ANÉMIES HÉMOLYTIQUES Dr. TALHI MOHAMED

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ANÉMIES HÉMOLYTIQUES



Dr. TALHI MOHAMED

PEDIATRIE / HCA / 2016


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« Destructions pathologiques des globules rouges

insuffisamment compensée par la moelle osseuse ».



2 types :



Anémies hémolytiques acquises :



liées à l’action d’un facteur externe agissant sur

les hématies de structure normale.



Anémies hémolytiques constitutionnelles :



liée à une anomalie intrinsèque des globules rouges,

à transmission héréditaire.


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RAPPEL



PHYSIOLOGIQUE


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Le globule rouge



Cellule anucléée, disque biconcave, plus foncé en périphérie, de 8 µ.

Rôle : transport de l’oxygène



Ses constituants :



 Une membrane lipido-protidique qui permet :



Maintient de la forme

Assure la déformabilité

Porte les antigènes des groupes sanguins



 Système enzymatique : G6PD - PK

 Hémoglobines

 Eau

 Electrolytes : K +++


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L’hémoglobine



Hème (Fe + protoporphyrine) + globine (4 chaines polypeptidiques

Identiques 2 à 2 : 2 chaines α et 2 chaines non alfa (β γ δ Φ)


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Peu avant la naissance la synthèse d’Hb F s’arrete, et celle d’Hb A s’intensifie.

vers 3 – 6 mois il n’y a presque plus d’Hb F et uniquement de l’Hb A.


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Hémolyse physiologique



• Durée de vie normale des GR dans la circulation : 120 jours



• Destruction physiologique des GR au niveau :



• Moelle osseuse : 50%

• Foie : 25% Système réticulo-endothélial

• Rate : 25%



• La compensation est suffisante par production équivalente

d’érythrocytes par la moelle osseuse sans répercutions clinique ou

biologique


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PHYSIOPATHOLOGIE


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Selon le lieu où se produit l’hémolyse,

on distingue :



Extra - vasculaire Par les macrophages de la MO et de la rate.



Intra - vasculaire Survient brutalement, responsable d’un excès

d’hémoglobine, baisse de l’haptoglobine libre,

élévation de la LDH, hémoglobinurie.



Intra - médullaire Exceptionnelle.


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Conséquences de l’hémolyse :



Hémolyse intra vasculaire (aigue) :



CIVD : coagulation intra-vasculaire disséminée

Hyperkaliémie, LDH élevé (lactico-déshydrogénase)

Haptoglobine effondrée

Hémoglobinémie

Hémoglobinurie (urine porto)

Insuffisance rénale aigue par tubulopathie



Hémolyse extra vasculaire :



Bilirubine libre augmentée

Haptoglobine basse

Fer sérique augmenté

Hépato splénomégalie(siège de destruction prédominante)


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Classer


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Anomalie corpusculaire



Héréditaire



Anomalie de membrane : MC, élliptocytose…..

Anomalie de structure ou de synthèse de l’hémoglobine

Anomalie de la source d’énergie : déficit en G6PD, PK, glutathion réductase.



Acquise

Rare chez l’enfant, ex HPN



Anomalie extra-corpusculaire



 Immunologique

 Causes mécaniques : CIVD, SHU, CEC, prothèse valvulaire cardiaque.

 Hypersplénisme

 Infection

 Toxiques



Mixte



Complication acquise d’une anémie congénitale


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Diagnostic


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1. Clinique :



Hémolyse chronique Hémolyse aigue



Pâleur intense, dyspnée, cyanose,

Pâleur + ictère + splénomégalie

oligurie, douleur lombaire, urines

+/- HPM

foncées ( rouge porto)



2. Biologie :



GR diminué

Hb diminué

TR augmenté

FS : signes de régénérations

Signes biochimiques : BLB libre augmentée, le fer sérique augmenté, Haptoglobine

effondrée, Fer sérique augmenté, LDH augmenté, Hémoglobinémie, hémoglobinurie.


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Ce qui n’est pas une hémolyse…..!!!



Fausse anémie par hémodilution ou erreur de mesure



Hémorragies


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DIAGNOSTIC

ÉTIOLOGIQUE


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A/ enquête étiologique :



Anamnèse :



Antécédents familiaux :

- Origine ethnique – Consanguinité - Notion de splénectomie

-Pathologie hématologique à caractère familial



Antécédents personnels :

- Age - Sexe

- Période néonatale : ictère, anémie

- Notion de prise médicamenteuse

- Notion d’infection récurrente

- Notion d’ingestion de fève ou notion d’allergie aux fèves et des médicaments

- Notion de transfusion et d’exsanguino transfusion



Examen clinique :



Complet appareil par appareil

Observation de l’aspect des urines (hémoglobinurie paroxystique nocturne)


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Examens paracliniques :



AHC :

Frottis sanguin

Electrophorèse de l’Hb

Dosage enzymatique : G6PD, PK

Tests de fragilité aux solutions hypotoniques

Bilan martial (si anémie microcytaire hypochrome)



AHA :

TCD, TC indirect, amplitude thermique des anticorps= caractérisation

des auto anticorps

Sérologies virales : HIV, hépatite B et C

Autres sérologies: CMV, EBV, parvovirus B19

Gouttes épaisses


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Étiologie


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Anémies hémolytiques



Congénitales Acquises



Anomalie de l’hémoglobine AH Immunologique



Les thalassémies

Autoimmune

Les Hémoglobinoses Alloimmunisation

Immuno-allergique



Anomalie d’enzyme



Déficit en G6PD Non immunologique

Déficit en PK

1- Mécanique : SHU, prothèse cardiaque

Anomalie de membrane 2- Parasitaire : Kala-azar, paludisme

3- Hypersplénisme

Sphérocytose

4- Toxique: métaux lourds

Elliptocytose

5- Hémoglobinurie paroxystique nocturne

Acanthocytose


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I. CONGÉNITALES



Transmission héréditaire

Anomalie intrinsèque des globules rouges


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A. Anomalie de l’hémoglobine



Thalassémies Hémoglobinoses



S, C, D, E


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Les thalassémies



 Affections héréditaires

 Transmission autosomique récessif

 Déficit d’une des chaines de globine.


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En fonction de la chaîne de globine atteinte, 02 catégories principales :



►les α thalassémies : un ou plusieurs gènes de la globine α sont délétés,

plus fréquentes en Asie du sud-est, mais observées également en Afrique.



►les β thalassémies : un ou les deux gènes de la globine β sont anormaux,

plus fréquentes dans le bassin méditerranéen, au Moyen Orient, en Inde, Chine et

en Asie du SE.


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Les B thalassémies :



La forme majeur = homozygote = anémie de COOLEY



Il existe un seul gène β sur chaque chromosome 11


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Les anomalies géniques induisent une diminution ou une absence de production

de chaîne β alors que la production des chaînes α est normale.



 Les chaînes α, en excès, s’associent en tétramères α4 instables, qui s’oxydent et

précipitent dans le cytoplasme des érythroblastes, provoquant leur apoptose .



 L’anémie importante + les rares GR produits (contiennent de l’HbF, qui a une affinité

accrue pour l’O2)



une hyperstimulation de l’érythropoïèse

(jusqu’à 30 fois > à la normale)



le volume osseux occupé par l’hématopoïèse

augmente et provoque progressivement des

déformations squelettiques.


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Clinique :



Découverte avant l’âge de 1 an :



 pâleur + augmentation progressive du volume abdominale



 Abdomen distendu contrastant avec une gracilité des

membres et du thorax



 DSP ralenti, subictère, pâleur+++

 Signes généraux marqués (asthénie, anorexie, fièvre)



Faciès +++++


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Biologie



Hémogramme

- Anémie majeure : Hb = 4 - 7 g/dL

Microcytaire : VGM = 60 – 70 fL,

Hypochrome : CCMH = 28 – 30 g/dL,

Réticulocytes : NL ou à peine augmenté (100 – 150 G/L)



- Sur frottis : poïkilocytose avec hématies en cible ,hématies en larme (splénomégalie),

hématies ponctuées (dysérythropoïèse).



Electrophorèse de l’hémoglobine

β0 thalassémie : β+ thalassémie :



• Hb A = 0 % • Hb A = 5 - 45 %

• HbF = 90 – 95% • Hb F = 50 à 80 %

• Hb A2 = 3.5 - 7 % • Hb A2 = 3.5 - 7 %


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Radiologie :



• Élargissement des espaces médullaires

• Amincissement des corticales

• Ostéoporose

• Crane : « Aspect en poil de brosse »

• Rachis : corps biconcave.



Evolution :



Mort par complication infectieuse, surcharge en fer.


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La forme hétérozygote :



 Souvent asymptomatique

 Diagnostic souvent par hasard, bilan systématique, ou une enquête familiale

 Anémie a 10 g/dl

 Une fraction A2 = 3,2 – 3,6 %



Les formes intermédiaires :



 Découverte avant 5 ans

 Pâleur + splénomégalie

 Hb sup a 7 g/dl microcytaire hypochrome

 Bilirubine indirecte augmenté

 Besoin de transfusion modéré ou nul


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Les alpha thalassémies :



On trouve sur chaque chromosome 16 deux gènes α : le gène α 1 et α 2


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Conséquences :

Défaut de synthèse des chaines alpha.

Excès de chaines B et gamma aboutissant formation des tétramères :



γ4 (Hb Bart’s)

β4 (HbH), relativement stables.



En fonction du degré du déficit :



L’anasarque fœto-placentaire : (hydrops fœtalis) --/-- :



•Absence total de chaine alpha

•Anémie constante et hépatomégalie voir MIU

• L’Hb Bart’s représente 70 – 80 %.

•Absence de Hb F, A, A2

• Parents avec des traits alpha thalassémique



L’hémoglobinose H : -- / -α : L’alpha thalassémie intermédiaire :



Nné normal, Hb normal mais avec une microcytose, hypochromie

Hb H apparait ( trace a 25 % ), l’Hb bart’s 25 %

Tableau celui d’un Cooley moins sévère



Les traits alpha thalassémiques : -α / -α ou -- / αα et -α / αα :

Asymptomatique


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Les Hémoglobinoses


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Hémoglobinose S ou Drépanocytose



 Noir +++, en Algérie : 0,5 – 3,3 %

 TAR, homozygotes malades et les hétérozygotes sont normaux



Mutation, type remplacement de l’A. glutamique par la valine en position 6

du chromosome 11 aboutissant à une chaine B anormale



Hémoglobine S



Sickle

Faucille

منجل


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En cas D’HYPOXIE :

Polymérisation de l’Hb S



Déforment les hématies en faucille.



Devenues rigides, les hématies

obstruent la petite circulation,

compromettant l'oxygénation des Raccourcissement de la durée de vie des

tissus = crises vaso-occlusives (CVO). hématies à 20 jours = anémie chronique.



La rate, lésée par les vaso-occlusions et l'hémolyse, n'assure plus

son rôle dans le contrôle de certaines infections bactériennes

(pneumonies et les méningites).


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Cliniquement :



L'anémie est souvent le premier signe de la maladie :

pâleur, fatigue chronique, parfois ictère.



Syndrome main – pied

Avant 5 ans :

Complications Infections sévères

Séquestration splénique



Après : Vue l’asplénie pas de risque de séquestration splénique

Crise vaso-occlusif hyperalgique, risque infectieux



Facteur favorisant : altitude, anesthésie, IC, acidose, froid, déshydratation, infection


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Biologiquement :



Hémogramme:



Anémie normochrome normocytaire régénérative

Hyper GB constante, plq normaux

Frottis : GR en forme de faucille .



Teste d’Emmel (ou de falciformation) ++



Électrophorèse d’Hb :



Hb S : 75 – 90 %

Hb A2 : 2 – 4 % normal

Hb F : 0,5 – 20 %



Radiologiquement :



Idem que la B thalassémie mais moins marqués


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Complications :



Multiple, font la gravité de la maladie, après l’age de 4 – 6 mois.



 Crises vaso – occlusives: douleurs aigues souvent extrêmement violentes

responsable de :

 AVC,

 syndrome thoracique aigue

 ostéonécrose de la tête fémorale……..

 Crises de séquestration splénique

 Crises aplastiques

 Retards de croissance

 Les infections

 autres :

 Cardio – vasculaire : IC

 Néphro – urologique : GN, SN, IR

 Hépato – biliaire

 Pulmonaire

 Oculaire : rétinopathie

 Ulcère de jambe, hyponatrémie, trouble de la coagulation…..etc


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Hémoglobinose C



TAR

 Hétérozygote est asymptomatique

 Les homozygote : symptomatique mais moins grave

 FS : cellule cible +++

 Hb A absente, mais apparait une grosse tache qui est caractéristique



Hémoglobinose D



 Anémie microcytaire modérée

 Pas de falciformation, Hb D migre comme la S en pH alcalin uniquement



Hémoglobinose E



 Extrême orient +++

 Homozygote : discrète anémie microcytaire hypochrome

 25 – 50 % de cellules cibles

 L’acide glutamique de la chaine B est remplacé par la lysine


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Les associations


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 Drépanocytose + déficit en G6PD



 Drépanocytose + paludisme



 Drépanocytose + thalassémie



 Hémoglobinose C + thalassémie



 Hémoglobinose S + Hémoglobinose C


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B. Anomalie de membrane


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Sphérocytose



ou



« Maladie de

Minkowski – Chauffard »



Transmission autosomique dominante dans 75 % des cas.

Europe du nord +++

Anomalie structurale ou fonctionnel de la membrane =

déformation sphérique des GR.


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Physiopathologie:



Anomalie quantitative et/ou qualitative de l'une des protéines membranaires

impliquées dans la membrane du GR :



 Bande 3 ( 50 % des cas)

 Spectrine (30 % des cas)

 rarement ankyrine ou protéine 4.2

 10 % autres.



En conséquences :



GR : Diminution du rapport surface/volume (sphérique),

de la déformabilité et une déshydratation.



Rate : L’érythrostase (15 à 150 min, contre 40 secondes à l’état

normal) : entraîne une augmentation du temps de contact avec les

macrophages, qui vont phagocyter les GR les plus rigides et la ↓ du pH

local provoque la perte de fragments membranaire des GR.


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Biologiquement:



Hémogramme



-Anémie normocytaire le plus souvent modérée (9 – 12 g/dL)

• CCMH élevée : 35 – 42 g/dL (traduit l’existence de GR

hyperdenses, hyperchromes, déshydratés)

• Leucocytes et plaquettes : normales

• Réticulocytes : 100 – 500 G/L (retour aux valeurs

normales après splénectomie)

-Frottis sanguin :

Présence de sphérocytes (5 à 10 % des GR) : hématies de petit

diamètre, rondes et très denses.



L’étude de la résistance osmotique :

Nlement : pas d’hémolyse a 5 g/l et total a 3 g/l

MC : l’hémolyse est initiale et baisse avec 6 g/l de glucose.



Exploration isotopique au Fe 59 ou Cr 51 :

Demi vie raccourci et importante séquestration splénique.


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Cliniquement:



 La maladie est plus ictérique qu’anémique

 Splénomégalie constante et modéré.



Pronostic:

Est meilleur mais émaillé d’accidents graves :



 Déglobulisation brutale

 Crise d’aplasie médullaire



Plus loin, si non traité, les conséquences d’une AH chronique :



 Lithiase biliaire

 Trouble de la croissance et pubertaire


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Elliptocytose

les ovales sont réguliers


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Acanthocytose

hématies crénelées ou spéculées (oursin)


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C. Anomalie d’enzyme

ou enzymopathie


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Déficit en G6PD



 De loin la plus fréquente

 Noir américains et les méditerranéens ++

 TR lié a l’X : garçons seuls atteint, femmes transmettent

 Trouble de l’oxydation des glutathion formant ainsi la

méthémoglobine et les corps de Heinz



4 types selon l’OMS :



Type I : 2 % de l’activité normal : hémolyse chronique

Type II : 3 % : hémolyse intermittente : méditerranéen

Type III : 10 – 60 % : hémolyse liée au drogues ou infections

Type IV : 100 % : normal.


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Aspects cliniques :



Crise d’hémolyse aigue :

24 – 48 h après l’absorption de fève cru :

Brusquement et brièvement, le garçon présente une crise d’hémolyse

aigue (fièvre, céphalée, douleur abdominal et lombaire, pâleur, ictère

avec hémoglobinurie, rate modéré et transitoire)



Ictère néonatal :

Entre 2ème et 3ème jour de vie



Anémie hémolytique chronique :

Rare, tableau d’hémolyse chronique



Le dosage de l’activité de G6PD : effondrée


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Déficit en pyruvate Kinase



transmission autosomique récessive



Clinique : présentation polymorphe:

- ictère néonatal dans 2/3 des cas

- triade hémolytique

- complication d’hémolyse chronique

- Découverte fortuite



Diagnostic : - anémie modérée normocytaire normochrome régénérative

- activité enzymatique effondrée



Prise en charge : transfusions sanguines, splénectomie si hémolyse sévère

(efficacité partielle)


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II. ACQUISES



Rare, GR normal mais agressé par un agent :

Physique, immunologique, chimique,

mécanique ou infectieux.


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Les AH immunologique


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Anémie hémolytique auto-immune



Définition :

Pathologie auto-immune au cours de laquelle divers types d'auto-Ac anti-

érythrocytaires raccourcissent la durée de vie des GR et provoquent ainsi leur

destructions.



Étiologies :

• Infection

• Médicaments

• Associée à d'autres pathologies ( lymphomes , maladies de systémiques,

maladie de Hodgkin, hépatite ou déficits immunitaires )



Le diagnostic : repose

Sur les signes cliniques et biologiques d'hémolyse.

Sur la détection des auto-anticorps au moyen de 03 méthodes :

- Test de Coombs direct

- Teste d’élution a la chaleur

- Recherche et titrage des auto-Ac libres


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Anémie hémolytique iso immune = allo immunisation.



Incompatibilité maternofœtale :

Incompatibilité rhésus

Incompatibilité ABO



Accidents transfusionnels par incompatibilité sanguine

(auto anticorps maternels)



Anémie hémolytique acquise immuno-allergique



Exceptionnelle chez l’enfant

Médicamenteuse


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Parasitaire

(Paludisme, Kala azar)

Hypersplénisme



Les AH non immunologique



Brulures



Toxiques

(Médicaments, venin,

champignon)

Mécanique

( Prothèse cardiaque, SHU )


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Syndrome hémolytique et urémique



 Surtout l'enfant de moins de 3 ans.



 La principale cause d'insuffisance rénale aiguë a cet âge.



 Dans 90 % des cas, le SHU fait suite à une gastro-entérite hémorragique

à Escherichia-coli producteurs de Shigatoxines.



Défini par la triade :

1. une anémie hémolytique avec schizocyte,

2. une thrombopénie

3. une insuffisance rénale aiguë.


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Prise en charge


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 B thalassémie homozygote



Curatif :

« Greffe de MO »



Palliatif : repose sur 3 axes :



1. Transfusion sanguine :



Objectifs:  Maintenir un taux d’Hb a 10 g/dl

 Corrige l’anémie

 Évite les déformation morphologique



Qualité de sang : CC iso-groupe iso-rhésus, filtré, phénotypé, lavé, frais.



Quantité de sang : 3 cc pour 1 g/dl



Rythme : 3 – 4 semaines



Surveillance : Carnet de transfusion : Le taux moyen d’Hb annuel

Consommation annuelle de sang



Complications : • Syndrome d’intoxication martiale

• Allo – immunisation

• Infections post transfusionnelles


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2. Chélation de fer :



 Prévenir l’hémochromatose

 Début si ferritinémie ≥ à 800 ng/ml

En pratique, chiffre atteint après 1 an de

transfusion

 DESFERIOXAMINE® (DESFERAL) en s/c par pompe

de 8 – 10 h, ou IM

 E. IIaire : neutropénie.



3. Splénectomie :



 Totale,

 Après 5 ans,

 Précédé de vaccination anti-

pneumococcique



Traitement de support :



 Acide folique 1 mg/j peros

 Vaccin anti HBV

 cholécystectomie


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 Drépanocytose



Transfusion

Acide folique

Péni V

Traitement de la douleur

Vaccination anti pneumo et HI


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AHAI



Corticoïdes jusqu’à des doses très fortes : 3 mg/kg/j



Sinon : gammaglobulines, splénectomie, immunosuppresseur



 Déficit en G6PD



Évité les fèves et certains médicaments



Dépistage



 Sphérocytose



Splénectomie


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