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Les présentations céphaliques
défléchies
Zenibaa L.
EPH Hassen Badi (ex. Belfort)
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Les présentations céphaliques
défléchies
I. Définition
Les présentations défléchies sont toutes les
présentations céphaliques autres que la sommet, qui est
en fait la seule présentation fléchie
De la mauvaise flexion du sommet à l’extrême
déflexion, on trouve plusieurs présentations
intermédiaires
La déflexion va à l’encontre des lois de
l’accommodation, toutes les présentations défléchies
sont donc des présentations anormales bien qu’elles ne
soient pas toutes pathologiques
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Les présentations céphaliques
défléchies
I. Définition (suite)
Chacune imposera ses caractères allant de la simple
difficulté et longueur du travail à la pire des dystocies,
surtout si elle évolue seule, voir donc à l’impossibilité de
l’accouchement par les voies naturelles
Ces présentations défléchies ont toutes des caractères
communs et des particularités propres à chacune
En dehors de la présentation primitive de la face, ce
sont toutes des présentations du travail, elles seront
donc classées une fois bien fixées en fonction du degré
de déflexion
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Les présentations céphaliques
défléchies
II. Classification
A. La déflexion totale:
Elle aboutit à la présentation de la face, elle peut être
primitive ou secondaire
B. Les déflexions intermédiaires:
Elles sont intermédiaires entre l’extrême déflexion et le
sommet bien fléchi
Elles sont difficiles à classer tant qu’elles ne sont pas fixées
1. La présentation du front: la tête est au 2/3 de déflexion
2. La présentation du bregma: la tête est au 1/3 de déflexion
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La présentation de la face
Plan
I. Introduction – Généralités
1. Définition
2. Caractéristiques et fréquence V. Mécanisme de l’accouchement
3. Repère et variétés de position 1. Phénomènes mécaniques
II. Étiologies Engagement
1. Causes maternelles Descente- rotation
2. Causes fœtales
Dégagement
3. Causes funiculaires ou annexielles
2. Phénomènes physiologiques ou dynamiques
III. Diagnostic positif 3. Phénomènes plastiques
A. Clinique VI. Pronostic et conduite à tenir
1. Pendant la grossesse, en dehors du travail
VII. Conclusion
2. Pendant le travail
B. Paraclinique
IV. Diagnostic différentiel
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La présentation de la face
I. Introduction- Définitions
1. Définition
La présentation de la face est une présentation longitudinale,
céphalique où la tête se présente au détroit supérieur en
attitude de déflexion (ou extension) totale
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La présentation de la face
I. Introduction- Définitions
2. Caractéristiques – Fréquence
Fréquence: rare, variant entre 0.15-0.53% des accouchements
Problèmes liés à la déflexion de la tête
• La déflexion amène l’occiput contre le dos du fœtus
entrainant ainsi une solidarisation de la tête et du tronc
(bloc céphalo-thoracique) qui offre au DS un diamètre plus
grand que les diamètres du bassin
• Donc une condition indispensable à l’engagement est la
désolidarisation du couple tête – thorax grâce à une
rotation en avant du menton, il est classique de dire « la
face tourne en avant ou elle meurt »
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La présentation de la face
I. Introduction- Définitions
3. Repère et variétés de position:
• Le repère de la présentation est le menton
• Les variétés de position: on décrit 4 variétés de position pendant
l’engagement:
La mento-iliaque gauche antérieure: MIGA, (50 à 76% des cas)
variété la plus favorable
La mento-iliaque droite postérieure: MIDP
La mento-iliaque droite antérieure: MIDA, rare mais de bon
pronostic
La mento-liaque gauche postérieure: MIGP, heureusement
exceptionnelle
2 autres variétés peuvent se voir avant l’engagement
Mento-transverse droite
Mento-transverse gauche
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La présentation de la face
II. Étiologies
Il existe 2 sortes de présentations de la face;
a. Les présentations de la face dites primitives: se voient en
fin de grossesse
b. Les présentations de la face secondaires: découvertes
pendant le travail
Ces 2 sortes sont susceptibles de connaitre les mêmes
causes:
1. Causes maternelles
2. Causes fœtales
3. Causes annexielles
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La présentation de la face
II. Étiologies
1. Causes maternelles:
a. La parité:
• La multiparité par atonie utérine
• La primiparité par hypoplasie utérine
b. Les malformations osseuses:
• Bassin généralement rétréci (BGR)
• Bassin aplati: c’est un bassin propre aux présentations de la
face
c. Causes utérines:
• Obliquité utérine
• Contractilité asymétrique du segment inférieur
• Tumeurs utérines: fibromes praevia
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La présentation de la face
II. Étiologies
2. Causes foetales:
• Dolichocéphalie
• Anencéphalie (inclue par certains auteurs dans le
diagnostic différentiel)
• Tumeurs du cou: goitre, thymus
• Gros enfant
• Hypertrophie congénitale des muscles du cou
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La présentation de la face
II. Étiologies
3. Causes annexielles ou funiculaires:
• Hydramnios
• Placenta praevia
• Circulaire du cordon
Il faut souligner que la plupart des causes de ces
présentations sont hypothétiques ou rarement mises en
évidence
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La présentation de la face
III. Diagnostic positif
A. Clinique
1. Pendant la grossesse: le diagnostic est rarement posé
en raison de la rareté de la présentation de la face
primitive
Inspection: utérus à grand axe longitudinal
Palpation: permet de noter certaines anomalies; la tête
reste haute, mobile et excentrée, le pole céphalique
présente une saillie arrondie, dure, lisse: c’est l’occiput,
cette saillie est surmontée d’une dépression en « coup
de hache » ou « signe de Tarnier », c’est le sillon du cou.
Elle traduit la dépression céphalique, le plan du dos est
difficile à percevoir car effacé par la lordose vertébrale
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La présentation de la face
III. Diagnostic positif
A. Clinique
Auscultation: l’auscultation des BCF ne permet pas de
trancher, en général, le foyer des BCF est du coté
opposé au plan du dos
Toucher vaginal: ne retrouve à ce moment là qu’une
présentation haute et un segment inférieur épais
Au total; tout ces signes sont peu explicites, ne
permettent que rarement le diagnostic.
Le diagnostic suspecté est confirmé par l’échographie
obstétricale et la radio du contenu utérin (ASP)
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La présentation de la face
III. Diagnostic positif
A. Clinique
2. Pendant le travail
En début de travail, il s’agira d’abord de poser le diagnostic
d’une présentation défléchie par la palpation
À une phase plus avancée, le diagnostic est facile lorsque le
col est suffisamment dilaté, la présentation reste longtemps
élevée, les doigts parcourent dans l’aire de dilatation
directement ou par le biais de la poche des eaux
volumineuse et bombante (qu’il faudrait d’ailleurs respecter):
le front avec sa suture métropique, les arcades orbitaires,
globes oculaires, le nez terminé par les narines qui sont en
direction de la bouche puis le menton repère de la
présentation
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La présentation de la face
III. Diagnostic positif
A. Clinique
Cependant ces parties fœtales peuvent être masquées par
une bosse séro-sanguine sauf au niveau du nez
Le diagnostic de variétés de position sur la situation du
menton à l’une des extrémités d’un diamètre oblique
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La présentation de la face
III. Diagnostic positif
B. Paraclinique
1. Échographie obstétricale: permet
Le diagnostic d’une présentation céphalique défléchie
D’éliminer une malformation fœtale (anencéphalie)
De mesurer les biométries fœtales
De préciser l’insertion placentaire, la quantité de liquide
amniotique
2. Radiographie du contenu utérin:
Montre la déflexion de la tête avec une lordose dorso-
lombaire
Montre certaines malformations fœtales
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La présentation de la face
IV. Diagnostic différentiel
1. Présentation du front: surtout à dilatation peu avancée
(phase frontale de la face), c’est la perception ou non du
menton dès la fixation de la tête qui fera le diagnostic
2. Présentation du siège: surtout décomplété, les fesses
peuvent être confondues avec les joues, l’anus avec la
bouche et l’arcade sacrée avec le nez.
En cas de doute, faire echo/ASP
3. Présentation du sommet oe Bregma: surtout si une
énorme bosse séro-sanguine vient cacher les repères
anatomiques
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La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
A. Phénomènes mécaniques:
Accouchement de la tête:
1. Engagement: il débute par les phénomènes préparatoires, la
tête va d’abord s’accommoder au DS
a. Orientation: la tête oriente son plus grand diamètre qui est
le syncipito-mentonnier qui fait 13.5cm suivant un des 2
diamètres obliques
b. Amoindrissement: ce diamètre d’orientation est trop grand
pour les diamètres obliques du DS, et pour pouvoir le
franchir, il doit accomplir un complément de flexion (entrainé
par la contre-pression sur l’occiput qui bute le premier sur la
margelle du bassin) de manière à le substituer avec le
diamètre sous-mento-bregmatique =9.5cm qui est le
diamètre d’engagement de la face
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La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
A. Phénomènes mécaniques
c. Engagement proprement dit: ainsi préparée, la tête
franchit le plan du DS, mais les caractéristiques de cette
présentation est que l’engagement est vite limité.
L’occiput de la tête défléchie s’incruste dans la partie
supérieure du dos fœtal, et après une courte progression,
il s’ensuit une solidarisation de la tête et du dos (couple
céphalo-thoracique) ce qui amène au DS le diamètre pré-
sterno-syncipital (13.5cm) et la progression reste donc
bloquée
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La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
A. Phénomènes mécaniques
2. Descente et rotation: la progression ne se fait que si et
seulement si le menton tourne en avant ce qui permet la
désolidarisation du couple céphalo-thoracique pour que le
menton puisse s’échapper en avant en s’engageant sous la
symphyse pubienne
Cette rotation (de 45° pour les variétés antérieures et de
135° pour les variétés postérieures) est une nécessité.
Si le menton tourne en arrière, il s’ensuit un enclavement
avec mort fœtale et risque de rupture utérine. Cette
rotation doit être haute et précoce dans les variétés
postérieures
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La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
A. Phénomènes mécaniques
3. Dégagement:
Le menton se fixe sous la symphyse pubienne qui lui
servira de charnière, la tête se fléchit progressivement et
se dégage en mento-pubien obligatoire, face en dessus et
on voit apparaitre la bouche, le nez, le front et la voute
crânienne successivement.
Ce dégagement est suivi d’une rotation extra-pelvienne de
restitution
b. Accouchement des épaules et du siège:
Identique à celui de la présentation du sommet
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La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
A. Phénomènes mécaniques
L’enclavement !!!
C’est la principale complication des mento-postérieures et
mento-transverses. En l’absence d’une rotation en avant
du menton, la tête s’enclave, elle ne peut ni progresser, ni
se fléchir, il s’ensuit une mort fœtale avec risque de
rupture utérine en l’absence d’intervention
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La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
B. Phénomènes physiologiques ou dynamiques
La présentation de la face est d’une mauvaise adaptation
foeto-maternelle, cette présentation reste longtemps
haute, le segment inférieur est malformé, épais, la poche
des eaux bombante risque de se rompre prématurément.
Le travail est long, pénible, les contractions utérines
peuvent être irrégulières, la dilatation du col est lente et
difficile de se compléter
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La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
C. Phénomènes plastiques
La bosse séro-sanguine siège sur les joues , les
paupières, les lèvres, (aspect en suçon de Lamproie)
mais régresse très vite en quelques jours, le nez est
toujours respecté
Excoriations au niveau des téguments fragiles de la face,
des phlyctènes peuvent s’observer. Favorisés par un
travail trop long et les TV répétés
Déformations intrinsèques:
• Dolichocéphalie passagère
• Lordose vertébrale peut persister longtemps
• Raucit é de la voix (cris rauques du nouveau-né)
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La présentation de la face
VI. Pronostic et conduite à tenir
A. Pronostic
C’est surtout du pronostic fœtal qu’il s’agit, il doit être
considéré comme bon en général
Les difficultés du mécanisme obstétrical sont plus grandes
dans la face que dans le sommet
Certaines dystocies sont spéciales à la présentation de la
face:
Déflexion incomplète: changeant la présentation en
front au cours de la 1ère phase du travail
Rotation incomplète ou rotation inversée qui se
termine par l’enclavement de la face, la mort fœtale et
les complications maternelles
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La présentation de la face
VI. Pronostic et conduite à tenir
A. Pronostic
Au cours du dégagement, le menton peut rester
derrière la symphyse pubienne, le fœtus reste donc
menacé de procidence du cordon
Mais en dépit de ces éventualités, l’accouchement de la
face est souvent normal, rapide dans les variétés
antérieures
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La présentation de la face
VI. Pronostic et conduite à tenir
B. Conduite à tenir
En début de travail: l’expectative est la règle. Dans la
plupart des cas, l’accouchement par voie basse est
toujours tenté et réussi, mais certains cas imposent une
césarienne de principe. Exp: angustie même minime du
bassin (rétréci), gros enfant.
Si on accepte la voie basse, l’expectative doit être
suffisamment prolongée, à cause de la nécessité de la
rotation céphalique qui doit être haute. L’expectative
prendra fin quand le menton ne tourne plus vers l’avant,
ou quand une complication se produit
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La présentation de la face
VI. Pronostic et conduite à tenir
B. Conduite à tenir
2 éventualités:
• Si évolution favorable: prendre certaines précautions
Éviter la rupture précoce (spontanée ou artificielle) de
la PDE
Les TV doivent être rares et prudents
Veiller à la protection du périnée (épisiotomie
systématique pour certains auteurs)
• Dans les cas défavorables: la césarienne reste
l’intervention la mieux indiquée et toute manœuvre
dangereuse doit être rejetée sauf pour les manœuvres
d’expulsion (forceps de dégagement)
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La présentation de la face
VII. Conclusion
À retenir:
La présentation de la face est une présentation rare,
considérée le plus souvent comme eutocique
Le mécanisme obstétrical est particulier dominé par la
rotation en avant du menton
Le pronostic est fonction de la variété de position (d’où
nécessité du diagnostic de la variété de position)
Toute manœuvre dangereuse doit etre rejetée au profit
de la césarienne
Dans la majorité des cas l’accouchement par voie basse
est facile, il convient souvent de le faciliter par une
épisiotomie pour éviter les délabrements vaginaux
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La présentation du front
Plan
I. Généralités IV. Diagnostic différentiel
1. Définition V. Mécanisme de l’accouchement
2. Caractéristiques et fréquence 1. Phénomènes mécaniques
3. Repère et variétés de position 2. Phénomènes physiologiques ou
II. Étiologies dynamiques
1. Causes maternelles 3. Phénomènes plastiques
2. Causes fœtales VI. Pronostic et conduite à tenir
3. Causes funiculaires ou annexielles VII. Conclusion
III. Diagnostic positif
A. Clinique
B. Paraclinique
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La présentation du front
I. Introduction- Définitions
1. Définition
C’est une présentation longitudinale, céphalique où la tête se
fixe au détroit supérieur en attitude intermédiaire entre la
flexion et la déflexion (plus proche à la déflexion)
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La présentation du front
I. Introduction- Définitions
2. Caractéristiques – Fréquence
Fréquence: rare, Merger l’a évalué à 0.21% de l’ensemble des
présentations
2 caractéristiques:
Présentation de travail: la définition même exclut les
présentations dites transitoires qui se transforment
secondairement, on parle de front quand la présentation se
fixe au DS en front
C’est une présentation hautement dystocique: en aucun
cas, dans les conditions normales (bassin normal et fœtus
normal), l’on ne doit compter sur un accouchement par les
voies naturelles
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La présentation du front
I. Introduction- Définitions
3. Repère et variétés de position:
Le repère de cette présentation est la racine du nez selon
qu’il se trouve en avant en regard de l’éminence ilio-pectinée
ou en arrière en regard des sinus sacro-iliaques, on distingue
les variétés de position suivantes:
La naso-iliaque gauche antérieure (NIGA)
La naso-iliaque droite postérieure (NIDP)
La naso-iliaque droite antéieure (NIDA)
La naso-iliaque gauche postérieure (NIGP)
2 autres variétés de position peuvent etre observées lorsque
le diamètre d’engagement du bassin est le diamètre
transversal: Naso-transverse droite (NID), Naso-transverse gauche
(NIG)
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La présentation du front
II. Étiologies
1. Causes maternelles:
La parité: surtout la multiparité
Rétrécissement du bassin
Causes utérines: obliquité utérine, tumeurs utérines
2. Causes fœtales:
Dolichocéphalie
Gros poids de naissince, prématuré
3. Causes annexielles:
Hydramnios ou oligoamnios
Placenta praevia
Bien souvent aucune cause précise n’est retrouvée
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La présentation du front
III. Diagnostic positif
A. Clinique
1. Inspection: sans intérêt pour le diagnostic montre un utérus
ovoïde à grand axe longitudinal et à grosse extrémité
supérieure
2. Palpation: la tête est haute, certaines anomalies traduisent la
mauvaise flexion de la tête:
La main perçoit d’un coté une saillie arrondie, régulière, dure,
lisse: saillie de l ’occiput, séparée du plan du dos par une
dépression en coup de hache mais moins accentuée que dans la
présentation de la face et de l’autre coté on perçoit la saillie du
maxillaire inférieure, signe « de fer cheval » ou marche
d’escalier. Il existe par ailleurs un débord sus-pubien. Ainsi donc
le palper permet tout juste de poser le dgc de tête mal fléchie
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La présentation du front
III. Diagnostic positif
A. Clinique
3. Auscultation: BCF perçus en dessus de l’ombilic en dehors
de la ligne médiane
4. Toucher vaginal: examen capital, il permet à lui seu de faire le
diagnostic, il est d’autant plus explicite que si la dilatation du
col est avancée, que la poche des eaux soit rompue, il perçoit:
Au centre de la dilatation, la saillie des bosses frontales
Au pourtour:
• D’un coté, la fontanelle antérieure (bregma)
• Et de l’autre coté: les arcades sourcilières, les globes
oculaires, le nez repère de la présentation, parfois le
maxillaire même la bouche mais jamais le menton
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La présentation du front
III. Diagnostic positif
B. Paraclinique
Échographie
Radiographie du contenu utérin: met en évidence une tête
en position intermédiaire
Ainsi le diagnostic positif est posé par la clinique, c’est la
perception de la racine du nez et la non perception du
menton
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La présentation du front
IV. Diagnostic différentiel
1. Présentation de la face: un élément essentiel est la
perception du menton
2. Présentation du siège: ne prête à confusion si doute faire
ASP
3. Présentation du Bregma: longtemps considérée comme
variété bregmatique de la présentation du front, ici on ne
perçoit pas le nez
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La présentation du front
V. Mécanisme de l’accouchement
1. Phénomènes mécaniques
a. Engagement:
L’engagement n’est pas possible que si le fœtus est de petit
volume, la tête au large du bassin, ne se conforme pas à un
mécanisme précis.
Les règles, c’est que l’accouchement par voie basse d’un fœtus
de poids normal est impossible. Ils seront meurtrier pour
l’enfant et inacceptable pour la mère
En effet, le diamètre occipito-nasal (12.5cm) puis l’occipito-
mentonnier (13cm) trop grand pour s’accommoder aux
diamètres oblique ou transversal du bassin quand la tête
pénètre, elle se fait par force et ne s’engage qu’en s’enclavant
dans la partie haute de l’excavation où elle ne peut alors ni
tourner, ni se fléchir, ni se défléchir.
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La présentation du front
V. Mécanisme de l’accouchement
1. Phénomènes mécaniques
a. Engagement:
L’illusion de descente n’est que le résultat de la formation
d’une bosse séro-sanguine
Les conséquences:
Au minimum, ischémie des parties molles puis fistules
urinaires par chutes d’escarres
Le plus souvent, mort fœtale, infection ovulaire et rupture
utérines qui peut être fatale pour la mère
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La présentation du front
V. Mécanisme de l’accouchement
2. Phénomènes dynamiques
La dilatation peut être trainante avec une poche des eaux
bombante
Les contractions utérines sont irrégulières, de plus en plus
importantes avec hypercinésie et syndrome de lutte
(syndrome de prérupture)
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La présentation du front
V. Mécanisme de l’accouchement
3. Phénomènes plastiques:
La bosse séro-sanguine siège sur le front surtout, bregma,
arcades sourcilières, mais jamais sur le nez et les lèvres
Déformations osseuses: les phénomènes d’amoindrissement
et la progression de la présentation modèlent la tête dont le
front prend un aspect « olympien »
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La présentation du front
VI. Conduite à tenir et pronostic
1. Conduite à tenir:
La voie haute est de principe dès que la tête est fixée au DS
(avant l’enclavement)
Au stade d’enclavement, la césarienne d’urgence s’impose,
même sur enfant mort car toute manœuvre est dangereuse
pour la mère.
Chez la multipare, certaines manœuvres de transformations
sont possibles si les conditions sont réunies mais les taux
d’échec sont élevés, ces manœuvres sont pratiquées à la
première phase avant la fixation de la tête.
Si tête fixée en front césarienne
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La présentation du front
VI. Conduite à tenir et pronostic
2. Pronostic
A. Maternel:
Des accidents habituels, dans l’impossibilité d’engagement
rupture utérine et infection amniotique
Des dégâts vaginaux, vésicaux, péritonéaux
Des déchirures graves du périnée
B. Fœtal: souffrance fœtale due:
Aux dystocies d’engagement
Blocage de la tête à la partie haute de l’excavation
Aux traumatismes, à la procidence du cordon fréquente
Il faut faire: un examen attentif du nouveau-né, recherche des
séquelles de traumatisme (paralysie du plexus brachial, cervical
ou hémorragie méningée), préciser les déformations physiques
caractéristiques
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La présentation du front
VII. Conclusion
Présentation hautement dystocique imposant la
césarienne dès que la tête est fixée au DS pour
éviter les conséquences graves sur le fœtus et la
mère
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La présentation du Bregma
Plan
Descente- rotation
I. Généralités Dégagement
1. Définition 2. Phénomènes physiologiques ou
dynamiques
2. Caractéristiques et fréquence
3. Phénomènes plastiques
3. Repère et variétés de position
V. Conduite à tenir
II. Diagnostic positif
VI. Conclusion
III. Diagnostic différentiel
IV. Mécanisme de
l’accouchement
1. Phénomènes mécaniques
Engagement
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La présentation du Bregma
I. Généralités
1. Définition:
C’est une présentation longitudinale céphalique
intermédiaire entre la flexion et la déflexion, plus proche
de la flexion donc moins dystocique que le front
(déflexion 1/3)
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La présentation du Bregma
I. Généralités
2. Caractéristiques et fréquence
Fréquence: mal estimée, faible 0.4 à 0.8 ‰
Caractéristiques:
Considérées longtemps comme variétés bregmatiques
de la présentation du front, actuellement c’est une
entité à part
2 points communs unissent les 2 variétés:
• Travail laborieux et dystocique (plus marqué dans la
présentation du front)
• Absence au niveau de l’aire de dilatation de la fontanelle
postérieure (Lambda) et du menton
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La présentation du Bregma
I. Généralités
3. Repère et variétés de position:
Le repère est la fontanelle antérieure ou Bregma, ainsi on
distingue les variétés de position suivantes:
Fronto-iliaque gauche antérieure
Fronto-iliaque droite postérieure
Fronto-iliaque droite antérieure
Fronto-iliaque gauche postérieure
Fronto-transverse droite
Fronto-transverse gauche
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La présentation du Bregma
II. Diagnostic positif
L’inspection, palpation et auscultation sont presque
identiques à la présentation du sommet, notant juste
une présentation haute, avec un SI mal formé
C’est surtout le toucher vaginal qui fait le diagnostic: on
touche une présentation plus régulière que celle du
front, on perçoit la voute crânienne, centrée par la
fontanelle antérieure (Bregma) losangique qui reçoit
chacun de ses angles une suture: en avant, la suture
métropique sans atteindre les arcades et en arrière, la
sagittale sans atteindre le Lambda
2 éléments négatif à souligner: absence du nez et
absence du Lambda
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La présentation du Bregma
III. Diagnostic différentiel
Se pose surtout avec les présentations du sommet dans
leurs variétés postérieures d’autant plus que si la bosse
séro-sanguine efface la fontanelle bregmatique et les
sutures
2 éléments permettent de faire le diagnostic de la
présentation du Bregma:
Siège de la bosse séro-sanguine sur la fontanelle
antérieure
Siège de la suture en croix
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La présentation du Bregma
IV. Mécanisme de l’accouchement
1. Phénomènes mécaniques
a. engagement:
Orientation: l’orientation amène le diamètre occipito-
frontal (11.5- 12cm) vers un diamètre oblique ou
transversal du DS
Amoindrissement: n’usera ni de la flexion, ni de la
déflexion mais d’un modelage (tassement) permettant
une égalisation presque cylindrique des contours de la
tête. Ce cylindre qui s’est substitué à la circonférence
céphalique d’engagement passera à frottements durs
jusqu’à franchissement du DS
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La présentation du Bregma
IV. Mécanisme de l’accouchement
1. Phénomènes mécaniques
b. Descente et rotation: longues et laborieuses, se
terminent lorsque soit le nez ou le maxillaire supérieur
arrive sous la symphyse pubienne
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La présentation du Bregma
IV. Mécanisme de l’accouchement
1. Phénomènes mécaniques
c. Dégagement:
La racine du nez (parfois le maxillaire supérieur) étant sous la
symphyse pubienne, alors que la saillie occipitale se trouve
dans la concavité sacrée qu’elle balayera dans un premier
temps de flexion: on verra s’exterioriser le front, le Bregma,
l’occiput et le sous-occiput (parfois le nez apparait en
premier, si c’est le maxillaire supérieur qui sert de pivot)
Dans un 2ème temps de déflexion, le sous-occiput fixé à la
commissure postérieure de la vulve, apparaissent bouche et
menton.
Ce mouvement d’engagement en « S » est très proche de
celui des occipito-sacrées.
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La présentation du Bregma
IV. Mécanisme de l’accouchement
2. Phénomènes dynamiques
Dilatation trainante
Segment inférieur mal formé
Contractions utérines irrégulières
3. Phénomènes plastiques
BSS siège en pleine région bregmatique
Aplatissement de la face et de l’occiput réalisant une
brachycéphalie, donnant un crane déformé « en tour »
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La présentation du Bregma
V. Conduite à tenir
Un amoindrissement par modelage est nécessaire, la voie
basse ne sera acceptée que si le volume fœtal est normal
ou plutôt moindre
Si la tête ne peut s’engager ou si elle ne peut progresser
au-delà de la partie haute de l’excavation césarienne
Si la tête atteint la partie moyenne de l’excavation,
l’accouchement peut être spontané, la seule précaution à
prendre est alors de pratiquer une épisiotomie pour
éviter les déchirures graves du périnée
La césarienne est à très large indication dans le Bregma
mais moins absolue que dans le front
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La présentation du Bregma
VI. Conclusion
C’est une présentation dont la fréquence est très
mal estimée du fait que le diagnostic est confondu
avec soit celui des occipito-postérieures ou du
front
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Bibliographie
La présentation de la face - EMC (Paris, France),
Obstétrique, 5023A10
Abrégé de gynécologie obstétrique, Masson
Paris
Présentation du front et du Bregma - EMC
Obstétrique
Précis d’obstétrique: Masson – Paris
Pratique de l’accouchement: Lansac - Paris
Les présentations céphaliques
défléchies
Zenibaa L.
EPH Hassen Badi (ex. Belfort)
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Les présentations céphaliques
défléchies
I. Définition
Les présentations défléchies sont toutes les
présentations céphaliques autres que la sommet, qui est
en fait la seule présentation fléchie
De la mauvaise flexion du sommet à l’extrême
déflexion, on trouve plusieurs présentations
intermédiaires
La déflexion va à l’encontre des lois de
l’accommodation, toutes les présentations défléchies
sont donc des présentations anormales bien qu’elles ne
soient pas toutes pathologiques
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Les présentations céphaliques
défléchies
I. Définition (suite)
Chacune imposera ses caractères allant de la simple
difficulté et longueur du travail à la pire des dystocies,
surtout si elle évolue seule, voir donc à l’impossibilité de
l’accouchement par les voies naturelles
Ces présentations défléchies ont toutes des caractères
communs et des particularités propres à chacune
En dehors de la présentation primitive de la face, ce
sont toutes des présentations du travail, elles seront
donc classées une fois bien fixées en fonction du degré
de déflexion
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Les présentations céphaliques
défléchies
II. Classification
A. La déflexion totale:
Elle aboutit à la présentation de la face, elle peut être
primitive ou secondaire
B. Les déflexions intermédiaires:
Elles sont intermédiaires entre l’extrême déflexion et le
sommet bien fléchi
Elles sont difficiles à classer tant qu’elles ne sont pas fixées
1. La présentation du front: la tête est au 2/3 de déflexion
2. La présentation du bregma: la tête est au 1/3 de déflexion
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La présentation de la face
Plan
I. Introduction – Généralités
1. Définition
2. Caractéristiques et fréquence V. Mécanisme de l’accouchement
3. Repère et variétés de position 1. Phénomènes mécaniques
II. Étiologies Engagement
1. Causes maternelles Descente- rotation
2. Causes fœtales
Dégagement
3. Causes funiculaires ou annexielles
2. Phénomènes physiologiques ou dynamiques
III. Diagnostic positif 3. Phénomènes plastiques
A. Clinique VI. Pronostic et conduite à tenir
1. Pendant la grossesse, en dehors du travail
VII. Conclusion
2. Pendant le travail
B. Paraclinique
IV. Diagnostic différentiel
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La présentation de la face
I. Introduction- Définitions
1. Définition
La présentation de la face est une présentation longitudinale,
céphalique où la tête se présente au détroit supérieur en
attitude de déflexion (ou extension) totale
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La présentation de la face
I. Introduction- Définitions
2. Caractéristiques – Fréquence
Fréquence: rare, variant entre 0.15-0.53% des accouchements
Problèmes liés à la déflexion de la tête
• La déflexion amène l’occiput contre le dos du fœtus
entrainant ainsi une solidarisation de la tête et du tronc
(bloc céphalo-thoracique) qui offre au DS un diamètre plus
grand que les diamètres du bassin
• Donc une condition indispensable à l’engagement est la
désolidarisation du couple tête – thorax grâce à une
rotation en avant du menton, il est classique de dire « la
face tourne en avant ou elle meurt »
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La présentation de la face
I. Introduction- Définitions
3. Repère et variétés de position:
• Le repère de la présentation est le menton
• Les variétés de position: on décrit 4 variétés de position pendant
l’engagement:
La mento-iliaque gauche antérieure: MIGA, (50 à 76% des cas)
variété la plus favorable
La mento-iliaque droite postérieure: MIDP
La mento-iliaque droite antérieure: MIDA, rare mais de bon
pronostic
La mento-liaque gauche postérieure: MIGP, heureusement
exceptionnelle
2 autres variétés peuvent se voir avant l’engagement
Mento-transverse droite
Mento-transverse gauche
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La présentation de la face
II. Étiologies
Il existe 2 sortes de présentations de la face;
a. Les présentations de la face dites primitives: se voient en
fin de grossesse
b. Les présentations de la face secondaires: découvertes
pendant le travail
Ces 2 sortes sont susceptibles de connaitre les mêmes
causes:
1. Causes maternelles
2. Causes fœtales
3. Causes annexielles
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La présentation de la face
II. Étiologies
1. Causes maternelles:
a. La parité:
• La multiparité par atonie utérine
• La primiparité par hypoplasie utérine
b. Les malformations osseuses:
• Bassin généralement rétréci (BGR)
• Bassin aplati: c’est un bassin propre aux présentations de la
face
c. Causes utérines:
• Obliquité utérine
• Contractilité asymétrique du segment inférieur
• Tumeurs utérines: fibromes praevia
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La présentation de la face
II. Étiologies
2. Causes foetales:
• Dolichocéphalie
• Anencéphalie (inclue par certains auteurs dans le
diagnostic différentiel)
• Tumeurs du cou: goitre, thymus
• Gros enfant
• Hypertrophie congénitale des muscles du cou
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La présentation de la face
II. Étiologies
3. Causes annexielles ou funiculaires:
• Hydramnios
• Placenta praevia
• Circulaire du cordon
Il faut souligner que la plupart des causes de ces
présentations sont hypothétiques ou rarement mises en
évidence
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La présentation de la face
III. Diagnostic positif
A. Clinique
1. Pendant la grossesse: le diagnostic est rarement posé
en raison de la rareté de la présentation de la face
primitive
Inspection: utérus à grand axe longitudinal
Palpation: permet de noter certaines anomalies; la tête
reste haute, mobile et excentrée, le pole céphalique
présente une saillie arrondie, dure, lisse: c’est l’occiput,
cette saillie est surmontée d’une dépression en « coup
de hache » ou « signe de Tarnier », c’est le sillon du cou.
Elle traduit la dépression céphalique, le plan du dos est
difficile à percevoir car effacé par la lordose vertébrale
----------------------- Page 14-----------------------
La présentation de la face
III. Diagnostic positif
A. Clinique
Auscultation: l’auscultation des BCF ne permet pas de
trancher, en général, le foyer des BCF est du coté
opposé au plan du dos
Toucher vaginal: ne retrouve à ce moment là qu’une
présentation haute et un segment inférieur épais
Au total; tout ces signes sont peu explicites, ne
permettent que rarement le diagnostic.
Le diagnostic suspecté est confirmé par l’échographie
obstétricale et la radio du contenu utérin (ASP)
----------------------- Page 15-----------------------
La présentation de la face
III. Diagnostic positif
A. Clinique
2. Pendant le travail
En début de travail, il s’agira d’abord de poser le diagnostic
d’une présentation défléchie par la palpation
À une phase plus avancée, le diagnostic est facile lorsque le
col est suffisamment dilaté, la présentation reste longtemps
élevée, les doigts parcourent dans l’aire de dilatation
directement ou par le biais de la poche des eaux
volumineuse et bombante (qu’il faudrait d’ailleurs respecter):
le front avec sa suture métropique, les arcades orbitaires,
globes oculaires, le nez terminé par les narines qui sont en
direction de la bouche puis le menton repère de la
présentation
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La présentation de la face
III. Diagnostic positif
A. Clinique
Cependant ces parties fœtales peuvent être masquées par
une bosse séro-sanguine sauf au niveau du nez
Le diagnostic de variétés de position sur la situation du
menton à l’une des extrémités d’un diamètre oblique
----------------------- Page 17-----------------------
La présentation de la face
III. Diagnostic positif
B. Paraclinique
1. Échographie obstétricale: permet
Le diagnostic d’une présentation céphalique défléchie
D’éliminer une malformation fœtale (anencéphalie)
De mesurer les biométries fœtales
De préciser l’insertion placentaire, la quantité de liquide
amniotique
2. Radiographie du contenu utérin:
Montre la déflexion de la tête avec une lordose dorso-
lombaire
Montre certaines malformations fœtales
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La présentation de la face
IV. Diagnostic différentiel
1. Présentation du front: surtout à dilatation peu avancée
(phase frontale de la face), c’est la perception ou non du
menton dès la fixation de la tête qui fera le diagnostic
2. Présentation du siège: surtout décomplété, les fesses
peuvent être confondues avec les joues, l’anus avec la
bouche et l’arcade sacrée avec le nez.
En cas de doute, faire echo/ASP
3. Présentation du sommet oe Bregma: surtout si une
énorme bosse séro-sanguine vient cacher les repères
anatomiques
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La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
A. Phénomènes mécaniques:
Accouchement de la tête:
1. Engagement: il débute par les phénomènes préparatoires, la
tête va d’abord s’accommoder au DS
a. Orientation: la tête oriente son plus grand diamètre qui est
le syncipito-mentonnier qui fait 13.5cm suivant un des 2
diamètres obliques
b. Amoindrissement: ce diamètre d’orientation est trop grand
pour les diamètres obliques du DS, et pour pouvoir le
franchir, il doit accomplir un complément de flexion (entrainé
par la contre-pression sur l’occiput qui bute le premier sur la
margelle du bassin) de manière à le substituer avec le
diamètre sous-mento-bregmatique =9.5cm qui est le
diamètre d’engagement de la face
----------------------- Page 20-----------------------
La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
A. Phénomènes mécaniques
c. Engagement proprement dit: ainsi préparée, la tête
franchit le plan du DS, mais les caractéristiques de cette
présentation est que l’engagement est vite limité.
L’occiput de la tête défléchie s’incruste dans la partie
supérieure du dos fœtal, et après une courte progression,
il s’ensuit une solidarisation de la tête et du dos (couple
céphalo-thoracique) ce qui amène au DS le diamètre pré-
sterno-syncipital (13.5cm) et la progression reste donc
bloquée
----------------------- Page 21-----------------------
La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
A. Phénomènes mécaniques
2. Descente et rotation: la progression ne se fait que si et
seulement si le menton tourne en avant ce qui permet la
désolidarisation du couple céphalo-thoracique pour que le
menton puisse s’échapper en avant en s’engageant sous la
symphyse pubienne
Cette rotation (de 45° pour les variétés antérieures et de
135° pour les variétés postérieures) est une nécessité.
Si le menton tourne en arrière, il s’ensuit un enclavement
avec mort fœtale et risque de rupture utérine. Cette
rotation doit être haute et précoce dans les variétés
postérieures
----------------------- Page 22-----------------------
La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
A. Phénomènes mécaniques
3. Dégagement:
Le menton se fixe sous la symphyse pubienne qui lui
servira de charnière, la tête se fléchit progressivement et
se dégage en mento-pubien obligatoire, face en dessus et
on voit apparaitre la bouche, le nez, le front et la voute
crânienne successivement.
Ce dégagement est suivi d’une rotation extra-pelvienne de
restitution
b. Accouchement des épaules et du siège:
Identique à celui de la présentation du sommet
----------------------- Page 23-----------------------
La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
A. Phénomènes mécaniques
L’enclavement !!!
C’est la principale complication des mento-postérieures et
mento-transverses. En l’absence d’une rotation en avant
du menton, la tête s’enclave, elle ne peut ni progresser, ni
se fléchir, il s’ensuit une mort fœtale avec risque de
rupture utérine en l’absence d’intervention
----------------------- Page 24-----------------------
La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
B. Phénomènes physiologiques ou dynamiques
La présentation de la face est d’une mauvaise adaptation
foeto-maternelle, cette présentation reste longtemps
haute, le segment inférieur est malformé, épais, la poche
des eaux bombante risque de se rompre prématurément.
Le travail est long, pénible, les contractions utérines
peuvent être irrégulières, la dilatation du col est lente et
difficile de se compléter
----------------------- Page 25-----------------------
La présentation de la face
V. Mécanisme de l’accouchement
C. Phénomènes plastiques
La bosse séro-sanguine siège sur les joues , les
paupières, les lèvres, (aspect en suçon de Lamproie)
mais régresse très vite en quelques jours, le nez est
toujours respecté
Excoriations au niveau des téguments fragiles de la face,
des phlyctènes peuvent s’observer. Favorisés par un
travail trop long et les TV répétés
Déformations intrinsèques:
• Dolichocéphalie passagère
• Lordose vertébrale peut persister longtemps
• Raucit é de la voix (cris rauques du nouveau-né)
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La présentation de la face
VI. Pronostic et conduite à tenir
A. Pronostic
C’est surtout du pronostic fœtal qu’il s’agit, il doit être
considéré comme bon en général
Les difficultés du mécanisme obstétrical sont plus grandes
dans la face que dans le sommet
Certaines dystocies sont spéciales à la présentation de la
face:
Déflexion incomplète: changeant la présentation en
front au cours de la 1ère phase du travail
Rotation incomplète ou rotation inversée qui se
termine par l’enclavement de la face, la mort fœtale et
les complications maternelles
----------------------- Page 27-----------------------
La présentation de la face
VI. Pronostic et conduite à tenir
A. Pronostic
Au cours du dégagement, le menton peut rester
derrière la symphyse pubienne, le fœtus reste donc
menacé de procidence du cordon
Mais en dépit de ces éventualités, l’accouchement de la
face est souvent normal, rapide dans les variétés
antérieures
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La présentation de la face
VI. Pronostic et conduite à tenir
B. Conduite à tenir
En début de travail: l’expectative est la règle. Dans la
plupart des cas, l’accouchement par voie basse est
toujours tenté et réussi, mais certains cas imposent une
césarienne de principe. Exp: angustie même minime du
bassin (rétréci), gros enfant.
Si on accepte la voie basse, l’expectative doit être
suffisamment prolongée, à cause de la nécessité de la
rotation céphalique qui doit être haute. L’expectative
prendra fin quand le menton ne tourne plus vers l’avant,
ou quand une complication se produit
----------------------- Page 29-----------------------
La présentation de la face
VI. Pronostic et conduite à tenir
B. Conduite à tenir
2 éventualités:
• Si évolution favorable: prendre certaines précautions
Éviter la rupture précoce (spontanée ou artificielle) de
la PDE
Les TV doivent être rares et prudents
Veiller à la protection du périnée (épisiotomie
systématique pour certains auteurs)
• Dans les cas défavorables: la césarienne reste
l’intervention la mieux indiquée et toute manœuvre
dangereuse doit être rejetée sauf pour les manœuvres
d’expulsion (forceps de dégagement)
----------------------- Page 30-----------------------
La présentation de la face
VII. Conclusion
À retenir:
La présentation de la face est une présentation rare,
considérée le plus souvent comme eutocique
Le mécanisme obstétrical est particulier dominé par la
rotation en avant du menton
Le pronostic est fonction de la variété de position (d’où
nécessité du diagnostic de la variété de position)
Toute manœuvre dangereuse doit etre rejetée au profit
de la césarienne
Dans la majorité des cas l’accouchement par voie basse
est facile, il convient souvent de le faciliter par une
épisiotomie pour éviter les délabrements vaginaux
----------------------- Page 31-----------------------
La présentation du front
Plan
I. Généralités IV. Diagnostic différentiel
1. Définition V. Mécanisme de l’accouchement
2. Caractéristiques et fréquence 1. Phénomènes mécaniques
3. Repère et variétés de position 2. Phénomènes physiologiques ou
II. Étiologies dynamiques
1. Causes maternelles 3. Phénomènes plastiques
2. Causes fœtales VI. Pronostic et conduite à tenir
3. Causes funiculaires ou annexielles VII. Conclusion
III. Diagnostic positif
A. Clinique
B. Paraclinique
----------------------- Page 32-----------------------
La présentation du front
I. Introduction- Définitions
1. Définition
C’est une présentation longitudinale, céphalique où la tête se
fixe au détroit supérieur en attitude intermédiaire entre la
flexion et la déflexion (plus proche à la déflexion)
----------------------- Page 33-----------------------
La présentation du front
I. Introduction- Définitions
2. Caractéristiques – Fréquence
Fréquence: rare, Merger l’a évalué à 0.21% de l’ensemble des
présentations
2 caractéristiques:
Présentation de travail: la définition même exclut les
présentations dites transitoires qui se transforment
secondairement, on parle de front quand la présentation se
fixe au DS en front
C’est une présentation hautement dystocique: en aucun
cas, dans les conditions normales (bassin normal et fœtus
normal), l’on ne doit compter sur un accouchement par les
voies naturelles
----------------------- Page 34-----------------------
La présentation du front
I. Introduction- Définitions
3. Repère et variétés de position:
Le repère de cette présentation est la racine du nez selon
qu’il se trouve en avant en regard de l’éminence ilio-pectinée
ou en arrière en regard des sinus sacro-iliaques, on distingue
les variétés de position suivantes:
La naso-iliaque gauche antérieure (NIGA)
La naso-iliaque droite postérieure (NIDP)
La naso-iliaque droite antéieure (NIDA)
La naso-iliaque gauche postérieure (NIGP)
2 autres variétés de position peuvent etre observées lorsque
le diamètre d’engagement du bassin est le diamètre
transversal: Naso-transverse droite (NID), Naso-transverse gauche
(NIG)
----------------------- Page 35-----------------------
La présentation du front
II. Étiologies
1. Causes maternelles:
La parité: surtout la multiparité
Rétrécissement du bassin
Causes utérines: obliquité utérine, tumeurs utérines
2. Causes fœtales:
Dolichocéphalie
Gros poids de naissince, prématuré
3. Causes annexielles:
Hydramnios ou oligoamnios
Placenta praevia
Bien souvent aucune cause précise n’est retrouvée
----------------------- Page 36-----------------------
La présentation du front
III. Diagnostic positif
A. Clinique
1. Inspection: sans intérêt pour le diagnostic montre un utérus
ovoïde à grand axe longitudinal et à grosse extrémité
supérieure
2. Palpation: la tête est haute, certaines anomalies traduisent la
mauvaise flexion de la tête:
La main perçoit d’un coté une saillie arrondie, régulière, dure,
lisse: saillie de l ’occiput, séparée du plan du dos par une
dépression en coup de hache mais moins accentuée que dans la
présentation de la face et de l’autre coté on perçoit la saillie du
maxillaire inférieure, signe « de fer cheval » ou marche
d’escalier. Il existe par ailleurs un débord sus-pubien. Ainsi donc
le palper permet tout juste de poser le dgc de tête mal fléchie
----------------------- Page 37-----------------------
La présentation du front
III. Diagnostic positif
A. Clinique
3. Auscultation: BCF perçus en dessus de l’ombilic en dehors
de la ligne médiane
4. Toucher vaginal: examen capital, il permet à lui seu de faire le
diagnostic, il est d’autant plus explicite que si la dilatation du
col est avancée, que la poche des eaux soit rompue, il perçoit:
Au centre de la dilatation, la saillie des bosses frontales
Au pourtour:
• D’un coté, la fontanelle antérieure (bregma)
• Et de l’autre coté: les arcades sourcilières, les globes
oculaires, le nez repère de la présentation, parfois le
maxillaire même la bouche mais jamais le menton
----------------------- Page 38-----------------------
La présentation du front
III. Diagnostic positif
B. Paraclinique
Échographie
Radiographie du contenu utérin: met en évidence une tête
en position intermédiaire
Ainsi le diagnostic positif est posé par la clinique, c’est la
perception de la racine du nez et la non perception du
menton
----------------------- Page 39-----------------------
La présentation du front
IV. Diagnostic différentiel
1. Présentation de la face: un élément essentiel est la
perception du menton
2. Présentation du siège: ne prête à confusion si doute faire
ASP
3. Présentation du Bregma: longtemps considérée comme
variété bregmatique de la présentation du front, ici on ne
perçoit pas le nez
----------------------- Page 40-----------------------
La présentation du front
V. Mécanisme de l’accouchement
1. Phénomènes mécaniques
a. Engagement:
L’engagement n’est pas possible que si le fœtus est de petit
volume, la tête au large du bassin, ne se conforme pas à un
mécanisme précis.
Les règles, c’est que l’accouchement par voie basse d’un fœtus
de poids normal est impossible. Ils seront meurtrier pour
l’enfant et inacceptable pour la mère
En effet, le diamètre occipito-nasal (12.5cm) puis l’occipito-
mentonnier (13cm) trop grand pour s’accommoder aux
diamètres oblique ou transversal du bassin quand la tête
pénètre, elle se fait par force et ne s’engage qu’en s’enclavant
dans la partie haute de l’excavation où elle ne peut alors ni
tourner, ni se fléchir, ni se défléchir.
----------------------- Page 41-----------------------
La présentation du front
V. Mécanisme de l’accouchement
1. Phénomènes mécaniques
a. Engagement:
L’illusion de descente n’est que le résultat de la formation
d’une bosse séro-sanguine
Les conséquences:
Au minimum, ischémie des parties molles puis fistules
urinaires par chutes d’escarres
Le plus souvent, mort fœtale, infection ovulaire et rupture
utérines qui peut être fatale pour la mère
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La présentation du front
V. Mécanisme de l’accouchement
2. Phénomènes dynamiques
La dilatation peut être trainante avec une poche des eaux
bombante
Les contractions utérines sont irrégulières, de plus en plus
importantes avec hypercinésie et syndrome de lutte
(syndrome de prérupture)
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La présentation du front
V. Mécanisme de l’accouchement
3. Phénomènes plastiques:
La bosse séro-sanguine siège sur le front surtout, bregma,
arcades sourcilières, mais jamais sur le nez et les lèvres
Déformations osseuses: les phénomènes d’amoindrissement
et la progression de la présentation modèlent la tête dont le
front prend un aspect « olympien »
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La présentation du front
VI. Conduite à tenir et pronostic
1. Conduite à tenir:
La voie haute est de principe dès que la tête est fixée au DS
(avant l’enclavement)
Au stade d’enclavement, la césarienne d’urgence s’impose,
même sur enfant mort car toute manœuvre est dangereuse
pour la mère.
Chez la multipare, certaines manœuvres de transformations
sont possibles si les conditions sont réunies mais les taux
d’échec sont élevés, ces manœuvres sont pratiquées à la
première phase avant la fixation de la tête.
Si tête fixée en front césarienne
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La présentation du front
VI. Conduite à tenir et pronostic
2. Pronostic
A. Maternel:
Des accidents habituels, dans l’impossibilité d’engagement
rupture utérine et infection amniotique
Des dégâts vaginaux, vésicaux, péritonéaux
Des déchirures graves du périnée
B. Fœtal: souffrance fœtale due:
Aux dystocies d’engagement
Blocage de la tête à la partie haute de l’excavation
Aux traumatismes, à la procidence du cordon fréquente
Il faut faire: un examen attentif du nouveau-né, recherche des
séquelles de traumatisme (paralysie du plexus brachial, cervical
ou hémorragie méningée), préciser les déformations physiques
caractéristiques
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La présentation du front
VII. Conclusion
Présentation hautement dystocique imposant la
césarienne dès que la tête est fixée au DS pour
éviter les conséquences graves sur le fœtus et la
mère
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La présentation du Bregma
Plan
Descente- rotation
I. Généralités Dégagement
1. Définition 2. Phénomènes physiologiques ou
dynamiques
2. Caractéristiques et fréquence
3. Phénomènes plastiques
3. Repère et variétés de position
V. Conduite à tenir
II. Diagnostic positif
VI. Conclusion
III. Diagnostic différentiel
IV. Mécanisme de
l’accouchement
1. Phénomènes mécaniques
Engagement
----------------------- Page 48-----------------------
La présentation du Bregma
I. Généralités
1. Définition:
C’est une présentation longitudinale céphalique
intermédiaire entre la flexion et la déflexion, plus proche
de la flexion donc moins dystocique que le front
(déflexion 1/3)
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La présentation du Bregma
I. Généralités
2. Caractéristiques et fréquence
Fréquence: mal estimée, faible 0.4 à 0.8 ‰
Caractéristiques:
Considérées longtemps comme variétés bregmatiques
de la présentation du front, actuellement c’est une
entité à part
2 points communs unissent les 2 variétés:
• Travail laborieux et dystocique (plus marqué dans la
présentation du front)
• Absence au niveau de l’aire de dilatation de la fontanelle
postérieure (Lambda) et du menton
----------------------- Page 50-----------------------
La présentation du Bregma
I. Généralités
3. Repère et variétés de position:
Le repère est la fontanelle antérieure ou Bregma, ainsi on
distingue les variétés de position suivantes:
Fronto-iliaque gauche antérieure
Fronto-iliaque droite postérieure
Fronto-iliaque droite antérieure
Fronto-iliaque gauche postérieure
Fronto-transverse droite
Fronto-transverse gauche
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La présentation du Bregma
II. Diagnostic positif
L’inspection, palpation et auscultation sont presque
identiques à la présentation du sommet, notant juste
une présentation haute, avec un SI mal formé
C’est surtout le toucher vaginal qui fait le diagnostic: on
touche une présentation plus régulière que celle du
front, on perçoit la voute crânienne, centrée par la
fontanelle antérieure (Bregma) losangique qui reçoit
chacun de ses angles une suture: en avant, la suture
métropique sans atteindre les arcades et en arrière, la
sagittale sans atteindre le Lambda
2 éléments négatif à souligner: absence du nez et
absence du Lambda
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La présentation du Bregma
III. Diagnostic différentiel
Se pose surtout avec les présentations du sommet dans
leurs variétés postérieures d’autant plus que si la bosse
séro-sanguine efface la fontanelle bregmatique et les
sutures
2 éléments permettent de faire le diagnostic de la
présentation du Bregma:
Siège de la bosse séro-sanguine sur la fontanelle
antérieure
Siège de la suture en croix
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La présentation du Bregma
IV. Mécanisme de l’accouchement
1. Phénomènes mécaniques
a. engagement:
Orientation: l’orientation amène le diamètre occipito-
frontal (11.5- 12cm) vers un diamètre oblique ou
transversal du DS
Amoindrissement: n’usera ni de la flexion, ni de la
déflexion mais d’un modelage (tassement) permettant
une égalisation presque cylindrique des contours de la
tête. Ce cylindre qui s’est substitué à la circonférence
céphalique d’engagement passera à frottements durs
jusqu’à franchissement du DS
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La présentation du Bregma
IV. Mécanisme de l’accouchement
1. Phénomènes mécaniques
b. Descente et rotation: longues et laborieuses, se
terminent lorsque soit le nez ou le maxillaire supérieur
arrive sous la symphyse pubienne
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La présentation du Bregma
IV. Mécanisme de l’accouchement
1. Phénomènes mécaniques
c. Dégagement:
La racine du nez (parfois le maxillaire supérieur) étant sous la
symphyse pubienne, alors que la saillie occipitale se trouve
dans la concavité sacrée qu’elle balayera dans un premier
temps de flexion: on verra s’exterioriser le front, le Bregma,
l’occiput et le sous-occiput (parfois le nez apparait en
premier, si c’est le maxillaire supérieur qui sert de pivot)
Dans un 2ème temps de déflexion, le sous-occiput fixé à la
commissure postérieure de la vulve, apparaissent bouche et
menton.
Ce mouvement d’engagement en « S » est très proche de
celui des occipito-sacrées.
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La présentation du Bregma
IV. Mécanisme de l’accouchement
2. Phénomènes dynamiques
Dilatation trainante
Segment inférieur mal formé
Contractions utérines irrégulières
3. Phénomènes plastiques
BSS siège en pleine région bregmatique
Aplatissement de la face et de l’occiput réalisant une
brachycéphalie, donnant un crane déformé « en tour »
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La présentation du Bregma
V. Conduite à tenir
Un amoindrissement par modelage est nécessaire, la voie
basse ne sera acceptée que si le volume fœtal est normal
ou plutôt moindre
Si la tête ne peut s’engager ou si elle ne peut progresser
au-delà de la partie haute de l’excavation césarienne
Si la tête atteint la partie moyenne de l’excavation,
l’accouchement peut être spontané, la seule précaution à
prendre est alors de pratiquer une épisiotomie pour
éviter les déchirures graves du périnée
La césarienne est à très large indication dans le Bregma
mais moins absolue que dans le front
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La présentation du Bregma
VI. Conclusion
C’est une présentation dont la fréquence est très
mal estimée du fait que le diagnostic est confondu
avec soit celui des occipito-postérieures ou du
front
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Bibliographie
La présentation de la face - EMC (Paris, France),
Obstétrique, 5023A10
Abrégé de gynécologie obstétrique, Masson
Paris
Présentation du front et du Bregma - EMC
Obstétrique
Précis d’obstétrique: Masson – Paris
Pratique de l’accouchement: Lansac - Paris
