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LES URGENCES CHIRURGICALES
NEONATALES
Dr F.A.SAARI
EPHP HASSEN BADI
BELFORT
----------------------- Page 2-----------------------
INTRODUCTION :
- Nombreuses sont les malformations qui peuvent
être dépistées chez le nouveau-né. nous
décrirons les principales qui déterminent des
troubles graves incompatibles avec la vie sans
une intervention urgente.
Intérêt :
Gravité / pronostic
Diagnostic / précoce ; ante natal
- Progrès des techniques chirurgicales
- Progrès en matière d’anesthésie réanimation
----------------------- Page 3-----------------------
Les urgences chirurgicales néonatales
A) Les urgences thoraciques :
1-Atrésie de l’œsophage
2- La hermine diaphragmatique
3- Autres : - Pneumothorax
- Emphysème lobaire géant
B) Les urgences abdominales :
1- Anomalie de la paroi abdominale
- Omphalocéle
- Laparoschisis
2- Les Occlusions abdominales - Péritonite
C) Les anomalies anorectales
----------------------- Page 4-----------------------
A )LES URGENCES THORACIQUES
I) ATRÉSIE DE L’ŒSOPHAGE
1) Définition :
L’A.O est l’interruption de la continuité oesophagienne
2) Formes anatomiques :
- Le classification la plus utilisées est celle de L’ADD 5 types
----------------------- Page 5-----------------------
Type I : - A.O sans fistule 7% des A.O.
- l’écart important entre les deux culs de sac, fait
la difficulté de la reconstitution œsophagienne
- L’estomac est de petite taille car le liquide
amniotique n’a jamais pu circuler.
Type II :Atrésie avec fistule proximale 0,2 a 2,4° /°
rare.
Type III ou TV : Atrésie avec fistule oesotrachéale distale
La fréquence de cette forme = 68%
Type V : A.O avec fistule proximale et distale (type V)
0,7 – 5,3 %.
----------------------- Page 6-----------------------
----------------------- Page 7-----------------------
- Les malformations associées :
30 à 50 % des cas; doivent systématiquement être recherchées.
- Les malformations cardiaques.
- Les malformations du squelette
- Les malformations digestives
- Les malformations urinaires : bifidité, ectopie rénale
- Les malformations du SN :myelomeningocéle
hydrocéphalie
-Hypotrophie :
----------------------- Page 8-----------------------
3) DIAGNOSTIC :
Anténatale (aléatoire) :
-
une A.O.
- A l’échographie : écho- morphologie
– Non visualisation de l’image gastrique
– La dilatation de l’œsophage cervicale
– Le mouvement de régurgitation ou les
vomissements in utero.
----------------------- Page 9-----------------------
Après la naissance :
L’A.O est une malformation à rechercher de principe lors
de l’examen initial en salle de travail.
Pour affirmer la perméabilité de l’œsophage on introduit
une sonde par la bouche que l’on pousse jusque dans
l’estomac. (sonde type Salem) souple radio opaque. Cette
sonde est enfoncée d’une longueur égale à la distance
tragus ombilic.
Pour vérifier que la sonde est bien dans l’estomac, on
ausculte la région épigastrique pendant l’injection d’un
bolus de 10 – 20 ml d’air, son arrivée dans l’estomac
provoque un gargouillement audible.
----------------------- Page 10-----------------------
En cas d’A.O la sonde butte assez haut donnant
l’impression d’une résistance.
Si la sonde est trop molle, elle peut s’enrouler dans le
pharynx ou le cul de sac.
- Les symptômes et signes apparaissent lorsque la
perméabilité de l’œsophage n’a pas été vérifiée :
. Hyper salivation intarissable malgré les
aspirations
. Encombrement broncho-pulmonaire
. Détresse respiratoire avec accès de cyanose
(fausses routes salivaires).
----------------------- Page 11-----------------------
- Le diagnostic est confirmé par la télé thorax- abdomen sans
préparation sonde radio opaque en place qui :
. Localise le niveau du cul de sac supérieur
. Renseigne sur l’existence d’une fistule inférieure
. Renseigne sur la qualité des poumons
. Sur l’association de MLF costo vertébrale
----------------------- Page 12-----------------------
4) PRISE EN CHARGE :
- Mise en condition : En position proclive dorsal
45° pour éviter le RGO
- Aspiration continue de l’œsophage pour éviter les
fausse routes et l’encombrement du carrefour qui gène
la ventilation
- Mise en place d’une voie veineuse
- Assurer l’hématose
- Dans l’asepsie – l’équilibre thermique
- 5mg de vit K
- Bilan préopératoire
- Transfert dans des conditions sûres.
----------------------- Page 13-----------------------
Traitement specifique
Traitement chirurgical
- AO type I et II sans fistule :
oesophagostomie et gastrotomie
en urgence ; oesophagoplastie de
remplacement gastrique ou
colique entre 4 et 12 mois
- AO type III et VI avec fistule:
traitement en un seul temps dés la naissance
avec anastomose et fermeture de la fistule
----------------------- Page 14-----------------------
2 ) Hernie de la coupole diaphragmatique
Définition :
La HCD résulte d’un défaut de développement et de
progression du septum transversum .
l’absence d’une partie ou de la totalité du diaphragme
entraine le développement et la migration des viscères
abdominaux dans le thorax
----------------------- Page 15-----------------------
----------------------- Page 16-----------------------
- Anatomie pathologie:
– Le migration des viscères dans le thorax détermine
des vices de rotation et de fixation de l’anse
ombilicale primitive.
– Elle entraîne un défaut du développement du
poumon homolatéral: hypoplasie pulmonaire …
( diminution de la segmentation bronchique et
alvéolaire ; et HTAP )
----------------------- Page 17-----------------------
* Diagnostic:
- Dc en anténatal : intérêt Dc et Pc:
- * Hydramnios , refoulement du cœur et des poumons
du coté controlatéral , visualisation de l’estomac et des
viscères dans le thorax fœtal , absence de visualisation
de l’interphase échographique du diaphragme
* Les éléments péjoratifs: diamètre abdominale trop
petit; l’absence ou la petite taille du poumon
controlatéral; présence du foie (complet) dans le thorax;
hypoplasie fonctionnelle du VG.
----------------------- Page 18-----------------------
- Dc après le naissance:
.
* Soit la forme sur aigue : l’enfant né vivant, pousse
un cri, puis meurt.
* Soit la forme aigue de détresse respiratoire:
dyspnée et cyanose apparaissent dés les 1er heures
de la vie et s’aggravant dans les heures voir les jours
suivants.
* Soit la forme à révélation tardive: de bon pronostic
----------------------- Page 19-----------------------
Dans ce cas l’examen clinique retrouve
- Une détresse respiratoire ( d’intensité variable)
- Un hemithorax globuleux et peu mobile
- Un abdomen plat , rétracté ( des habité ) .
- A l'auscultation refoulements des bruits du cœur,
absence du murmure vésiculaire, et
éventuellement des bruits hydroaériques.
- Signes radiologiques :
Au cliché thoraco abdominal:
- Multiples images bulleuses de type intestinale
- Déviation du médiastin du cote opposé.
- Abdomen opaque, absence de bulles gazeuses
intestinales .
----------------------- Page 20-----------------------
Traitement : réanimation et stabilisation pré-op ++++
Désobstruction et mise en place d’une sonde gastrique pour
aspirer les gaz du tube digestif .
Oxygénation après intubation trachéale si nécessaire, il ne
faut jamais ventiler au masque .
Le transfert vers le service spécialisé ne doit pas rompre la
chaîne de l’oxygène, de la ventilation et de la chaleur.
----------------------- Page 21-----------------------
* TRT CHIRURGICAL.
.
-Décompression et réduction des viscères
- réparation du diaphragme
- fermeture de la paroi abdominal
voies de recherche : chirurgie radicale ante natale,
méthodes utilisant la mise en place de ballonnets
intra trachéaux par coelio chirurgie
----------------------- Page 22-----------------------
B- Les urgences abdominales:
1) Les anomalies pariétales:
* Omphalocèle et laparoschisis: ces malformations
résultent d’une défaut de développement de la paroi
ventrale de l’embryon.
----------------------- Page 23-----------------------
Omphalocèle et laparoschisis
----------------------- Page 24-----------------------
*Omphalocélé : fréquence : 6 /10.000 naissance
- Défect de la paroi abdominale péri ombilicale
concernant la peau, le tissu sous cutané et les
aponévroses sous-jacentes.
- Le contenu abdominal est entouré d’une
membrane fragile composée de péritoine
pariétal et de membrane amniotique , qui fait
hernie sur l’abdomen en position médiane ( sur
l’ombilic).
le cordon s’insère sur le versent antérieur du
sac.
----------------------- Page 25-----------------------
* Le laparoschisis :
plus rare que l’omphalocelé
1/10.000 1/15.000.
Éviscération du contenu abdominal a travers un défaut
para ombilical de la paroi abdominale.
L’ombilic est en situation normale et est séparé du défaut
pariétal par un intervalle de peau saine .
----------------------- Page 26-----------------------
- Les complications possibles à les malformations
pariétales:
- Hypothermie , rupture du sac de l’ omphalocèle,
l’infection, le torsion.
- Attitude thérapeutique particulière de ces cas:
Vigilance au clampage du cordon de l’ omphalocèle
Asepsie rigoureuse.
La préservation de l’équilibre thermique est assurée par
l’utilisation de « sac à grêle ».
----------------------- Page 27-----------------------
2) Les occlusions néonatales :
• Diagnostic : peut être évoqué en anténatal sur des
arguments échographiques et l’existence d’un
hydramnios.
----------------------- Page 28-----------------------
DC post natal :
Vomissements verdâtres: s’est un éléments capital , les
vomissements claires signent l’obstacle sus vatérien
exceptionnel .
L’émission du méconium peut être normale ou retardée
prolongée ( fonction du siège de l’obstacle).
L’abdomen peut être plat ou météorisé en fonction de la
localisation de l’obstacle .
L’examen du périnée et des orifices herniaires est
systématique.
----------------------- Page 29-----------------------
*Les occlusions organiques:
- Le mécanisme en général est l’obstruction et /ou
l’étranglement
- À traitement chirurgical immédiat .
1) l’atrésie duodénale : * vmsst bilieux précoces ,
vente plat,
* ASP = image en double
bulle
* Association parfois d’un
pancréas annulaire.
----------------------- Page 30-----------------------
2) L’atrésie pylorique : rare
de diagnostic difficile : vomissement clair .
3) Le diaphragme incomplet : tableau incomplet
d’occlusion
4) L’atrésie jéjunale fréquence 1/ 1500
- Les vomissements sont d’autant plus précoces que
l’obstacle est proximal.
- Le ballonnement est d’autant plus global que
l’obstacle est distal.
- Le méconium n’est en règle pas éliminé.
----------------------- Page 31-----------------------
Rx:
- Bulles avec niveau liquidiens visibles en position
débout en nombre beaucoup plus grand quand
l’occlusion est basse.
- L’existence de calcifications confirme la péritonite
méconiale
5 ) Atrésie du colon et du rectum:
Vomissements tardifs - météorisme abdominal important
méconium non émis .
----------------------- Page 32-----------------------
6 ) Le volvulus total du grêle : est une complication du
mésentère commun.
----------------------- Page 33-----------------------
• Symptômes : Sd occlusif , troubles hémodynamiques ,
réctorragies
• Diagnostic : opacifications du cadre colique, doppler
vasculaire des vaisseaux mésentériques . les
explorations ne doivent pas retarder le traitement .
* Les occlusions fonctionnelles:
1)Pseudo obstruction intestinale temporaire du
prématuré et / ou de l’hypotrophie .
----------------------- Page 34-----------------------
2) L’iléus meconial / de le mucoviscidose , c’est
l’obstruction par un méconium pâteux collant parsemé
de concrétions.
- Diagnostic anténatal: - Intestins hyperéchogènes-
dilatation intestinale ( ces signes sont tardifs).
- Le diagnostic après la naissance:
-Tableau d’occlusion basse du grêle plaident
- La notion de MVS familiale pour l’iléus
- Un granité meconial ;sans niveau meconial
hydroaérique
----------------------- Page 35-----------------------
- Traitement : tentative de désobstruction par lavement
avec une solution hydrosoluble hyperosmolaire.
traitement chirurgical si échec , atrésie associée , ou
perforation.
3) La maladie de hirshprung
4 garçon / 1 fille
1 / 2500
Pathogénie : absence de plexus neveux de la
paroi intestinale - Agganglionose
L’ agganglionose s’étend + / - en hauteur à partir
du rectum.
----------------------- Page 36-----------------------
Elle empêche le péristaltisme:
* Diagnostic :
- Météorisme – absence au retard d’évacuation du
méconium - constipation chronique .
- A l’ASP : absence d’air dans le rectum ;dilatation
colique en amont de la zone dénervé.
- Débâcle de gaz et méconium à l’introduction d’un
sonde de Nélaton .
dans les formes longues ,la sonde est inefficace .
- Le lavement = Diagnostic et thérapeutique
- Confirmation du diagnostic par la biopsie étagée et
la manométrie .
- Traitement : résection du segment atteint .
4 ) Le bouchon méconial ou Sd du petit colon gauche.
----------------------- Page 37-----------------------
3- Les péritonites:
* La péritonite méconiale :
- Perforation anténatale du tube digestif
- Signes : - abdomen tendu non dépressible dés la
naissance résidu vert ou vomissements
bilieux .
- +/- signes de choc hypovolemique ou
infectieux.
- +/- anasarque avec ascite méconiale
- ASP: abdomen opaque- signes occlusifs -
calcifications.
- TRT: chirurgicale , réanimation / remplissage
vasculaire et ATB
----------------------- Page 38-----------------------
* La péritonite par perforation I ve ou II ( perforation
gastrique après ischémie anoxie , sonde gastrique ,
ventilation mécanique).
----------------------- Page 39-----------------------
C / Les malformations anorectales
Définition : - Elles résultent de malfaçons de
l’organisation mésenchymateuse du
périnée secondaire.
- Fréquence = 1/4000- 1 /5000
- fille = garçon
- Récurrence : 1%
- L’extrémité du tube digestif se termine en cul
en sac , il peut être borgne ou s’ouvrir
au niveau du périnée ,des vois urinaires
ou des voies génitales.
----------------------- Page 40-----------------------
Formes anatomiques:
- Formes hautes : association fréquente a une attente
urogénitale et vertébrale.
- Formes basses : il s’agit d’une fusion anormal de la
partie postérieure des bourrelets cloacaux . L’appareil
sphinctérien interne est normal.
Signes cliniques:
* L’anus apparaît normal a l’examen : ( par sa situation
sa morphologie , sa contractilité) associé à un retard ou
absence d’évacuation du méconium; il s’agit d’un
diaphragme ( DC: ASP + sonde recherche).
----------------------- Page 41-----------------------
* L’anus est en situation anormale sur le raphé médian
avec évacuation méconiale insuffisante.
* Il n’existe pas d’anus :
chez le garçon méconiurie – et / ou pneumaturie
( fistule recto urinaire)
Chez la fille : évacuation du méconium par la vulve,
fistule vulvaire - fistule recto vaginale.
* Quand le méconium n’est pas du tout émis : il s’agit
probablement d’une atrésie anorectale sans fistule .
----------------------- Page 42-----------------------
Traitement (objectif) :
1- Colostomie urgente pour l’évacuation du méconium .
2-Proctoplastie : respect du sphincter externe
3- Continence ultérieure.
----------------------- Page 43-----------------------
----------------------- Page 44-----------------------
----------------------- Page 45-----------------------
CONCLUSION
intérêt du diagnostic anténatal
Prise en charge multidisciplinaire
Association malformative fréquente
LES URGENCES CHIRURGICALES
NEONATALES
Dr F.A.SAARI
EPHP HASSEN BADI
BELFORT
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INTRODUCTION :
- Nombreuses sont les malformations qui peuvent
être dépistées chez le nouveau-né. nous
décrirons les principales qui déterminent des
troubles graves incompatibles avec la vie sans
une intervention urgente.
Intérêt :
Gravité / pronostic
Diagnostic / précoce ; ante natal
- Progrès des techniques chirurgicales
- Progrès en matière d’anesthésie réanimation
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Les urgences chirurgicales néonatales
A) Les urgences thoraciques :
1-Atrésie de l’œsophage
2- La hermine diaphragmatique
3- Autres : - Pneumothorax
- Emphysème lobaire géant
B) Les urgences abdominales :
1- Anomalie de la paroi abdominale
- Omphalocéle
- Laparoschisis
2- Les Occlusions abdominales - Péritonite
C) Les anomalies anorectales
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A )LES URGENCES THORACIQUES
I) ATRÉSIE DE L’ŒSOPHAGE
1) Définition :
L’A.O est l’interruption de la continuité oesophagienne
2) Formes anatomiques :
- Le classification la plus utilisées est celle de L’ADD 5 types
----------------------- Page 5-----------------------
Type I : - A.O sans fistule 7% des A.O.
- l’écart important entre les deux culs de sac, fait
la difficulté de la reconstitution œsophagienne
- L’estomac est de petite taille car le liquide
amniotique n’a jamais pu circuler.
Type II :Atrésie avec fistule proximale 0,2 a 2,4° /°
rare.
Type III ou TV : Atrésie avec fistule oesotrachéale distale
La fréquence de cette forme = 68%
Type V : A.O avec fistule proximale et distale (type V)
0,7 – 5,3 %.
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----------------------- Page 7-----------------------
- Les malformations associées :
30 à 50 % des cas; doivent systématiquement être recherchées.
- Les malformations cardiaques.
- Les malformations du squelette
- Les malformations digestives
- Les malformations urinaires : bifidité, ectopie rénale
- Les malformations du SN :myelomeningocéle
hydrocéphalie
-Hypotrophie :
----------------------- Page 8-----------------------
3) DIAGNOSTIC :
Anténatale (aléatoire) :
-
une A.O.
- A l’échographie : écho- morphologie
– Non visualisation de l’image gastrique
– La dilatation de l’œsophage cervicale
– Le mouvement de régurgitation ou les
vomissements in utero.
----------------------- Page 9-----------------------
Après la naissance :
L’A.O est une malformation à rechercher de principe lors
de l’examen initial en salle de travail.
Pour affirmer la perméabilité de l’œsophage on introduit
une sonde par la bouche que l’on pousse jusque dans
l’estomac. (sonde type Salem) souple radio opaque. Cette
sonde est enfoncée d’une longueur égale à la distance
tragus ombilic.
Pour vérifier que la sonde est bien dans l’estomac, on
ausculte la région épigastrique pendant l’injection d’un
bolus de 10 – 20 ml d’air, son arrivée dans l’estomac
provoque un gargouillement audible.
----------------------- Page 10-----------------------
En cas d’A.O la sonde butte assez haut donnant
l’impression d’une résistance.
Si la sonde est trop molle, elle peut s’enrouler dans le
pharynx ou le cul de sac.
- Les symptômes et signes apparaissent lorsque la
perméabilité de l’œsophage n’a pas été vérifiée :
. Hyper salivation intarissable malgré les
aspirations
. Encombrement broncho-pulmonaire
. Détresse respiratoire avec accès de cyanose
(fausses routes salivaires).
----------------------- Page 11-----------------------
- Le diagnostic est confirmé par la télé thorax- abdomen sans
préparation sonde radio opaque en place qui :
. Localise le niveau du cul de sac supérieur
. Renseigne sur l’existence d’une fistule inférieure
. Renseigne sur la qualité des poumons
. Sur l’association de MLF costo vertébrale
----------------------- Page 12-----------------------
4) PRISE EN CHARGE :
- Mise en condition : En position proclive dorsal
45° pour éviter le RGO
- Aspiration continue de l’œsophage pour éviter les
fausse routes et l’encombrement du carrefour qui gène
la ventilation
- Mise en place d’une voie veineuse
- Assurer l’hématose
- Dans l’asepsie – l’équilibre thermique
- 5mg de vit K
- Bilan préopératoire
- Transfert dans des conditions sûres.
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Traitement specifique
Traitement chirurgical
- AO type I et II sans fistule :
oesophagostomie et gastrotomie
en urgence ; oesophagoplastie de
remplacement gastrique ou
colique entre 4 et 12 mois
- AO type III et VI avec fistule:
traitement en un seul temps dés la naissance
avec anastomose et fermeture de la fistule
----------------------- Page 14-----------------------
2 ) Hernie de la coupole diaphragmatique
Définition :
La HCD résulte d’un défaut de développement et de
progression du septum transversum .
l’absence d’une partie ou de la totalité du diaphragme
entraine le développement et la migration des viscères
abdominaux dans le thorax
----------------------- Page 15-----------------------
----------------------- Page 16-----------------------
- Anatomie pathologie:
– Le migration des viscères dans le thorax détermine
des vices de rotation et de fixation de l’anse
ombilicale primitive.
– Elle entraîne un défaut du développement du
poumon homolatéral: hypoplasie pulmonaire …
( diminution de la segmentation bronchique et
alvéolaire ; et HTAP )
----------------------- Page 17-----------------------
* Diagnostic:
- Dc en anténatal : intérêt Dc et Pc:
- * Hydramnios , refoulement du cœur et des poumons
du coté controlatéral , visualisation de l’estomac et des
viscères dans le thorax fœtal , absence de visualisation
de l’interphase échographique du diaphragme
* Les éléments péjoratifs: diamètre abdominale trop
petit; l’absence ou la petite taille du poumon
controlatéral; présence du foie (complet) dans le thorax;
hypoplasie fonctionnelle du VG.
----------------------- Page 18-----------------------
- Dc après le naissance:
.
* Soit la forme sur aigue : l’enfant né vivant, pousse
un cri, puis meurt.
* Soit la forme aigue de détresse respiratoire:
dyspnée et cyanose apparaissent dés les 1er heures
de la vie et s’aggravant dans les heures voir les jours
suivants.
* Soit la forme à révélation tardive: de bon pronostic
----------------------- Page 19-----------------------
Dans ce cas l’examen clinique retrouve
- Une détresse respiratoire ( d’intensité variable)
- Un hemithorax globuleux et peu mobile
- Un abdomen plat , rétracté ( des habité ) .
- A l'auscultation refoulements des bruits du cœur,
absence du murmure vésiculaire, et
éventuellement des bruits hydroaériques.
- Signes radiologiques :
Au cliché thoraco abdominal:
- Multiples images bulleuses de type intestinale
- Déviation du médiastin du cote opposé.
- Abdomen opaque, absence de bulles gazeuses
intestinales .
----------------------- Page 20-----------------------
Traitement : réanimation et stabilisation pré-op ++++
Désobstruction et mise en place d’une sonde gastrique pour
aspirer les gaz du tube digestif .
Oxygénation après intubation trachéale si nécessaire, il ne
faut jamais ventiler au masque .
Le transfert vers le service spécialisé ne doit pas rompre la
chaîne de l’oxygène, de la ventilation et de la chaleur.
----------------------- Page 21-----------------------
* TRT CHIRURGICAL.
.
-Décompression et réduction des viscères
- réparation du diaphragme
- fermeture de la paroi abdominal
voies de recherche : chirurgie radicale ante natale,
méthodes utilisant la mise en place de ballonnets
intra trachéaux par coelio chirurgie
----------------------- Page 22-----------------------
B- Les urgences abdominales:
1) Les anomalies pariétales:
* Omphalocèle et laparoschisis: ces malformations
résultent d’une défaut de développement de la paroi
ventrale de l’embryon.
----------------------- Page 23-----------------------
Omphalocèle et laparoschisis
----------------------- Page 24-----------------------
*Omphalocélé : fréquence : 6 /10.000 naissance
- Défect de la paroi abdominale péri ombilicale
concernant la peau, le tissu sous cutané et les
aponévroses sous-jacentes.
- Le contenu abdominal est entouré d’une
membrane fragile composée de péritoine
pariétal et de membrane amniotique , qui fait
hernie sur l’abdomen en position médiane ( sur
l’ombilic).
le cordon s’insère sur le versent antérieur du
sac.
----------------------- Page 25-----------------------
* Le laparoschisis :
plus rare que l’omphalocelé
1/10.000 1/15.000.
Éviscération du contenu abdominal a travers un défaut
para ombilical de la paroi abdominale.
L’ombilic est en situation normale et est séparé du défaut
pariétal par un intervalle de peau saine .
----------------------- Page 26-----------------------
- Les complications possibles à les malformations
pariétales:
- Hypothermie , rupture du sac de l’ omphalocèle,
l’infection, le torsion.
- Attitude thérapeutique particulière de ces cas:
Vigilance au clampage du cordon de l’ omphalocèle
Asepsie rigoureuse.
La préservation de l’équilibre thermique est assurée par
l’utilisation de « sac à grêle ».
----------------------- Page 27-----------------------
2) Les occlusions néonatales :
• Diagnostic : peut être évoqué en anténatal sur des
arguments échographiques et l’existence d’un
hydramnios.
----------------------- Page 28-----------------------
DC post natal :
Vomissements verdâtres: s’est un éléments capital , les
vomissements claires signent l’obstacle sus vatérien
exceptionnel .
L’émission du méconium peut être normale ou retardée
prolongée ( fonction du siège de l’obstacle).
L’abdomen peut être plat ou météorisé en fonction de la
localisation de l’obstacle .
L’examen du périnée et des orifices herniaires est
systématique.
----------------------- Page 29-----------------------
*Les occlusions organiques:
- Le mécanisme en général est l’obstruction et /ou
l’étranglement
- À traitement chirurgical immédiat .
1) l’atrésie duodénale : * vmsst bilieux précoces ,
vente plat,
* ASP = image en double
bulle
* Association parfois d’un
pancréas annulaire.
----------------------- Page 30-----------------------
2) L’atrésie pylorique : rare
de diagnostic difficile : vomissement clair .
3) Le diaphragme incomplet : tableau incomplet
d’occlusion
4) L’atrésie jéjunale fréquence 1/ 1500
- Les vomissements sont d’autant plus précoces que
l’obstacle est proximal.
- Le ballonnement est d’autant plus global que
l’obstacle est distal.
- Le méconium n’est en règle pas éliminé.
----------------------- Page 31-----------------------
Rx:
- Bulles avec niveau liquidiens visibles en position
débout en nombre beaucoup plus grand quand
l’occlusion est basse.
- L’existence de calcifications confirme la péritonite
méconiale
5 ) Atrésie du colon et du rectum:
Vomissements tardifs - météorisme abdominal important
méconium non émis .
----------------------- Page 32-----------------------
6 ) Le volvulus total du grêle : est une complication du
mésentère commun.
----------------------- Page 33-----------------------
• Symptômes : Sd occlusif , troubles hémodynamiques ,
réctorragies
• Diagnostic : opacifications du cadre colique, doppler
vasculaire des vaisseaux mésentériques . les
explorations ne doivent pas retarder le traitement .
* Les occlusions fonctionnelles:
1)Pseudo obstruction intestinale temporaire du
prématuré et / ou de l’hypotrophie .
----------------------- Page 34-----------------------
2) L’iléus meconial / de le mucoviscidose , c’est
l’obstruction par un méconium pâteux collant parsemé
de concrétions.
- Diagnostic anténatal: - Intestins hyperéchogènes-
dilatation intestinale ( ces signes sont tardifs).
- Le diagnostic après la naissance:
-Tableau d’occlusion basse du grêle plaident
- La notion de MVS familiale pour l’iléus
- Un granité meconial ;sans niveau meconial
hydroaérique
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- Traitement : tentative de désobstruction par lavement
avec une solution hydrosoluble hyperosmolaire.
traitement chirurgical si échec , atrésie associée , ou
perforation.
3) La maladie de hirshprung
4 garçon / 1 fille
1 / 2500
Pathogénie : absence de plexus neveux de la
paroi intestinale - Agganglionose
L’ agganglionose s’étend + / - en hauteur à partir
du rectum.
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Elle empêche le péristaltisme:
* Diagnostic :
- Météorisme – absence au retard d’évacuation du
méconium - constipation chronique .
- A l’ASP : absence d’air dans le rectum ;dilatation
colique en amont de la zone dénervé.
- Débâcle de gaz et méconium à l’introduction d’un
sonde de Nélaton .
dans les formes longues ,la sonde est inefficace .
- Le lavement = Diagnostic et thérapeutique
- Confirmation du diagnostic par la biopsie étagée et
la manométrie .
- Traitement : résection du segment atteint .
4 ) Le bouchon méconial ou Sd du petit colon gauche.
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3- Les péritonites:
* La péritonite méconiale :
- Perforation anténatale du tube digestif
- Signes : - abdomen tendu non dépressible dés la
naissance résidu vert ou vomissements
bilieux .
- +/- signes de choc hypovolemique ou
infectieux.
- +/- anasarque avec ascite méconiale
- ASP: abdomen opaque- signes occlusifs -
calcifications.
- TRT: chirurgicale , réanimation / remplissage
vasculaire et ATB
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* La péritonite par perforation I ve ou II ( perforation
gastrique après ischémie anoxie , sonde gastrique ,
ventilation mécanique).
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C / Les malformations anorectales
Définition : - Elles résultent de malfaçons de
l’organisation mésenchymateuse du
périnée secondaire.
- Fréquence = 1/4000- 1 /5000
- fille = garçon
- Récurrence : 1%
- L’extrémité du tube digestif se termine en cul
en sac , il peut être borgne ou s’ouvrir
au niveau du périnée ,des vois urinaires
ou des voies génitales.
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Formes anatomiques:
- Formes hautes : association fréquente a une attente
urogénitale et vertébrale.
- Formes basses : il s’agit d’une fusion anormal de la
partie postérieure des bourrelets cloacaux . L’appareil
sphinctérien interne est normal.
Signes cliniques:
* L’anus apparaît normal a l’examen : ( par sa situation
sa morphologie , sa contractilité) associé à un retard ou
absence d’évacuation du méconium; il s’agit d’un
diaphragme ( DC: ASP + sonde recherche).
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* L’anus est en situation anormale sur le raphé médian
avec évacuation méconiale insuffisante.
* Il n’existe pas d’anus :
chez le garçon méconiurie – et / ou pneumaturie
( fistule recto urinaire)
Chez la fille : évacuation du méconium par la vulve,
fistule vulvaire - fistule recto vaginale.
* Quand le méconium n’est pas du tout émis : il s’agit
probablement d’une atrésie anorectale sans fistule .
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Traitement (objectif) :
1- Colostomie urgente pour l’évacuation du méconium .
2-Proctoplastie : respect du sphincter externe
3- Continence ultérieure.
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CONCLUSION
intérêt du diagnostic anténatal
Prise en charge multidisciplinaire
Association malformative fréquente
