Insuffisance cardiaque Dr. GACEM

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Insuffisance cardiaque



Dr. GACEM Janvier 2010


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Définition



• Incapacité du cœur à assurer un débit sanguin

suffisant aux besoins de l’organisme et à son

oxygénation


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Intérêt



fréquence : nourrisson + + +



 Diagnostic : urgence précoce



 Etiologie : cardiopathies congénitales



 Pronostic : l’étiologie



« c’est une urgence médicale et thérapeutique »


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Physiologie


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Physiopathologie



1. Débit cardiaque :

 Importance de la fréquence cardiaque

• Tachycardie

• Bradycardie

• La quantité du sang éjectée à chaque systole par

le VG


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 Des conditions circulatoires

En amont : la pré charge

En aval : la post charge


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2. Oxygénation du myocarde

Débit des coronaires

 Durée de la diastole

 Pressions en amont

 Pressions en aval


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La valeur de la contractilité de VG



QC = FC x VES


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VES = Vème télédiastolique - Vème téléystolique



VES = Vème télédiastlique Vème télésystolique



Retour veineux Compliance Contractilité Résistance

Ventriculaire artérielle

systémique



Elasticité du VG dans

La force qui s’oppose à

son sac péricardique

l’éjection ventriculaire



Pré charge Myocade Post charge


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Clinique


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Polypnée



FR : > 60 cycles/’


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 Tachycardie

Fréquence Cardiaque :

120 – 140 : nouveau né

100 – 120 : nourrisson

< 100 : enfant ----------------------- Page 15-----------------------  Hépatomégalie Flèche Hépatique : < 5 cm nouveau né < 6 cm nourrisson < 7 cm enfant ----------------------- Page 16-----------------------  Cardiomégalie  Indice cardio-thoracique : > 0,60 nouveau né

> 0,55 nourrisson

> 0,50 enfant



Aspect du cœur



Vascularisation pulmonaire


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Diagnostic étiologique



Enquête étiologique résultat de l’enquête


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Echo cardiographie + + + + Pierre angulaire



 Diagnostic d’une malformation + + +



 Estimation de la fonction ventriculaire



 Estimation des pressions de remplissage



 Elimine un épanchement péricardique constrictif


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Etiologie



Tableau des étiologies selon l’âge



Nouveau né Nourrisson Enfant



- Cardiopathie congénitale - Myocardite virale - Cardite rhumatismale



- Troubles du rythme - Troubles métaboliques - Les péricardites



- Cardiomyopathies - Cardiomyopathies - Les endocardites



- Autres - Troubles du rythme bactériennes



- Autres -Autres


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Classification cardiopathies congénitales


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25%



Communication

inter ventriculaire



Shunt gauche-droite à forte pression



 4 groupes selon gravité

 Evolution naturelle maximale la 1ère année de vie

 HTAP fixation possible dès 9 à 12 mois

 Risque d’endocardite infectieuse

Associée à une insuffisance aortique ou une sténose

infundibulaire/pulmonaire

 Traitement médical, chirurgical (cerclage, cure)


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10%



Persistance du

Canal artériel



Shunt gauche-droite



• Souffle continu sous-claviculaire gauche

• CA peut s’élargir ou se fermer dans les 3

premières semaines de la vie

• Endocardite infectieuse, IAo, IM, HTAP

• Traitement chirurgical


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Communication 7%

inter auriculaire



à basse pression et fort débit

Shunt gauche-droite



 Surcharge diastolique du VD proportionnelle au shunt

apprécié par la dilatation VD (IT)

 Cliniquement bien supportée, diagnostic tardif

 Fermeture possible durant les 2 premières années,

 latence complète dans 2/3 des cas

 HTAP et insuffisance cardiaque droite tardives

 Traitement médical, cathétérisme, chirurgie


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Coarctation de l’Aorte 8%



Sténose de l’isthme le plus souvent

courte, en sablier



 Associée à CA, RAo, bicuspidie, Sd de Turner

 Insuffisance cardiaque après quelques jours de latence

 HTA aux membres supérieurs, abolition des pouls fémoraux

 Hémorragie méningée, endocardite bactérienne, rupture

vasculaire

 Traitement chirurgical systématique entre 6-9mois


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10%

Tétralogie de Fallot



Shunt droite-gauche exclusif

avec cyanose



 4 éléments anatomiques

 Malaise anoxique avec perte de connaissance

 Dyspnée d’effort, squatting

 Polyglobulie et hippocratisme digital

 Crise d’anoxie, AVC, abcès cérébraux, endocardite

 infectieuse, insuffisance cardiaque

 Traitement médical, chirurgical (Blalock, cure complète)


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Traitement



Les buts

 Rétablir le débit sanguin suffisant au besoins de

l’organisme

 Réduire la fréquence cardiaque

 Rétablir la contractilité du myocarde

 En agissant sur la pré charge et post charge.


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Les moyens



mesures extra cardiaques


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Mesures cardiaques

 Les digitaliques

 Les vasodilatateurs

 Les diurétiques


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Les digitaliques



Digoxine®



Action rapide ½ vie : 1,5 jours



 Elimination rénale


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Présentation

Ampoules injectable de 2ml = 500 µg

 Comprimé 250 µg; 500 µg Digoxine ®

 Solution 50 µg =1ml Digoxine


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Posologie

Suivant le poids de l’enfant



Poids de l’enfant Kg Dose initiale Dose entretien 3/J.



µg/Kg µg kg /J.



< 3 kg 15 µg 15 µg 3 à 6 kg 20 µg 20 µg 6 à 12 kg 15 µg 15 µg 12 à 24 kg 10 µg 10 µg > 24 kg 7 µg 7 µg


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Administration intra veineuse 2/3



de la dose per os « Soit x 0,7 »


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Fractionnement de la dose



Toutes les 8h. en milieu hospitalier



Toutes les 12h. à domicile


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En cas d’insuffisance rénale



Multiplier les doses

Créatinémie Azotémie

d’entretien par



8 à 12 mg/l 0,48 à 1 g/l 0,6



13 à 22 mg/l 1,1 à 1,5 g/l 0,3



23 à 45 mg/l 1,6 à 2 g/l 0,15


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Surveillance de la Digoxine



Digoxinémie efficace :

Nouveau né : 2,5 + 0,5 ng/ml

Grand enfant, prématuré : 1 à 2 ng/ml


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Les propriétés pharmaceutiques de la Digoxine



 Effet inotrope positif (toni cardiaque)



 Effet chronotrope négatif



 Effet dromotrope négatif, au niveau du nœud auriculo



ventriculaire à l’origine du ralentissement des tachycardies



supra ventriculaire par réduction du nombre d’influx qui



traverse le nœud auriculo ventriculaire pas l’action sur la



conduction intra ventriculaire.



 Effet bathmotrope positif : augmente l’excitabilité de la



fibre myocardique aux doses supra thérapeutique


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Les contres indications de la Digoxine



- Absolues :

 Blocs auriculo ventriculaires des 2ème et 3ème degrés



 Hyper excitabilité ventriculaire

 Fibrillation auriculaire associées à un syndrome de

Wolff – Parkinson – White

 Les obstacles à l‘éjection ventriculaire, tel que le

rétrécissement aortique.

 Les cardiomyopathies obstructives et les tétralogies de

Fallot

 Tamponnade péricardique

 L’insuffisance cardiaque à débit élevé (anémie grave

cardiothyréose

 Etc…..


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Les précautions à prendre encas de prise de la Digoxine



Interaction médicamenteuse contre indiquée



« Calcium » en IV trouble de rythme grave ,voire mortels


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Les diurétiques



C’est le traitement de l’insuffisance cardiaque



par diminution de la pré charge


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Furosémides ou Lasilix®

 Comprimé 20 mg et 40 mg

Ampoule injectable : 20 mg = 2 ml

 Dose urgence injectable en IVL 2mg/kg

 Dose d’entretien 2mg/kg/j 1 à 3 fois


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Spironolactone Aldactone

 Comprimés 50 et 100 mg

 Dose 3 à 5 mg/kg/24h.


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Vasodilatateurs



Captopril (I.E.C.)



Lopril ®

 Réduction de la précharge ventriculaire

 Réduction de la postcharge ventriculaire

 Cp 25 mg ; Cp 50 mg : 0,5 – 3mg /kg / 24h.


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Surveillance



Sur l’efficacité du traitement

 FC – FR – TA coloration température,

Amélioration des signes fonctionnels

flèche hépatique + + +

 Courbe de poids

Téléthorax



Sur la toxicité du traitement



 Signes d’intoxication

 EC G

 Digoxinémie

 Ionogramme sanguin


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Conclusion



Dominée par les cardiopathies congénitales + + +



Diagnostic parfois difficile (forme subaiguë) + + +



Rôle de l’échocardiographie++++



Traitement symptomatique et étiologique+++++