Déshydrations aigue du nourrisson Z.ZEROUAL

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Déshydrations aigue

du nourrisson



Z.ZEROUAL

Service de pédiatrie « A »

CHU BENI-MESSOUS


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Définition



 Perte d’eau et/ou d’éléctrolytes



 Trois types: selon la Natrémie

* Isonatrémique: 130-150meq/l

* Hyponatrémique: <130meq/l * Hypernatrémique: >150meq/l


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Classification



La déshydratation peut être :

Légère : perte de poids < 5% Modérée : perte de poids 6-9% Sévère : perte de poids > 10%



La déshydratation peut être :

Isonatrémique (135-150 mEq/l) = 80%

Hypernatrémique (> 150)

Hyponatrémique (< 130) ----------------------- Page 4----------------------- Intérêt  Gravité: Pc vitale Pc fonctionnel  Etiologies: Diarrhées d’origine virale  Prévention: SRO Allaitement maternel ----------------------- Page 5----------------------- Physiopathogénie La déshydratation découle d’ : Une perte excessive de liquides Un apport insuffisant Un apport insuffisant par rapport aux pertes L’enfant y est très sensible car : Composé pour 70 à 80% d’eau Est dépendant pour ses apports ----------------------- Page 6----------------------- Physiopathogénie Les pertes de liquide physiologiques consistent en : Pertes insensibles • Peau = 30% • Poumons = 15% Pertes sensibles • Urines = 50% • Selles = 5% ----------------------- Page 7----------------------- Physiopathologie DHA Isonatrémiques= pertes isotoniques DHA hyponatrémiques= pertes hypertoniques DHA hypernatrémiques= pertes hypotoniques ----------------------- Page 8----------------------- Diagnostic Positif  Circonstance de découverte:  Gastroentérite aigue (Diarrhée aigue)  Signes de DHA: -Perte de Poids+++ -Pli cutané -Fontanelle antérieure déprimée -Globes oculaires excavés, -Absence de larmes ----------------------- Page 9----------------------- Diagnostic Se base sur la perte de poids S’exprime en % de poids perdu [(Poids antérieur – Poids actuel) / Poids antérieur] x 100  Le poids antérieur peut être : -Connu -Extrapolé sur les courbes de croissance – Poids – Taille ----------------------- Page 10----------------------- Facteurs de risque Jeune âge (< 6 mois) Volume et fréquence des selles (>8/jour)

Vomissements (>4/jour)

Refus de boire

Climat chaud et/ou sec

Parents non fiables


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Signes cliniques


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Signes cliniques


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Signes de déshydratation

intracellulaire



soif vive

sécheresse des muqueuses (langue,

bouche)

hypotonie des globes oculaires

Hyperthermie

troubles de la conscience et du tonus


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Signes de déshydratation

extracellulaire



 dépression de la fontanelle antérieure

yeux creux

 pli cutané

oligurie

troubles hémodynamiques


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*Apprécier l’état hémodynamique:



 Chaleur des extrémités (froides)

Pouls (accéléré)

Circulation périphérique(Marbrures)

Temps de recoloration >3S

Tension Artérielle Abaissée


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Rechercher les signes cliniques

d’acidose



Dyspnée sine matéria

Myosis serrée

Marbrures


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Apprécier L'état neurologique



 Irritabilité,

Agitation,

Convulsions(DHA Hypernatrémique)

Troubles de la conscience ou coma(DHA

Hponatrémique)


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Apprécier le degré de gravité



DHA Légère: Perte de 50ml/kg, 5% du poids du

corps(signes cliniques discrets)



DHA Modérée: Perte de 100ml/kg, 10% du

poids du corps(signes cliniques nettes)



DHA Sévère: Perte de 150ml/kg, 15%

(choc sévère, enfant moribond)


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Bilan Biologique Sanguin



Confirmer la déshydratation:

Apprécier le degré d’hémoconcentration

(Protidémie, hématocrite).

Typer la déshydratation: Natrémie

 Apprécier la fonction rénale :

urée sanguine, créatinémie

Gaz du sang : pour objectiver l'acidose ou

l'alcalose métabolique.


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Bilan Biologique Urinaire



• Dans les urines:

Densité urinaire élevée >1020

ph urinaire doit être acide

 Na+ < 20meq/l Urée urinaire/urée sanguine>10


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Quelques pièges



Ne sont pas un signe de déshydratation :

– Les cernes sous les yeux, Les lèvres sèche

Un pli cutané peut exister chez l’enfant dénutri



Si troisième espace, une déshydratation peut exister

sans perte de poids


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Diagnostic Etiologique



 DHA par diminution des apports

 DHA par augmentation des pertes

 Augmentation des pertes insensibles:

 Cutanée hypersudation

 Respiratoire: Hyperventilation



 Augmentation des pertes Rénales

 Augmentation des pertes digestives++++



 DHA par déplacement des liquides


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Complications



Retard de prise en charge ou de réhydratation

trop rapide ( pronostic vital ou fonctionnel).


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Complications hémodynamiques



 choc hypovolémique avec risque vital.

- extrémités froides

- pouls filant

- hypotension artérielle

-Temps de recoloration allongé


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Complications rénales



Elles sont la conséquence de l'hypovolémie,



 Insuffisance rénale fonctionnelle ou

organique



thrombose des veines rénales :

- hématurie

- oligurie ou polyurie


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Complications Neurologiques



Retard de prise en charge ou de réhydratation

trop rapide (pronostic vital ou fonctionnel).

Hyponatrémie,

 Intoxication à l'eau avec œdème cérébral,

Hématome sous-dural

 Thrombose des veines cérébrales :

 troubles de la conscience ,convulsions (parfois

secondaires à la réhydratation trop rapide d'une

déshydratation hyponatrémique)


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1. EVALUER LE DEGRE DE

DESHYDRATATION



1/PESER L’enfant +++ : % de poids perdu



Poids antérieur – Poids actuel)/ Poids

antérieur x 100



% P perdu = % deshydratation


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2/EXAMEN CUTANEO-MUQUEUX:


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3/ CONSTANTES VITALES



 conscience*

 Fc,Fr,TRC,PA, Sa02

T°C*

diurèse


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GRAVITE PERTE DE POIDS SIGNES CLINIQUES



0% - aucun



légère 5% - SOIF*



- yeux cernés*

- muqueuses jugales

sèches*

- fontanelle déprimée

modérée 10%

- apathie ou agitation*

- hypotonie des GO*



- pli cutané persistant

(bébé)

sévère - PRE-CHOC

hypovolémique:

15%

1. Tachycardie +++

2. TRC, oligurie, extremités

MORT froides, marbrures, conscience

IMMINENTE

- CHOC hypovolémique


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REHYDRATER …

PER OS



• QUI ?

- DHA < 9 % (concordance perte de poids et clinique) - Absence de troubles de conscience • COMMENT ? - SRO +++ petites quantités répétées toutes les 10 min - à domicile si pas de signes de deshydrat - aux urgences si signes de déshydrat ----------------------- Page 34----------------------- REHYDRATER… I.V • QUI ? Etat de PRE-CHOC ou de CHOC hypovolémique Perte de poids > 10% avec corrélation clinique



Troubles de conscience



Vomissements incoercibles malgré RO

fractionnée bien conduite


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REHYDRATER:I.V



 QUELS SOLUTES ? QUELLES QUANTITES ?

DHA: 10%

 H0-H6 : Correction des pertes antérieures(PA):

100cc/kg :

 PhaseI:H0-H2: correction de la1/2PA=50cc/kg

 0-30mn: 2/5(50cc/kg)= 20cc/kg de SSI

30mn-H2: 3/5(50cc/kg)=30cc/kg de SSI ; débit;

 H2: le point: Diurèse: Ph; densité urinaire, Na+,

Urée

 Si diurèse +:

 Phase 2:H2-H6: 50cc/kg de SRH; débit

 H6: le point: état d’H2O, poids ; pertes en cours



 Phase3: Ration de base + pertes en cours


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1 à 15 ans : . <10 kg: 100 ml/kg/j . 10-20 kg: 1L+ 50ml/kg>10 kg /j

. 20-30 kg: 1,5L+ 20ml/kg>20 kg /j

. >30 kg: 2L/j

Pertes en cours:

< 5selles: 25cc/kg SRO 5-10 selles: 50 cc/kg SRO > 10 selles: 75cc/kg SRO



H24: état d’H2O, constantes vitales; bilan

biologioque

Poursuivre SRO après chaque selle


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3. REALIMENTER



DOIT ETRE FAIT PRECOCEMENT+++



BUT:

 favoriser la réparation de la muqueuse

intestinale (captation des nutriments),



 favoriser le maintien des activités

disaccharidiques, éviter la dénutrition


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AVEC QUOI ?



allaitement maternel: on poursuit



allaitement artificiel mêmes dilutions


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Si alimentation diversifiée: maintenir l’apport

lacté et privilégier un régime antidiarrhéique: riz,

carottes, p de t, volaille, banane, pomme crue,

coing



NB: ne pas confondre BOIRE (SRO) et

MANGER (lait!)

Poursuivre le SRO entre les repas et à chaque

selle liquide