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CLINIQUE MEDICALE DES ENFANTS
SERVICE Prs. A. LEBIED - H. BERRAH
INFECTION URINAIRE DE L 'ENFANT
Dr. O. IBSAINE SEP.03
P L A N
I. GENERALITES
A. DEFINITION B. INTERET
II. PATHOGENIE - ETIOLOGIES
1. LES MECANISMES DE DEFENCE CONTRE L'INFECTION URINAIRE
2. ETIOLOGIES DE L'INFECTION URINAIRE
III. DIAGNOSTIC POSITIF
1. MANIFESTATIONS CLINIQUES 2. EXAMENS PARA CLINIQUES
IV. DIAGNOSTIC DE LOCALISATION
A. INFECTION URINAIRE HAUTE B. INFECTION URINAIRE BASSE
V. RETENTISSEMENT SUR LA FONCTION RENALE
VI. ENQUETE ETIOLOGIQUE
* LES EXAMENS PARACLINIQUES * LES INDICATIONS
* RESULTATS
VII. TRAITEMENT
1. BUTS 2. ARMES 3. INDICATIONS
4. SURVEILLANCE 5. TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
CONCLUSION
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INFECTION URINAIRE DE L'ENFANT
Dr. O. IBSAINE Sep 03
I. GENERALITES
A. DEFINITION
- L'infection urinaire est une infection bactérienne non spécifique développée au dépend du tissu rénal et des
voies urinaires.
- L'infection urinaire, est définie par la présence d'une bactériurie supérieure ou égale à 100.000 germes/ml
(Critères de KASS).
B. INTERET
1. Fréquence
- C'est une pathologie très fréquente en pédiatrie.
- Prédominance féminine avant la puberté : le risque pour les filles de présenter une infection urinaire
symptomatique serait de 3 à 5%, contre 1 à 2 % chez les garçons.
- Dans les premiers mois de vie, le risque est plus important dans le sexe masculin.
2. Recherche étiologique : la nécessité de rechercher des malformations uro- logiques sous-jacentes .
3. Pronostic : risque de séquelles définitives après une pyelonéphrite aigue. (Cicatrice rénale) sur un
rein en croissance.
II. PATHOGENIE - ETIOLOGIES
1°/ LES MECANISMES DE DEFENSE CONTRE L'INFECTION URINAIRE
1.1 Eléments anatomiques : La disposition anatomique normale permet de comprendre l'écoulement de
l'urine et explique l'atteinte préférentielle du sexe féminin étant donné la brièveté de l'urethre.
1.2 Facteurs vésicaux
- la vidange vésicale est un mécanisme de défense contre l'infection.
- le mucus sécrété par l'épithelium vésical empêche l'adhérence des germes.
1.3 Facteurs chimiques
Le pH urinaire acide pH<6 et l'osmolarite urinaire élevée inhibent la croissance bactérienne. 2°/ ETIOLOGIES DE L'INFECTION URINAIRE L'infection de l'appareil urinaire résulte d'une interaction entre un germe et son hôte. 2.1. Facteurs liés à l'hôte 2.1.1. : voies de contamination : - voie hématogène : rare chez l'enfant après la période néonatale. - voie ascendante : le passage des germes du périnée à la vessie est particulièrement facile chez la fille (urethre court). 2.1.2. : facteurs rénaux : la médullaire rénale est plus susceptible d'être infectée que le cortex. 2.1.3. : immaturité vésicale : physiologique jusqu'à l'âge de 4 ans. 2.2. Facteurs lies à la bactérie : Certains collibacilles possèdent la capacité d'adhérence par les organelles filamenteux (finbriae) à l'épithelium urinaire : la susceptibilité de certains enfants et surtout les fillettes est probablement liée en partie à la densité et à la disponibilité des récepteurs aux finbriaes. 2.3. Facteurs favorisants : Certaines circonstances favorisent l’éclosion d'une I.U. : - Enfants sous corticothérapie , ou sous immunosuppresseurs. - M.P.C. - Syndrome nephrotique - Causes locales jouent un rôle considérable, chaque fois qu'il existe un défaut dans la circulation de l'urine ( Stase ), d'origine mécanique ou fonctionnelle, on a un risque de pullulation microbienne. 2.4. Les germes en cause : - 80 % Escherichia. Coli - 20 % : protéus, Klebsiella, enterocoque, autres. - Le proteus est plus fréquent chez le garçon en période néonatale et une fois sur deux en cas de lithiase. III. DIAGNOSTIC POSITIF 1. MANIFESTATIONS CLINIQUES Elles sont étroitement liées à l'âge de l'enfant. * Nouveau-né et nourrisson Pose un problème particulier, l'infection urinaire se présentant souvent sous une forme non spécifique : - Septicémie en particulier chez le nouveau-né - fièvre isolée - chute ou stagnation pondérale. - ictère persistant ou cholestatique 2 ----------------------- Page 3----------------------- - troubles digestifs (anorexie, diarrhée) Ailleurs la symptomatologie peut être plus nette - rétention aigue d'urine - syndrome de perte de sel. - hématurie GRAND ENFANT Le tableau est plus évocateur - douleurs abdominales - brûlures mictionnelles - dysurie - pollakiurie - hématurie terminale ou totale - diarrhée, vomissements - énurésie secondaire 2. EXAMENS PARA CLINIQUES 2.1. Les bandelettes réactives ( multistix ) : sont des tests de dépistage qui recherchent la présence dans les urines de : - leucocyturie anormale Sup. à 1O.OOO / ml. - nitrites : normalement absents dans l'urine. La réaction est positive en cas de virage rose franc. Il existe tés peu de faux négatifs (< 2%). Par contre les faux positifs sont fréquents. Il constitue pour certains auteurs, le meilleur test de dépistage La négativité des deux tests permet d'éliminer presque à coup sur une infection urinaire. 2.2. Uricult : C'est une lame de verre induite sur l'une de ses faces avec une couche d'agar et sur l'autre une couche de gelose sélective. Cette lame est trempée dans les urines dés leur émission , puis égouttée. L'uricult est laissé pendant 24, Sur le bureau du médecin, le résultat est obtenu en comparant la densité de la culture sur lame à des densités standard. 2.3. Examen cyto-bactériologique des urines : La mise en évidence de bactéries dans les urines représente la base de définition de l'infection urinaire. 2.3.1. prélèvement des urines 2.3.1.1. Nettoyage : De la région périnéale, doit se faire d'avant en arrière en utilisant l'eau de Dakin ou l'eau savonneuse avec rinçage systématique à l'eau stérile surtout chez le nouveau né et le nourrisson. Chez le garçon, il faut nettoyer soigneusement le prépuce et le gland décalotté avec une solution antiseptique (Dakin) puis rincer (eau stérile). 2.3.1.2. Méthodes de prélèvements . au milieu du jet : il consiste à recueillir les urines au milieu de la miction dans un tube stérile. . au sac : après nettoyage, on pose un sac à urine en notant l'heure, se sac est changé au bout de 30 minutes si l'enfant n'a pas uriné. . Ponction de vessie : doit être réservée aux nourrissons dont l'âge est inférieur à 1an. C.I. : - oligurie - coagulopathie. 2.3.1.3. Transport et ensemencement : le transport idéal doit se faire sur glace fondante. Le prélèvement doit être analysé en moins d’une heure, 24heures s'il a été conservé à 4°C 2.3.2. Examen direct avec numération des leucocytes : 2.3.2.1. Coloration de Gram : sur urines fraîches : la présence de bactéries dans un échantillon d'urines non centrifugées indiquant la présence d'une quantité significative de bactéries. La morphologie de la bactérie et la coloration de Gram permettent une orientation étiologique et donc thérapeutique dans certains cas d'urgence. 2.3.2.2. Numération des leucocytes Sur urines non centrifugées. une leucocyturie supérieure à 10 000 est considérée comme Pathologique. L'urine contenant normalement moins de 10 leucocytes/mm3 (30/mm3 chez le nouveau né). La leucocyturie isolée peut se voir dans les situations suivantes : - infection urinaire abâtardie par une antibiothérapie préalable. - examen urinaire fait au début d'un traitement antibiotique ou antiseptique urinaire. - calcul ou corps étranger des voies urinaires - néphrite interstitielle - cystite ou uretro-trigonite (viral ou non) - tuberculose rénale - tumeurs des voies excrétrices 3 ----------------------- Page 4----------------------- 2.3.2.3. Numération des bactéries - taux supérieur ou égal à 100 000 g/ml à 2 examens successifs correspond à une infection urinaire. Culture : le diagnostic d'infection urinaire doit toujours être confirmé par culture qui permet le comptage des bactéries, de préciser le type de germe et d'effectuer l'antibiogramme. IV. DIAGNOSTIC DE LOCALISATION La prise en charge thérapeutique et l'enquête étiologique vont dépendre du type d'infection urinaire qu'il est donc important de préciser. Le diagnostic se fait grâce à des méthodes indirectes. A. INFECTION URNAIRE HAUTE : Pyélonephrite aiguë * CLINIQUE - T° SUP. à 38,5, frissons, sueurs - altération de l'état général - douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire - palpation d'un gros rein - HTA ( exceptionnelle ). - survenue de l'infection urinaire lors d'une septicémie, ou sur une anomalie urologique du haut appareil connue. * BIOLOGIE - hyperleucocytose avec Polynucléose - VS Sup. 3O mm à la première heure. - C. réactive - Protéines supérieure à 20 ou 50 mg/l - proteinurie de type tubulaire - cylindre leucocytaire dans les urines - baisse transitoire du pouvoir de concentration des urines. Les critères biologiques classiques qui permettent de confirmer le diagnostic étant : l’accélération de la vitesse de sédimentation et la CRP positive. Chez le nouveau né et le petit nourrisson ( âge inf. 3 mois ) toute infection urinaire doit être considérée à priori comme une pyélonéphrite. B. INFECTION URINAIRE BASSE : cystite - brûlures mictionnelles, dysurie, cystalgies, Pollakiurie - absence d'arguments cliniques et biologiques en faveur d'une atteinte haute. V. RETENTISSEMENT SUR LA FONCTION RENALE l'atteinte de la fonction rénale traduit une atteinte sévère et prolongée. Une surveillanceclinique et biologique à la recherche de stigmates d'insuffisance rénale, elle doit être : - clinique : T.A., P.T. (RSP) pâleur - œdèmes. - biologique : - urée, créatinine sanguine La scintigraphie . Au DMSA (di-mercapto succinic acid), visualise les cicatrices rénales focales. Elle doit être pratiquée 3 à 6 mois après une pyélonephrite. . Au DT PA, au Mag 3 : a l'avantage de quantifier la filtration glomérulaire globale et de chaque rein. VI. ENQUETE ETIOLOGIQUE * LES EXAMENS PARACLINIQUES Echographie rénale c'est un examen simple, peut être réalisé à la phase initiale par un opérateur entraîné. Elle apprécie l'épaisseur du parenchyme rénal, son échostructure, la taille des reins et des cavités pyélocalicielles. Elle peut mettre en évidence des signes évocateurs de pyélonéphrite aiguë - présence d'une image hyperechogène localisée - une augmentation globale du volume du rein. - des aspects d'abcedation et de collection intraparenchy-mateuses. Elle Peut diagnostiquer une uropathie obstructive ou une lithiase. Cystographie rétrograde ou sus-pubienne Elle doit être réalisée sur des urines stériles, 2 à 6 semaines après la période aiguë de l’infection . Elle permet de dépister un reflux vésico-urétéral et de préciser l'aspect de la filière uréthrale. Urographie intra veineuse : étudie l'anatomie des reins et des voies excrétrices. Ne sera pratiquée qu’en cas d’anomalie de l’un des deux examens précédents. 4 ----------------------- Page 5----------------------- La scintigraphie . Au DT PA, au Mag 3 : permet de quantifier le degré d’une obstruction pyélo-uréteral ou uretero-vésical après injection de furosémide * LES INDICATIONS : Les indications sont actuellement relativement claires. . échographie rénale associée à une cystographie dans les cas suivants : . le garçon quelques soit son âge et la localisation de l'infection urinaire. . les filles d'âge préscolaire ( âge inf. ou égal à 4 ans ) . pyelonéphrite. En cas d'anomalie à l'échographie et /ou à la cystographie rétrograde, le bilan sera complété par une U.I.V. et/ou une scintigraphie. - une échographie rénale : 1er épisode d'infection urinaire basse chez la fille d'âge scolaire (âge sup. 4 ans). * RESULTATS : - reflux vésico-uretéral primitif : c’est l’uropathie la plus fréquente de l’enfant. il existe 4 stades (I,II,III, IV). Les stades I et II régressent le plus souvent sous traitement médical. Les stades III et IV peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. - uropathies obstructives : maladie de la jonction pyelo-ureterale, ureterovésicale. - lithiase - bifidité ou duplicité pyelo-uretérale - mégauretère congénital VII. TRAITEMENT 1. BUTS - Eradication de l'infection - Prévention des rechutes - Traitement d'une cause favorisante 2. ARMES 2.1. Mesures générales - boissons abondantes avec des mictions régulières toutes les 2 à 3h. - éviter les bains dans des baignoires - changement quotidien des sous vêtements - lutter contre la constipation - La cure d'un phimosis - bonne hygiène périnéale avec nettoyage d'avant en arrière après chaque miction. 2.2. Traitement curatif * Les antibiotiques : les antibiotiques utilisés doivent avoir une concentration suffisante dans les voies excrétrices et le parenchyme rénale. Ils doivent être bactericides, adaptés aux germes, à l'antibiogramme et à l'âge. - Amoxicilline : 5O - 1OO mg/kg/j 3à4 prises - Cefotaxime : 5O - 1OO mg/kg/j. 3ème génération - Ceftriaxone : 5O - 1OO mg/Kg/j. IM – IV - Cefixime : 8 mg/ kg /j en 2 prises P.O - Gentamicine 2 - 3 mg/kg/j. IM ou IV perfusion - Amikacine 15 mg/kg/j. IM Ou IV perfusion - Amoxicilline + Acide clavulanique: (augmentini) 5O-75 mg/kg/j. P.O. - Triméthoprime + sulfaméthoxazole : (Bactrim)SMZ - TMP : 6 mg/kg/j. (TMP) en 2 prises - Nitrofurantoine : 3 - 5 mg/kg/j. en 3 prises - Acide Nalidixique : 30 - 60mg/Kg/j. P.O. en 4 prises contre indiqué chez l'enfant de moins d'un an. Traitement chirurgical - en cas d'uropathie obstructive - lithiase - R.V.U. grade III et IV s’ils persistent au delà de l’âge de 2 ans et s’ils ont été responsables de plusieurs pyélonéphrites aiguës sous traitement antiseptique. 3. INDICATIONS 3.1. Pyelonephrite aigue : le traitement repose sur l'antibiothérapie. L'antibiotique utilisé doit avoir des concentrations élevés dans le parenchyme rénal, une élimination urinaire importante et être actif sur le spectre habituel des germes rencontrés. -------------------------------------------------------------------------------------------------- LE TRAITEMENT DE LA PYELONEPHRITE AIGUE EST URGENT ------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 ----------------------- Page 6----------------------- Les enfant ayant des critères d'infection urinaire compliquée devront alors bénéficier d'une prise en charge rapide en milieu hospitalier, et d'un traitement antibiotique précoce et efficace par voie intraveineuse pour prévenir ou minimiser le risque de cicatrice parenchymateuse rénale. Nouveau-né ou nourrisson < 6 mois - hospitalisation - Céphalosporines 3ème génération IV + Aminosides - Durée du traitement 10 jours avec arrêt des aminosides à J7 Nourrisson âgé de 6 mois ou plus et enfant : Avec facteurs de risque* : Céphalosporines 3ème génération IV + Aminosides pendant 3 jours monothérapie IV pendant 10 jours selon antibiogramme Sans facteurs de risque : Céphalosporines 3ème génération pendant 3 jours Relais monotherapie per os pendant 12 jours (Cefixime ou Augmentin) * Facteurs de risque - uropathie connue - immunodépression - syndrome septique sévère - infection après intervention chirurgicale - Complication locale : phlegmon, abcès perinephritique A la gentamicine, sont préférés des aminosides moins toxiques : - Amikacine, nétilmicine, dibékacine. Le traitement ultérieur est guidé par l'antibiogramme. 3.2. Infection urinaire basse : - une monothérapie par voie orale paraît suffisante - la durée du traitement est classiquement de 10 jours - les drogues les plus utilisées sont le trimethoprime associé au sulfamé-thoxazole (Bactrim), de l'Amoxilline, amoxicilline+acide clavulanique. - Il faut éviter les céphalosporines 3ème génération 4. SURVEILLANCE - ECBU à J.3 et 2 jours après arrêt du traitement - 1 ECBU par mois pendant 3 mois puis tout les 3 mois (total de un an). - surveillance de 1 an suffit si l’enquête uro-radiologique est négative. 5. TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Doit faire appel à des drogues qui sont bien tolérées, qui sont éliminées sous forte concentration dans les urines, et qui n’entraînent pas de sélection de germes au niveau de la flore intestinale. Il est indiqué dans plusieurs situations : - En relai de l'antibiothérapie après une infection urinaire haute - En attendant les explorations radiologiques - RVU ou uropathie favorisant les rechutes infectieuses, lorsqu'il n'y a pas d'indication opératoire d'emblée. - infections urinaires basses symptomatiques récidivantes , (3ème épisodes). * Les médicaments utilisés : - Nitrofurantoine 1 - 2 mg/kg/j. - Trimethorprime, sulfamethoxazole : 2 mg/kg/j. (TMP) La Nitrofurantoine étant non disponible en Algérie, d’autre antibiotiques sont utilisés. La dose quotidienne donnée en une prise vespérale Pour réduire le risque de récidive, il est possible de changer de drogues tous les 15 jours. * Durée de traitement - plusieurs mois selon les cas - au moins un an après la disparition du RVU - 3 à 6 mois chez les enfants dont l'arbre urinaire est normal faisant plus de 3 poussées d'infection dans un an. CONCLUSION L'infection urinaire est une affection fréquente chez l'enfant. Le diagnostic doit être précis. Il est toujours complété par des explorations radiologiques qui sont actuellement bien connues et peuvent s’intégrer dans des protocoles bien codifiés, car le risque demeure une uropathie sous jacente. Une pyélonéphrite correctement prise en charge permet de ralentir ou d'éviter l'évolution vers l'insuffisance rénale chronique. 6 ----------------------- Page 7----------------------- Pyélonéphrite Aiguë < 6 mois 6 mois C 3 G * en IV 10 jours Facteurs de risque : + Aminosides IV 7 Jours - Uropathie connue - Immunodepression - Infection après chirurgie - complication septique locale (Phlegmon, Abcès) - Complication septique générale OUI NON . C 3 G * + Aminosides :3 jrs . C 3 G * : 3 jrs . relais avec . relais avec monothérapie IV 10 jrs monothérapie per os 12 jrs selon antibiogramme Cefixime ou Augmentin (selon antibiogramme) *C3G = céphalosporine 3ème génération Dr IBSAINE – Dr MEKKI – Dr CHABANI 7
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A. DEFINITION B. INTERET
II. PATHOGENIE - ETIOLOGIES
1. LES MECANISMES DE DEFENCE CONTRE L'INFECTION URINAIRE
2. ETIOLOGIES DE L'INFECTION URINAIRE
III. DIAGNOSTIC POSITIF
1. MANIFESTATIONS CLINIQUES 2. EXAMENS PARA CLINIQUES
IV. DIAGNOSTIC DE LOCALISATION
A. INFECTION URINAIRE HAUTE B. INFECTION URINAIRE BASSE
V. RETENTISSEMENT SUR LA FONCTION RENALE
VI. ENQUETE ETIOLOGIQUE
* LES EXAMENS PARACLINIQUES * LES INDICATIONS
* RESULTATS
VII. TRAITEMENT
1. BUTS 2. ARMES 3. INDICATIONS
4. SURVEILLANCE 5. TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
CONCLUSION
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INFECTION URINAIRE DE L'ENFANT
Dr. O. IBSAINE Sep 03
I. GENERALITES
A. DEFINITION
- L'infection urinaire est une infection bactérienne non spécifique développée au dépend du tissu rénal et des
voies urinaires.
- L'infection urinaire, est définie par la présence d'une bactériurie supérieure ou égale à 100.000 germes/ml
(Critères de KASS).
B. INTERET
1. Fréquence
- C'est une pathologie très fréquente en pédiatrie.
- Prédominance féminine avant la puberté : le risque pour les filles de présenter une infection urinaire
symptomatique serait de 3 à 5%, contre 1 à 2 % chez les garçons.
- Dans les premiers mois de vie, le risque est plus important dans le sexe masculin.
2. Recherche étiologique : la nécessité de rechercher des malformations uro- logiques sous-jacentes .
3. Pronostic : risque de séquelles définitives après une pyelonéphrite aigue. (Cicatrice rénale) sur un
rein en croissance.
II. PATHOGENIE - ETIOLOGIES
1°/ LES MECANISMES DE DEFENSE CONTRE L'INFECTION URINAIRE
1.1 Eléments anatomiques : La disposition anatomique normale permet de comprendre l'écoulement de
l'urine et explique l'atteinte préférentielle du sexe féminin étant donné la brièveté de l'urethre.
1.2 Facteurs vésicaux
- la vidange vésicale est un mécanisme de défense contre l'infection.
- le mucus sécrété par l'épithelium vésical empêche l'adhérence des germes.
1.3 Facteurs chimiques
Le pH urinaire acide pH<6 et l'osmolarite urinaire élevée inhibent la croissance bactérienne. 2°/ ETIOLOGIES DE L'INFECTION URINAIRE L'infection de l'appareil urinaire résulte d'une interaction entre un germe et son hôte. 2.1. Facteurs liés à l'hôte 2.1.1. : voies de contamination : - voie hématogène : rare chez l'enfant après la période néonatale. - voie ascendante : le passage des germes du périnée à la vessie est particulièrement facile chez la fille (urethre court). 2.1.2. : facteurs rénaux : la médullaire rénale est plus susceptible d'être infectée que le cortex. 2.1.3. : immaturité vésicale : physiologique jusqu'à l'âge de 4 ans. 2.2. Facteurs lies à la bactérie : Certains collibacilles possèdent la capacité d'adhérence par les organelles filamenteux (finbriae) à l'épithelium urinaire : la susceptibilité de certains enfants et surtout les fillettes est probablement liée en partie à la densité et à la disponibilité des récepteurs aux finbriaes. 2.3. Facteurs favorisants : Certaines circonstances favorisent l’éclosion d'une I.U. : - Enfants sous corticothérapie , ou sous immunosuppresseurs. - M.P.C. - Syndrome nephrotique - Causes locales jouent un rôle considérable, chaque fois qu'il existe un défaut dans la circulation de l'urine ( Stase ), d'origine mécanique ou fonctionnelle, on a un risque de pullulation microbienne. 2.4. Les germes en cause : - 80 % Escherichia. Coli - 20 % : protéus, Klebsiella, enterocoque, autres. - Le proteus est plus fréquent chez le garçon en période néonatale et une fois sur deux en cas de lithiase. III. DIAGNOSTIC POSITIF 1. MANIFESTATIONS CLINIQUES Elles sont étroitement liées à l'âge de l'enfant. * Nouveau-né et nourrisson Pose un problème particulier, l'infection urinaire se présentant souvent sous une forme non spécifique : - Septicémie en particulier chez le nouveau-né - fièvre isolée - chute ou stagnation pondérale. - ictère persistant ou cholestatique 2 ----------------------- Page 3----------------------- - troubles digestifs (anorexie, diarrhée) Ailleurs la symptomatologie peut être plus nette - rétention aigue d'urine - syndrome de perte de sel. - hématurie GRAND ENFANT Le tableau est plus évocateur - douleurs abdominales - brûlures mictionnelles - dysurie - pollakiurie - hématurie terminale ou totale - diarrhée, vomissements - énurésie secondaire 2. EXAMENS PARA CLINIQUES 2.1. Les bandelettes réactives ( multistix ) : sont des tests de dépistage qui recherchent la présence dans les urines de : - leucocyturie anormale Sup. à 1O.OOO / ml. - nitrites : normalement absents dans l'urine. La réaction est positive en cas de virage rose franc. Il existe tés peu de faux négatifs (< 2%). Par contre les faux positifs sont fréquents. Il constitue pour certains auteurs, le meilleur test de dépistage La négativité des deux tests permet d'éliminer presque à coup sur une infection urinaire. 2.2. Uricult : C'est une lame de verre induite sur l'une de ses faces avec une couche d'agar et sur l'autre une couche de gelose sélective. Cette lame est trempée dans les urines dés leur émission , puis égouttée. L'uricult est laissé pendant 24, Sur le bureau du médecin, le résultat est obtenu en comparant la densité de la culture sur lame à des densités standard. 2.3. Examen cyto-bactériologique des urines : La mise en évidence de bactéries dans les urines représente la base de définition de l'infection urinaire. 2.3.1. prélèvement des urines 2.3.1.1. Nettoyage : De la région périnéale, doit se faire d'avant en arrière en utilisant l'eau de Dakin ou l'eau savonneuse avec rinçage systématique à l'eau stérile surtout chez le nouveau né et le nourrisson. Chez le garçon, il faut nettoyer soigneusement le prépuce et le gland décalotté avec une solution antiseptique (Dakin) puis rincer (eau stérile). 2.3.1.2. Méthodes de prélèvements . au milieu du jet : il consiste à recueillir les urines au milieu de la miction dans un tube stérile. . au sac : après nettoyage, on pose un sac à urine en notant l'heure, se sac est changé au bout de 30 minutes si l'enfant n'a pas uriné. . Ponction de vessie : doit être réservée aux nourrissons dont l'âge est inférieur à 1an. C.I. : - oligurie - coagulopathie. 2.3.1.3. Transport et ensemencement : le transport idéal doit se faire sur glace fondante. Le prélèvement doit être analysé en moins d’une heure, 24heures s'il a été conservé à 4°C 2.3.2. Examen direct avec numération des leucocytes : 2.3.2.1. Coloration de Gram : sur urines fraîches : la présence de bactéries dans un échantillon d'urines non centrifugées indiquant la présence d'une quantité significative de bactéries. La morphologie de la bactérie et la coloration de Gram permettent une orientation étiologique et donc thérapeutique dans certains cas d'urgence. 2.3.2.2. Numération des leucocytes Sur urines non centrifugées. une leucocyturie supérieure à 10 000 est considérée comme Pathologique. L'urine contenant normalement moins de 10 leucocytes/mm3 (30/mm3 chez le nouveau né). La leucocyturie isolée peut se voir dans les situations suivantes : - infection urinaire abâtardie par une antibiothérapie préalable. - examen urinaire fait au début d'un traitement antibiotique ou antiseptique urinaire. - calcul ou corps étranger des voies urinaires - néphrite interstitielle - cystite ou uretro-trigonite (viral ou non) - tuberculose rénale - tumeurs des voies excrétrices 3 ----------------------- Page 4----------------------- 2.3.2.3. Numération des bactéries - taux supérieur ou égal à 100 000 g/ml à 2 examens successifs correspond à une infection urinaire. Culture : le diagnostic d'infection urinaire doit toujours être confirmé par culture qui permet le comptage des bactéries, de préciser le type de germe et d'effectuer l'antibiogramme. IV. DIAGNOSTIC DE LOCALISATION La prise en charge thérapeutique et l'enquête étiologique vont dépendre du type d'infection urinaire qu'il est donc important de préciser. Le diagnostic se fait grâce à des méthodes indirectes. A. INFECTION URNAIRE HAUTE : Pyélonephrite aiguë * CLINIQUE - T° SUP. à 38,5, frissons, sueurs - altération de l'état général - douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire - palpation d'un gros rein - HTA ( exceptionnelle ). - survenue de l'infection urinaire lors d'une septicémie, ou sur une anomalie urologique du haut appareil connue. * BIOLOGIE - hyperleucocytose avec Polynucléose - VS Sup. 3O mm à la première heure. - C. réactive - Protéines supérieure à 20 ou 50 mg/l - proteinurie de type tubulaire - cylindre leucocytaire dans les urines - baisse transitoire du pouvoir de concentration des urines. Les critères biologiques classiques qui permettent de confirmer le diagnostic étant : l’accélération de la vitesse de sédimentation et la CRP positive. Chez le nouveau né et le petit nourrisson ( âge inf. 3 mois ) toute infection urinaire doit être considérée à priori comme une pyélonéphrite. B. INFECTION URINAIRE BASSE : cystite - brûlures mictionnelles, dysurie, cystalgies, Pollakiurie - absence d'arguments cliniques et biologiques en faveur d'une atteinte haute. V. RETENTISSEMENT SUR LA FONCTION RENALE l'atteinte de la fonction rénale traduit une atteinte sévère et prolongée. Une surveillanceclinique et biologique à la recherche de stigmates d'insuffisance rénale, elle doit être : - clinique : T.A., P.T. (RSP) pâleur - œdèmes. - biologique : - urée, créatinine sanguine La scintigraphie . Au DMSA (di-mercapto succinic acid), visualise les cicatrices rénales focales. Elle doit être pratiquée 3 à 6 mois après une pyélonephrite. . Au DT PA, au Mag 3 : a l'avantage de quantifier la filtration glomérulaire globale et de chaque rein. VI. ENQUETE ETIOLOGIQUE * LES EXAMENS PARACLINIQUES Echographie rénale c'est un examen simple, peut être réalisé à la phase initiale par un opérateur entraîné. Elle apprécie l'épaisseur du parenchyme rénal, son échostructure, la taille des reins et des cavités pyélocalicielles. Elle peut mettre en évidence des signes évocateurs de pyélonéphrite aiguë - présence d'une image hyperechogène localisée - une augmentation globale du volume du rein. - des aspects d'abcedation et de collection intraparenchy-mateuses. Elle Peut diagnostiquer une uropathie obstructive ou une lithiase. Cystographie rétrograde ou sus-pubienne Elle doit être réalisée sur des urines stériles, 2 à 6 semaines après la période aiguë de l’infection . Elle permet de dépister un reflux vésico-urétéral et de préciser l'aspect de la filière uréthrale. Urographie intra veineuse : étudie l'anatomie des reins et des voies excrétrices. Ne sera pratiquée qu’en cas d’anomalie de l’un des deux examens précédents. 4 ----------------------- Page 5----------------------- La scintigraphie . Au DT PA, au Mag 3 : permet de quantifier le degré d’une obstruction pyélo-uréteral ou uretero-vésical après injection de furosémide * LES INDICATIONS : Les indications sont actuellement relativement claires. . échographie rénale associée à une cystographie dans les cas suivants : . le garçon quelques soit son âge et la localisation de l'infection urinaire. . les filles d'âge préscolaire ( âge inf. ou égal à 4 ans ) . pyelonéphrite. En cas d'anomalie à l'échographie et /ou à la cystographie rétrograde, le bilan sera complété par une U.I.V. et/ou une scintigraphie. - une échographie rénale : 1er épisode d'infection urinaire basse chez la fille d'âge scolaire (âge sup. 4 ans). * RESULTATS : - reflux vésico-uretéral primitif : c’est l’uropathie la plus fréquente de l’enfant. il existe 4 stades (I,II,III, IV). Les stades I et II régressent le plus souvent sous traitement médical. Les stades III et IV peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. - uropathies obstructives : maladie de la jonction pyelo-ureterale, ureterovésicale. - lithiase - bifidité ou duplicité pyelo-uretérale - mégauretère congénital VII. TRAITEMENT 1. BUTS - Eradication de l'infection - Prévention des rechutes - Traitement d'une cause favorisante 2. ARMES 2.1. Mesures générales - boissons abondantes avec des mictions régulières toutes les 2 à 3h. - éviter les bains dans des baignoires - changement quotidien des sous vêtements - lutter contre la constipation - La cure d'un phimosis - bonne hygiène périnéale avec nettoyage d'avant en arrière après chaque miction. 2.2. Traitement curatif * Les antibiotiques : les antibiotiques utilisés doivent avoir une concentration suffisante dans les voies excrétrices et le parenchyme rénale. Ils doivent être bactericides, adaptés aux germes, à l'antibiogramme et à l'âge. - Amoxicilline : 5O - 1OO mg/kg/j 3à4 prises - Cefotaxime : 5O - 1OO mg/kg/j. 3ème génération - Ceftriaxone : 5O - 1OO mg/Kg/j. IM – IV - Cefixime : 8 mg/ kg /j en 2 prises P.O - Gentamicine 2 - 3 mg/kg/j. IM ou IV perfusion - Amikacine 15 mg/kg/j. IM Ou IV perfusion - Amoxicilline + Acide clavulanique: (augmentini) 5O-75 mg/kg/j. P.O. - Triméthoprime + sulfaméthoxazole : (Bactrim)SMZ - TMP : 6 mg/kg/j. (TMP) en 2 prises - Nitrofurantoine : 3 - 5 mg/kg/j. en 3 prises - Acide Nalidixique : 30 - 60mg/Kg/j. P.O. en 4 prises contre indiqué chez l'enfant de moins d'un an. Traitement chirurgical - en cas d'uropathie obstructive - lithiase - R.V.U. grade III et IV s’ils persistent au delà de l’âge de 2 ans et s’ils ont été responsables de plusieurs pyélonéphrites aiguës sous traitement antiseptique. 3. INDICATIONS 3.1. Pyelonephrite aigue : le traitement repose sur l'antibiothérapie. L'antibiotique utilisé doit avoir des concentrations élevés dans le parenchyme rénal, une élimination urinaire importante et être actif sur le spectre habituel des germes rencontrés. -------------------------------------------------------------------------------------------------- LE TRAITEMENT DE LA PYELONEPHRITE AIGUE EST URGENT ------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 ----------------------- Page 6----------------------- Les enfant ayant des critères d'infection urinaire compliquée devront alors bénéficier d'une prise en charge rapide en milieu hospitalier, et d'un traitement antibiotique précoce et efficace par voie intraveineuse pour prévenir ou minimiser le risque de cicatrice parenchymateuse rénale. Nouveau-né ou nourrisson < 6 mois - hospitalisation - Céphalosporines 3ème génération IV + Aminosides - Durée du traitement 10 jours avec arrêt des aminosides à J7 Nourrisson âgé de 6 mois ou plus et enfant : Avec facteurs de risque* : Céphalosporines 3ème génération IV + Aminosides pendant 3 jours monothérapie IV pendant 10 jours selon antibiogramme Sans facteurs de risque : Céphalosporines 3ème génération pendant 3 jours Relais monotherapie per os pendant 12 jours (Cefixime ou Augmentin) * Facteurs de risque - uropathie connue - immunodépression - syndrome septique sévère - infection après intervention chirurgicale - Complication locale : phlegmon, abcès perinephritique A la gentamicine, sont préférés des aminosides moins toxiques : - Amikacine, nétilmicine, dibékacine. Le traitement ultérieur est guidé par l'antibiogramme. 3.2. Infection urinaire basse : - une monothérapie par voie orale paraît suffisante - la durée du traitement est classiquement de 10 jours - les drogues les plus utilisées sont le trimethoprime associé au sulfamé-thoxazole (Bactrim), de l'Amoxilline, amoxicilline+acide clavulanique. - Il faut éviter les céphalosporines 3ème génération 4. SURVEILLANCE - ECBU à J.3 et 2 jours après arrêt du traitement - 1 ECBU par mois pendant 3 mois puis tout les 3 mois (total de un an). - surveillance de 1 an suffit si l’enquête uro-radiologique est négative. 5. TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Doit faire appel à des drogues qui sont bien tolérées, qui sont éliminées sous forte concentration dans les urines, et qui n’entraînent pas de sélection de germes au niveau de la flore intestinale. Il est indiqué dans plusieurs situations : - En relai de l'antibiothérapie après une infection urinaire haute - En attendant les explorations radiologiques - RVU ou uropathie favorisant les rechutes infectieuses, lorsqu'il n'y a pas d'indication opératoire d'emblée. - infections urinaires basses symptomatiques récidivantes , (3ème épisodes). * Les médicaments utilisés : - Nitrofurantoine 1 - 2 mg/kg/j. - Trimethorprime, sulfamethoxazole : 2 mg/kg/j. (TMP) La Nitrofurantoine étant non disponible en Algérie, d’autre antibiotiques sont utilisés. La dose quotidienne donnée en une prise vespérale Pour réduire le risque de récidive, il est possible de changer de drogues tous les 15 jours. * Durée de traitement - plusieurs mois selon les cas - au moins un an après la disparition du RVU - 3 à 6 mois chez les enfants dont l'arbre urinaire est normal faisant plus de 3 poussées d'infection dans un an. CONCLUSION L'infection urinaire est une affection fréquente chez l'enfant. Le diagnostic doit être précis. Il est toujours complété par des explorations radiologiques qui sont actuellement bien connues et peuvent s’intégrer dans des protocoles bien codifiés, car le risque demeure une uropathie sous jacente. Une pyélonéphrite correctement prise en charge permet de ralentir ou d'éviter l'évolution vers l'insuffisance rénale chronique. 6 ----------------------- Page 7----------------------- Pyélonéphrite Aiguë < 6 mois 6 mois C 3 G * en IV 10 jours Facteurs de risque : + Aminosides IV 7 Jours - Uropathie connue - Immunodepression - Infection après chirurgie - complication septique locale (Phlegmon, Abcès) - Complication septique générale OUI NON . C 3 G * + Aminosides :3 jrs . C 3 G * : 3 jrs . relais avec . relais avec monothérapie IV 10 jrs monothérapie per os 12 jrs selon antibiogramme Cefixime ou Augmentin (selon antibiogramme) *C3G = céphalosporine 3ème génération Dr IBSAINE – Dr MEKKI – Dr CHABANI 7
