Détresses respiratoires du nouveau-né

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Détresses respiratoires du

nouveau-né


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• Pathologie la plus fréquente de la période néonatale, facteur

de mortalité et de morbidité, la détresse respiratoire du

nouveau-né nécessite une démarche logique :

• une analyse clinique,

• une analyse radiologique,

• une analyse gazométrique,

• des échocardiographies.

• aboutissant à un diagnostic étiologique et une conduite

pratique.

l'insuffisance respiratoire du nouveau-né est dangereuse par

l'hypoxémie, l'acidose mixte qu'elle entraîne et les troubles

hémodynamiques, souvent associés


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• 1 L'ananalyse clinique comporte :

• 1.1 L'anamnèse :

• Etude de la grossesse :

• pathologies maternelles en particulier : diabète, toxémie, infections



• traitements

• résultats des échographies et des examens obstétricaux,

• Terme :

• Prématurité

• post maturité (> 41 s.), (facteur de souffrance foetale aiguë).

• Etude de l'accouchement :

• Présence ou non de notion de souffrance foetale aiguë :

• APGAR qui reflète l'état de l'enfant à la naissance.

• Gestes de réanimation entrepris.

Mode d'installation de la détresse respiratoire.


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• 1.2 La clinique :



• la fréquence respiratoire : normale 40 à 60 respirations/mn. Polypnée,

bradypnée, apnées.

• Signes d'obstruction et de rétraction : le score de Silverman, côté de 0 à

10 en fonction de l'intensité de l'atteinte respiratoire.



O 1 2



Balancement Absent Thorax immobile Respiration paradoxale

thoraco abdominal Intercostal discret Intercostal

Tirage Absent

Modéré Intense

– Score de Silverman

Entonnoir Xyphoïdien Absent

Modéré Intense

Battement des ailes du nez Absent

Audible Audible

Geignement expiratoire Absent au stéthoscope



. Existence d'une cyanose

. Retentissement hémodynamique et cardiovasculaire .

. Retentissement neurologique


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• 1.3 L'analyse radiologique :

• 1.4 Les Gaz du sang :



- apprécier le degré d`hypoxie : danger lorsque la Pa O2 < 50 mm Hg - apprécier le degré d`hyperoxie : danger lorsque Pa O2 > 80 mm Hg

- apprécier le degré d`hypercapnie : P co2 > 50 mm Hg

- acidose mixte : dangereuse pour PH < 7,20 . 1.5 L`echocardiographie : . 1.6 Bilan Biologique : ----------------------- Page 6----------------------- 2 - Les étiologies des insuffisances respiratoires ----------------------- Page 7----------------------- • 2.1 Les maladies pulmonaires ----------------------- Page 8----------------------- Etiologies- Particularités cliniques et Traitement Physiopathologies paracliniques. Diagnostic Maladie des membranes Hyalines  Prématurés. Rôle favorisant  S.F.A, Prévention : : stress. - de la prématurité, de la SFA Absence ou destruction du - corticoïdes maternels.  Détresse respiratoire précoce avec surfactant alvéolaire Traitement : score de Silverman élevé.  - Oxygénothérapie. Atélectasies + oedème  Hypoxémie  Cyanose (acidose, - C.P.A.P.  mixte) - Surfactant précoce (Curosurf) Membranes Hyalines d'où Hypercapnie croissante -Ventilation assistée + P.P.C. Shunt intra pulmonaire + -Ventilation Haute Fréquence Vasoconstriction capillaire  Radiographie : granité pulmonaire, - No inhalé. pulmonaire HTAP effacement des bords du coeur + - Correction du collapsus par  bronchogramme aérien Retour en cirulation foetale remplissage + Dopamine et/ou +  Troubles hémodynamiques : Dobutrex selon Troubles hémodynamiques marbrures, hypo TA hémodynamique.  Analyse du surfactant trachéal  Attention aux infections associées  Complications pneumothorax, hémorragies pulmonaires. ----------------------- Page 9----------------------- Retention de liquide  Détresse respiratoire, - Oxygénothérapie sous alvéolaire moins grave transitoire. Hood. Inhalation de liquide - Correction des troubles  Enfant né par césarienne amniotique clair hémodynamiques.  Polypnée prédominante, peu de signe de lutte : Silverman peu élevé  Hypoxémie - Pas d'hypercapnie  Radiographie : surcharge interstitielle  Attention aux infections associées et au pneumothorax ----------------------- Page 10----------------------- Inhalation méconiale  Post maturité + S.F.A. ou - Prévention de la SFA. Hypotrophie et souffrance - Aspiration avant la 1è inspiration (à foetale chronique. la vulve) avant dégagement des épaules.  Enfant "noyé", asphyxié - Apgar - Aspiration soigneuse en salle de bas. travail.  Encombrement bronchique - - Oxygénothérapie, ventilation Aspiration pro-ductive + assistée sous anesthésie. verdâtre, polypnée, peu de - NO SI RCF. rétraction. - Antibiothérapie  Hypoxémie, hypercapnie, acidose.  Radiographie : opacités inhomogènes, hyper-clartés, pneumothorax et pneumomédiastin, troubles de ventilation.  Attention aux infections associées. ----------------------- Page 11----------------------- Collections gazeuses  Nouveau-né ventilé au - Prise en charge intra thoraciques masque. ventilatoire oxygénation. =  Rétention de liquide. - Exsufflation à Inhalation amniotique ou Pneumothorax moeconiale. l'aiguille. Pneumomédiastin - Drainage pleural Pneumo péricarde  Latence possible : - Oxygénothérapie. détresse respiratoire - Calme. s'aggravant brutalement. bradycardie. Apnée.. Infections pulmonaires  Terrain : mère infectée, fièvre, - Même prise en charge + Toutes les étiologies peuvent chorio amniotite., infection antibiothérapie après masquer une infection urinaire, rupture prématurée prélèvements : néonatale : (Streptocoque B, poche des eaux. - Amoxicilline . Colibacille, Listeria).  CRP élevée. - Céphalosporines III - Aminoside  Bactériologie positive (gastrique, méconium, hémoculture, uroculture, LCR) ----------------------- Page 12----------------------- Atrésie des choanes  Détresse respiratoire avec signes - Canule buccale ou si de lutte cyanose qui disparaît aux besoin intubation Imperforation de la cris, bouche ouverte. buccale. paroi postérieur des - Intervention ORL  Butée de la sonde à 3 cm dans les fosses nasales. narines.. - Calibrage par sond Syndrome de Pierre Robin  Détresse respiratoire + lutte. - Décubitus ventral Retro micrognatisme - Canule buccale ou si Glossoptose ,Fente palatine  Apnées obstructives et centrales besoin intubation. Obstacles laryngés ou malformations  Dyspnée inspiratoire, signes de lutte - Intubation si détresse glottiques ou sous glottique : + Stridor/ respiratoire. goître, tumeur, angiome, - Traitement chirurgical. lymphangiome, sténose  Anomalie du cri. - Trachéotomie quelque congénitale.  Dysphagie. fois nécessaire. Diasthème laryngé .Méningocèle Laryngites traumatiques ou  Radiographie du larynx. infectieuses. Laryngomalacie  Echographie cervicale.  Scanner ,Endoscopies ORL ----------------------- Page 13----------------------- Etiologies- Particularités cliniques et Traitement. Physiopathologies paracliniques diagnostic Obstacles trachéaux  Difficultés respiratoires et à - Intubation si Tumeurs l'alimentation. nécessaire. Kystes bronchogéniques - Traitement Anomalies arcs  Dyspnées. Wheezing chirugical. vasculaires  Malaises, crise de cyanose. Trachéomolacie  Stridor ,Echographie  Scanner ou IRM thoracique.  Transit oesophagien +++ ----------------------- Page 14----------------------- •2.2 Les obstructions hautes ----------------------- Page 15----------------------- Etiologies Particularités cliniques et paracliniques Traitement. diagnostic Atrésie des choanes  Détresse respiratoire avec signes de lutte - Canule buccale ou si besoin Imperforation de la paroi postérieur des cyanose qui disparaît aux cris, bouche ouverte. intubation buccale. fosses nasales. - Calibrage par sond  Butée de la sonde à 3 cm dans les narines.. Syndrome de Pierre Robin  Détresse respiratoire + lutte. - Décubitus ventral Retro micrognatisme - Canule buccale ou si besoin Glossoptose ,Fente palatine  Apnées obstructives et centrales intubation. Obstacles laryngés ou malformations  Dyspnée inspiratoire, signes de lutte + Stridor/ - Intubation si détresse glottiques ou sous glottique : respiratoire. goître, tumeur, angiome,  Anomalie du cri. - Traitement chirurgical. lymphangiome, sténose congénitale. - Trachéotomie quelque fois  Dysphagie. .Méningocèle nécessaire. Laryngites traumatiques ou  Echographie cervicale. infectieuses. Laryngomalacie  Scanner ,Endoscopies ORL Obstacles trachéaux  Difficultés respiratoires et à l'alimentation. - Intubation si nécessaire. Tumeurs - Traitement chirugical. Kystes bronchogéniques  Dyspnées. Wheezing Anomalies arcs vasculaires  Malaises, crise de cyanose. Trachéomolacie  Stridor ,Echographie  Scanner ou IRM thoracique.  Transit oesophagien +++ ----------------------- Page 16----------------------- 2.3 Les causes chirurgicales ----------------------- Page 17----------------------- Etiologie - Physiologie Particularités cliniques et Traitement paracliniques - Diagnostic Hernies diaphragmatiques  Diagnostic anténatal par échographie. - CI à la ventilation, au masque si Brêche diaphragmatique laissant diagnostic connu ou suspecté. passer une partie des viscères  Détresse grave, cyanose intense, thorax distendu - Ventilation sur tube. abdominaux dans le thorax. immobile silencieux, du côté atteint. Bruits du - Sonde gastrique en aspiration. 90% hernies gauches. coeur déviés à droite si hernie gauche. Abdomen - Proclive. Passage des viscères variables dans plat, vide. - Voie d'abord, perfusion. la chronologie de la grossesse. - Intervention.  Radiologie : hyperclartés dans l'hémithorax D'autant plus grave que plus précoce - Réanimation post opératoire, difficile. gauche. Coeur refoulé à droite, moignon car hypoplasie pulmonaire Mortalité lourde. pulmonaire écrasé. Abdomen vide  Hernie droite : symptomatologie en 2 temps. Masse hépatique dans l'hémithorax. Détresse hémodynamique. Atrésie de l'oesophage  Diagnostic anténatal difficile. - CI absolue à l'alimentation. interruption de l'oesophage. - Proclive Fistule oesotrachéale du bout inférieur  Hydramnios. - Aspiration continue du cul de sac dans 70% des cas  Hypersalivation, encombrement. supérieur et de la bouche. - Oxygénation.  Détresse respiratoire. - Perfusion. - Ventilation assistée à minima avant  Ballonnement abdominal. fermeture de la fistule du bout inférieur.  Fausses routes de salive et de liquide gastrique par la fistule du bout inférieur.  Test de la seringue.  Abdomen sans préparation avec sonde gastrique poussée dans le cul de sac supérieur. ----------------------- Page 18----------------------- Fistules oeso  Diagnostic difficile. - Gavage. trachéales  Fausses routes. - Cure chirurgicale de la fistule.  Crise de ballonnement abdominal.  Troubles de ventilation. Atélectasies.  Transit oesophagien peut visualiser la fistule.  Endoscopie bronchique et oesophagienne. Malformations pulmonaires  Détresse respiratoire souvent bien supportée. - Intervention chirurgicale. Malformation adénomatoïde - Lobectomie  Abdomen normal. Diagnostic différentiel avec du poumon. hernie diaphragmatique gauche.  Hyperclartés thoraciques avec abdomen sans préparation normal. Emphysème lobaire géant  Détresse respiratoire secondaire et - Traitement souvent bien supportée. Malformation le chirurgical. plus souvent gauche.  Radiologie : hyperclarté unilatérale, diagnostic différentiel pneumothorax. Voir incidence de Muller (face à rayon horizontal) ----------------------- Page 19----------------------- 2.4 Les causes cardio-vasculaires Une cardiopathie congénitale à révélation néonatale accompagnera souvent une détresse respiratoire et sera diagnostiquée par échocardiographie. Deux grands tableaux cliniques feront suspecter l'existence d'une anomalie cardiaque devant un nouveau-né en insuffisance respiratoire  Des signes d'insuffisance cardiaque  Une hypoxémie réfractaire à l'oxygène. ----------------------- Page 20----------------------- prise en charge de l'enfant en insuffisance respiratoire. • Mise en condition • L'oxygénation se fera soit sous Hood avec apport d`O2 réchauffé, humidifié en surveillant la FIO , soit avec une ventilation ² pharyngée et une pression de distension alvéolaire (C.P.A.P ). Soit en ventilation assistée conventionnelle ou par oscillations à haute fréquence selon les indications. • l'administration de surfactant, se jugera sur le contexte évolutif et sur le degré de prématurité. • Une PaO < 60 Torr sous une FIO de 60% doit faire envisager la ² ² mise sous (C.P.A.P ). • Une PaCO > 60-65mm de mercure, doit faire prendre en charge

²



la ventilation assistée,


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• Il faudra évacuer les épanchements liquidiens, gazeux

par des drains pleuraux

• Les troubles hémodynamiques seront corrigés par

remplissage et / ou tonicardiaque (Dobutrex ou opamine).

L'HTAP sera traitée par monoxyde d'azote.

• L'antibiothérapie sera débutée après les prélèvements

néonataux, dès la suspicion d'une infection.



• La surveillance sera permanente tant que dure

la détresse respiratoire :

– Ventilatoire .

– Hémodynamique .

– Comportementn neurologique .


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Un nouveau-né en insuffisance respiratoire

aiguë est en danger de mort

ou

un enfant à risque de séquelles neurologiques



Il nécessite une surveillance de tous les

instants.

D'une bonne prise en charge néonatale

dépend toute une vie