan des MIU est nucléaire.
reconnue . - Des études récentes montrent effectivement
- Lorsqu’un fœtus présente une anomalie, il est que l’IRM peut en partie palier à l’autopsie en
important de convaincre les parents de donner fournissant des informations sur l’anatomie
leur consentement à l’autopsie. fœtale, la structure cérébrale et la présence de
lésions d’asphyxie
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PREVENTION DES MORTS IN UTERO: CONCLUSION
- Une série d'examens de base, en corrélation
Elle se situe à 3 niveaux:
avec les données échographiques. anamnestiques
* Prévention d'une MFIU survenant en cas de et cliniques, permettent d'orienter la suite des
pathologie réputée fœticide. investigations vers des examens propre à chaque
catégorie, qui confirment ou infirment le
* Prévention d'une récidive
diagnostic étiologique suspecté.
* Prévention d'une mort dite inopinée - L’un des examens les plus pertinents est
l'autopsie , Lorsque cet examen est refusé par
1) Prévention dans un contexte pathologique
les parents ou ne peut être pratiqué.
fœticide :
- Le médecin devrait dans des cas choisis
- La prévention ici est l'extraction avant
l'accident. considérer une IRM fœtale, et ne pas négliger les
investigations sur le placenta
- Il ne faut pas cependant méconnaître la
- Il est enfin indispensable d’utiliser une
pathologie en cause et il faut décider du terme
classification étiologique adaptée.
de l'extraction en mettant en balance le risque
de prématurité.
Baird disait en 1969: « la fonction principale de la
classification des décès est d’en renforcer la
2) Prévention d'une récidive:
prévention ».
° Lorsqu'une cause a été retrouvée:
Le risque de récidive est déterminé lors d'une
Les résultats permettront donc de conseiller et
consultation de conseil génétique.
guider les parents lors de grossesses ultérieures.
- s'il s'agit d'une cause accidentelle:
le conseil génétique est rassurant.
- En cas d’étiologie inconnue, l’analyse du
- s'il s'agit d'une cause récidivante, il est
nécessaire de: caryotype est indiquée, dans le but de préciser le
* traiter l'affection causale conseil génétique.
- Les thrombophilies maternelles devraient être
* employer les moyens de dépistage de la SFC
recherchées dans les cas d'étiologie peu claire .
* extraire le foetus dés qu'une anomalie apparaît
ou dés que la maturité est acquise
- si le premier accident est un RCIU, ou un
contexte de pré éclampsie, il faut traiter la
patiente par de l'Aspegic lOOmg/j qui sera
débuté vers 12 semaines et qui a une action
préventive sur les altérations placentaires.
°Lorsque aucune cause n 'a été retrouvée:
La surveillance repose sur les signes de vitalité
foetale, le risque de récidive est ici extrêmement
faible.
°Prévention des morts foetales dites inopinées:
- dépistage des RCIU (clinique - écho - Doppler)
- dépistage du DT (écho. - surveillance)
La Mort in utéro (MIU) Dr. FERHANI_Belfort * Les viscères subissent à leur tour la macération
le corps devient mou comme du caoutchouc, le
- La mort d’un fœtus in utero suscite une vive
thorax s'affaisse, les os du crâne se
émotion et de nombreuses questions pour les
chevauchent.
parents et leur entourage.
- Sur le plan biologique, l'oeuf peut libérer de la
- Si dans un premier temps le rôle des soignants
thromboplastine activée, entraînant
est de soutenir les parents afin de diminuer leur
progressivement un état de CIVD avec fibrinolyse
sentiment de culpabilité, il convient également de réactionnelle.
mettre en route un bilan étiologique afin de
connaître la cause de la mort in utero. - Ces troubles s'observent dans les rétentions
supérieures à 4 semaines.
- Il faudra rechercher systématiquement les
éléments évoquant une grossesse à risque ou la ETIOLOGIES :
récidive d’une pathologie déjà connue. Causes Générales :
- Classiquement, la mort in utero se définit par un - Le risque augmente avec l’âge, la parité, les
décès survenant entre 28SA et le début du conditions socio-économiques défavorables, les
travail. ATCDs de mort in utero (risque de récidive est
estimé à 13%).
- Selon l’OMS, la mort in utero se définit par un
- Certaines professions semblent plus exposées
décès entre 22SA et le début du travail;
tels que: rayon X, industrie de métal, exploitation
- Et si l'âge gestationnel est inconnu, la mort in agricole...
utero se définit par un décès quand le poids du
fœtus est supérieur à 500g. Pathologie Hypertensive de la Grossesse:
- Responsable de RCIU précédant la mort.
PATHOGENIE - CONSEQUENCES:
- La mort peut survenir lors des complications /
- La mort du foetus est l'aboutissement d'une HRP, éclampsie.
maladie ou d’un désordre fonctionnel maternel, en
général progressif et qui n'éveille pas Diabète:
immédiatement la contractilité de l'utérus, d'où - Le décès est probablement dû aux perturbat°
la rétention. métaboliques, en particulier l'acidose lactique.
- Le risque est plus important s’il s'agit d'un DID.
- La rétention correspond à la période qui s’étend
de la date de la MFIU jusqu’à l’expulsion.
Maladies Maternelles Graves:
- En fait on parle de rétention qu’après 48h à - Toute affection grave à l'origine d'une hypoxie
partir de la date de la mort fœtale. / insuffisance respiratoire, l'insuffisance
cardiaque, l'insuffisance rénale...
- Après le 3éme jour de la mort, commence la
macération par le soulèvement épidermique:
Maladies du Système:
* Il siège d'abord sur les pieds, au sacrum, -Maladies auto-immunes
membres inf., l'abdomen puis gagne les membres - Certains AC maternels ont une toxicité foetale
sup. enfin la face. ou placentaire, en effet, les AC anti SSA
provoquent des BAV complets.
* Une sérosité décolle l'épiderme, le sang
- Les anticoagulants circulants lupiques peuvent
s'hémolyse, le derme mis à nu s'infiltre
occasionner des MFIU par altération du placenta
d'hémoglobine et devient violacé.
au niveau de la face maternelle.
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Pathologie Hépatique: Maladie hémolytique:
- La choléstase gravidique. - Immunisation sanguine foeto-matemelle
- Le H.E.L.L.P. syndrome complication hépatique anémie, insuffisance cardiaque.
de l'hypertension. - Autres maladies hémolytiques foetale:
- La stéatose hépatique aiguë gravidique de * d'origine virale: parvovirus
diagnostic difficile est responsable de mort in * d'origine hématologique: thalassémie, déficit
utéro lorsque la grossesse n'est pas interrompue. en G6PD...
Anoxie aiguë par atteinte placentaire ou Hémorragie foeto-maternelle et foeto-foetale:
funiculaire: - L'hémorragie foeto-matemelle:
Les causes principales sont: le foetus est livide, le test de kleihauer est
- HRP positif avant l'expulsion
- infarctus placentaire étendu - L'hémorragie foeto-fœtale :
- hémorragie importante d'origine placentaire / représente la complication foetale du syndrome
placenta prævia, décollement marginal transfuseur-transfusé des grossesses
- circulaire du cordon et nœud serré du cordon gémellaires.
peuvent interrompre la circulation foeto- - L'hémorragie intra-foetale peut survenir
placentaire de façon brutale. spontanément ou après traumatisme.
Hypoxie chronique par anomalie fonctionnelle du Le taux de MFIU augmente avec le terme;
placenta : 2/3 après 35 SA.
- L'altération du placenta à l'origine d'une - Les cause les plus importantes en fonction du
insuffisance placentaire n'explique la mort que terme sont :
lorsqu'elle est importante. * < 27 SA : malformation et anomalies * RCIU avec zone d'ischémie et d'infarctus, des chromosomiques hématomes déciduo-basaux * 28-36 SA : RCIU et HRP * Dépassement du terme (DT): * > 37 SA : cause funiculaire
le risque augmente avec la durée du
dépassement, le mécanisme évoqué est la Diagnostic positif :
sénescence placentaire.
Les Signes Fonctionnels et Généraux:
Anomalies chromosomiques : - Disparition des mouvements actifs
- Responsables de 5 à 12% des mort in utéro. - Diminution du volume du ventre
Les anomalies les plus retrouvées sont les - Disparition de l'oedème.
trisomies 21, 13, 18, le syndrome de Turner. - Le volume de l'utérus n'est pas assez gros
pour l'âge gestationnel généralement mou, non
Malformations foetales: contractile.
- Une malformation pulmonaire, cardiaque, - A la palpation, les pôles foetaux sont imprécis,
digestive est rarement en cause. la tête donne parfois une sensation de
- Le syndrome polymalformatif et les crépitation.
désorganisations sévères sont reconnues comme - L’auscultation cardiaque ne retrouve pas de
cause certaines. bruits du coeur foetal aux ultrasons (ou au
stéthoscope)..
L’Infection:
Peut être ascendante ou transplacentaire /
Rubéole, Toxoplasmose, CMV
----------------------- Page 3-----------------------
-TV : Un bilan d’hémostase complet doit être pratiqué
* la présentation est mal accommodée, le immédiatement puis répété si la rétention se
ballottement foetal est moins net. prolonge:
* Parfois lorsque la tête est dans le segment TP, TCK, fibrinogène, plaquettes, PDF.
inf. le doigt perçoit la crépitation osseuse ou un
chevauchement des os du crâne. - Le trouble le plus fréquent est un état de
- L'expression des seins laisse écouler du lait à CIVD qui peut se compliquer de fibrinolyse.
la place du colostrum: signe de valeur mais
inconstant. Ces troubles de la coagulation entraînent un
- L’état général s’améliore (cause vasculo- risque d'accidents hémorragiques, ils
rénale), l'albuminurie disparaît, la TA diminue apparaissent surtout dans les rétentions de
mort in utero de longue durée, à partir de la
a- Échographie: 4éme et surtout 5éme semaine après la mort
(absence d'activité cardiaque) +++ foetale.
- Elle confirme le diagnostic et recherche des
signes de macération/ et une anomalie CAT :
morphologique fœtale. En dehors de l’HRP, qui constitue une véritable
- Elle précise la localisation placentaire et la urgence, il est souhaitable de déclencher le
présentation, confirme l'immobilité foetale. travail sans délai pour :
* Réduire le risque hémorragique et infectieux,
b- La Radio du contenu utérin : * Faciliter l’étude anatomopathologique du
signes de rétention fœtus et du placenta,
- En l'absence d'échographie, la radio montre * Réduire le traumatisme de la femme.
dans les rétentions tardives:
chevauchement des os du crâne avec angulation Les circonstances sont favorables:
du rachis - le travail se déclenche spontanément dans les
c- Enregistrement du rythme cardiaque fœtal : jours ou les 2 à 3 sema ines suivant la MFIU.
ERCF pas de foyer et pas de tracé. - le travail peut être déclenché lorsque les
conditions locales sont favorables (Bishop > 6),
Risques maternels: déclenchement se fait par une perfusion
d'Ocytocique.
a) L'infection amniotique secondaire:
- C'est la complication à redouter, surtout après Les circonstances sont défavorables:
rupture des membranes. - Le déclenchement par les prostaglandines (Pg)
- La recherche d'une RPM doit faire partie de la doit être préféré actuellement surtout si la
surveillance et sa constatation impose le date de la mort est éloignée.
déclenchement immédiat du travail. - Les membranes doivent être strictement
b) Troubles de l’hémostase: respectées.
Les troubles de la coagulation apparaissent par - Le mifépristone (RU486) par son action
le passage dans la circulation maternelle de: antiprogesterone peut aussi provoquer un
- la thromboplastine présente en grande décollement
quantité dans le placenta, le L.A., les caduques
maternelles. débris tissulaires fœtaux riches en Devant des troubles de la coagulation:
activateurs du système fibrinolytique. - Il faut compensé les facteurs de la
coagulation par du fibrinogène et/ou PFC puis
réalisé l'expulsion dans les brefs délais.
----------------------- Page 4-----------------------
- Après l’expulsion:
Il ne faut pas oublier de:
* faire une révision utérine de façon
systématique
* pratiquer une prévention de l’immunisation Rh
en cas de patiente Rh-
* inhiber la montée laiteuse en prescrivant du
Parlodél*
* prescrire une contraception en insistant sur la
nécessité d'un délai avant une autre grossesse.
- L’autopsie a une importante valeur - Si l’accord parental pour l’autopsie fœtale ne
diagnostique (92,7 %) et pronostique pour les peut être obtenu, le médecin devrait
grossesses ultérieures. recommander en lieu et place une IRM
- Son importance dans le bilan des MIU est nucléaire.
reconnue . - Des études récentes montrent effectivement
- Lorsqu’un fœtus présente une anomalie, il est que l’IRM peut en partie palier à l’autopsie en
important de convaincre les parents de donner fournissant des informations sur l’anatomie
leur consentement à l’autopsie. fœtale, la structure cérébrale et la présence de
lésions d’asphyxie
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PREVENTION DES MORTS IN UTERO: CONCLUSION
- Une série d'examens de base, en corrélation
Elle se situe à 3 niveaux:
avec les données échographiques. anamnestiques
* Prévention d'une MFIU survenant en cas de et cliniques, permettent d'orienter la suite des
pathologie réputée fœticide. investigations vers des examens propre à chaque
catégorie, qui confirment ou infirment le
* Prévention d'une récidive
diagnostic étiologique suspecté.
* Prévention d'une mort dite inopinée - L’un des examens les plus pertinents est
l'autopsie , Lorsque cet examen est refusé par
1) Prévention dans un contexte pathologique
les parents ou ne peut être pratiqué.
fœticide :
- Le médecin devrait dans des cas choisis
- La prévention ici est l'extraction avant
l'accident. considérer une IRM fœtale, et ne pas négliger les
investigations sur le placenta
- Il ne faut pas cependant méconnaître la
- Il est enfin indispensable d’utiliser une
pathologie en cause et il faut décider du terme
classification étiologique adaptée.
de l'extraction en mettant en balance le risque
de prématurité.
Baird disait en 1969: « la fonction principale de la
classification des décès est d’en renforcer la
2) Prévention d'une récidive:
prévention ».
° Lorsqu'une cause a été retrouvée:
Le risque de récidive est déterminé lors d'une
Les résultats permettront donc de conseiller et
consultation de conseil génétique.
guider les parents lors de grossesses ultérieures.
- s'il s'agit d'une cause accidentelle:
le conseil génétique est rassurant.
- En cas d’étiologie inconnue, l’analyse du
- s'il s'agit d'une cause récidivante, il est
nécessaire de: caryotype est indiquée, dans le but de préciser le
* traiter l'affection causale conseil génétique.
- Les thrombophilies maternelles devraient être
* employer les moyens de dépistage de la SFC
recherchées dans les cas d'étiologie peu claire .
* extraire le foetus dés qu'une anomalie apparaît
ou dés que la maturité est acquise
- si le premier accident est un RCIU, ou un
contexte de pré éclampsie, il faut traiter la
patiente par de l'Aspegic lOOmg/j qui sera
débuté vers 12 semaines et qui a une action
préventive sur les altérations placentaires.
°Lorsque aucune cause n 'a été retrouvée:
La surveillance repose sur les signes de vitalité
foetale, le risque de récidive est ici extrêmement
faible.
°Prévention des morts foetales dites inopinées:
- dépistage des RCIU (clinique - écho - Doppler)
- dépistage du DT (écho. - surveillance)
