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SERVICE DE GYNECOLOGIE ET
OBTETRIQUE DE BELFORT
MALADIES TROPHOBLASTIQUES
PR: DJENAOUI
Dr: MAHFI
----------------------- Page 2-----------------------
GENERALITES
Les pathologies molaires représentent des entités
différentes souvent mal connue de cliniciens.
Leur prc est excellent,sous réserve d’une prise en
charge adaptée.
Les TTG regroupent plusieurs entités totalement
distinctes:
1. la mole partielle ou Sd triploïdie.
2. la mole complète invasive ou non.
3. le carcinome trophoblastique gestationnel.
4. le carcinome trophoblastique du site placentaire.
5. les lésions trophoblastiques diverses.
----------------------- Page 3-----------------------
la FIGO a proposé une stadification en 2002 pour ce
que l’on appelait auparavant les maladies
trophoblastiques persistantes: le terme adéquat est
maintenant « tumeurs trophoblastiques
gestationnelles ».
Ces entités ont un dénominateur commun: une
hypersécrétion d’HCG par un trophoblaste
hyperplasique,mais leurs origines, leur caractères
morphologiques et leurs TRT diffèrent.
----------------------- Page 4-----------------------
MP MC choriocar
caryotype 69.xxy(58%) 46.xx(90%) aneuploïdie
69.xxx(40%) 46.xy(10%)
69.xyy(2%)
anapath
fœtus Svt présent absent absent
élmts foetaux Svt présent absents absents
villosités présente, œdème présente, absentes
choriales local œdème diffus
hyperplasie focale diffuse diffuse, nécrose
trophoblastique et hgies
type cellulaire syncitio et Syncitio, cyto Syncitio, cyto et
présent cytotrophoblaste et tropho tropho
intermédiaire intermédiaire
----------------------- Page 5-----------------------
Épidémiologie
Les données épidémiologiques ne sont pas toujours
concordantes suivant les publications entre et au sein
des mêmes population.
L’incidence des MC est estimé en Europe et
Amérique du nord à 0.5à 1/1000 Gsse ; 1à2/1000 au
japon et en chine; pouvant atteindre 12/1000 dans des
pays tel que les philippines, l’inde et la Turquie
Les FDR ne sont pas clairement identifiés, tant pour
la survenue d’une Gsse molaire que pour l’évolution
vers une TTG.
Le prc des Gsses molaires est excellent, en cas
d’évolution ver une TTG, la survie est proche de
100% avec un TRT adapté.
----------------------- Page 6-----------------------
Modes de dgc
1/ Clinique: le tableau est celui d’une Gsse avec des
MTR d’abondance variable, des vomissements dans
1/3 des cas, un Sd vaculo-rénal .A l’examen:
l’utérus est plu gros que ne le voudrait l’age de la
Gsse. La présence de kyste ovariens bilatéraux est
inconstant .Le tableau clinique peut aussi être celui
d’une fausse couche banale, le dgc n’étant fait qu’à
la vue des vésicules molaires lors du curetage.
----------------------- Page 7-----------------------
2/ les examens complémentaires:
a/ l’écho pelv et endovaginale est l’examen fondamental
montrant l’absence de cavité amniotique et
l’embryon et une cavité utérine dilatée par des
images hyperéchogènes hétérogènes en
<> en << nid d’abeilles>> ou en
<>.
Les kystes ovariens sont associés une fois sur deux .
La performance dgc de l’écho est de 90% pour les MC
et 30% pour les MP.
----------------------- Page 8-----------------------
b/ Le dosage d’HCG : sert de base à la surveillance
ultérieure , le taux d’HCG> 100000UI/L.
Les HCG sériques sont élevés dans prés de 90% des
MC, mais dans moins de 10% des MP.
c/ Seul l’examen histologique du produit de curetage
permet d’affirmer le dgc : montrant une hyperplasie
cytotrophoblastique et synciotrophoblastique .
----------------------- Page 9-----------------------
CAT DEVANT UNE MH
- En cas de suspicion de Gsse molaire, l’évacuation
utérine est la règle.
- Il faut savoir que la précocité du dgc et TRT n’influe
pas sur la fréquence des évolutions anormales.
1/ Il faut évacuer par aspiration endoutérine écho
guidée, avec une perfusion d’ocytocique dés la fin du
geste.
Le curetage est à éviter car il favorise la pénétration
des villosités dans les vaisseaux béants du
myomètre,et les synéchies surt si femme jeune.
----------------------- Page 10-----------------------
2/ pratiquer une prophylaxie de l’iso immunisation rhésus
si femme rhésus négatif.
3/ le recours à un anatomopathologiste référent est utile,
notamment dans les moles partielles où les difficultés
de dgc sont les plus fréquentes.
4/ Le taux de rétention après aspiration d’une mole est
élevé entre toutes les mains : cela justifie d’informer la
patiente de ce risque et de demander un control de
vacuité utérine systématiquement à 1 ou 2 semaines de
distance. Si rétention ; un deuxième curetage aspiratif
est réalisé , ce qui permet également le dgc différentiel
entre rétention molaire et TTG si évolution anormale
des HCG ultérieurement .
----------------------- Page 11-----------------------
5/ Une hystérectomie peut se discuter chez une patiente
de plus de 40 ans, sans désir de Gsse.
6/ Une contraception doit être conseiller dans les suites
d’aspiration : les oestroprogestatifs ne sont pas
contre indiqué , ou un DIU.
7/ Le risque de 2éme Gsse molaire est de l’ordre de 1%.
8/ Les KO fonctionnels sont fréquent, se résorbent
spontanément avec la décroissance des HCG.
NB/ il n’est pas licite de réaliser plus de 2 curetages
aspiratifs, aucun bilan d’extension n’est nécessaire
avant le curetage aspiratif.
----------------------- Page 12-----------------------
Surveillance post molaire
Le risque de TTG est de 10 à 20% après une MC et de
l’ordre de 0.5% après MP.
La clinique est d’intérêt modeste dans la surveillance
post molaire.
L’HCG est le seul marqueur qui doit être utilisé dans la
surveillance post molaire :
elle est hebdomadaire au même laboratoire jusqu’à
négativation : la rémission complète se définit par 03
dosages successifs négatifs.
Puis HCG tous les mois pendant :
- 6 mois en cas de MP.
- 6 mois en cas de MC qui se négative en – de 8 S
-
----------------------- Page 13-----------------------
CRITERES DGC DE TTG
La fréquence de carcinome trophoblastique est de
1/160000 Gsse normales, 1/15000 ABRT, 1/5000
GEU ,1/40 GM.
*Une tumeur trophoblastique est affirmée:
1/lorsque les HCG ré ascensionnent sur 03 dosages
consécutifs à 01 semaine d’intervalle(j1,j7,j14), à
condition que le dgc de rétention molaire ait été
éliminé.
2/lorsque les HCG stagnent sur au moins 04 dosages
consécutifs à 01 semaine d’intervalle(j1,j7,j14,j21).
----------------------- Page 14-----------------------
3/ lorsque les HCG restent positifs 24 semaines après
l’évacuation de la mole.
4/ lorsque un choriocarcinome est affirmée par
l’histologie d’un curetage.
Cas particulier :TT survenant après un accouchement
il faut savoir évoquer ce dgc en post partum en cas de
MTR abondantes persistantes + signes
d’hyperthyroïdie ou détresse respiratoire avec des
métastases pulmonaires inexpliquées : dosage d’HCG
permet le dgc TTG.
----------------------- Page 15-----------------------
Bilan d’extension
La localisation tumorale la plus fréquente est la paroi utérine.
Les sites métastatiques:
poumon(80%),vagin(30%),pelvis(20%),cerveau (20%), foie
(10%).
Le bilan d’extension comporte:
*une métastase vaginale sera dépistée par l’examen au
Spéculum .
*l’écho endovaginale avec doppler couleur et/ou IRM pelvien.
*TDM thoracique. TDM abdominal.
*TDM ou IRM cérébral.
Le bilan d’extension permet le calcul du score FIGO qui guide les
modalités thérapeutiques.
----------------------- Page 16-----------------------
SCORE DE FIGO 2000
Variables prc 0 1 2 4
age < 40 ans >40 ans
précédente môle Avortement grossesse à
grossesse terme
intervalle en < 4 mois 4 – 7 mois 7 – 13 mois mois/ Gsse HCG plas < 1000 1000à10000 10^4 à 10^5 >100000
taille tumeur 3 à 5 cm > 5 cm
sites méta poumon rate,reins intestin cerveau
nbre méta 1 à 4 5 à 8 > 8
----------------------- Page 17-----------------------
Les modalités thérapeutiques
Score <7 : faible risque: mono chimiothérapie type méthotrexate . 1mg /kg en IM à j1,j3,j5,j7 + acide folinique: 0.1mg /kg en IM à j2,j4,j6,j8. Une cure de consolidation après négativation complète des HCG est nécessaire, avec dosage des HCG tous les mois pendant un an. Score > 7: haut risque: poly chimiothérapie à type
EMA/CO.
----------------------- Page 18-----------------------
Jour Drogues Doses
1 Etoposide 100mg /m2 IV perfusion 30 m n
Actinomycine D 0.5mg en IVD
Méthotrexate 100MG/m2 IVD
2 Etoposide 100mg /m2 IV perfusion 30 m n
Actinomycine 0.5 mg en IVD
Ac folinique 15 mg en IM /12h:04 doses à
débuter après le début de MTX
8 Cyclophosphamide 600 mg /m2 IV
Vincristine 1 mg /m2 IVD
----------------------- Page 19-----------------------
Le suivis thérapeutique est réalisé par le dosage
hebdomadaire d’HCG . Lorsque la rémission complète
est obtenu, la guérison n’est pas définitive; il faut donc
poursuivre les cures de chimiothérapie.
L’existence de récidive tardive justifie la surveillance
d’HCG tous les mois pendant 1 an après l’arrêt de la
chimio et tous les 03 mois pendant la 2éme année sous
couvert d’une contraception orale.
Les grossesses après guérison sont possibles et normales. Il
faut connaître le risque du placenta acréta et la nécessité
de faire un examen histologique du placenta.
Il faut surveiller le retour à la normale d’HCG après
l’accouchement comme après la mole, des rechutes sont
possibles après une grossesse normale.
----------------------- Page 20-----------------------
Cas particuliers
Les tumeurs trophoblastiques du site placentaire sont rares:
il s’agit d’une prolifération monomorphe de cellules
trophoblastique intermédiaire.
Cliniquement: MTR ou une aménorrhée(50% des cas). La
sécrétion des HCG n’est pas constante et toujours faible.
La lésion se présente comme un polype intra cavitaire
visible à l’échographie.
Le TRT repose essentiellement sur l’hystérectomie, du fait
d’une faible chimio sensibilité .
Les nodules du site placentaire et les exagérations du site
placentaire sont des lésions bénignes non molaires.
SERVICE DE GYNECOLOGIE ET
OBTETRIQUE DE BELFORT
MALADIES TROPHOBLASTIQUES
PR: DJENAOUI
Dr: MAHFI
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GENERALITES
Les pathologies molaires représentent des entités
différentes souvent mal connue de cliniciens.
Leur prc est excellent,sous réserve d’une prise en
charge adaptée.
Les TTG regroupent plusieurs entités totalement
distinctes:
1. la mole partielle ou Sd triploïdie.
2. la mole complète invasive ou non.
3. le carcinome trophoblastique gestationnel.
4. le carcinome trophoblastique du site placentaire.
5. les lésions trophoblastiques diverses.
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la FIGO a proposé une stadification en 2002 pour ce
que l’on appelait auparavant les maladies
trophoblastiques persistantes: le terme adéquat est
maintenant « tumeurs trophoblastiques
gestationnelles ».
Ces entités ont un dénominateur commun: une
hypersécrétion d’HCG par un trophoblaste
hyperplasique,mais leurs origines, leur caractères
morphologiques et leurs TRT diffèrent.
----------------------- Page 4-----------------------
MP MC choriocar
caryotype 69.xxy(58%) 46.xx(90%) aneuploïdie
69.xxx(40%) 46.xy(10%)
69.xyy(2%)
anapath
fœtus Svt présent absent absent
élmts foetaux Svt présent absents absents
villosités présente, œdème présente, absentes
choriales local œdème diffus
hyperplasie focale diffuse diffuse, nécrose
trophoblastique et hgies
type cellulaire syncitio et Syncitio, cyto Syncitio, cyto et
présent cytotrophoblaste et tropho tropho
intermédiaire intermédiaire
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Épidémiologie
Les données épidémiologiques ne sont pas toujours
concordantes suivant les publications entre et au sein
des mêmes population.
L’incidence des MC est estimé en Europe et
Amérique du nord à 0.5à 1/1000 Gsse ; 1à2/1000 au
japon et en chine; pouvant atteindre 12/1000 dans des
pays tel que les philippines, l’inde et la Turquie
Les FDR ne sont pas clairement identifiés, tant pour
la survenue d’une Gsse molaire que pour l’évolution
vers une TTG.
Le prc des Gsses molaires est excellent, en cas
d’évolution ver une TTG, la survie est proche de
100% avec un TRT adapté.
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Modes de dgc
1/ Clinique: le tableau est celui d’une Gsse avec des
MTR d’abondance variable, des vomissements dans
1/3 des cas, un Sd vaculo-rénal .A l’examen:
l’utérus est plu gros que ne le voudrait l’age de la
Gsse. La présence de kyste ovariens bilatéraux est
inconstant .Le tableau clinique peut aussi être celui
d’une fausse couche banale, le dgc n’étant fait qu’à
la vue des vésicules molaires lors du curetage.
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2/ les examens complémentaires:
a/ l’écho pelv et endovaginale est l’examen fondamental
montrant l’absence de cavité amniotique et
l’embryon et une cavité utérine dilatée par des
images hyperéchogènes hétérogènes en
<
<
Les kystes ovariens sont associés une fois sur deux .
La performance dgc de l’écho est de 90% pour les MC
et 30% pour les MP.
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b/ Le dosage d’HCG : sert de base à la surveillance
ultérieure , le taux d’HCG> 100000UI/L.
Les HCG sériques sont élevés dans prés de 90% des
MC, mais dans moins de 10% des MP.
c/ Seul l’examen histologique du produit de curetage
permet d’affirmer le dgc : montrant une hyperplasie
cytotrophoblastique et synciotrophoblastique .
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CAT DEVANT UNE MH
- En cas de suspicion de Gsse molaire, l’évacuation
utérine est la règle.
- Il faut savoir que la précocité du dgc et TRT n’influe
pas sur la fréquence des évolutions anormales.
1/ Il faut évacuer par aspiration endoutérine écho
guidée, avec une perfusion d’ocytocique dés la fin du
geste.
Le curetage est à éviter car il favorise la pénétration
des villosités dans les vaisseaux béants du
myomètre,et les synéchies surt si femme jeune.
----------------------- Page 10-----------------------
2/ pratiquer une prophylaxie de l’iso immunisation rhésus
si femme rhésus négatif.
3/ le recours à un anatomopathologiste référent est utile,
notamment dans les moles partielles où les difficultés
de dgc sont les plus fréquentes.
4/ Le taux de rétention après aspiration d’une mole est
élevé entre toutes les mains : cela justifie d’informer la
patiente de ce risque et de demander un control de
vacuité utérine systématiquement à 1 ou 2 semaines de
distance. Si rétention ; un deuxième curetage aspiratif
est réalisé , ce qui permet également le dgc différentiel
entre rétention molaire et TTG si évolution anormale
des HCG ultérieurement .
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5/ Une hystérectomie peut se discuter chez une patiente
de plus de 40 ans, sans désir de Gsse.
6/ Une contraception doit être conseiller dans les suites
d’aspiration : les oestroprogestatifs ne sont pas
contre indiqué , ou un DIU.
7/ Le risque de 2éme Gsse molaire est de l’ordre de 1%.
8/ Les KO fonctionnels sont fréquent, se résorbent
spontanément avec la décroissance des HCG.
NB/ il n’est pas licite de réaliser plus de 2 curetages
aspiratifs, aucun bilan d’extension n’est nécessaire
avant le curetage aspiratif.
----------------------- Page 12-----------------------
Surveillance post molaire
Le risque de TTG est de 10 à 20% après une MC et de
l’ordre de 0.5% après MP.
La clinique est d’intérêt modeste dans la surveillance
post molaire.
L’HCG est le seul marqueur qui doit être utilisé dans la
surveillance post molaire :
elle est hebdomadaire au même laboratoire jusqu’à
négativation : la rémission complète se définit par 03
dosages successifs négatifs.
Puis HCG tous les mois pendant :
- 6 mois en cas de MP.
- 6 mois en cas de MC qui se négative en – de 8 S
-
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CRITERES DGC DE TTG
La fréquence de carcinome trophoblastique est de
1/160000 Gsse normales, 1/15000 ABRT, 1/5000
GEU ,1/40 GM.
*Une tumeur trophoblastique est affirmée:
1/lorsque les HCG ré ascensionnent sur 03 dosages
consécutifs à 01 semaine d’intervalle(j1,j7,j14), à
condition que le dgc de rétention molaire ait été
éliminé.
2/lorsque les HCG stagnent sur au moins 04 dosages
consécutifs à 01 semaine d’intervalle(j1,j7,j14,j21).
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3/ lorsque les HCG restent positifs 24 semaines après
l’évacuation de la mole.
4/ lorsque un choriocarcinome est affirmée par
l’histologie d’un curetage.
Cas particulier :TT survenant après un accouchement
il faut savoir évoquer ce dgc en post partum en cas de
MTR abondantes persistantes + signes
d’hyperthyroïdie ou détresse respiratoire avec des
métastases pulmonaires inexpliquées : dosage d’HCG
permet le dgc TTG.
----------------------- Page 15-----------------------
Bilan d’extension
La localisation tumorale la plus fréquente est la paroi utérine.
Les sites métastatiques:
poumon(80%),vagin(30%),pelvis(20%),cerveau (20%), foie
(10%).
Le bilan d’extension comporte:
*une métastase vaginale sera dépistée par l’examen au
Spéculum .
*l’écho endovaginale avec doppler couleur et/ou IRM pelvien.
*TDM thoracique. TDM abdominal.
*TDM ou IRM cérébral.
Le bilan d’extension permet le calcul du score FIGO qui guide les
modalités thérapeutiques.
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SCORE DE FIGO 2000
Variables prc 0 1 2 4
age < 40 ans >40 ans
précédente môle Avortement grossesse à
grossesse terme
intervalle en < 4 mois 4 – 7 mois 7 – 13 mois mois/ Gsse HCG plas < 1000 1000à10000 10^4 à 10^5 >100000
taille tumeur 3 à 5 cm > 5 cm
sites méta poumon rate,reins intestin cerveau
nbre méta 1 à 4 5 à 8 > 8
----------------------- Page 17-----------------------
Les modalités thérapeutiques
Score <7 : faible risque: mono chimiothérapie type méthotrexate . 1mg /kg en IM à j1,j3,j5,j7 + acide folinique: 0.1mg /kg en IM à j2,j4,j6,j8. Une cure de consolidation après négativation complète des HCG est nécessaire, avec dosage des HCG tous les mois pendant un an. Score > 7: haut risque: poly chimiothérapie à type
EMA/CO.
----------------------- Page 18-----------------------
Jour Drogues Doses
1 Etoposide 100mg /m2 IV perfusion 30 m n
Actinomycine D 0.5mg en IVD
Méthotrexate 100MG/m2 IVD
2 Etoposide 100mg /m2 IV perfusion 30 m n
Actinomycine 0.5 mg en IVD
Ac folinique 15 mg en IM /12h:04 doses à
débuter après le début de MTX
8 Cyclophosphamide 600 mg /m2 IV
Vincristine 1 mg /m2 IVD
----------------------- Page 19-----------------------
Le suivis thérapeutique est réalisé par le dosage
hebdomadaire d’HCG . Lorsque la rémission complète
est obtenu, la guérison n’est pas définitive; il faut donc
poursuivre les cures de chimiothérapie.
L’existence de récidive tardive justifie la surveillance
d’HCG tous les mois pendant 1 an après l’arrêt de la
chimio et tous les 03 mois pendant la 2éme année sous
couvert d’une contraception orale.
Les grossesses après guérison sont possibles et normales. Il
faut connaître le risque du placenta acréta et la nécessité
de faire un examen histologique du placenta.
Il faut surveiller le retour à la normale d’HCG après
l’accouchement comme après la mole, des rechutes sont
possibles après une grossesse normale.
----------------------- Page 20-----------------------
Cas particuliers
Les tumeurs trophoblastiques du site placentaire sont rares:
il s’agit d’une prolifération monomorphe de cellules
trophoblastique intermédiaire.
Cliniquement: MTR ou une aménorrhée(50% des cas). La
sécrétion des HCG n’est pas constante et toujours faible.
La lésion se présente comme un polype intra cavitaire
visible à l’échographie.
Le TRT repose essentiellement sur l’hystérectomie, du fait
d’une faible chimio sensibilité .
Les nodules du site placentaire et les exagérations du site
placentaire sont des lésions bénignes non molaires.
