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Déshydratations aiguës
Physiopathologie,diagnostic,evolution, traitement
Dr LAALAOUI
Service de pédiatrie, ,hôpital Parnet, Hussein- Dey, Alger
Points Forts
à comprendre
- L’eau représente environ 70% du poids du 1.Definition -Introduction :
corps. On désigne sous ce terme tout déficit hydro-électrolytique sans perte des
- L’eau et les électrolytes sont répartis en tissus de soutien .Ce déficit pouvant être en rapport avec un défaut
deux secteurs : d’apport ou plus souvent un excès de pertes.
1. Extracellulaire(EC) : 20% (15% Dans notre pays, cette pathologie reste fréquente,et est dominée, sur le plan
interstitiel et 5% plasmatique) étiologique par la diarrhée due à une entérite le plus souvent infectieuse.
2. Intracellulaire (IC): 50 % C’est aussi une pathologie grave : à l’échelle nationale la diarrhée a été
incriminée dans 18 % de tous les décès et occupe la première place. Sa prise
- Deux remarques peuvent être faites : en charge exige une bonne connaissance physiopathologique et implique un
. Plus l’enfant est jeune, plus il contient de
traitement symptomatique et étiologique. Sa prévention reste dans notre
l’eau, et surtout plus le S.E.C est important
pays dominée par une bonne utilisation des sels de réhydratation orale
. Un 3ème secteur, normalement inapparent
devant une diarrhée aiguë .
peut prendre dans certaines conditions
anormales de l’ampleur (Occlusion,ascite..)
2.Rappel physiopathologique :
- Le sodium est l’ion extraC prédominant
a.Troubles hydro-sodés :
( 130 à 150 mEq /l) et détermine presque
Selon la nature des pertes ,et en fonction des lois de l’osmose 3 situations
entièrement la pression osmotique de ce
Peuvent en résulter :
secteur
Pertes isotoniques :
- Le potassium est un ion essentiellement
intraC, et la kaliémie donc ne reflète pas Le secteur extraC reste isotonique mais amputé. On a une déshydratation
toujours l’état du pool potassique total (DHA) aiguë de type isotonique et exclusivement extraC.
Pertes hypertoniques :
de l’organisme.
- Les mouvements d’eau entre les deux Le secteur extraC devient hypotonique et très amputé, car en plus, de l’eau
milieux extra et intraC, sont régis, selon les passe de ce secteur au secteur intraC.
lois de l’osmose, par la pression osmotique On a une DHA de type hypotonique avec DHA extraC et hyperhydratation
qui règne de part et d’autre de la membrane Intracellulaire.
cellulaire. Pertes hypotoniques :
- L’eau passe du milieu le moins concentré Le secteur EC devient hypertonique et n’est que tardivement et partiel-
vers le milieu le plus concentré . lement amputé, car de l’eau lui provient du secteur IC. On a une DHA de
- Chez le nourrisson , les entrées ou les type hypertonique avec DHA IC mais qui peut devenir mixte.
sorties représentent environ 50 % Dans le secteur extraC la tonicité dépend presque entièrement de la
du secteur extraC alors que chez l’adulte natrémie, soit comme suit :
elles ne sont que de 15 % . - DHA isonatrémique = DHA isotonique
Ceci illustre, comme le dit GAMBLE , - DHA hyponatrémique = DHA hypotonique
« L’inconvénient d’être petit » - DHA hypernatrémique = DHA hypertonique
- Rappelons enfin l’importance du secteur Ces situations ont été citées en fonction de leur ordre de fréquence
plasmatique ( malgré ses 5 % ) , et ce décroissante, la première étant de très loin la plus fréquente.
pour 2 raisons : b. Collapsus et choc :
1. C’est le secteur qui est en contact avec Ils sont liés à l’hypovolémie , et sont donc particulièrement fréquents et
le milieu extérieur, à travers le tube graves au cours de la DHA hypotonique, et à un degré moindre, au cours de
digestif, le rein et les pertes insensibles la DHA isotonique. En effet, le secteur extraC y est particulièrement touché.
( peau et poumons ) ; c. Perturbations de la fonction rénale :
2. C’est le plus accessible : une ponction Une insuffisance rénale fonctionnelle peut s’installer et est en rapport avec
veineuse suffit pour pouvoir en analyser l’hypoperfusion rénale, elle même liée à l’hypovolémie. La persistance de
la constitution et en déduire grossière- cette hypoperfusion peut entraîner des lésions organiques rénales .
ment celle des autres secteurs.
L’insuffisance rénale devient alors organique. Par ailleurs, en cas de
Kaliopénie (malnutri ++), un dysfonctionnement de la cellule tubulaire
risque d’entraîner un trouble de la concentration et de l’acidification
des urines.
d. Perturbation de l’équilibre acido-basique :
La diarrhée étant l’étiologie principale , et même si elle est accompagnée
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de vomissements qui sont toujours au 2éme plan des entérites, l’acidose
métabolique est la perturbation la plus fréquemment rencontrée .
L’acidose métabolique semble liée principalement aux éléments suivants :
Hypoperfusion tissulaire périphérique due au collapsus ( production
d’acide lactique ) ;
L’insuffisance rénale fonctionnelle ou organique ;
Plus accessoirement :
- Perte de bicarbonatés dans les selles diarrhéiques ;
- Catabolisme intraC accru dû à la souffrance d’où production d’eau
endogène .
Afin d’abaisser la Pa CO2 pour essayer de compenser l’acidose métabolique
les centres respiratoires commandent l’augmentation de la fréquence
respiratoire.
Les vomissements isolés entraînent une alcalose métabolique
hypokaliémique.
e. La dyskaliémie :
La diarrhée entraîne par son importance et/ou sa répétition une hypo-
TABLEAU I
-kaliémie et une kaliopénie. En cas d’acidose, en échange d’ion H+, des
ions K+ sortent de la cellule de telle sorte qu’une kaliémie normale ou
Signes cliniques
même élevée peut se voir même s’il existe une kaliopénie .
de déshydratation
f. Mécanismes d’adaptation :
Sécrétion de catécholamines pour privilégier la perfusion du cerveau et du
coeur ;
Sécrétion d’aldostérone pour retenir de l’eau liée au sodium
Sécrétion d’ADH due à l’hypovolémie , ou surtout à l’hyperosmolarité
Extracellulaire :
- Pli cutané rencontrée dans les DHA hypertoniques.
- Absence de larmes 3 .Diagnostic positif :
- Fontanelle antérieure déprimée Le meilleur élément diagnostic, quelque soit le type des D.H.A, et en dehors
- Globes oculaires excavés et hypotoniques de l’existence d’un 3°me secteur, est la perte de poids. En effet toute perte
- Signes de collapsus. pondérale objective survenant en quelque heures ou quelque jours
correspond à une déshydratation aiguë. De plus, ceci permet de chiffrer de
Intracellulaire :
façon précise le degré de D.H.A.
- soif importante
- muqueuses sèches Accompagnant cette perte pondérale, des signes cliniques évocateurs sont
- fièvre inexpliquée, sans foyer souvent présents :
- irritabilité - fontanelle antérieure déprimée;
- convulsions - globes oculaires excavés et hypotoniques;
- voire coma. - absence de larmes;
- perte de la turgescence normale de la peau, voire présence d’un pli cutané
franc, particulièrement évident au niveau de l’abdomen .
Dans les situations plus préoccupantes, on peut avoir :
- allongement du temps de recoloration cutanée;
- hypotension artérielle;
- tachycardie et pouls filant;
- extrémités froides ;
- oligurie voire anurie;
- signes d’acidose : polypnée sine matériae, myosis, marbrures;
- troubles de la conscience .
Sur le plan biologique , il n’y pas de corrélation précise entre le degré
d’hémoconcentration ( hématocrite et protidémie élevées ) et l’importance
de la déshydratation .
Par ailleurs, une hyperglycémie de stress peut être retrouvée.
4 .Diagnostic du type de déshydratation : ( Tableau I )
a. clinique :
Elle est peu fiable .
Dans les D.H.A extraC ( isotonique et hypotonique ), les signes cités
ci-dessus ( chap. 3 ) sont classiques. Des muqueues humides orientent
plutot vers une D.H.A hypotonique ( hyperhydratation intraC ).
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Au cours des D.H.A intraC ( ou hypertoniques), de loin les plus rares
les signes précédents sont rares ou discrets. D'autres signes sont alors au
premier plan :
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- irritabilité
- muqueuses sèches
- convulsions , voir coma .
b. biologie :
Elle est indispensable. Seule la natrémie permet de classer le type de
déshydratation :
- natrémie < 130 mEq /l : D.H.A hyponatrémique. - natrémie entre 130 mEq /l et 150 mEq /l : D.H.A isonatrémique. - natrémie > 150 mEq /l : D.H.A hypernatrémique.
TABLEAU II En l'absence de natrémie, toute D.H.A doit être considérée comme
isotonique et traitée en conséquence.
Etiologies des D.H.A
( type habituel de D.H.A occasionnée) 5 .Diagnostic étiologique :
Les étiologies sont rappelées sur le tableau II, avec le type de D.H.A
auxquelles elles donnent origine .
1. Perte excessives : 6 .Complications :
Digestives : ( Sup. à 90% des cas) a. Précoces :
- Diarrhée ................. ( isotonique ). Neurologiques :
- Vomissements ......... ( isotonique ). - Convulsions
- Ileostomie .............. ( isotonique ). - Hématome sous dural
- Aspiration digestive continue..(iso). - Thrombose veineuse cérébrale (hypovolémie)
Rénales : - Hémorragie intracérébrale.
- Diabète sucré ..... ( tous, natrémie). Rénales :
- Diabète insipide .. ( hypertonique). - Insuffisance rénale organique
- Hyperplasie congénitale surrénale - Thrombose des veines rénales
( hypotonique ). - Nécrose corticale
Pulmonaires :
- Polyurie transitoire.
- Polypnée durable en rapport avec
Hémorragies :
une pathologie broncho-pulmonaire
ou non ( hypertonique ). - de cause générale : C.I.V.D , hypoprothrombinémie
- de cause locale : ulcère de stress
Cutanées :
- Coup de chaleur... ( hypertonique ). De surcharge :
- Brûlures .............. ( hypertonique ). - Oedème aigu du poumon
- Mucovisidose..(hypo ou isotonique). - Oedèmes périphériques.
2. Carence d’apport : ( Isotonique ). b. Tardives :
Une encéphalopathie hémorragique peut être responsable de séquelles
Majeures : arriération psycho-motrice avec spasticité et / ou comitialité .
TABLEAU III
Eléments cliniques d’orientation
vers le type de déshydratation
Signes Isonatrémie Hypernatrémie Hyponatrémie
Turgescence de la peau mauvaise bonne très mauvaise
Muqueuses +/ - sèches très sèches Humides
Globes oculaires enfoncés ++ peu enfoncés enfoncés +++
Fontanelle déprimée ++ peu déprimée déprimée +++
Conscience apathie hyperirritabilité obnubilation
Coma
Pouls rapide peu rapide rapide
Tension artérielle basse peu abaissée très basse
TRC allongé peu allongé très allongé
Diurèse oligurie ++ normale oligurie +++
7 .Prise en charge d’un enfant déshydraté :
Elle fait appel à différentes étapes successives mais qui, dans le cadre de
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l’urgence, devront être assurées de façon concomitante.
a. Estimation de l’importance de la D.H.A :
A défaut de poids, les éléments déjà cités (chap. 3 ) sont à évaluer .
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TABLEAU IVbis Certains d’entre eux sont utilisés communément pour classer la D.H.A à 5,10
ou 15 % (tableau IV) .Ce type d’appréciation est forcément un peu subjectif .
Degré de D.H.A intracellulaire Certains auteurs associent à ces éléments le temps de recoloration cutanée
en fonction des signes cliniques (T.R.C ) .Comme nous le constatons, les éléments d’appréciation font
surtout appel aux signes de D.H.A extraC, certes de loin la plus fréquente.
Signes cliniques degré En cas de DHA IC, certains auteurs ont proposé d’autres critères dans ce cas
Particulier ( Tableau IV bis ).
- Absents 5 % b. Appréciation du type de D.H.A :
Seule la natrémie peut nous permettre de trancher.
c. Rechercher la cause : ( Voir chapitre 4 )
- Soif, muqueuse sèche, fièvre 6 à 10 %
Au bout de ces étapes, seuls les enfants déshydratés à 10 % ou plus, seront
- Coma, convulsion > 10 % hospitalisés d’emblée et feront l’objet des mesures suivantes :
- Prendre un gros tronc veineux pour effectuer les prélèvements nécessaires
et débuter la réhydratation intraveineuse ;
- Placer un sachet à urines;
- Etablir une fiche de surveillance comportant certains paramètres cliniques
TABLEAU V et paracliniques : (tableau V).
BILAN TABLEAU IV
( paramètres de départ ) Degré de déshydratation selon
- Cliniques : Les signes cliniques
. Poids
Excavation Fontanelle Pli Collapsus Choc Troubles T.R.C Age Degré de
. Etat d’hydratation G.O déprimée cutané sévère conscience DHA
. Etat de conscience
.Constantes vitales (Fc, Fr, T°, TA ). + + 0 0 0 0 < 2s > 2 ans 3 %
- Paracliniques : + + 0 0 0 0 < 2 s < 2 ans 5 % . Ionogramme sanguin, N.F.S,urée, + + + 0 0 0 0 > 2 ans 4 - 5 %
glycémie, groupage sanguin, taux de + + + 0 0 0 2 - 3 s < 2 ans 7- 8 % protides, osmolalité. . Gaz du sang + + + + 0 0 4 s > 2 ans 6 %
. E.C.G + + + + 0 0 4 s < 2 ans 10 % + + + + + + >4 s > 2 ans 9 %
+ + + + + + > 4 s < 2 ans 15 % TABLEAU V bis SURVEILLANCE d. Réhydratation intraveineuse : Précaution : - Cliniques : Vérifier toujours le conditionnement des solutés et électrolytes utilisés, . Fc, Fr, T°, TRC, Hydratation / Heure avant de commencer toute réhydratation ( voir tableau VI ) . pendant 6 heures puis toutes les Etapes théoriques : 3heures - Remplacement des pertes antérieures : . Bilan des pertes anormales et diurèse Ce remplacement doit servir en outre au remplissage vasculaire toutes les 3 heures . ( et donc à la levée du collapsus ) , à la reprise de la fonction rénale , ainsi qu’éventuellement à la correction d’une acidose métabolique . . poids : 6 ème,24 ème,et 48 ème Ces pertes antérieures sont estimées à ; heures 100 cc / Kg en cas de déshydratation à 10 % et à 150 cc / Kg en cas de déshydratation à 15 % . - Paracliciques : Elles seront remplacées en six heures, de la façon suivante : .Premières urines:Ionogramme,osmolalité Première moitié en deux heures : ou densité, pH, glycosurie, protéinurie, . Dont les 2/5 en 20 à 30 mn sous forme de SSI ( ou Plasmagel ) à la hématurie. seringue ou en perfusion ; ----------------------- Page 5----------------------- . Ionogramme sanguin, gaz du sang, urée : . et les 3/5 en 90 à 100 mn , sous forme de SSI 6 ème heure si anormaux au départ . Deuxième moitié en quatre heures : 24ème heure si anormaux antérieurement Sous forme de SIR . Cette étape ne peut être entamée que SI LA DIURESE 48ème heure si anormaux antérieurement REPREND au plus tard à la fin de la 2 ème heure ,si non des modifications sont nécessaires ( elles seront abordées plus loin ). Déshydratations aigues COURS EXTERNE - SEPTEMBRE 2003 Le débit sera calculé selon la formule suivante : Débit en gttes / mn = Quantité ( en cc) / 3 Î Nbre d’heures Cette formule est déduite du fait qu’un CC de sérum contient 20 gouttes . - Remplacement des pertes en cours de réhydratation : TABLEAU VI Cette phase dure 6 heures Cela ne peut se faire que si elles existent et se poursuivent en cours de Solutés et électrolytes Réhydratation . Dans le cas de la diarrhée, elles seront estimées en fonction du nombre de - Sérum salé : selles (élément quand même peu satisfaisant ). . NaCl isotonique à 0.9 % : - moins de 6 selles / 24 h : 25 cc / Kg 1000 cc = 153 mEq Na +153 mEq Cl - entre 6 et 10 selles / 24 h : 50 cc / Kg . NaCl hypertonique à 10 % : - plus de 10 selles / 24 h : 75 cc / Kg . amp de 10 cc = 17 mEq Na +17 mEq Si cette donnée n’est pas disponible , on peut l’estimer à 50 cc / Kg . Cl Le liquide utilisé est le SIR; à défaut , les liquides de remplacement de la - Sérum bicarbonaté : ( NaHCO3 ) Diarrhée ou des vomissements ( selon la cause de la D.H.A ) peuvent être . isotonique à 14 p. 1000: utilisés . ( Tableaux VII ET VIII ) - Assurer la ration d’entretien ou la ration de base : 6 cc = 1 mEq Na +1 mEq HCO3 . Semi-molaire à 42 p. 1000: Cette phase dure 12 heures . Elle vise à remplacer ce que tout individu perd de façon basale et 2 cc = 1 mEq Na +1 mEq HCO3 Obligatoire . . Molaire à 84 p. 1000: Elle est estimée en fonction du poids de l’enfant : 1 cc = 1 mEq Na +1 mEq HCO3 - entre 0 et 10 Kg : 100 cc / Kg - entre 10 et 20 Kg : 1000 cc pour les dix premiers Kg - SolutéIntraveineux deRéhydratation: + 50 cc pour chaque Kg entre 10 et 20 . . Chlore: 76 mEq/l , Magnésium:5 - au-delà de 20 Kg : 1000 pour les dix premiers Kg mEq/l +500 cc pour les dix Kg suivants . Sodium: 50 mEq/l , Calcium: 5 mEq/l + 20 cc pour chaque Kg au-delà du 20 ème Kg . . Potassium: 26 mEq/l ,Glucose: 50 g/l Le liquide utilisé est le SIR. A défaut , on peut utiliser du SG à 5% ou 10% Contenant : 2 à 2.5 mEq/100 cc de Na, K et Ca et 4 à 5 mEq /100 cc de Cl . - Chlorure de potassium : Cette ration doit être majorée : . Molaire à 7.5 % : - en cas de fièvre : 12 % pour chaque degré au-delà de 38°C 1 cc = 1 mEq K + 1 mEq Cl - en cas de polypnée : 20 à 25 % ( de la ration de base ) . . Molaire à 10 % : Elle doit être réduite : 1 cc = 1.3 mEq K + 1.3 mEq Cl - en cas d’hypothermie : 12 % pour chaque degré au-dessous de 36°C Schéma national de réhydratation : - Calcium : Comporte deux nuances : . Gluconate de calcium à 10 % : Il n’est prévu que pour une D.H.A à 10 % , certes la plus fréquente . 10 cc = 4.5 mEq Ca Par ailleurs, étant destiné à être utilisé sur tout le territoire national parfois . Chlorure de calcium à 10 % : par du personnel paramédical peu formé à reconnaître une hyperhydratation, les pertes antérieures ne sont données qu’à moitié . 10 cc = 9 mEq Ca Ce qui donne le schéma suivant ( mis au point en 1989 ) : - Magnésium : - 0 – 20 mn : 20 cc / Kg de SSI . Sulfate de magnésium à 15 % : - 20 mn - 2 h : 30 cc / Kg de SSI 10 cc = 12.5 mEq Mg - 2 h - 6 h : 50 cc / Kg de SIR - 6 h - 24 h : 100 cc / Kg de SIR 8 .Cas particuliers : a. Présence de signes cliniques d’ acidose : - A savoir polypnée et / ou myosis et / ou marbrures . Le schéma national prévoit alors de remplacer le SSI au cours des 20 première minutes par du SBI . En fait , étant donné les risques multiples de la correction rapide et totale ----------------------- Page 6----------------------- d’une acidose métabolique , on a tendance à ne corriger partiellement que les acidoses sévères ( pH < 7.10 ) . b. Absence de diurèse à la 2 ème heure : - Vérifier qu'il n'y a pas de globe vésical ; - Ajouter 10 cc / Kg de SSI en une heure ; - A renouveler si toujours pas de diurèse ; Déshydratations aigues COURS EXTERNE - SEPTEMBRE 2003 - Injection en IVD de 1 mg / Kg de furosémide ; - Si au bout de 6 heures , pas de diurèse suffisante ( 6 cc / Kg ) ,et si réhydratation sûre , adresser l’enfant en réanimation . c. D.H.A de moins de 10 % : La réhydratation se fait par voie orale selon les plans A ou B de la compagne nationale contre la diarrhée ( Voir cours diarrhée aiguë ) . TABLEAU VII d. D.H.A sur malnutrition sévère : Liquide de remplacement Marasme et / ou Kwashiorkor . de la diarrhée De 0 à 2 heures, le schéma est identique. Après obtention de la diurèse, faire passer en 44 heures ( au lieu de 22 h ) le reste . Composition Reconstitution Certains malnutris ont une hypokaliémie malgré l’acidose. Chez ces enfants, avant même la reprise de la diurèse , on peut se permettre - 40 mEq/l Na 720 cc de SG à 5% d’administrer du potassium dans la perfusion à raison de 1 mEq / Kg - 40 mEq/l HCO3 240 cc de SBI sans dépasser une concentration de 40 mEq / l . Il faut rappeler qu’une kaliopénie peut être à l’origine d’une tubulopathie - 40 mEq/l K 40ccdeKCl molaire - 40 mEq/l Cl fonctionnelle et engendrer un trouble de la concentration et / ou de l’acidification des urines. e. D.H.A chez le nouveau-né : Le risque d’hypoglycémie d’une part , et celui d’une surcharge sodée d’autre part , font que le SSI est remplacé par une solution faite de 2 /3 glucosé à 5 % ou à 10 % et 1/3 SSI. f. D.H.A hyponatrémique : TABLEAU VIII La réhydratation est identique à celle de la D.H.A isotonique . Liquide de remplacement Il se pose dans ce cas, le problème du déficit sodé . des vomissements La correction systématique de ce déficit n’est plus de mise . Elle n’est désormais indiquée que si l’hyponatrémie est importante ( inférieure à Composition Reconstitution 115 mEq / l ) et / ou symptomatique ( convulsion , coma ) . Le déficit est alors calculé selon la formule suivante : - 140 mEq/l Na 900 cc de SSI [ Natrémie normale ( 135) - Natrémie du sujet ] x 0.55 x poids - 15 mEq/l K 15cc de KCl Le produit (0.55 x poids) représente l’eau totale actuelle d’un enfant molaire déshydraté à 10 % . - 155 mEq/l Cl 85 cc de SG à 5% Ce déficit sodé sera corrigé simplement sous forme de NaCl à 10 % ( en 1 à 3 heures ) avec le soluté en cours de perfusion , et pas en intraveineuse direct . Le risque d’acidose de dilution rapporté par certains auteurs semble être purement théorique , et sa prévention par un soluté mixte salé plus bicarbonaté pour corriger le déficit sodé , ne semble pas du tout nécessaire . g. D.H.A hypernatrémique : Cette situation est rare et plusieurs schémas sont proposés. Les principes de la réhydratation sont les suivants : CONCLUSION - En cas de choc hypovolémique : lever le collapsus d’abord ; - Ne pas abaisser la natrémie trop brutalement ( pas plus de10 mEq/l/24h) . La déshydratation est fréquente et car risque d’oedème cérébral .Pour ce faire : . Le SSI est remplacé par du SG à 5 % et du sodium à raison de 25 mEq/l grave dans notre pays. ( on peut aller jusqu’à 50 mEq/l ) sous forme de NaCl à 10 % . .Elle est due principalement à la diarrhée : sa prévention est donc . Les pertes antérieures seront remplacées en 48 à 72 heures . - En raison de l’hypersécrétion d’A.D.H due à l’hyperosmolarité , la ration toujours possible . de base sera réduite de 25 % . .Toute réhydratation doit reposer sur - Enfin, certains auteurs insistent sur un apport glucosé peu ----------------------- Page 7----------------------- une analyse soigneuse des éléments important ( à 2,5 % ) à cause du fait que la sécrétion pancréatique en présence, en ayant sans cesse à d’insuline serait abaissée en cas d’hypernatrémie. l’esprit les données physiologiques. .Ceci pourra amener à proposer un 9. Schéma récapitulatif : Voir Tableau IX schéma qui s’adaptera à l’enfant, et ne pas obliger l’enfant à s’adapter à un schéma systématique. ----------------------- Page 8----------------------- TABLEAU IX SCHEMA RECAPITULATIF ISOTONIQUE HYPOTONIQUE HYPERTONIQUE D.H.A à 10 % D.H.A à 15 % D.H.A à 10 % D.H.A à 15 % D.H.A à 10 % D.H.A à 15 % 0 - 20 mn 20 SSI / SBI 30 20 SSI / SBI 30 50 SG 5% SBI 75 20 mn - 2 h 30 SSI 45 30 (+Déficit sodé ) 45 ( + 25 mEq/l de Na ) PERTES ANTERIEURES DIURESE DIURESE DIURESE DIURESE DIURESE DIURESE 2 h - 6 h 50 SIR 75 50 SIR 75 PERTES EN COURS 6 h - 12 h 50 SIR 50 50 SIR 50 50 SIR 50 RATION 12 - 24 h 100 SIR 100 100 SIR 100 75 SIR 75 DE BASE Les quantités sont exprimées en cc/Kg . Si collapsus au cours d’une déshydratation hypertonique, agir au cours des 2 première heures comme la D.H.A isotonique . la ration de base est calculée pour les nourrissons pesant entre 0 et 10 Kg . L’estimation des pertes en cours à 50 cc/Kg est arbitraire sur ce tableau ( cf. cours). Le débit est donné par la formule : Débit ( gttes/mn ) = quantité à passer en cc / 3 Î nbre d’heures . ----------------------- Page 9----------------------- COURS EXTERNE - SEPTEMBRE 2003 SCHEMA THERAPEUTIQUE DESHYDRATATION ISOTONIQUE A 10 ET 15 % 1. Estimation de l’importance de la D.H.A 2. Appréciation du type 3. Rechercher la cause 4. Mesures générales : - Hospitalisation si DHA 10 % - Prendre un gros tronc veineux pour effectuer PHASE DUREE SOLUTE QUANTITE ( Q ) DEBIT les prélèvements nécessaires et débuter ( gttes / mn ) la réhydratation intraveineuse ; - Placer un sachet à urines; SSI / SBI si acidose sévère 10 % 15 % - Etablir une fiche de surveillance comportant ( soit un pH < 7.10) certains paramètres cliniques et paracliniques : 0 - 20 mn Plasmagel si choc 20 cc/Kg 30 cc/Kg = Q (Tableau V ). PERTES 5. Réhydratation intraveineuse : ANTE- 20 - 2 h SSI 30 cc/Kg 45 cc/Kg = Q / 5 - Précautions : RIEURES Vérifier toujours le conditionnement des solutés DIURESE DIURESE DIURESE DIURESE DIURESE DIURESE et électrolytes utilisés, avant de commencer toute réhydratation ( voir tableau V ) . Absence de diurèse à la 2 ème heure : 2 h - 6 h SIR 50 cc/Kg 75 cc/Kg = Q / 12 - Vérifier qu'il n'y a pas de globe vésical ; - Ajouter 10 cc / Kg de SSI en une heure ; SIR < 6 selles/24h : 25 cc/Kg - A renouveler si toujours pas de diurèse ; PERTES 6h - 12 h 6 s - 10 s/24h : 50 cc/Kg = Q / 18 - Injection en IVD de 1 mg / Kg de furosémide ; EN COURS > 10 s/24h : 75 cc/Kg
- Si au bout de 6 heures , pas de diurèse suffisante Vomits, polypnée : 50 cc/Kg
( 6 cc / Kg ) ,et si réhydratation sûre , adresser
l’enfant en réanimation . P < 10 Kg : 100 cc/Kg 10-20 Kg :1000 cc + 50 cc/Kg P>20 Kg : 1500 cc + 20 cc/Kg
RATION = Q / 36
12 h - 24 h SIR Si T° > 38°c : + 12 % / °C
DE BASE Si polypnée : + 20 à 25 %
Si T° < 36°c : - 12 % / °C ----------------------- Page 10----------------------- ----------------------- Page 11----------------------- ----------------------- Page 12----------------------- ----------------------- Page 13----------------------- ----------------------- Page 14----------------------- r ----------------------- Page 15----------------------- ----------------------- Page 16----------------------- ----------------------- Page 17----------------------- Paramètres Paramètres - Sexe Complications : - Age - Digestives - Origine géographique - Neuro-méningées - Saison - Cardio-vasculaires - Source de contamination - Hémmoragiques avec symd de CIVD - Rénales Signes fonctionnels : - Pulmonaires - Céphalées - Décès - Douleurs abdominales - Vertiges - Constipation ----------------------- Page 18----------------------- - Vomissements Traitement : - Diarrhée - Chloramphénicol - Epistaxis - Amoxicilline - Tuphos - Corticothérapie - Transfusion sang - Héparinothérapie - Chirurgie Signes physiques : - Faciès toxique - Pouls dissocié - Splénomégalie - F.I Gargouillante et sensible Evolution : - Langue saburrale - Favorable - Signes méningés - Rechute ( Nbre de - T. Rosées lenticulaires jours après l’arrêt - Angine érythémateuse du traitement ) - Météorisme abdominal - Hépatomégalie Signes biologiques : - N.F.S - V.S - Hémocultures - Coproculture - Séro-diagnostique de Widal-Felix - Radio pulmonaire SOMMAIRE A.Introduction : B.Matériel et méthode : C.Résultats : A. Répartition selon l’âge. B. Répartition Selon le sexe. C. Origine géographique . D. Répartition saisonnière . E. Source de contamination . F. Aspects cliniques : ----------------------- Page 19----------------------- 1. Fréquence des signes fonctionnels . 2. Fréquence des signes physiques . G. Aspects biologiques : 1. N.F.S 2. V.S 3. Examens de certitudes . H. Complications : I. Evolution : J. Aspects thérapeutiques : 1. Antibiothérapie . 2. Traitement adjuvant . IV.Conclusion . I.Introduction : La fièvre thyphoïde,dont la fréquence a considérablement diminuée dans les pays nantis ,continue de poser un problème de santé publique dans notre pays . Elle sévit toujours à l’état endemo-épidemique, n’épargnant aucune région du territoire et affecte aussi bien l’adulte que l’enfant , elle est ainsi observée dans le pays avec des périodes de renforcement épidémique. Toutes les études concernant ce sujet prouvent que la source de contamination essentielle est représentée par l’eau de boisson . Pour ces intérêts , Dr BOUDOUMA nous a proposé d’étudier les aspects épidémiologiques,clinique et évolutifs de cette maladie sur la période allant de à . II.Matériels et méthodes : A . Les malades : Nous avons colligé 52 cas de fièvre thyphoïde de l’enfant hospitalisé la clinique des maladies infectieuses (service Ould Rouis) , durant la ----------------------- Page 20----------------------- période allant du mois de 199 au mois de 199 . B . Les examens complémentaires : Chaque malade hospitalisé à fait l’objet d’un bilan systématique avant toute thérapeutique , groupant hémoculture , coproculture antibiogramme des souches isolées , sérodiagnostic de Widal et Félix , hémogramme VS , bilan hépatique et rénal et la radio pulmonaire . D’autres examen tels que l’abdomen sans préparation , la ponction lombaire , l’ionogramme sanguin , l’EEG et ECG sont pratiquées en fonction du contexte . Le bilan de C.I.V.D est pratiqué au cours d’une forme hémorragique grave . A la fin du traitement une coproculture est pratiquée systématiquement chez tout patient afin de vérifier la guérison bactériologique . C . La confirmation du diagnostique : Le diagnostique est confirmé par les hémocultures et/ou la sérologie dans 41 cas (soit 78.8%) . Chez 11 cas (soit 21.2%) , le diagnostique n’a pas pu être confirmé mais ils ont été retenu sur : Des critères anamnéstiques : - Notion de contage . - Notion de prise d’eau de puit , de source , ou de citèrne . - Notion de prise de coquillage . Des critères cliniques : - Fièvre prolongée rebelle aux antibiotiques usuels . - Signes digestives . - Dissociation pouls/température. - traitement . Des critères évolutif : Bonne évolution sous traitement . ----------------------- Page 21----------------------- III . Résultats : A .Répartition selon l’âge : ----------------------- Page 22----------------------- La grande majorité des cas ( 32 cas ) ,soit 61.5% s’observe dans la tranche d’âge allant de 4 à14 ans avec une particulière fréquence entre 9 et 14 ans 17 cas soit 32.7 % ainsi qu’une nette augmentation à l’âge de 4 ans ( ????? ) Nous n’avons pas observé d’atteinte chez le nourrisson . B . Répartition selon le sexe : ----------------------- Page 23----------------------- Il n’y a pas d’influence particulière du sexe ( 29 garçons pour 23 filles ) C. Sources de contamination : C’est le mode de contamination hydrique qui est mis à évidence au cours de cette épidémie , en rapport avec des canalisations défectueuses . D .Origines géographiques : Nombre de % cas Alger 32 Dont 14 à Aintaya et 6 à Berraki Blida 8 Dont 3 à Larebaa et 3 à Birtouta Boumerdes 4 Dont 2 à Fouka et 2 à Ainbéniane Tipaza 4 Chlef 1 Djelfa 1 Bouira 1 ----------------------- Page 24----------------------- Constantine 1 La plus part des malades sont originaires d’Alger plus particulièrement à Aintaya (14 cas ) et à Berrki (6 cas ) . Une partie non négligeable provient des wilayates périphériques . E. Répartition saisonnière : ----------------------- Page 25----------------------- La fièvre typhoïde est régulièrement obsèrvée au cours de l’année avec cependant une recrudescence durant la période hivernale . F. Aspects cliniques : Le debut de la maladie est d’installation progréssive dans les 3/4 des cas environ ( 75.6 % ) . La fièvre est un signe constant , superieur ou égale à 39 °C dans la majorité des cas . Les autres signes , seuls ou associés sont moins fréquente que la fièvre . 1. Signes fonctionnels : ----------------------- Page 26----------------------- Les signes fonctionnels sont dominés par les céphalées , les vertiges ainsi que par les diarrhées . 3. Les signes digestifs : Les signes digestifs sont relativement fréquents , ils sont dominés par la splénomégalie (67.3 % ) , le gargouillement de la fosse iliaque droite ( 57.7 % ) , langue saburrale (57.7 %) , la diarrhée (50 %) et Les vomissements (40.2 %) . Les douleurs abdominales ( 40.2 %) , la constipation (34.6 %) sont plus fréquentes que le météorisme abdominale . ----------------------- Page 27----------------------- Parmi les autres signes classiques de l’affection les tâches rosées lenticulaires s’obsèrvent dans 17.3 % des cas , le tuphos dans 11.5 % et l’épistaxis dans 5.76 % des cas . 2. Les signes physiques : Le faciès toxique est noté dans 36 cas (soit 55.7 % ) La dissociation du pouls et de la temperature est notée dans 23 cas (soit 44.2 %) . Le méningisme est noté dans 11 cas (soit 21.2 % ) . L’angine de Duguet n’a pas été obèrvée dans cette étude , par contre l’angine érythémateuse est relativement fréquente 19.2 % . ----------------------- Page 28----------------------- ----------------------- Page 29----------------------- ----------------------- Page 30----------------------- ----------------------- Page 31----------------------- ----------------------- Page 32----------------------- ----------------------- Page 33----------------------- ----------------------- Page 34----------------------- ----------------------- Page 35----------------------- ----------------------- Page 36----------------------- ----------------------- Page 37----------------------- ----------------------- Page 38----------------------- ----------------------- Page 39----------------------- ----------------------- Page 40----------------------- ----------------------- Page 41----------------------- ----------------------- Page 42----------------------- ----------------------- Page 43----------------------- ----------------------- Page 44----------------------- ----------------------- Page 45----------------------- ----------------------- Page 46----------------------- ----------------------- Page 47----------------------- ----------------------- Page 48----------------------- ----------------------- Page 49----------------------- ----------------------- Page 50----------------------- ----------------------- Page 51----------------------- ----------------------- Page 52----------------------- ----------------------- Page 53----------------------- ----------------------- Page 54----------------------- ----------------------- Page 55----------------------- Vascularisation du ménisque interne (d’après Arnoczky) 1.condyle femoral. 2 .Plexus capillaire périméniscal pénètre le tiers périphérique du ménisque. 3. Plateau tibial. ----------------------- Page 56----------------------- Antérieur Interne Externe Postérieur 3 Classification des lésions méniscales internes de Trillat. 1. Genou droit normal, vue supérieur avec axes. 2. Stade I (22 %) : Petite bandelette. 3. Stade Ip (16 %): Languette postérieure. 4. Stade II (41%) : grande bandelette, anse de seau. 5. Rupture de la bandelette (15 % de l’ensemble des lésions) dans sa partie antérieure Iia (6% des ruptures). 6. Rupture dans sa partie moyenne IIm (11 % des ruptures). 7. Rupture dans sa partie postérieur Iip (83 % des ruptures). 8. Stade III (6 %) : Luxation permanente de l’anse de seau ----------------------- Page 57----------------------- ----------------------- Page 58----------------------- ----------------------- Page 59----------------------- ----------------------- Page 60----------------------- ----------------------- Page 61----------------------- ----------------------- Page 62----------------------- ----------------------- Page 63----------------------- ----------------------- Page 64----------------------- ----------------------- Page 65----------------------- ----------------------- Page 66-----------------------
Déshydratations aiguës
Physiopathologie,diagnostic,evolution, traitement
Dr LAALAOUI
Service de pédiatrie, ,hôpital Parnet, Hussein- Dey, Alger
Points Forts
à comprendre
- L’eau représente environ 70% du poids du 1.Definition -Introduction :
corps. On désigne sous ce terme tout déficit hydro-électrolytique sans perte des
- L’eau et les électrolytes sont répartis en tissus de soutien .Ce déficit pouvant être en rapport avec un défaut
deux secteurs : d’apport ou plus souvent un excès de pertes.
1. Extracellulaire(EC) : 20% (15% Dans notre pays, cette pathologie reste fréquente,et est dominée, sur le plan
interstitiel et 5% plasmatique) étiologique par la diarrhée due à une entérite le plus souvent infectieuse.
2. Intracellulaire (IC): 50 % C’est aussi une pathologie grave : à l’échelle nationale la diarrhée a été
incriminée dans 18 % de tous les décès et occupe la première place. Sa prise
- Deux remarques peuvent être faites : en charge exige une bonne connaissance physiopathologique et implique un
. Plus l’enfant est jeune, plus il contient de
traitement symptomatique et étiologique. Sa prévention reste dans notre
l’eau, et surtout plus le S.E.C est important
pays dominée par une bonne utilisation des sels de réhydratation orale
. Un 3ème secteur, normalement inapparent
devant une diarrhée aiguë .
peut prendre dans certaines conditions
anormales de l’ampleur (Occlusion,ascite..)
2.Rappel physiopathologique :
- Le sodium est l’ion extraC prédominant
a.Troubles hydro-sodés :
( 130 à 150 mEq /l) et détermine presque
Selon la nature des pertes ,et en fonction des lois de l’osmose 3 situations
entièrement la pression osmotique de ce
Peuvent en résulter :
secteur
Pertes isotoniques :
- Le potassium est un ion essentiellement
intraC, et la kaliémie donc ne reflète pas Le secteur extraC reste isotonique mais amputé. On a une déshydratation
toujours l’état du pool potassique total (DHA) aiguë de type isotonique et exclusivement extraC.
Pertes hypertoniques :
de l’organisme.
- Les mouvements d’eau entre les deux Le secteur extraC devient hypotonique et très amputé, car en plus, de l’eau
milieux extra et intraC, sont régis, selon les passe de ce secteur au secteur intraC.
lois de l’osmose, par la pression osmotique On a une DHA de type hypotonique avec DHA extraC et hyperhydratation
qui règne de part et d’autre de la membrane Intracellulaire.
cellulaire. Pertes hypotoniques :
- L’eau passe du milieu le moins concentré Le secteur EC devient hypertonique et n’est que tardivement et partiel-
vers le milieu le plus concentré . lement amputé, car de l’eau lui provient du secteur IC. On a une DHA de
- Chez le nourrisson , les entrées ou les type hypertonique avec DHA IC mais qui peut devenir mixte.
sorties représentent environ 50 % Dans le secteur extraC la tonicité dépend presque entièrement de la
du secteur extraC alors que chez l’adulte natrémie, soit comme suit :
elles ne sont que de 15 % . - DHA isonatrémique = DHA isotonique
Ceci illustre, comme le dit GAMBLE , - DHA hyponatrémique = DHA hypotonique
« L’inconvénient d’être petit » - DHA hypernatrémique = DHA hypertonique
- Rappelons enfin l’importance du secteur Ces situations ont été citées en fonction de leur ordre de fréquence
plasmatique ( malgré ses 5 % ) , et ce décroissante, la première étant de très loin la plus fréquente.
pour 2 raisons : b. Collapsus et choc :
1. C’est le secteur qui est en contact avec Ils sont liés à l’hypovolémie , et sont donc particulièrement fréquents et
le milieu extérieur, à travers le tube graves au cours de la DHA hypotonique, et à un degré moindre, au cours de
digestif, le rein et les pertes insensibles la DHA isotonique. En effet, le secteur extraC y est particulièrement touché.
( peau et poumons ) ; c. Perturbations de la fonction rénale :
2. C’est le plus accessible : une ponction Une insuffisance rénale fonctionnelle peut s’installer et est en rapport avec
veineuse suffit pour pouvoir en analyser l’hypoperfusion rénale, elle même liée à l’hypovolémie. La persistance de
la constitution et en déduire grossière- cette hypoperfusion peut entraîner des lésions organiques rénales .
ment celle des autres secteurs.
L’insuffisance rénale devient alors organique. Par ailleurs, en cas de
Kaliopénie (malnutri ++), un dysfonctionnement de la cellule tubulaire
risque d’entraîner un trouble de la concentration et de l’acidification
des urines.
d. Perturbation de l’équilibre acido-basique :
La diarrhée étant l’étiologie principale , et même si elle est accompagnée
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Déshydratations aigues COURS EXTERNE - SEPTEMBRE 2003
de vomissements qui sont toujours au 2éme plan des entérites, l’acidose
métabolique est la perturbation la plus fréquemment rencontrée .
L’acidose métabolique semble liée principalement aux éléments suivants :
Hypoperfusion tissulaire périphérique due au collapsus ( production
d’acide lactique ) ;
L’insuffisance rénale fonctionnelle ou organique ;
Plus accessoirement :
- Perte de bicarbonatés dans les selles diarrhéiques ;
- Catabolisme intraC accru dû à la souffrance d’où production d’eau
endogène .
Afin d’abaisser la Pa CO2 pour essayer de compenser l’acidose métabolique
les centres respiratoires commandent l’augmentation de la fréquence
respiratoire.
Les vomissements isolés entraînent une alcalose métabolique
hypokaliémique.
e. La dyskaliémie :
La diarrhée entraîne par son importance et/ou sa répétition une hypo-
TABLEAU I
-kaliémie et une kaliopénie. En cas d’acidose, en échange d’ion H+, des
ions K+ sortent de la cellule de telle sorte qu’une kaliémie normale ou
Signes cliniques
même élevée peut se voir même s’il existe une kaliopénie .
de déshydratation
f. Mécanismes d’adaptation :
Sécrétion de catécholamines pour privilégier la perfusion du cerveau et du
coeur ;
Sécrétion d’aldostérone pour retenir de l’eau liée au sodium
Sécrétion d’ADH due à l’hypovolémie , ou surtout à l’hyperosmolarité
Extracellulaire :
- Pli cutané rencontrée dans les DHA hypertoniques.
- Absence de larmes 3 .Diagnostic positif :
- Fontanelle antérieure déprimée Le meilleur élément diagnostic, quelque soit le type des D.H.A, et en dehors
- Globes oculaires excavés et hypotoniques de l’existence d’un 3°me secteur, est la perte de poids. En effet toute perte
- Signes de collapsus. pondérale objective survenant en quelque heures ou quelque jours
correspond à une déshydratation aiguë. De plus, ceci permet de chiffrer de
Intracellulaire :
façon précise le degré de D.H.A.
- soif importante
- muqueuses sèches Accompagnant cette perte pondérale, des signes cliniques évocateurs sont
- fièvre inexpliquée, sans foyer souvent présents :
- irritabilité - fontanelle antérieure déprimée;
- convulsions - globes oculaires excavés et hypotoniques;
- voire coma. - absence de larmes;
- perte de la turgescence normale de la peau, voire présence d’un pli cutané
franc, particulièrement évident au niveau de l’abdomen .
Dans les situations plus préoccupantes, on peut avoir :
- allongement du temps de recoloration cutanée;
- hypotension artérielle;
- tachycardie et pouls filant;
- extrémités froides ;
- oligurie voire anurie;
- signes d’acidose : polypnée sine matériae, myosis, marbrures;
- troubles de la conscience .
Sur le plan biologique , il n’y pas de corrélation précise entre le degré
d’hémoconcentration ( hématocrite et protidémie élevées ) et l’importance
de la déshydratation .
Par ailleurs, une hyperglycémie de stress peut être retrouvée.
4 .Diagnostic du type de déshydratation : ( Tableau I )
a. clinique :
Elle est peu fiable .
Dans les D.H.A extraC ( isotonique et hypotonique ), les signes cités
ci-dessus ( chap. 3 ) sont classiques. Des muqueues humides orientent
plutot vers une D.H.A hypotonique ( hyperhydratation intraC ).
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Au cours des D.H.A intraC ( ou hypertoniques), de loin les plus rares
les signes précédents sont rares ou discrets. D'autres signes sont alors au
premier plan :
Déshydratations aiguës COURS EXTERNES-SEPTEMBRE 2003
- irritabilité
- muqueuses sèches
- convulsions , voir coma .
b. biologie :
Elle est indispensable. Seule la natrémie permet de classer le type de
déshydratation :
- natrémie < 130 mEq /l : D.H.A hyponatrémique. - natrémie entre 130 mEq /l et 150 mEq /l : D.H.A isonatrémique. - natrémie > 150 mEq /l : D.H.A hypernatrémique.
TABLEAU II En l'absence de natrémie, toute D.H.A doit être considérée comme
isotonique et traitée en conséquence.
Etiologies des D.H.A
( type habituel de D.H.A occasionnée) 5 .Diagnostic étiologique :
Les étiologies sont rappelées sur le tableau II, avec le type de D.H.A
auxquelles elles donnent origine .
1. Perte excessives : 6 .Complications :
Digestives : ( Sup. à 90% des cas) a. Précoces :
- Diarrhée ................. ( isotonique ). Neurologiques :
- Vomissements ......... ( isotonique ). - Convulsions
- Ileostomie .............. ( isotonique ). - Hématome sous dural
- Aspiration digestive continue..(iso). - Thrombose veineuse cérébrale (hypovolémie)
Rénales : - Hémorragie intracérébrale.
- Diabète sucré ..... ( tous, natrémie). Rénales :
- Diabète insipide .. ( hypertonique). - Insuffisance rénale organique
- Hyperplasie congénitale surrénale - Thrombose des veines rénales
( hypotonique ). - Nécrose corticale
Pulmonaires :
- Polyurie transitoire.
- Polypnée durable en rapport avec
Hémorragies :
une pathologie broncho-pulmonaire
ou non ( hypertonique ). - de cause générale : C.I.V.D , hypoprothrombinémie
- de cause locale : ulcère de stress
Cutanées :
- Coup de chaleur... ( hypertonique ). De surcharge :
- Brûlures .............. ( hypertonique ). - Oedème aigu du poumon
- Mucovisidose..(hypo ou isotonique). - Oedèmes périphériques.
2. Carence d’apport : ( Isotonique ). b. Tardives :
Une encéphalopathie hémorragique peut être responsable de séquelles
Majeures : arriération psycho-motrice avec spasticité et / ou comitialité .
TABLEAU III
Eléments cliniques d’orientation
vers le type de déshydratation
Signes Isonatrémie Hypernatrémie Hyponatrémie
Turgescence de la peau mauvaise bonne très mauvaise
Muqueuses +/ - sèches très sèches Humides
Globes oculaires enfoncés ++ peu enfoncés enfoncés +++
Fontanelle déprimée ++ peu déprimée déprimée +++
Conscience apathie hyperirritabilité obnubilation
Coma
Pouls rapide peu rapide rapide
Tension artérielle basse peu abaissée très basse
TRC allongé peu allongé très allongé
Diurèse oligurie ++ normale oligurie +++
7 .Prise en charge d’un enfant déshydraté :
Elle fait appel à différentes étapes successives mais qui, dans le cadre de
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l’urgence, devront être assurées de façon concomitante.
a. Estimation de l’importance de la D.H.A :
A défaut de poids, les éléments déjà cités (chap. 3 ) sont à évaluer .
Déshydratations aiguës COURS EXTERNES-SEPTEMBRE 2003
TABLEAU IVbis Certains d’entre eux sont utilisés communément pour classer la D.H.A à 5,10
ou 15 % (tableau IV) .Ce type d’appréciation est forcément un peu subjectif .
Degré de D.H.A intracellulaire Certains auteurs associent à ces éléments le temps de recoloration cutanée
en fonction des signes cliniques (T.R.C ) .Comme nous le constatons, les éléments d’appréciation font
surtout appel aux signes de D.H.A extraC, certes de loin la plus fréquente.
Signes cliniques degré En cas de DHA IC, certains auteurs ont proposé d’autres critères dans ce cas
Particulier ( Tableau IV bis ).
- Absents 5 % b. Appréciation du type de D.H.A :
Seule la natrémie peut nous permettre de trancher.
c. Rechercher la cause : ( Voir chapitre 4 )
- Soif, muqueuse sèche, fièvre 6 à 10 %
Au bout de ces étapes, seuls les enfants déshydratés à 10 % ou plus, seront
- Coma, convulsion > 10 % hospitalisés d’emblée et feront l’objet des mesures suivantes :
- Prendre un gros tronc veineux pour effectuer les prélèvements nécessaires
et débuter la réhydratation intraveineuse ;
- Placer un sachet à urines;
- Etablir une fiche de surveillance comportant certains paramètres cliniques
TABLEAU V et paracliniques : (tableau V).
BILAN TABLEAU IV
( paramètres de départ ) Degré de déshydratation selon
- Cliniques : Les signes cliniques
. Poids
Excavation Fontanelle Pli Collapsus Choc Troubles T.R.C Age Degré de
. Etat d’hydratation G.O déprimée cutané sévère conscience DHA
. Etat de conscience
.Constantes vitales (Fc, Fr, T°, TA ). + + 0 0 0 0 < 2s > 2 ans 3 %
- Paracliniques : + + 0 0 0 0 < 2 s < 2 ans 5 % . Ionogramme sanguin, N.F.S,urée, + + + 0 0 0 0 > 2 ans 4 - 5 %
glycémie, groupage sanguin, taux de + + + 0 0 0 2 - 3 s < 2 ans 7- 8 % protides, osmolalité. . Gaz du sang + + + + 0 0 4 s > 2 ans 6 %
. E.C.G + + + + 0 0 4 s < 2 ans 10 % + + + + + + >4 s > 2 ans 9 %
+ + + + + + > 4 s < 2 ans 15 % TABLEAU V bis SURVEILLANCE d. Réhydratation intraveineuse : Précaution : - Cliniques : Vérifier toujours le conditionnement des solutés et électrolytes utilisés, . Fc, Fr, T°, TRC, Hydratation / Heure avant de commencer toute réhydratation ( voir tableau VI ) . pendant 6 heures puis toutes les Etapes théoriques : 3heures - Remplacement des pertes antérieures : . Bilan des pertes anormales et diurèse Ce remplacement doit servir en outre au remplissage vasculaire toutes les 3 heures . ( et donc à la levée du collapsus ) , à la reprise de la fonction rénale , ainsi qu’éventuellement à la correction d’une acidose métabolique . . poids : 6 ème,24 ème,et 48 ème Ces pertes antérieures sont estimées à ; heures 100 cc / Kg en cas de déshydratation à 10 % et à 150 cc / Kg en cas de déshydratation à 15 % . - Paracliciques : Elles seront remplacées en six heures, de la façon suivante : .Premières urines:Ionogramme,osmolalité Première moitié en deux heures : ou densité, pH, glycosurie, protéinurie, . Dont les 2/5 en 20 à 30 mn sous forme de SSI ( ou Plasmagel ) à la hématurie. seringue ou en perfusion ; ----------------------- Page 5----------------------- . Ionogramme sanguin, gaz du sang, urée : . et les 3/5 en 90 à 100 mn , sous forme de SSI 6 ème heure si anormaux au départ . Deuxième moitié en quatre heures : 24ème heure si anormaux antérieurement Sous forme de SIR . Cette étape ne peut être entamée que SI LA DIURESE 48ème heure si anormaux antérieurement REPREND au plus tard à la fin de la 2 ème heure ,si non des modifications sont nécessaires ( elles seront abordées plus loin ). Déshydratations aigues COURS EXTERNE - SEPTEMBRE 2003 Le débit sera calculé selon la formule suivante : Débit en gttes / mn = Quantité ( en cc) / 3 Î Nbre d’heures Cette formule est déduite du fait qu’un CC de sérum contient 20 gouttes . - Remplacement des pertes en cours de réhydratation : TABLEAU VI Cette phase dure 6 heures Cela ne peut se faire que si elles existent et se poursuivent en cours de Solutés et électrolytes Réhydratation . Dans le cas de la diarrhée, elles seront estimées en fonction du nombre de - Sérum salé : selles (élément quand même peu satisfaisant ). . NaCl isotonique à 0.9 % : - moins de 6 selles / 24 h : 25 cc / Kg 1000 cc = 153 mEq Na +153 mEq Cl - entre 6 et 10 selles / 24 h : 50 cc / Kg . NaCl hypertonique à 10 % : - plus de 10 selles / 24 h : 75 cc / Kg . amp de 10 cc = 17 mEq Na +17 mEq Si cette donnée n’est pas disponible , on peut l’estimer à 50 cc / Kg . Cl Le liquide utilisé est le SIR; à défaut , les liquides de remplacement de la - Sérum bicarbonaté : ( NaHCO3 ) Diarrhée ou des vomissements ( selon la cause de la D.H.A ) peuvent être . isotonique à 14 p. 1000: utilisés . ( Tableaux VII ET VIII ) - Assurer la ration d’entretien ou la ration de base : 6 cc = 1 mEq Na +1 mEq HCO3 . Semi-molaire à 42 p. 1000: Cette phase dure 12 heures . Elle vise à remplacer ce que tout individu perd de façon basale et 2 cc = 1 mEq Na +1 mEq HCO3 Obligatoire . . Molaire à 84 p. 1000: Elle est estimée en fonction du poids de l’enfant : 1 cc = 1 mEq Na +1 mEq HCO3 - entre 0 et 10 Kg : 100 cc / Kg - entre 10 et 20 Kg : 1000 cc pour les dix premiers Kg - SolutéIntraveineux deRéhydratation: + 50 cc pour chaque Kg entre 10 et 20 . . Chlore: 76 mEq/l , Magnésium:5 - au-delà de 20 Kg : 1000 pour les dix premiers Kg mEq/l +500 cc pour les dix Kg suivants . Sodium: 50 mEq/l , Calcium: 5 mEq/l + 20 cc pour chaque Kg au-delà du 20 ème Kg . . Potassium: 26 mEq/l ,Glucose: 50 g/l Le liquide utilisé est le SIR. A défaut , on peut utiliser du SG à 5% ou 10% Contenant : 2 à 2.5 mEq/100 cc de Na, K et Ca et 4 à 5 mEq /100 cc de Cl . - Chlorure de potassium : Cette ration doit être majorée : . Molaire à 7.5 % : - en cas de fièvre : 12 % pour chaque degré au-delà de 38°C 1 cc = 1 mEq K + 1 mEq Cl - en cas de polypnée : 20 à 25 % ( de la ration de base ) . . Molaire à 10 % : Elle doit être réduite : 1 cc = 1.3 mEq K + 1.3 mEq Cl - en cas d’hypothermie : 12 % pour chaque degré au-dessous de 36°C Schéma national de réhydratation : - Calcium : Comporte deux nuances : . Gluconate de calcium à 10 % : Il n’est prévu que pour une D.H.A à 10 % , certes la plus fréquente . 10 cc = 4.5 mEq Ca Par ailleurs, étant destiné à être utilisé sur tout le territoire national parfois . Chlorure de calcium à 10 % : par du personnel paramédical peu formé à reconnaître une hyperhydratation, les pertes antérieures ne sont données qu’à moitié . 10 cc = 9 mEq Ca Ce qui donne le schéma suivant ( mis au point en 1989 ) : - Magnésium : - 0 – 20 mn : 20 cc / Kg de SSI . Sulfate de magnésium à 15 % : - 20 mn - 2 h : 30 cc / Kg de SSI 10 cc = 12.5 mEq Mg - 2 h - 6 h : 50 cc / Kg de SIR - 6 h - 24 h : 100 cc / Kg de SIR 8 .Cas particuliers : a. Présence de signes cliniques d’ acidose : - A savoir polypnée et / ou myosis et / ou marbrures . Le schéma national prévoit alors de remplacer le SSI au cours des 20 première minutes par du SBI . En fait , étant donné les risques multiples de la correction rapide et totale ----------------------- Page 6----------------------- d’une acidose métabolique , on a tendance à ne corriger partiellement que les acidoses sévères ( pH < 7.10 ) . b. Absence de diurèse à la 2 ème heure : - Vérifier qu'il n'y a pas de globe vésical ; - Ajouter 10 cc / Kg de SSI en une heure ; - A renouveler si toujours pas de diurèse ; Déshydratations aigues COURS EXTERNE - SEPTEMBRE 2003 - Injection en IVD de 1 mg / Kg de furosémide ; - Si au bout de 6 heures , pas de diurèse suffisante ( 6 cc / Kg ) ,et si réhydratation sûre , adresser l’enfant en réanimation . c. D.H.A de moins de 10 % : La réhydratation se fait par voie orale selon les plans A ou B de la compagne nationale contre la diarrhée ( Voir cours diarrhée aiguë ) . TABLEAU VII d. D.H.A sur malnutrition sévère : Liquide de remplacement Marasme et / ou Kwashiorkor . de la diarrhée De 0 à 2 heures, le schéma est identique. Après obtention de la diurèse, faire passer en 44 heures ( au lieu de 22 h ) le reste . Composition Reconstitution Certains malnutris ont une hypokaliémie malgré l’acidose. Chez ces enfants, avant même la reprise de la diurèse , on peut se permettre - 40 mEq/l Na 720 cc de SG à 5% d’administrer du potassium dans la perfusion à raison de 1 mEq / Kg - 40 mEq/l HCO3 240 cc de SBI sans dépasser une concentration de 40 mEq / l . Il faut rappeler qu’une kaliopénie peut être à l’origine d’une tubulopathie - 40 mEq/l K 40ccdeKCl molaire - 40 mEq/l Cl fonctionnelle et engendrer un trouble de la concentration et / ou de l’acidification des urines. e. D.H.A chez le nouveau-né : Le risque d’hypoglycémie d’une part , et celui d’une surcharge sodée d’autre part , font que le SSI est remplacé par une solution faite de 2 /3 glucosé à 5 % ou à 10 % et 1/3 SSI. f. D.H.A hyponatrémique : TABLEAU VIII La réhydratation est identique à celle de la D.H.A isotonique . Liquide de remplacement Il se pose dans ce cas, le problème du déficit sodé . des vomissements La correction systématique de ce déficit n’est plus de mise . Elle n’est désormais indiquée que si l’hyponatrémie est importante ( inférieure à Composition Reconstitution 115 mEq / l ) et / ou symptomatique ( convulsion , coma ) . Le déficit est alors calculé selon la formule suivante : - 140 mEq/l Na 900 cc de SSI [ Natrémie normale ( 135) - Natrémie du sujet ] x 0.55 x poids - 15 mEq/l K 15cc de KCl Le produit (0.55 x poids) représente l’eau totale actuelle d’un enfant molaire déshydraté à 10 % . - 155 mEq/l Cl 85 cc de SG à 5% Ce déficit sodé sera corrigé simplement sous forme de NaCl à 10 % ( en 1 à 3 heures ) avec le soluté en cours de perfusion , et pas en intraveineuse direct . Le risque d’acidose de dilution rapporté par certains auteurs semble être purement théorique , et sa prévention par un soluté mixte salé plus bicarbonaté pour corriger le déficit sodé , ne semble pas du tout nécessaire . g. D.H.A hypernatrémique : Cette situation est rare et plusieurs schémas sont proposés. Les principes de la réhydratation sont les suivants : CONCLUSION - En cas de choc hypovolémique : lever le collapsus d’abord ; - Ne pas abaisser la natrémie trop brutalement ( pas plus de10 mEq/l/24h) . La déshydratation est fréquente et car risque d’oedème cérébral .Pour ce faire : . Le SSI est remplacé par du SG à 5 % et du sodium à raison de 25 mEq/l grave dans notre pays. ( on peut aller jusqu’à 50 mEq/l ) sous forme de NaCl à 10 % . .Elle est due principalement à la diarrhée : sa prévention est donc . Les pertes antérieures seront remplacées en 48 à 72 heures . - En raison de l’hypersécrétion d’A.D.H due à l’hyperosmolarité , la ration toujours possible . de base sera réduite de 25 % . .Toute réhydratation doit reposer sur - Enfin, certains auteurs insistent sur un apport glucosé peu ----------------------- Page 7----------------------- une analyse soigneuse des éléments important ( à 2,5 % ) à cause du fait que la sécrétion pancréatique en présence, en ayant sans cesse à d’insuline serait abaissée en cas d’hypernatrémie. l’esprit les données physiologiques. .Ceci pourra amener à proposer un 9. Schéma récapitulatif : Voir Tableau IX schéma qui s’adaptera à l’enfant, et ne pas obliger l’enfant à s’adapter à un schéma systématique. ----------------------- Page 8----------------------- TABLEAU IX SCHEMA RECAPITULATIF ISOTONIQUE HYPOTONIQUE HYPERTONIQUE D.H.A à 10 % D.H.A à 15 % D.H.A à 10 % D.H.A à 15 % D.H.A à 10 % D.H.A à 15 % 0 - 20 mn 20 SSI / SBI 30 20 SSI / SBI 30 50 SG 5% SBI 75 20 mn - 2 h 30 SSI 45 30 (+Déficit sodé ) 45 ( + 25 mEq/l de Na ) PERTES ANTERIEURES DIURESE DIURESE DIURESE DIURESE DIURESE DIURESE 2 h - 6 h 50 SIR 75 50 SIR 75 PERTES EN COURS 6 h - 12 h 50 SIR 50 50 SIR 50 50 SIR 50 RATION 12 - 24 h 100 SIR 100 100 SIR 100 75 SIR 75 DE BASE Les quantités sont exprimées en cc/Kg . Si collapsus au cours d’une déshydratation hypertonique, agir au cours des 2 première heures comme la D.H.A isotonique . la ration de base est calculée pour les nourrissons pesant entre 0 et 10 Kg . L’estimation des pertes en cours à 50 cc/Kg est arbitraire sur ce tableau ( cf. cours). Le débit est donné par la formule : Débit ( gttes/mn ) = quantité à passer en cc / 3 Î nbre d’heures . ----------------------- Page 9----------------------- COURS EXTERNE - SEPTEMBRE 2003 SCHEMA THERAPEUTIQUE DESHYDRATATION ISOTONIQUE A 10 ET 15 % 1. Estimation de l’importance de la D.H.A 2. Appréciation du type 3. Rechercher la cause 4. Mesures générales : - Hospitalisation si DHA 10 % - Prendre un gros tronc veineux pour effectuer PHASE DUREE SOLUTE QUANTITE ( Q ) DEBIT les prélèvements nécessaires et débuter ( gttes / mn ) la réhydratation intraveineuse ; - Placer un sachet à urines; SSI / SBI si acidose sévère 10 % 15 % - Etablir une fiche de surveillance comportant ( soit un pH < 7.10) certains paramètres cliniques et paracliniques : 0 - 20 mn Plasmagel si choc 20 cc/Kg 30 cc/Kg = Q (Tableau V ). PERTES 5. Réhydratation intraveineuse : ANTE- 20 - 2 h SSI 30 cc/Kg 45 cc/Kg = Q / 5 - Précautions : RIEURES Vérifier toujours le conditionnement des solutés DIURESE DIURESE DIURESE DIURESE DIURESE DIURESE et électrolytes utilisés, avant de commencer toute réhydratation ( voir tableau V ) . Absence de diurèse à la 2 ème heure : 2 h - 6 h SIR 50 cc/Kg 75 cc/Kg = Q / 12 - Vérifier qu'il n'y a pas de globe vésical ; - Ajouter 10 cc / Kg de SSI en une heure ; SIR < 6 selles/24h : 25 cc/Kg - A renouveler si toujours pas de diurèse ; PERTES 6h - 12 h 6 s - 10 s/24h : 50 cc/Kg = Q / 18 - Injection en IVD de 1 mg / Kg de furosémide ; EN COURS > 10 s/24h : 75 cc/Kg
- Si au bout de 6 heures , pas de diurèse suffisante Vomits, polypnée : 50 cc/Kg
( 6 cc / Kg ) ,et si réhydratation sûre , adresser
l’enfant en réanimation . P < 10 Kg : 100 cc/Kg 10-20 Kg :1000 cc + 50 cc/Kg P>20 Kg : 1500 cc + 20 cc/Kg
RATION = Q / 36
12 h - 24 h SIR Si T° > 38°c : + 12 % / °C
DE BASE Si polypnée : + 20 à 25 %
Si T° < 36°c : - 12 % / °C ----------------------- Page 10----------------------- ----------------------- Page 11----------------------- ----------------------- Page 12----------------------- ----------------------- Page 13----------------------- ----------------------- Page 14----------------------- r ----------------------- Page 15----------------------- ----------------------- Page 16----------------------- ----------------------- Page 17----------------------- Paramètres Paramètres - Sexe Complications : - Age - Digestives - Origine géographique - Neuro-méningées - Saison - Cardio-vasculaires - Source de contamination - Hémmoragiques avec symd de CIVD - Rénales Signes fonctionnels : - Pulmonaires - Céphalées - Décès - Douleurs abdominales - Vertiges - Constipation ----------------------- Page 18----------------------- - Vomissements Traitement : - Diarrhée - Chloramphénicol - Epistaxis - Amoxicilline - Tuphos - Corticothérapie - Transfusion sang - Héparinothérapie - Chirurgie Signes physiques : - Faciès toxique - Pouls dissocié - Splénomégalie - F.I Gargouillante et sensible Evolution : - Langue saburrale - Favorable - Signes méningés - Rechute ( Nbre de - T. Rosées lenticulaires jours après l’arrêt - Angine érythémateuse du traitement ) - Météorisme abdominal - Hépatomégalie Signes biologiques : - N.F.S - V.S - Hémocultures - Coproculture - Séro-diagnostique de Widal-Felix - Radio pulmonaire SOMMAIRE A.Introduction : B.Matériel et méthode : C.Résultats : A. Répartition selon l’âge. B. Répartition Selon le sexe. C. Origine géographique . D. Répartition saisonnière . E. Source de contamination . F. Aspects cliniques : ----------------------- Page 19----------------------- 1. Fréquence des signes fonctionnels . 2. Fréquence des signes physiques . G. Aspects biologiques : 1. N.F.S 2. V.S 3. Examens de certitudes . H. Complications : I. Evolution : J. Aspects thérapeutiques : 1. Antibiothérapie . 2. Traitement adjuvant . IV.Conclusion . I.Introduction : La fièvre thyphoïde,dont la fréquence a considérablement diminuée dans les pays nantis ,continue de poser un problème de santé publique dans notre pays . Elle sévit toujours à l’état endemo-épidemique, n’épargnant aucune région du territoire et affecte aussi bien l’adulte que l’enfant , elle est ainsi observée dans le pays avec des périodes de renforcement épidémique. Toutes les études concernant ce sujet prouvent que la source de contamination essentielle est représentée par l’eau de boisson . Pour ces intérêts , Dr BOUDOUMA nous a proposé d’étudier les aspects épidémiologiques,clinique et évolutifs de cette maladie sur la période allant de à . II.Matériels et méthodes : A . Les malades : Nous avons colligé 52 cas de fièvre thyphoïde de l’enfant hospitalisé la clinique des maladies infectieuses (service Ould Rouis) , durant la ----------------------- Page 20----------------------- période allant du mois de 199 au mois de 199 . B . Les examens complémentaires : Chaque malade hospitalisé à fait l’objet d’un bilan systématique avant toute thérapeutique , groupant hémoculture , coproculture antibiogramme des souches isolées , sérodiagnostic de Widal et Félix , hémogramme VS , bilan hépatique et rénal et la radio pulmonaire . D’autres examen tels que l’abdomen sans préparation , la ponction lombaire , l’ionogramme sanguin , l’EEG et ECG sont pratiquées en fonction du contexte . Le bilan de C.I.V.D est pratiqué au cours d’une forme hémorragique grave . A la fin du traitement une coproculture est pratiquée systématiquement chez tout patient afin de vérifier la guérison bactériologique . C . La confirmation du diagnostique : Le diagnostique est confirmé par les hémocultures et/ou la sérologie dans 41 cas (soit 78.8%) . Chez 11 cas (soit 21.2%) , le diagnostique n’a pas pu être confirmé mais ils ont été retenu sur : Des critères anamnéstiques : - Notion de contage . - Notion de prise d’eau de puit , de source , ou de citèrne . - Notion de prise de coquillage . Des critères cliniques : - Fièvre prolongée rebelle aux antibiotiques usuels . - Signes digestives . - Dissociation pouls/température. - traitement . Des critères évolutif : Bonne évolution sous traitement . ----------------------- Page 21----------------------- III . Résultats : A .Répartition selon l’âge : ----------------------- Page 22----------------------- La grande majorité des cas ( 32 cas ) ,soit 61.5% s’observe dans la tranche d’âge allant de 4 à14 ans avec une particulière fréquence entre 9 et 14 ans 17 cas soit 32.7 % ainsi qu’une nette augmentation à l’âge de 4 ans ( ????? ) Nous n’avons pas observé d’atteinte chez le nourrisson . B . Répartition selon le sexe : ----------------------- Page 23----------------------- Il n’y a pas d’influence particulière du sexe ( 29 garçons pour 23 filles ) C. Sources de contamination : C’est le mode de contamination hydrique qui est mis à évidence au cours de cette épidémie , en rapport avec des canalisations défectueuses . D .Origines géographiques : Nombre de % cas Alger 32 Dont 14 à Aintaya et 6 à Berraki Blida 8 Dont 3 à Larebaa et 3 à Birtouta Boumerdes 4 Dont 2 à Fouka et 2 à Ainbéniane Tipaza 4 Chlef 1 Djelfa 1 Bouira 1 ----------------------- Page 24----------------------- Constantine 1 La plus part des malades sont originaires d’Alger plus particulièrement à Aintaya (14 cas ) et à Berrki (6 cas ) . Une partie non négligeable provient des wilayates périphériques . E. Répartition saisonnière : ----------------------- Page 25----------------------- La fièvre typhoïde est régulièrement obsèrvée au cours de l’année avec cependant une recrudescence durant la période hivernale . F. Aspects cliniques : Le debut de la maladie est d’installation progréssive dans les 3/4 des cas environ ( 75.6 % ) . La fièvre est un signe constant , superieur ou égale à 39 °C dans la majorité des cas . Les autres signes , seuls ou associés sont moins fréquente que la fièvre . 1. Signes fonctionnels : ----------------------- Page 26----------------------- Les signes fonctionnels sont dominés par les céphalées , les vertiges ainsi que par les diarrhées . 3. Les signes digestifs : Les signes digestifs sont relativement fréquents , ils sont dominés par la splénomégalie (67.3 % ) , le gargouillement de la fosse iliaque droite ( 57.7 % ) , langue saburrale (57.7 %) , la diarrhée (50 %) et Les vomissements (40.2 %) . Les douleurs abdominales ( 40.2 %) , la constipation (34.6 %) sont plus fréquentes que le météorisme abdominale . ----------------------- Page 27----------------------- Parmi les autres signes classiques de l’affection les tâches rosées lenticulaires s’obsèrvent dans 17.3 % des cas , le tuphos dans 11.5 % et l’épistaxis dans 5.76 % des cas . 2. Les signes physiques : Le faciès toxique est noté dans 36 cas (soit 55.7 % ) La dissociation du pouls et de la temperature est notée dans 23 cas (soit 44.2 %) . Le méningisme est noté dans 11 cas (soit 21.2 % ) . L’angine de Duguet n’a pas été obèrvée dans cette étude , par contre l’angine érythémateuse est relativement fréquente 19.2 % . ----------------------- Page 28----------------------- ----------------------- Page 29----------------------- ----------------------- Page 30----------------------- ----------------------- Page 31----------------------- ----------------------- Page 32----------------------- ----------------------- Page 33----------------------- ----------------------- Page 34----------------------- ----------------------- Page 35----------------------- ----------------------- Page 36----------------------- ----------------------- Page 37----------------------- ----------------------- Page 38----------------------- ----------------------- Page 39----------------------- ----------------------- Page 40----------------------- ----------------------- Page 41----------------------- ----------------------- Page 42----------------------- ----------------------- Page 43----------------------- ----------------------- Page 44----------------------- ----------------------- Page 45----------------------- ----------------------- Page 46----------------------- ----------------------- Page 47----------------------- ----------------------- Page 48----------------------- ----------------------- Page 49----------------------- ----------------------- Page 50----------------------- ----------------------- Page 51----------------------- ----------------------- Page 52----------------------- ----------------------- Page 53----------------------- ----------------------- Page 54----------------------- ----------------------- Page 55----------------------- Vascularisation du ménisque interne (d’après Arnoczky) 1.condyle femoral. 2 .Plexus capillaire périméniscal pénètre le tiers périphérique du ménisque. 3. Plateau tibial. ----------------------- Page 56----------------------- Antérieur Interne Externe Postérieur 3 Classification des lésions méniscales internes de Trillat. 1. Genou droit normal, vue supérieur avec axes. 2. Stade I (22 %) : Petite bandelette. 3. Stade Ip (16 %): Languette postérieure. 4. Stade II (41%) : grande bandelette, anse de seau. 5. Rupture de la bandelette (15 % de l’ensemble des lésions) dans sa partie antérieure Iia (6% des ruptures). 6. Rupture dans sa partie moyenne IIm (11 % des ruptures). 7. Rupture dans sa partie postérieur Iip (83 % des ruptures). 8. Stade III (6 %) : Luxation permanente de l’anse de seau ----------------------- Page 57----------------------- ----------------------- Page 58----------------------- ----------------------- Page 59----------------------- ----------------------- Page 60----------------------- ----------------------- Page 61----------------------- ----------------------- Page 62----------------------- ----------------------- Page 63----------------------- ----------------------- Page 64----------------------- ----------------------- Page 65----------------------- ----------------------- Page 66-----------------------
