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Hematome retroplacentaire
Dr N Lakhdara
Cours externes 5éme année
médecine
----------------------- Page 2-----------------------
Plan
• DEFINITION – INTERET
• ÉTIOLOGIES
• CLINIQUE
FORME TYPIQUE
FORMES CLINIQUES
• DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL
• EVOLUTION
• TRAITEMENT
----------------------- Page 3-----------------------
DEFINITION
• C’est la formation rapide de
collection sanguine entre la face
postérieur du placenta et la paroi
utérine , survenant pendant le
3eme trimestre ou pendant le
travail.
• Le décollement prématuré du
placenta normalement inséré : est
une autre appellation de l’HRP
----------------------- Page 4-----------------------
L’INTÉRÊT
Double gravite du pronostic maternel et
foetal .
Le syndrome de COUVELAIRE : c’est un
HRP grave compliqué de trouble de la
coagulation
Apoplexie utero- placentaire :c’est une
souffrance des tissus de l’utérus suite a
l’hémorragie importante.
Le pronostic fœtal est mauvais
souvent une souffrance fœtale par interruption
de la circulation utero placentaire.
Si le décollement 2/3 du placenta mort
fœtale
----------------------- Page 5-----------------------
ETIOLOGIES
* Fréquence = rare 2 a 6 cas/ 1000 gsse
Les facteurs étiologiques
HTA facteur principale du fait de l’ischémie qui la caractérise et qui
intervient dans la pathogénie de l’HRP.
PARITEE : survient surtout chez la primipare et la grande
multipare.
Traumatisme : manœuvre obstétricale
traumatisme externe
TRT par des anticoagulant au long cours
Tabagisme et abus d’alcool
terrain prédisposant : obésité, diabète,carence en
protéine et en acide folique
----------------------- Page 6-----------------------
PATHOGENIE
L’HRP est spontané dans 70% des cas
Mécanisme de décollement :
plusieurs facteurs sont incriminés mais la cause vasculaire
reste la plus déterminante
Fragilité capillaire exacerbée pendant la grossesse.
ce sont des lésions infra clinique aboutissant au décollement
----------------------- Page 7-----------------------
2 types d’HRP
HRP décidual basal : lésions
artérielles= les artères utero placentaires.
les plus graves ,
l’hémorragie est plus importante et la mort
fœtale est précoce par interruption de la
circulation foeto-maternelle
HRP marginal : lésions veineuses=
les veines utéro placentaires,
moins grave
l’extension est limitée du fait de la faible
pression veineuse.
----------------------- Page 8-----------------------
Conséquences de HRP :
Sur le fœtus : des échanges F-M hypoxie SFA mort fœtale
sur la mère :
* 1er temps : l’Hgie = hypovolémie puis Choc avec passage dans la
circulation substances vaso constrictrice d’origine placentaire qui induit
une souffrance rénale =un syndrome hypertensif (en dehors d’une
toxémie).
Cet hématome = consommation massive des facteurs de la coagulation et
des plaquettes avec libération de ces substances actives dans la
circulation maternelle.
• 2eme temps : rétraction du caillot et mise en circulation des PDF qui est
proportionnelle a la pression qui règne dans le caillot.
= la gravite des hématome basaux
l’importance de la rupture précoce et franche des membrane
• complication ultime : c’est la CIVD aboutissant a une hémorragie
incoercible engageant le pronostic maternel.
----------------------- Page 9-----------------------
DIAGNOSTIC
Type de description FORME HABITUELLE : de gravite moyenne
Patiente mal ou non suivie
ATCD d’HTA, au T3 et qui présente
Début : brutal
Douleur abdominale en coup de poignard sus
ombilical, aigu, brutal,de type chirurgicale
Hémorragie externe minime ,discrète et noirâtre
Un état de choc :d’emble sévère camouflé par
l’HTA préexistante
apprécié par les éléments périphériques :
refroidissement des extrémités , tachycardie, sueurs
,pouls rapide.
----------------------- Page 10-----------------------
Examen physique :
Palpation :utérus dur, hypertonique , douloureux d ‘une
dureté pathognomonique
= Utérus de bois, contracture permanente
la hauteur utérine augmente a des examens successifs
Auscultation : BCF assourdis ou absents.
TV : - segment inférieur tendu en « sébile de bois »
- Col est spasmé « cerclé par un fil de fer »
- Membranes intactes lisses et tendues ,le doigtier
ramenant du sang noirâtre sepia peu abondant .
Il faut noter
* La disproportion entre l’état de choc sévère et l’hémorragie
minime
* L’utérus de bois
* Absence des BCF
----------------------- Page 11-----------------------
3- Examens complémentaires :
a- biologie :
Protéinurie massive : en rapport avec la
sévérité du syndrome vasculaire
Hyper uricémie
Hématocrite
Bilan d’hémostase : CIVD( fibrinogène
,plaquette, PDF Anémie sévère)
----------------------- Page 12-----------------------
b- échographie : image anéchogene ou finement
échogene au niveau de la plaque basale qui
traduit la présence de l’HRP.
----------------------- Page 13-----------------------
----------------------- Page 14-----------------------
• c- ERCF : Aspect typique est celui d’une
souffrance anoxique sévère : tracé aréactif
plat avec décélération résiduelle.
----------------------- Page 15-----------------------
– FORMES CLINIQUES
1-Forme selon la gravité : classification de PAGET
degré 0 infra clinique :le diagnostic n’est fait
qu’après l’examen du délivre où l’on
Note une dépression de la face maternelle =
cupule
Degrés 1 : il y a une tension utérine, une petite
hémorragie mais pas l’etat de choc.
Degrés 2 : formes de gravite moyenne.
Degrés 3 : tableaux du syndrome de
COUVELAIRE .
----------------------- Page 16-----------------------
2-Formes associées :
forme associée à l’éclampsie convulsive
Forme associée au placenta preavia : la plus
fréquente 30% se traduit par un mauvais
relâchement utérin,le fœtus est souvent vivant et
le sang esr plus abondant
Forme associée au diabète
Forme associée a une menace d’accouchement
prématuré
Forme précoce < 5mois : le tableau peut simuler une menace d’ABRT ----------------------- Page 17----------------------- • DIAGNOSTIC POSITIF : souvent clinique – Contracture permanente de l’utérus – État de choc sévère contrastant avec une hémorragie minime – Ascension du fond utérin a des examens successifs – Absence des BCF ----------------------- Page 18----------------------- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1-Les hémorragies du T3 et du travail : Placenta preavia :l’échographie redresse le diagnostic Rupture utérine :souvent une cause est retrouvée (dysproportion foeto pelvienne-utérus cicatriciel ….. ) avec un syndrome de pré rupture et des éléments négatifs a l’examen : * Pas de contracture * l’hémorragie est plus importante * À la palpation : 2 masses, le fœtus rétracté et le fœtus sous la peau Rupture du vaissaeu praevia 2- syndromes douloureux extra-génitaux : Appendicite et grossesse : CU localisée, pas d’hémorragie, pas de syndrome vasculaire . Occlusion intestinale : exceptionnelle Pancréatite aigue hémorragique Colique hépatique et néphrétique 3- autres étiologies d’état de choc ----------------------- Page 19----------------------- EVOLUTION A- FAVORALE : le travail et l’accouchement se déclenchent rapidement = accouchement en avalanche expulsion du fœtus mort né +placenta+le caillot de sang de façon rapide B-DEFAVORABLE = COMPLICATIONS 1- complications immédiates Etat de choc : qui s’aggrave au moment de la délivrance par le relâchement utérin,il y aurait passage de substance toxique a partir de l’hématome et du placenta vers la mère favorisant l’apparition de trouble de la coagulation = syndrome obstétricale de YOUND (CRUSH SD) Hémorragie de la délivrance : par mauvaise rétraction utérine puis trouble de la coagulation Hémorragie généralisée par CIVD et défibrillation aigue ----------------------- Page 20----------------------- 2-complications tardives Rénales : 24-48h :nécrose corticale du rein puis anurie permanente par IRA Syndrome de SHEEHAN : Aménorrhée post-partum avec régression des caractères sexuels secondaires qui serait du a une thrombose de l’artère hypophysaire antérieur donnant une insuffisance hypophysaire soit : * Total :pan hypopituitarisme * Partielle : insuffisance hypophysaire gonadotrope ----------------------- Page 21----------------------- VI – TRAITEMENT A- PRINCIPES L’HRP est 1 maladie générale *c’est une maladie apoplectique gravidique Faire vite : c’est un tableau d’urgence Prise en charge se fait sur le plan médical et obstétrical en accélérant la fin de la grossesse ,on accélère la guérison et on évite les complications ----------------------- Page 22----------------------- B-CONDUITE A TENIR • 1- Réanimation médicale : • *Doubles voies d’abord • * Lutter contre l’état de choc : transfusion de sang frais – plasmagel • * Oxygénothérapie • * Antibiothérapie a large spectre • * Lutter contre les troubles de la coagulation : fibrinogène- PCF. ----------------------- Page 23----------------------- 2- Traitement obstétricale : 1er geste = RUPTURE LARGE DE LA POCHE DES EAUX 2e geste = Evacuation de l’utérus : 2 situations Fœtus vivant : si l’accouchement est imminent et que l’état maternel est stable accélérer l’accouchement par voie basse Si le travail traîne césarienne en urgence Si le travail est au début césarienne Fœtus mort : * Si l’état maternel est stable : rupture large de la poche des eaux, déclenchement artificiel du travail 3éme geste= délivrance dirigée et révision utérine * Si l’état maternel est instable : réanimation + césarienne en urgence quelque soit l’age gestationnel et l’état de l’enfant ----------------------- Page 24----------------------- Conclusion • Urgence materno-fœtale • Pronostic maternel mis en jeu • Toujours y penser devant une hémorragie du T3 • Prise en charge multidisciplinaire ----------------------- Page 25----------------------- ----------------------- Page 26----------------------- ----------------------- Page 27-----------------------
Hematome retroplacentaire
Dr N Lakhdara
Cours externes 5éme année
médecine
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Plan
• DEFINITION – INTERET
• ÉTIOLOGIES
• CLINIQUE
FORME TYPIQUE
FORMES CLINIQUES
• DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL
• EVOLUTION
• TRAITEMENT
----------------------- Page 3-----------------------
DEFINITION
• C’est la formation rapide de
collection sanguine entre la face
postérieur du placenta et la paroi
utérine , survenant pendant le
3eme trimestre ou pendant le
travail.
• Le décollement prématuré du
placenta normalement inséré : est
une autre appellation de l’HRP
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L’INTÉRÊT
Double gravite du pronostic maternel et
foetal .
Le syndrome de COUVELAIRE : c’est un
HRP grave compliqué de trouble de la
coagulation
Apoplexie utero- placentaire :c’est une
souffrance des tissus de l’utérus suite a
l’hémorragie importante.
Le pronostic fœtal est mauvais
souvent une souffrance fœtale par interruption
de la circulation utero placentaire.
Si le décollement 2/3 du placenta mort
fœtale
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ETIOLOGIES
* Fréquence = rare 2 a 6 cas/ 1000 gsse
Les facteurs étiologiques
HTA facteur principale du fait de l’ischémie qui la caractérise et qui
intervient dans la pathogénie de l’HRP.
PARITEE : survient surtout chez la primipare et la grande
multipare.
Traumatisme : manœuvre obstétricale
traumatisme externe
TRT par des anticoagulant au long cours
Tabagisme et abus d’alcool
terrain prédisposant : obésité, diabète,carence en
protéine et en acide folique
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PATHOGENIE
L’HRP est spontané dans 70% des cas
Mécanisme de décollement :
plusieurs facteurs sont incriminés mais la cause vasculaire
reste la plus déterminante
Fragilité capillaire exacerbée pendant la grossesse.
ce sont des lésions infra clinique aboutissant au décollement
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2 types d’HRP
HRP décidual basal : lésions
artérielles= les artères utero placentaires.
les plus graves ,
l’hémorragie est plus importante et la mort
fœtale est précoce par interruption de la
circulation foeto-maternelle
HRP marginal : lésions veineuses=
les veines utéro placentaires,
moins grave
l’extension est limitée du fait de la faible
pression veineuse.
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Conséquences de HRP :
Sur le fœtus : des échanges F-M hypoxie SFA mort fœtale
sur la mère :
* 1er temps : l’Hgie = hypovolémie puis Choc avec passage dans la
circulation substances vaso constrictrice d’origine placentaire qui induit
une souffrance rénale =un syndrome hypertensif (en dehors d’une
toxémie).
Cet hématome = consommation massive des facteurs de la coagulation et
des plaquettes avec libération de ces substances actives dans la
circulation maternelle.
• 2eme temps : rétraction du caillot et mise en circulation des PDF qui est
proportionnelle a la pression qui règne dans le caillot.
= la gravite des hématome basaux
l’importance de la rupture précoce et franche des membrane
• complication ultime : c’est la CIVD aboutissant a une hémorragie
incoercible engageant le pronostic maternel.
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DIAGNOSTIC
Type de description FORME HABITUELLE : de gravite moyenne
Patiente mal ou non suivie
ATCD d’HTA, au T3 et qui présente
Début : brutal
Douleur abdominale en coup de poignard sus
ombilical, aigu, brutal,de type chirurgicale
Hémorragie externe minime ,discrète et noirâtre
Un état de choc :d’emble sévère camouflé par
l’HTA préexistante
apprécié par les éléments périphériques :
refroidissement des extrémités , tachycardie, sueurs
,pouls rapide.
----------------------- Page 10-----------------------
Examen physique :
Palpation :utérus dur, hypertonique , douloureux d ‘une
dureté pathognomonique
= Utérus de bois, contracture permanente
la hauteur utérine augmente a des examens successifs
Auscultation : BCF assourdis ou absents.
TV : - segment inférieur tendu en « sébile de bois »
- Col est spasmé « cerclé par un fil de fer »
- Membranes intactes lisses et tendues ,le doigtier
ramenant du sang noirâtre sepia peu abondant .
Il faut noter
* La disproportion entre l’état de choc sévère et l’hémorragie
minime
* L’utérus de bois
* Absence des BCF
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3- Examens complémentaires :
a- biologie :
Protéinurie massive : en rapport avec la
sévérité du syndrome vasculaire
Hyper uricémie
Hématocrite
Bilan d’hémostase : CIVD( fibrinogène
,plaquette, PDF Anémie sévère)
----------------------- Page 12-----------------------
b- échographie : image anéchogene ou finement
échogene au niveau de la plaque basale qui
traduit la présence de l’HRP.
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• c- ERCF : Aspect typique est celui d’une
souffrance anoxique sévère : tracé aréactif
plat avec décélération résiduelle.
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– FORMES CLINIQUES
1-Forme selon la gravité : classification de PAGET
degré 0 infra clinique :le diagnostic n’est fait
qu’après l’examen du délivre où l’on
Note une dépression de la face maternelle =
cupule
Degrés 1 : il y a une tension utérine, une petite
hémorragie mais pas l’etat de choc.
Degrés 2 : formes de gravite moyenne.
Degrés 3 : tableaux du syndrome de
COUVELAIRE .
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2-Formes associées :
forme associée à l’éclampsie convulsive
Forme associée au placenta preavia : la plus
fréquente 30% se traduit par un mauvais
relâchement utérin,le fœtus est souvent vivant et
le sang esr plus abondant
Forme associée au diabète
Forme associée a une menace d’accouchement
prématuré
Forme précoce < 5mois : le tableau peut simuler une menace d’ABRT ----------------------- Page 17----------------------- • DIAGNOSTIC POSITIF : souvent clinique – Contracture permanente de l’utérus – État de choc sévère contrastant avec une hémorragie minime – Ascension du fond utérin a des examens successifs – Absence des BCF ----------------------- Page 18----------------------- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1-Les hémorragies du T3 et du travail : Placenta preavia :l’échographie redresse le diagnostic Rupture utérine :souvent une cause est retrouvée (dysproportion foeto pelvienne-utérus cicatriciel ….. ) avec un syndrome de pré rupture et des éléments négatifs a l’examen : * Pas de contracture * l’hémorragie est plus importante * À la palpation : 2 masses, le fœtus rétracté et le fœtus sous la peau Rupture du vaissaeu praevia 2- syndromes douloureux extra-génitaux : Appendicite et grossesse : CU localisée, pas d’hémorragie, pas de syndrome vasculaire . Occlusion intestinale : exceptionnelle Pancréatite aigue hémorragique Colique hépatique et néphrétique 3- autres étiologies d’état de choc ----------------------- Page 19----------------------- EVOLUTION A- FAVORALE : le travail et l’accouchement se déclenchent rapidement = accouchement en avalanche expulsion du fœtus mort né +placenta+le caillot de sang de façon rapide B-DEFAVORABLE = COMPLICATIONS 1- complications immédiates Etat de choc : qui s’aggrave au moment de la délivrance par le relâchement utérin,il y aurait passage de substance toxique a partir de l’hématome et du placenta vers la mère favorisant l’apparition de trouble de la coagulation = syndrome obstétricale de YOUND (CRUSH SD) Hémorragie de la délivrance : par mauvaise rétraction utérine puis trouble de la coagulation Hémorragie généralisée par CIVD et défibrillation aigue ----------------------- Page 20----------------------- 2-complications tardives Rénales : 24-48h :nécrose corticale du rein puis anurie permanente par IRA Syndrome de SHEEHAN : Aménorrhée post-partum avec régression des caractères sexuels secondaires qui serait du a une thrombose de l’artère hypophysaire antérieur donnant une insuffisance hypophysaire soit : * Total :pan hypopituitarisme * Partielle : insuffisance hypophysaire gonadotrope ----------------------- Page 21----------------------- VI – TRAITEMENT A- PRINCIPES L’HRP est 1 maladie générale *c’est une maladie apoplectique gravidique Faire vite : c’est un tableau d’urgence Prise en charge se fait sur le plan médical et obstétrical en accélérant la fin de la grossesse ,on accélère la guérison et on évite les complications ----------------------- Page 22----------------------- B-CONDUITE A TENIR • 1- Réanimation médicale : • *Doubles voies d’abord • * Lutter contre l’état de choc : transfusion de sang frais – plasmagel • * Oxygénothérapie • * Antibiothérapie a large spectre • * Lutter contre les troubles de la coagulation : fibrinogène- PCF. ----------------------- Page 23----------------------- 2- Traitement obstétricale : 1er geste = RUPTURE LARGE DE LA POCHE DES EAUX 2e geste = Evacuation de l’utérus : 2 situations Fœtus vivant : si l’accouchement est imminent et que l’état maternel est stable accélérer l’accouchement par voie basse Si le travail traîne césarienne en urgence Si le travail est au début césarienne Fœtus mort : * Si l’état maternel est stable : rupture large de la poche des eaux, déclenchement artificiel du travail 3éme geste= délivrance dirigée et révision utérine * Si l’état maternel est instable : réanimation + césarienne en urgence quelque soit l’age gestationnel et l’état de l’enfant ----------------------- Page 24----------------------- Conclusion • Urgence materno-fœtale • Pronostic maternel mis en jeu • Toujours y penser devant une hémorragie du T3 • Prise en charge multidisciplinaire ----------------------- Page 25----------------------- ----------------------- Page 26----------------------- ----------------------- Page 27-----------------------
