visualiser le texte
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Pr. A. LEBIED Octobre 2012
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Definition
Maladie due à la pénétration et au développement dans
l’organisme du Bacille de Koch.
Généralités :
- Atteint 1/3 population mondiale
- Décès : 3 millions/an : 1ère cause de décès par infection
- Fréquence : ↓ jusqu’en 1980 puis ↑ (VIH, immunodéprimé,
résistance aux drogues)
- Evolution non traitée (décès 50 %); si résistance (décès 80 %)
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Epidémiologie de la tuberculose
dans le monde
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Taux pour 100 000 habitants:
♦ Plus de 300 cas
♦ 100 à 300 cas
♦ 50 à 99 cas
♦ 25 à 49 cas
♦ 10 à 24 cas
♦ 0 à 9 cas
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Quelques Notions sur les Mycobactéries
Agents : Mycobacterium tuberculosis => tuberculose M. bovis
BAAR : B. aérobie Acido-Alcoolo-Résistant
Colorations : Ziehl - Auramine
Culture : Croissance lente (colonies 4-6 semaines, Ziehl +)
Biologie moléculaire-PCR
Identifie l'agent
Antibiogramme étudie la résistance aux drogues
IDR : confirme l'exposition après 2-3 sm
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B.A.A.R. : Ziehl +
----------------------- Page 7-----------------------
Physiopathologie
1) Atteinte initiale réaction inflammatoire non spécifique
= vasculo exsudative
2) 2 à 3 semaines après : . IDR +
. granulomes tuberculoïdes
. nécrose caséeuse
3) Evolution : - Détersion-fibrose
- Les lésions sont localisées ou généralisées, variées dans
leur aspect, répartition, évolution.
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Physiopathologie
. La pathogénie est liée aux macrophages et à l’induction
d’une hypersensibilité retardée HSR
. Elle est due à la structure chimique du BK.
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Conséquences
de l’activation
macrophagique
et réactions
immunitaires
C.épithéloïde Ly TCD8 + Toxicité directe
C. Langhans Bacille = nécrose
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Les lésions élémentaires microscopiques
- Le granulome « tuberculoïde »
- Le follicule de Köster
- La nécrose caséeuse
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Ces lésions particulières se constituent toujours
après une phase vasculo-exsudative +++
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Les lésions élémentaires microscopiques
1) Le granulome tuberculoïde :
Amas de cellules épithélioïdes, concentriques avec
cellules géantes multinucléées de type Langhans, entourées
de lymphocytes.
2) La nécrose caséeuse :
En partie induite par les substances chimiques
libérées localement par la lyse du BK.
Plage de destruction tissulaire, centrale, homogène,
éosinophile avec parfois des débris cellulaires, fibres ou
anhiste.
----------------------- Page 13-----------------------
Le granulome tuberculoïde
Amas de cellules
épithéloides
Concentriques, géantes,
multinuclées de type
Langhans entourées de
lymphocytes
----------------------- Page 14-----------------------
Le follicule de Köster :
. Foyer central de nécrose,
bordure en pallissade des cellules
epithéliales, cellules géantes de
Langhans, infiltrat lymphocytaire,
taille variable des lésions,
confluence des follicules.
. Foyer central de nécrose,
bordure en pallissade des cellules
epithéliales, cellules géantes de
Langhans, infiltrat lymphocytaire,
taille variable des lésions,
confluence des follicules.
----------------------- Page 15-----------------------
La nécrose caséeuse
. Plages de destruction
tissulaire centrale,
homogène,
. Éosinophile,avec parfois
des débris cellulaires,fibres
ou anhistes,en partie induites
par les substances chimiques
libérées localement par la
lyse du BK.
----------------------- Page 16-----------------------
granulome et nécrose caséeuse
----------------------- Page 17-----------------------
Granulome et nécrose caséeuse
----------------------- Page 18-----------------------
----------------------- Page 19-----------------------
Lésions élémentaires macroscopiques
1) Formes nodulaires
2) Infiltrats, épanchements
3) Formes évolutives
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Les lésions macroscopiques
1) Formes nodulaires :
Granulations miliaires (1 mm) aux tubercules >
3 cm et tuberculomes ( 10 cm)
2) Infiltrats et épanchements :
Lésions non circonscrites plus diffuses.
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M i l i a i r e
----------------------- Page 22-----------------------
Tubercules
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Tuberculome
----------------------- Page 24-----------------------
Les lésions macroscopiques
3) Evolution :
Guérison
Ramollissement ou liquéfaction
Détersion :
Dans une bronche : caverne avec parfois atteinte des gros
vaisseaux hémoptysie fatale
Dans une séreuse : empyème
Au niveau d’un revêtement cutanéo-
écrouelles
si non détersion : abcès froid ex mal de Pott
s’entoure d’une fibrose et se calcifie
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Cicatrices et complications
Destruction des
parenchymes
Rein mastic
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Cicatrice caséo-fibreuse
----------------------- Page 27-----------------------
Cicatrices et complications
- Bronches
- Greffe aspergillaire
- Hémoptysies
- Néoplasie : adénocarcinome
- Lymphome (séreuses)
Caverne + dilatations des
bronches
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Tuberculose Compliquée
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Formes anatomo-cliniques
1) Tuberculose primaire : primo-infection
2) Tuberculose secondaire :
maladie localisée cavitaire miliaire
complexe : foyers multiples et variés
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II - MYCOBACTERIOSES ATYPIQUES
Immunodéprimé
M Avium-Intracellulare
M Kansasii
1) ~ Tuberculose
2) # formes atypiques :
a) granulomateuses extra-pulmonaires
b) non granulomateuse extra-pulmonaires
c) forme lépromateuse
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B é C é G i t e
1) Post-vaccinale (biopsie d’un nodule sous-cutané
de l’épaule)
2) Immunothérapie
----------------------- Page 32-----------------------
CONCLUSION 1
Les lésions macroscopiques et microscopiques
sont particulières, évocatrices :
Si BAAR (Ziehl+) : diagnostic de MT ou MNT mais la
négativité n’élimine pas le diagnostic +++
Si négatif : diagnostic avec certaines mycoses parasitoses
granulomatoses non infectieuses dont les traitements sont
contre-
(sarcoïdose, Wegener)
----------------------- Page 33-----------------------
CONCLUSION 2
Nécessité des renseignements cliniques pour techniquer
le plus rapidement possible les prélèvements
à l’état frais
- Examens microbiologiques (Auramine, cultures, PCR)
- Examen histopathologique
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I n f e c t i o n t u b e r c u l o s e
1. Primo infection
. Contamination par BK (transmission aérienne)
. Sans symptômes et généralement guérison
. Conséquences :
- Immunité acquise contre réinfection exogène
- Test tuberculinique positif
- « Complexe primaire » radiologique :
Chancre d’inoculation + adénopathie bronchique
satellite non constante.
----------------------- Page 35-----------------------
Infection tuberculose
2. Maladie :
. Dissémination secondaire (réinfection endogène) :
- A partir de la lésion initiale
- Diminution de l’immunité cellulaire
- 5 % des individus infectés
- Dissémination par voie lymphatique puis sanguine :
poumons, méninges, os, foie, péritoine, organes
génitaux, etc…
TUBERCULOSE DE REACTIVATION
----------------------- Page 36-----------------------
Infection tuberculose
2. Maladie :
. Dissémination primaire après contamination
TUBERCULOSE POST PRIMAIRE
Tuberculose pulmonaire : tuberculose contagieuse
----------------------- Page 37-----------------------
Formes cliniques
Tbc pulmonaire :
. Commune
. Forme primaire (complexe primaire ) + complication
. Forme de réactivation (atteintes lobaires)
. Miliaire (enfants +)
Tbc extra pulmonaire :
. Ganglionnaires (enfants +)
. Miliaires, méningées
. Génito-urinaires
. Pleurale
. Ostéoarticulaire, mal de Pott
. Péritonéale
----------------------- Page 38-----------------------
B K C O N T A M I N A T I O N 1 0 0
Latentes 90 P I T 100 Patente 10
Sd infectieux léger
Sd oculaire
Trt +
Erythème noueux
Enquête familiale
EVOLUTION
Guérison définitive 90 Complications 5
Guérison apparents 5
Complexe primaire
Calcifié + IDR +
Dissémination sanguine
Foyers secondaires
quiescents
Tbc de réactivation Tbc post primaire
Locorégionale Locorégionale
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Formes cliniques
Tbc pulmonaire :
. Commune
. Forme primaire (complexe primaire ) + complication
. Forme de réactivation (atteintes lobaires)
. Miliaire (enfants +)
Tbc extra pulmonaire :
. Ganglionnaires (enfants +)
. Miliaires, méningées
. Génito-urinaire
. Pleurale
. Ostéoarticulaire, mal de Pott
. Péritonéale
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Le Test Tuberculinique
- Les tests intra dermique IDR « test de Mantonx »
Test quantitatif de référence de l’OMS
- Test tuberculinique par multipincture (Monotest)
Test qualitatif
Non recommandé par l’OMS
Utilisation
- Diagnostic de la tuberculose
- Contrôle pré vaccination après l’âge de 3 mois
- Etude épidémiologique
- Posologie 1/10 ml
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Tests Tuberculiniques : interprétation
Seuil de positivité du test induration 5 mm
Prise en compte :
. Du contexte pourquoi le test ?
. ATCD et résultats de tests antérieurs (techniques)
. ATCD de vaccination BCG
. Infections virales, vaccination à virus vivants,
l’immunodépression, traitement immunosuppresseurs, âge
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Téchnique de l’IDR à la tuberculine
----------------------- Page 43-----------------------
Technique de l’IDR à la tuberculine
Piquer en tendant la peau, Injection de 1/ 10 ml
aiguille tangentielle. Obtenir une papule
Lentille peau d’orange
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Lecture de l’IDR à la tuberculine
----------------------- Page 45-----------------------
Traitement
Sans traitement :
. Décès dans 50 % des cas
. Guérison 25 % des cas
. Chronicité, séquelles : 25 % des cas
Traitement généralement efficace mais :
RESISTANCES + + +
. Primaire 10 % (2 % - 40 %)
. Secondaire = en 2000 pour l’OMS 35 %
. Multi-résistance : 1,5 %
----------------------- Page 46-----------------------
CONDUITE A TENIR
En Cas de Contage Tuberculeux
1. Confirmer le diagnostic :
. Type tuberculose
. Traitement
. Hospitalisation des sujets contagieux
. Déclaration obligatoire
2. Recherche d’une contamination de l’entourage chez :
. les sujets en « contact étroit »
. Les sujets en « contact régulier »
. Les sujets en contact occasionnel
D é c i s i o n - Données cliniques
Simple surveillance ? - Tests tuberculinique
Chimio prophylaxie ? - Rx thoracique
BCG ?
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----------------------- Page 48-----------------------
Définition des groupes contact
Contact Ecole Travail Prison
Etroit Elèves, prof. même même post de travail même cellule
classe
Régulier fréquente la même Partage régulièrement Même atelier
salle de gym ou la les repas avec le cas
cantine
Occasionnel Autres : (élèves de la Autres : bureaux au Autres : infirmerie
même section même étage
----------------------- Page 49-----------------------
Investigation autour d’un cas contagieux
Enfants IDR à 10 UI
< 10 min > 10 min
Téléthorax
Normal Anormal
Surveillance Surveillance
Bilan Trt
I D R Téléthorax
5 mm N AN
Bilan Trt Bilan Trt
Discuter chimioprophylaxie
----------------------- Page 50-----------------------
Tuberculose latente. Tuberculose maladie
Qu’est-ce que l’infection tuberculeuse latente ? En quoi diffère-t-elle de
la tuberculose maladie ?
On parle d’infection tuberculeuse latente (ITL), lorsqu’une personne est
porteuse du BK et que celui-ci ne se multiplie pas.
Elle ne s’accompagne pas de symptôme.
Ces personnes sont infectées par M. tuberculosis, mais n'ont pas la
forme active de la tuberculose maladie (TM) et ne sont pas
contagieuses.
----------------------- Page 51-----------------------
L’ITL se traduit par une réaction au test cutané à la tuberculine
(IDR) ou par un résultat positif au test de libération de l’interféron
gamma (IGRA).
Dans de rares cas, une infection tuberculeuse récente
(anciennement nommée « primo-infection ») peut être
symptomatique (fièvre, érythème noueux….).
----------------------- Page 52-----------------------
On parle de tuberculose maladie lorsque la multiplication du bacille
dans les poumons ou un autre site provoque des lésions dans les
tissus.
La personne est en général symptomatique et le bacille peut être
isolé dans les prélèvements.( expectoration, tubage, ponction…).
----------------------- Page 53-----------------------
Les symptômes évocateurs d’une tuberculose respiratoire sont une
asthénie, une altération de l’état général, une toux évoluant depuis
plus de 3 semaines, notamment dans un contexte de contage, un
état fébrile aigu ou plus souvent subfébrile avec sueurs nocturnes.
Les hémoptysies et les douleurs thoraciques sont peu fréquentes, en
particulier au début de la maladie
La dyspnée est exceptionnelle
----------------------- Page 54-----------------------
Pourquoi dépister une infection tuberculeuse ?
Bien que les individus atteints d’ITL ne soient pas contagieux,
certains d’entre eux vont évoluer vers une TM et l’objectif du
dépistage est de les traiter pour éviter cette évolution.
----------------------- Page 55-----------------------
En résumé
Un sujet atteint d’infection tuberculose latente n’est ni contagieux
ni malade.
Le risque de progression vers une tuberculose maladie est
d’environ 10% sur toute une vie, maximal dans les deux ans qui
suivent la contamination.
Un dépistage est justifié pour identifier et traiter ces ITL récentes,
ce qui permet de réduire d’environ 70% le risque d’évoluer vers une
tuberculose maladie.
----------------------- Page 56-----------------------
Quelle est l’incidence de la TM chez
les personnels de santé
En résumé :
Il existe un sur-risque probable chez les personnels en contacts
répétés avec les patients tuberculeux ou des cultures de
Mycobacterium tuberculosis mais les données et les études faites
commencent à être anciennes, datant d’avant la diffusion massive des
mesures de protection autour des patients contagieux
L’efficacité certaine des mesures de prévention (isolement et
traitement précoce, ventilation, port de masques, postes de sécurité
microbiologique en laboratoire…) alliée à une diminution de l’incidence
de la tuberculose entrainent une diminution du risque d’infection chez
les soignants
----------------------- Page 57-----------------------
Outils du dépistage
L’intradermo-réaction
Quelles sont les conditions de réalisation de l’IDR pour une
bonne interprétation ?
L’IDR recherche la présence d’une hypersensibilité retardée
induite par la présence d’antigènes mycobactériens
(Mycobacterium tuberculosis, vaccin BCG ou certaines
mycobactéries atypiques).
----------------------- Page 58-----------------------
Le test tuberculinique est une injection intradermique stricte d’un volume
exact de 0,1 ml (5 unités de tuberculine liquide) à la face antérieure de
l’avant-bras : une technique parfaite est indispensable pour l’interprétation
(apparition d’une papule avec aspect en peau d’orange).
La lecture du test se fait entre 48 et 72 heures plus tard, par la mesure de
l’induration en millimètre. Elle est contre-indiquée (et inutile) en cas
d’antécédent de tuberculose ou de réaction antérieure de plus de 15 mm :
ces personnes préalablement sensibilisées peuvent développer une réaction
très importante au site d’injection.
Le test n’est pas contre-indiqué en cas de grossesse qui n’interfère en rien
sur la réactivité à la tuberculine.
----------------------- Page 59-----------------------
Comment interpréter une IDR ?
Une IDR est considérée comme positive lorsque le diamètre
d’induration est de 5 mm et plus.
Plus l’IDR est positive, plus la probabilité d’une ITL est importante.
Mais l’interprétation est difficile chez le sujet vacciné par le BCG.
Toute « positivation » ou variation de plus de 10 mm par rapport à
une IDR antérieure impose des investigations à la recherche d’une
ITL ou d’une TM.
----------------------- Page 60-----------------------
Quels sont les inconvénients de l’IDR ?
L’IDR, outil initial de référence pour le diagnostic de la tuberculose, présente de
nombreux inconvénients :
Difficultés possibles lors de la réalisation du test : injection trop
Profonde, erreur de dose injectée ; l’IDR doit être réalisée par une
personne entrainée ;
Nécessité de deux visites induisant de nombreux perdus de vue ;
Difficulté de lecture, subjectivité du résultat ;
Manque de spécificité (fausse positivité en cas d’infection à
mycobactéries atypiques et de vaccination antérieure par le BCG) ;
----------------------- Page 61-----------------------
Manque de sensibilité avec des résultats faussement négatifs dans certaines
situations : immunodépressions (maladie, traitement immunosuppresseurs,
âges extrêmes de la vie), tuberculose évoluée, maladies virales (rubéole,
mononucléose..), vaccination récente avec un vaccin vivant (fièvre jaune,
Polio..), corticothérapie, sarcoïdose, malnutrition ;
Possibilité d’une augmentation du diamètre d’induration lié à la répétition des
IDR chez des soignants vaccinés par le BCG
Effet booster : possible réactivation après réalisation du test par stimulation
d’une réponse anamnestique faisant croire à un virage de l’IDR ;
Absence de possibilité d’éliminer un faux négatif lié à une immunodépression.
----------------------- Page 62-----------------------
Les tests IGRA
Qu’est-ce qu’un test IGRA (Interféron Gamma Release Assay) ?
Depuis une quinzaine d’années sont apparus de nouveaux tests réalisés sur des
prélèvements sanguins et reposant sur la détection de la production in vitro
d’interféron gamma (IGRA) par les lymphocytes T en réponse à des antigènes
spécifiques de Mycobacterium tuberculosis (ESAT-6, CFP-10 ou plus récemment
TB7.7 selon le test).
On dispose à l’heure actuelle de deux tests : Quantiferon-TB® Gold in-tube
(Qiagen) et le TSPOT-TB® (Oxford Immunotec).
Il faut s’assurer que le laboratoire destinataire est en capacité de prendre
en charge ces tests.
Les deux tests nécessitent des conditions rigoureuses de prélèvement,
d’analyse et d’interprétation.
----------------------- Page 63-----------------------
Le Quantiferon -TB® Gold in -tube (Qiagen)
Quelles sont les conditions à respecter au moment du prélèvement
et de l’acheminement du prélèvement pour un test Quantiferon ?
Il faut :
Utiliser les 3 tubes spécifiques, sauf cas particulier propre à certains
laboratoires ;
Les tubes doivent être à une température comprise entre 17 et
27ºC au moment du remplissage il ne faut pas les conserver au
réfrigérateur.
Il est très important de remplir les tubes jusqu’à la marque noire. Si
le niveau de sang dans un tube n’est pas proche du repère, il est
recommandé de se procurer un autre échantillon
de sang.
----------------------- Page 64-----------------------
Les antigènes étant présents sur les parois des tubes, une agitation par
retournement répété est nécessaire immédiatement après le remplissage
des tubes (10 fois) pour s'assurer que toute la surface interne des tubes a
été recouverte de sang. Il est important de veiller au respect des
préconisations, notamment en matière de quantité de sang prélevé et
d’agitation car des variations significatives des résultats peuvent en
découler .
L’échantillon de sang doit être conservé et transporté à température
ambiante (entre 17 et27 º C) : ne pas réfrigérer le sang ou le placer sur de
la glace.
Les prélèvements doivent être acheminés pour incubation au laboratoire
le plus rapidement possible et dans un délai maximum de 16 heures. Plus
l’incubation est précoce, plus les
résultats seront fiables.
----------------------- Page 65-----------------------
Comment sont élaborés les résultats du Quantiferon ?
La technique repose sur la mesure de la production d’interféron gamma après la
stimulation des lymphocytes T par des antigènes spécifiques de Mycobacterium
tuberculosis « tube TB Antigen » (rouge).
Parallèlement,
un témoin négatif « tube nil » (gris) est réalisé sans aucun stimulus (équivalent à
la mesure de bruit de fond)
un témoin positif « tube mitogen » (violet) est réalisé avec une substance
mitogène(phytohémagglutinine) qui stimule les lymphocytes T, montrant ainsi que
le système immunitaire fonctionne.
Le dosage de l’interféron gamma est effectué par méthode ELISA et rendu en
UI/mL. La valeur obtenue pour le témoin négatif est déduite de celle des tubes «
mitogen » et « TB antigen » pour obtenir le résultat final.
Le résultat est rendu positif quand le tube TB Antigen est supérieur ou égal à 0,35
UI/ml.
----------------------- Page 66-----------------------
Comment interpréter le résultat d’un test Quantiféron ?
Il est préférable de disposer de résultats chiffrés mais l’interprétation
reste qualitative. En pratique 3 résultats sont possibles :
Résultat positif :
Infection par M. tuberculosis, ne permet pas de faire la différence entre
infection récente et infection ancienne, latente et Tbc maladie, ni
d’évaluer le risque d’évolution vers la tuberculose maladie
Dans de rares cas cette positivité témoigne d’une infection par des
mycobactéries environnementales telles que M. marinum (aquarium), M.
kansasii (vétérinaires) et M.szulgai (fleurs)
Tout résultat positif doit être confronté aux données cliniques et aux
résultats des examens complémentaires
----------------------- Page 67-----------------------
Résultat indéterminé ou ininterprétable
Soit en raison de la négativité du témoin positif qui témoigne
de l’absence de sécrétion d’interféron gamma en présence de
mitogène
Si le sujet est immunocompétent, il peut s’agir d’un problème
technique et dans ce cas il faut refaire le test
Si le sujet est immunodéprimé, prévoir un autre test IGRA
Soit en raison d’une forte réponse du témoin négatif (ce qui
traduit une sécrétion spontanée d’interféron gamma). En
l’absence d’infection chronique pouvant expliquer ce résultat,
refaire le test
----------------------- Page 68-----------------------
Résultat négatif :
Il traduit la plupart du temps une absence d’infection par M.
tuberculosis. Néanmoins, chez l’immunocompétent, un résultat
négatif n’exclut pas une infection préalable suivie d’une
diminution de la réponse immunitaire spécifique.
Chez l’immunodéprimé interpréter avec prudence le résultat (la
réponse spécifique peut être altérée même si la réponse du
témoin positif est conservée).
En cas de résultat négatif chez un sujet immunocompétent, le
risque de développer ultérieurement une tuberculose maladie
est quasiment nul.
----------------------- Page 69-----------------------
Nous proposons donc l’attitude suivante pour
l’interprétation d’un test QFT chez des soignants
immunocompétents :
Un QFT < à 0,35 UI/ml peut être considéré comme négatif, sans nécessité d’un nouveau contrôle. En effet, un résultat < à 0,35 UI/ml a montré sa très bonne valeur prédictive négative (Diel, 2012). En cas de QFT compris entre 0,35 et 0,7 UI/ml, un contrôle doit être effectué en raison de la fréquence des conversion/réversion spontanées dans cette zone d’incertitude. Il sera réalisé 3 semaines après, sauf lorsque le QFT est réalisé comme T0 d’une enquête autour d’un cas : il doit alors être contrôlé immédiatement. Si le résultat du test de contrôle reste dans la zone grise, il sera considéré comme positif et interprété en fonction des données cliniques. ----------------------- Page 70----------------------- Un résultat supérieur ou égal à 0,7 UI/ml doit être considéré d’emblée comme positif. L’évolution des connaissances, et en particulier celles sur le devenir des sujets ayant un résultat de QFT compris entre 0,7 et 1 UI/ml, pourra faire évoluer encore ce seuil ----------------------- Page 71----------------------- Résumé En pratique courante les tests IGRAs : Sont des outils de diagnostic de l’infection tuberculeuse et non de la tuberculose maladie ; Tout résultat positif doit être confronté aux données cliniques et aux résultats des examens complémentaires ; En cas de résultat négatif chez un sujet immunocompétent, le risque de développer une tuberculose maladie est quasiment nul. Les avantages et les inconvénients des 2 tests IGRA et de l’IDR sont résumés ----------------------- Page 72----------------------- Le B C G Vaccin bactérien vivant (mycrobactérium Bovis ) Mis au point par Calmette et Guérin (1ère vaccination en 1921) Toutes les souches actuellement utiles dérivent de la souche originale Efficacité protectrice : 87,5 % soit 14 cas de méningites tuberculeuses évitées par an ----------------------- Page 73----------------------- Le B C G Protège seulement les sujets vaccinés : Objectif principal : éviter ou réduire les méningites et les formes disséminées : 75 à 80 % Sur les formes pulmonaires : > 50 %
Durée de l’immunité : 10 – 15 ans
Aucune immunité de masse
Aucun impact sur la circulation du BK
----------------------- Page 74-----------------------
Critères de l’Union Internationale
contre la Tuberculose
Interrompre le BCG si :
. Programme efficace de lutte contre la tuberculose
. Système de surveillance fiable
. Impact de l’infection VIH
. Critères épidémiologiques remplis
Continuer de vacciner contre la tuberculose
----------------------- Page 75-----------------------
Recommandation pour l’injection
du BCG
Conserver entre 2 et 8
1 flacon reconstitué : 1ml de vaccin = 10 doses
1 Seringue stérile 1ml divisée en centième ml
1 aiguille longue pour la reconstitution
1 aiguille courte de 25G/0,5mm ou 26G/0,45 mm pour
l’injection I.D.
Reconsitutuer en transférant 1ml du soluté, sans retirer le
bouchon de caoutchouc
Ne pas agiter : retourner le flacon à plusieurs reprises
Utilisation maximum 4h. après reconstitution
----------------------- Page 76-----------------------
L’injection du vaccin BCG SSI
IDR stricte
Ne pas insérer plus de 2 mm d’aiguille
L’aiguille doit être visible à travers de l’épiderme
S’il n’apparaît pas de papule, ne jamais administrer
1 seconde dose de vaccin
®
Ne pas utiliser EMLA
Effet bactériostatique des anesthésiques locaux ce qui
présente 1 risque théorique d’inactivation de ce vaccin
vivant
----------------------- Page 77-----------------------
L’injection du BCG
- Recommandation : avant bras gauche jonction 1/3 moyen
1/3 supérieur
- Difficile chez le nouveau né et le nourrisson
- Pratique régulière indispensable
----------------------- Page 78-----------------------
Réaction attendue
Induration au site de l’injection
Lésion locale pouvant s’ulcérer quelques semaines
Cicatrisation en quelques mois
Persistance d’une petite cicatrice plate
Parfois survenue d’un ganglion lymphatique régional de
moins de 1 cm
Rougeur indurée écoulement croûte cicatrisation
cicatrice
CAT ne rien faire, (pansement sec pour protéger)
B C gite
----------------------- Page 79-----------------------
Conclusion
Pr. A. LEBIED Octobre 2012
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Definition
Maladie due à la pénétration et au développement dans
l’organisme du Bacille de Koch.
Généralités :
- Atteint 1/3 population mondiale
- Décès : 3 millions/an : 1ère cause de décès par infection
- Fréquence : ↓ jusqu’en 1980 puis ↑ (VIH, immunodéprimé,
résistance aux drogues)
- Evolution non traitée (décès 50 %); si résistance (décès 80 %)
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Epidémiologie de la tuberculose
dans le monde
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Taux pour 100 000 habitants:
♦ Plus de 300 cas
♦ 100 à 300 cas
♦ 50 à 99 cas
♦ 25 à 49 cas
♦ 10 à 24 cas
♦ 0 à 9 cas
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Quelques Notions sur les Mycobactéries
Agents : Mycobacterium tuberculosis => tuberculose M. bovis
BAAR : B. aérobie Acido-Alcoolo-Résistant
Colorations : Ziehl - Auramine
Culture : Croissance lente (colonies 4-6 semaines, Ziehl +)
Biologie moléculaire-PCR
Identifie l'agent
Antibiogramme étudie la résistance aux drogues
IDR : confirme l'exposition après 2-3 sm
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B.A.A.R. : Ziehl +
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Physiopathologie
1) Atteinte initiale réaction inflammatoire non spécifique
= vasculo exsudative
2) 2 à 3 semaines après : . IDR +
. granulomes tuberculoïdes
. nécrose caséeuse
3) Evolution : - Détersion-fibrose
- Les lésions sont localisées ou généralisées, variées dans
leur aspect, répartition, évolution.
----------------------- Page 8-----------------------
Physiopathologie
. La pathogénie est liée aux macrophages et à l’induction
d’une hypersensibilité retardée HSR
. Elle est due à la structure chimique du BK.
----------------------- Page 9-----------------------
Conséquences
de l’activation
macrophagique
et réactions
immunitaires
C.épithéloïde Ly TCD8 + Toxicité directe
C. Langhans Bacille = nécrose
----------------------- Page 10-----------------------
Les lésions élémentaires microscopiques
- Le granulome « tuberculoïde »
- Le follicule de Köster
- La nécrose caséeuse
----------------------- Page 11-----------------------
Ces lésions particulières se constituent toujours
après une phase vasculo-exsudative +++
----------------------- Page 12-----------------------
Les lésions élémentaires microscopiques
1) Le granulome tuberculoïde :
Amas de cellules épithélioïdes, concentriques avec
cellules géantes multinucléées de type Langhans, entourées
de lymphocytes.
2) La nécrose caséeuse :
En partie induite par les substances chimiques
libérées localement par la lyse du BK.
Plage de destruction tissulaire, centrale, homogène,
éosinophile avec parfois des débris cellulaires, fibres ou
anhiste.
----------------------- Page 13-----------------------
Le granulome tuberculoïde
Amas de cellules
épithéloides
Concentriques, géantes,
multinuclées de type
Langhans entourées de
lymphocytes
----------------------- Page 14-----------------------
Le follicule de Köster :
. Foyer central de nécrose,
bordure en pallissade des cellules
epithéliales, cellules géantes de
Langhans, infiltrat lymphocytaire,
taille variable des lésions,
confluence des follicules.
. Foyer central de nécrose,
bordure en pallissade des cellules
epithéliales, cellules géantes de
Langhans, infiltrat lymphocytaire,
taille variable des lésions,
confluence des follicules.
----------------------- Page 15-----------------------
La nécrose caséeuse
. Plages de destruction
tissulaire centrale,
homogène,
. Éosinophile,avec parfois
des débris cellulaires,fibres
ou anhistes,en partie induites
par les substances chimiques
libérées localement par la
lyse du BK.
----------------------- Page 16-----------------------
granulome et nécrose caséeuse
----------------------- Page 17-----------------------
Granulome et nécrose caséeuse
----------------------- Page 18-----------------------
----------------------- Page 19-----------------------
Lésions élémentaires macroscopiques
1) Formes nodulaires
2) Infiltrats, épanchements
3) Formes évolutives
----------------------- Page 20-----------------------
Les lésions macroscopiques
1) Formes nodulaires :
Granulations miliaires (1 mm) aux tubercules >
3 cm et tuberculomes ( 10 cm)
2) Infiltrats et épanchements :
Lésions non circonscrites plus diffuses.
----------------------- Page 21-----------------------
M i l i a i r e
----------------------- Page 22-----------------------
Tubercules
----------------------- Page 23-----------------------
Tuberculome
----------------------- Page 24-----------------------
Les lésions macroscopiques
3) Evolution :
Guérison
Ramollissement ou liquéfaction
Détersion :
Dans une bronche : caverne avec parfois atteinte des gros
vaisseaux hémoptysie fatale
Dans une séreuse : empyème
Au niveau d’un revêtement cutanéo-
écrouelles
si non détersion : abcès froid ex mal de Pott
s’entoure d’une fibrose et se calcifie
----------------------- Page 25-----------------------
Cicatrices et complications
Destruction des
parenchymes
Rein mastic
----------------------- Page 26-----------------------
Cicatrice caséo-fibreuse
----------------------- Page 27-----------------------
Cicatrices et complications
- Bronches
- Greffe aspergillaire
- Hémoptysies
- Néoplasie : adénocarcinome
- Lymphome (séreuses)
Caverne + dilatations des
bronches
----------------------- Page 28-----------------------
Tuberculose Compliquée
----------------------- Page 29-----------------------
Formes anatomo-cliniques
1) Tuberculose primaire : primo-infection
2) Tuberculose secondaire :
maladie localisée cavitaire miliaire
complexe : foyers multiples et variés
----------------------- Page 30-----------------------
II - MYCOBACTERIOSES ATYPIQUES
Immunodéprimé
M Avium-Intracellulare
M Kansasii
1) ~ Tuberculose
2) # formes atypiques :
a) granulomateuses extra-pulmonaires
b) non granulomateuse extra-pulmonaires
c) forme lépromateuse
----------------------- Page 31-----------------------
B é C é G i t e
1) Post-vaccinale (biopsie d’un nodule sous-cutané
de l’épaule)
2) Immunothérapie
----------------------- Page 32-----------------------
CONCLUSION 1
Les lésions macroscopiques et microscopiques
sont particulières, évocatrices :
Si BAAR (Ziehl+) : diagnostic de MT ou MNT mais la
négativité n’élimine pas le diagnostic +++
Si négatif : diagnostic avec certaines mycoses parasitoses
granulomatoses non infectieuses dont les traitements sont
contre-
(sarcoïdose, Wegener)
----------------------- Page 33-----------------------
CONCLUSION 2
Nécessité des renseignements cliniques pour techniquer
le plus rapidement possible les prélèvements
à l’état frais
- Examens microbiologiques (Auramine, cultures, PCR)
- Examen histopathologique
----------------------- Page 34-----------------------
I n f e c t i o n t u b e r c u l o s e
1. Primo infection
. Contamination par BK (transmission aérienne)
. Sans symptômes et généralement guérison
. Conséquences :
- Immunité acquise contre réinfection exogène
- Test tuberculinique positif
- « Complexe primaire » radiologique :
Chancre d’inoculation + adénopathie bronchique
satellite non constante.
----------------------- Page 35-----------------------
Infection tuberculose
2. Maladie :
. Dissémination secondaire (réinfection endogène) :
- A partir de la lésion initiale
- Diminution de l’immunité cellulaire
- 5 % des individus infectés
- Dissémination par voie lymphatique puis sanguine :
poumons, méninges, os, foie, péritoine, organes
génitaux, etc…
TUBERCULOSE DE REACTIVATION
----------------------- Page 36-----------------------
Infection tuberculose
2. Maladie :
. Dissémination primaire après contamination
TUBERCULOSE POST PRIMAIRE
Tuberculose pulmonaire : tuberculose contagieuse
----------------------- Page 37-----------------------
Formes cliniques
Tbc pulmonaire :
. Commune
. Forme primaire (complexe primaire ) + complication
. Forme de réactivation (atteintes lobaires)
. Miliaire (enfants +)
Tbc extra pulmonaire :
. Ganglionnaires (enfants +)
. Miliaires, méningées
. Génito-urinaires
. Pleurale
. Ostéoarticulaire, mal de Pott
. Péritonéale
----------------------- Page 38-----------------------
B K C O N T A M I N A T I O N 1 0 0
Latentes 90 P I T 100 Patente 10
Sd infectieux léger
Sd oculaire
Trt +
Erythème noueux
Enquête familiale
EVOLUTION
Guérison définitive 90 Complications 5
Guérison apparents 5
Complexe primaire
Calcifié + IDR +
Dissémination sanguine
Foyers secondaires
quiescents
Tbc de réactivation Tbc post primaire
Locorégionale Locorégionale
----------------------- Page 39-----------------------
Formes cliniques
Tbc pulmonaire :
. Commune
. Forme primaire (complexe primaire ) + complication
. Forme de réactivation (atteintes lobaires)
. Miliaire (enfants +)
Tbc extra pulmonaire :
. Ganglionnaires (enfants +)
. Miliaires, méningées
. Génito-urinaire
. Pleurale
. Ostéoarticulaire, mal de Pott
. Péritonéale
----------------------- Page 40-----------------------
Le Test Tuberculinique
- Les tests intra dermique IDR « test de Mantonx »
Test quantitatif de référence de l’OMS
- Test tuberculinique par multipincture (Monotest)
Test qualitatif
Non recommandé par l’OMS
Utilisation
- Diagnostic de la tuberculose
- Contrôle pré vaccination après l’âge de 3 mois
- Etude épidémiologique
- Posologie 1/10 ml
----------------------- Page 41-----------------------
Tests Tuberculiniques : interprétation
Seuil de positivité du test induration 5 mm
Prise en compte :
. Du contexte pourquoi le test ?
. ATCD et résultats de tests antérieurs (techniques)
. ATCD de vaccination BCG
. Infections virales, vaccination à virus vivants,
l’immunodépression, traitement immunosuppresseurs, âge
----------------------- Page 42-----------------------
Téchnique de l’IDR à la tuberculine
----------------------- Page 43-----------------------
Technique de l’IDR à la tuberculine
Piquer en tendant la peau, Injection de 1/ 10 ml
aiguille tangentielle. Obtenir une papule
Lentille peau d’orange
----------------------- Page 44-----------------------
Lecture de l’IDR à la tuberculine
----------------------- Page 45-----------------------
Traitement
Sans traitement :
. Décès dans 50 % des cas
. Guérison 25 % des cas
. Chronicité, séquelles : 25 % des cas
Traitement généralement efficace mais :
RESISTANCES + + +
. Primaire 10 % (2 % - 40 %)
. Secondaire = en 2000 pour l’OMS 35 %
. Multi-résistance : 1,5 %
----------------------- Page 46-----------------------
CONDUITE A TENIR
En Cas de Contage Tuberculeux
1. Confirmer le diagnostic :
. Type tuberculose
. Traitement
. Hospitalisation des sujets contagieux
. Déclaration obligatoire
2. Recherche d’une contamination de l’entourage chez :
. les sujets en « contact étroit »
. Les sujets en « contact régulier »
. Les sujets en contact occasionnel
D é c i s i o n - Données cliniques
Simple surveillance ? - Tests tuberculinique
Chimio prophylaxie ? - Rx thoracique
BCG ?
----------------------- Page 47-----------------------
----------------------- Page 48-----------------------
Définition des groupes contact
Contact Ecole Travail Prison
Etroit Elèves, prof. même même post de travail même cellule
classe
Régulier fréquente la même Partage régulièrement Même atelier
salle de gym ou la les repas avec le cas
cantine
Occasionnel Autres : (élèves de la Autres : bureaux au Autres : infirmerie
même section même étage
----------------------- Page 49-----------------------
Investigation autour d’un cas contagieux
Enfants IDR à 10 UI
< 10 min > 10 min
Téléthorax
Normal Anormal
Surveillance Surveillance
Bilan Trt
I D R Téléthorax
5 mm N AN
Bilan Trt Bilan Trt
Discuter chimioprophylaxie
----------------------- Page 50-----------------------
Tuberculose latente. Tuberculose maladie
Qu’est-ce que l’infection tuberculeuse latente ? En quoi diffère-t-elle de
la tuberculose maladie ?
On parle d’infection tuberculeuse latente (ITL), lorsqu’une personne est
porteuse du BK et que celui-ci ne se multiplie pas.
Elle ne s’accompagne pas de symptôme.
Ces personnes sont infectées par M. tuberculosis, mais n'ont pas la
forme active de la tuberculose maladie (TM) et ne sont pas
contagieuses.
----------------------- Page 51-----------------------
L’ITL se traduit par une réaction au test cutané à la tuberculine
(IDR) ou par un résultat positif au test de libération de l’interféron
gamma (IGRA).
Dans de rares cas, une infection tuberculeuse récente
(anciennement nommée « primo-infection ») peut être
symptomatique (fièvre, érythème noueux….).
----------------------- Page 52-----------------------
On parle de tuberculose maladie lorsque la multiplication du bacille
dans les poumons ou un autre site provoque des lésions dans les
tissus.
La personne est en général symptomatique et le bacille peut être
isolé dans les prélèvements.( expectoration, tubage, ponction…).
----------------------- Page 53-----------------------
Les symptômes évocateurs d’une tuberculose respiratoire sont une
asthénie, une altération de l’état général, une toux évoluant depuis
plus de 3 semaines, notamment dans un contexte de contage, un
état fébrile aigu ou plus souvent subfébrile avec sueurs nocturnes.
Les hémoptysies et les douleurs thoraciques sont peu fréquentes, en
particulier au début de la maladie
La dyspnée est exceptionnelle
----------------------- Page 54-----------------------
Pourquoi dépister une infection tuberculeuse ?
Bien que les individus atteints d’ITL ne soient pas contagieux,
certains d’entre eux vont évoluer vers une TM et l’objectif du
dépistage est de les traiter pour éviter cette évolution.
----------------------- Page 55-----------------------
En résumé
Un sujet atteint d’infection tuberculose latente n’est ni contagieux
ni malade.
Le risque de progression vers une tuberculose maladie est
d’environ 10% sur toute une vie, maximal dans les deux ans qui
suivent la contamination.
Un dépistage est justifié pour identifier et traiter ces ITL récentes,
ce qui permet de réduire d’environ 70% le risque d’évoluer vers une
tuberculose maladie.
----------------------- Page 56-----------------------
Quelle est l’incidence de la TM chez
les personnels de santé
En résumé :
Il existe un sur-risque probable chez les personnels en contacts
répétés avec les patients tuberculeux ou des cultures de
Mycobacterium tuberculosis mais les données et les études faites
commencent à être anciennes, datant d’avant la diffusion massive des
mesures de protection autour des patients contagieux
L’efficacité certaine des mesures de prévention (isolement et
traitement précoce, ventilation, port de masques, postes de sécurité
microbiologique en laboratoire…) alliée à une diminution de l’incidence
de la tuberculose entrainent une diminution du risque d’infection chez
les soignants
----------------------- Page 57-----------------------
Outils du dépistage
L’intradermo-réaction
Quelles sont les conditions de réalisation de l’IDR pour une
bonne interprétation ?
L’IDR recherche la présence d’une hypersensibilité retardée
induite par la présence d’antigènes mycobactériens
(Mycobacterium tuberculosis, vaccin BCG ou certaines
mycobactéries atypiques).
----------------------- Page 58-----------------------
Le test tuberculinique est une injection intradermique stricte d’un volume
exact de 0,1 ml (5 unités de tuberculine liquide) à la face antérieure de
l’avant-bras : une technique parfaite est indispensable pour l’interprétation
(apparition d’une papule avec aspect en peau d’orange).
La lecture du test se fait entre 48 et 72 heures plus tard, par la mesure de
l’induration en millimètre. Elle est contre-indiquée (et inutile) en cas
d’antécédent de tuberculose ou de réaction antérieure de plus de 15 mm :
ces personnes préalablement sensibilisées peuvent développer une réaction
très importante au site d’injection.
Le test n’est pas contre-indiqué en cas de grossesse qui n’interfère en rien
sur la réactivité à la tuberculine.
----------------------- Page 59-----------------------
Comment interpréter une IDR ?
Une IDR est considérée comme positive lorsque le diamètre
d’induration est de 5 mm et plus.
Plus l’IDR est positive, plus la probabilité d’une ITL est importante.
Mais l’interprétation est difficile chez le sujet vacciné par le BCG.
Toute « positivation » ou variation de plus de 10 mm par rapport à
une IDR antérieure impose des investigations à la recherche d’une
ITL ou d’une TM.
----------------------- Page 60-----------------------
Quels sont les inconvénients de l’IDR ?
L’IDR, outil initial de référence pour le diagnostic de la tuberculose, présente de
nombreux inconvénients :
Difficultés possibles lors de la réalisation du test : injection trop
Profonde, erreur de dose injectée ; l’IDR doit être réalisée par une
personne entrainée ;
Nécessité de deux visites induisant de nombreux perdus de vue ;
Difficulté de lecture, subjectivité du résultat ;
Manque de spécificité (fausse positivité en cas d’infection à
mycobactéries atypiques et de vaccination antérieure par le BCG) ;
----------------------- Page 61-----------------------
Manque de sensibilité avec des résultats faussement négatifs dans certaines
situations : immunodépressions (maladie, traitement immunosuppresseurs,
âges extrêmes de la vie), tuberculose évoluée, maladies virales (rubéole,
mononucléose..), vaccination récente avec un vaccin vivant (fièvre jaune,
Polio..), corticothérapie, sarcoïdose, malnutrition ;
Possibilité d’une augmentation du diamètre d’induration lié à la répétition des
IDR chez des soignants vaccinés par le BCG
Effet booster : possible réactivation après réalisation du test par stimulation
d’une réponse anamnestique faisant croire à un virage de l’IDR ;
Absence de possibilité d’éliminer un faux négatif lié à une immunodépression.
----------------------- Page 62-----------------------
Les tests IGRA
Qu’est-ce qu’un test IGRA (Interféron Gamma Release Assay) ?
Depuis une quinzaine d’années sont apparus de nouveaux tests réalisés sur des
prélèvements sanguins et reposant sur la détection de la production in vitro
d’interféron gamma (IGRA) par les lymphocytes T en réponse à des antigènes
spécifiques de Mycobacterium tuberculosis (ESAT-6, CFP-10 ou plus récemment
TB7.7 selon le test).
On dispose à l’heure actuelle de deux tests : Quantiferon-TB® Gold in-tube
(Qiagen) et le TSPOT-TB® (Oxford Immunotec).
Il faut s’assurer que le laboratoire destinataire est en capacité de prendre
en charge ces tests.
Les deux tests nécessitent des conditions rigoureuses de prélèvement,
d’analyse et d’interprétation.
----------------------- Page 63-----------------------
Le Quantiferon -TB® Gold in -tube (Qiagen)
Quelles sont les conditions à respecter au moment du prélèvement
et de l’acheminement du prélèvement pour un test Quantiferon ?
Il faut :
Utiliser les 3 tubes spécifiques, sauf cas particulier propre à certains
laboratoires ;
Les tubes doivent être à une température comprise entre 17 et
27ºC au moment du remplissage il ne faut pas les conserver au
réfrigérateur.
Il est très important de remplir les tubes jusqu’à la marque noire. Si
le niveau de sang dans un tube n’est pas proche du repère, il est
recommandé de se procurer un autre échantillon
de sang.
----------------------- Page 64-----------------------
Les antigènes étant présents sur les parois des tubes, une agitation par
retournement répété est nécessaire immédiatement après le remplissage
des tubes (10 fois) pour s'assurer que toute la surface interne des tubes a
été recouverte de sang. Il est important de veiller au respect des
préconisations, notamment en matière de quantité de sang prélevé et
d’agitation car des variations significatives des résultats peuvent en
découler .
L’échantillon de sang doit être conservé et transporté à température
ambiante (entre 17 et27 º C) : ne pas réfrigérer le sang ou le placer sur de
la glace.
Les prélèvements doivent être acheminés pour incubation au laboratoire
le plus rapidement possible et dans un délai maximum de 16 heures. Plus
l’incubation est précoce, plus les
résultats seront fiables.
----------------------- Page 65-----------------------
Comment sont élaborés les résultats du Quantiferon ?
La technique repose sur la mesure de la production d’interféron gamma après la
stimulation des lymphocytes T par des antigènes spécifiques de Mycobacterium
tuberculosis « tube TB Antigen » (rouge).
Parallèlement,
un témoin négatif « tube nil » (gris) est réalisé sans aucun stimulus (équivalent à
la mesure de bruit de fond)
un témoin positif « tube mitogen » (violet) est réalisé avec une substance
mitogène(phytohémagglutinine) qui stimule les lymphocytes T, montrant ainsi que
le système immunitaire fonctionne.
Le dosage de l’interféron gamma est effectué par méthode ELISA et rendu en
UI/mL. La valeur obtenue pour le témoin négatif est déduite de celle des tubes «
mitogen » et « TB antigen » pour obtenir le résultat final.
Le résultat est rendu positif quand le tube TB Antigen est supérieur ou égal à 0,35
UI/ml.
----------------------- Page 66-----------------------
Comment interpréter le résultat d’un test Quantiféron ?
Il est préférable de disposer de résultats chiffrés mais l’interprétation
reste qualitative. En pratique 3 résultats sont possibles :
Résultat positif :
Infection par M. tuberculosis, ne permet pas de faire la différence entre
infection récente et infection ancienne, latente et Tbc maladie, ni
d’évaluer le risque d’évolution vers la tuberculose maladie
Dans de rares cas cette positivité témoigne d’une infection par des
mycobactéries environnementales telles que M. marinum (aquarium), M.
kansasii (vétérinaires) et M.szulgai (fleurs)
Tout résultat positif doit être confronté aux données cliniques et aux
résultats des examens complémentaires
----------------------- Page 67-----------------------
Résultat indéterminé ou ininterprétable
Soit en raison de la négativité du témoin positif qui témoigne
de l’absence de sécrétion d’interféron gamma en présence de
mitogène
Si le sujet est immunocompétent, il peut s’agir d’un problème
technique et dans ce cas il faut refaire le test
Si le sujet est immunodéprimé, prévoir un autre test IGRA
Soit en raison d’une forte réponse du témoin négatif (ce qui
traduit une sécrétion spontanée d’interféron gamma). En
l’absence d’infection chronique pouvant expliquer ce résultat,
refaire le test
----------------------- Page 68-----------------------
Résultat négatif :
Il traduit la plupart du temps une absence d’infection par M.
tuberculosis. Néanmoins, chez l’immunocompétent, un résultat
négatif n’exclut pas une infection préalable suivie d’une
diminution de la réponse immunitaire spécifique.
Chez l’immunodéprimé interpréter avec prudence le résultat (la
réponse spécifique peut être altérée même si la réponse du
témoin positif est conservée).
En cas de résultat négatif chez un sujet immunocompétent, le
risque de développer ultérieurement une tuberculose maladie
est quasiment nul.
----------------------- Page 69-----------------------
Nous proposons donc l’attitude suivante pour
l’interprétation d’un test QFT chez des soignants
immunocompétents :
Un QFT < à 0,35 UI/ml peut être considéré comme négatif, sans nécessité d’un nouveau contrôle. En effet, un résultat < à 0,35 UI/ml a montré sa très bonne valeur prédictive négative (Diel, 2012). En cas de QFT compris entre 0,35 et 0,7 UI/ml, un contrôle doit être effectué en raison de la fréquence des conversion/réversion spontanées dans cette zone d’incertitude. Il sera réalisé 3 semaines après, sauf lorsque le QFT est réalisé comme T0 d’une enquête autour d’un cas : il doit alors être contrôlé immédiatement. Si le résultat du test de contrôle reste dans la zone grise, il sera considéré comme positif et interprété en fonction des données cliniques. ----------------------- Page 70----------------------- Un résultat supérieur ou égal à 0,7 UI/ml doit être considéré d’emblée comme positif. L’évolution des connaissances, et en particulier celles sur le devenir des sujets ayant un résultat de QFT compris entre 0,7 et 1 UI/ml, pourra faire évoluer encore ce seuil ----------------------- Page 71----------------------- Résumé En pratique courante les tests IGRAs : Sont des outils de diagnostic de l’infection tuberculeuse et non de la tuberculose maladie ; Tout résultat positif doit être confronté aux données cliniques et aux résultats des examens complémentaires ; En cas de résultat négatif chez un sujet immunocompétent, le risque de développer une tuberculose maladie est quasiment nul. Les avantages et les inconvénients des 2 tests IGRA et de l’IDR sont résumés ----------------------- Page 72----------------------- Le B C G Vaccin bactérien vivant (mycrobactérium Bovis ) Mis au point par Calmette et Guérin (1ère vaccination en 1921) Toutes les souches actuellement utiles dérivent de la souche originale Efficacité protectrice : 87,5 % soit 14 cas de méningites tuberculeuses évitées par an ----------------------- Page 73----------------------- Le B C G Protège seulement les sujets vaccinés : Objectif principal : éviter ou réduire les méningites et les formes disséminées : 75 à 80 % Sur les formes pulmonaires : > 50 %
Durée de l’immunité : 10 – 15 ans
Aucune immunité de masse
Aucun impact sur la circulation du BK
----------------------- Page 74-----------------------
Critères de l’Union Internationale
contre la Tuberculose
Interrompre le BCG si :
. Programme efficace de lutte contre la tuberculose
. Système de surveillance fiable
. Impact de l’infection VIH
. Critères épidémiologiques remplis
Continuer de vacciner contre la tuberculose
----------------------- Page 75-----------------------
Recommandation pour l’injection
du BCG
Conserver entre 2 et 8
1 flacon reconstitué : 1ml de vaccin = 10 doses
1 Seringue stérile 1ml divisée en centième ml
1 aiguille longue pour la reconstitution
1 aiguille courte de 25G/0,5mm ou 26G/0,45 mm pour
l’injection I.D.
Reconsitutuer en transférant 1ml du soluté, sans retirer le
bouchon de caoutchouc
Ne pas agiter : retourner le flacon à plusieurs reprises
Utilisation maximum 4h. après reconstitution
----------------------- Page 76-----------------------
L’injection du vaccin BCG SSI
IDR stricte
Ne pas insérer plus de 2 mm d’aiguille
L’aiguille doit être visible à travers de l’épiderme
S’il n’apparaît pas de papule, ne jamais administrer
1 seconde dose de vaccin
®
Ne pas utiliser EMLA
Effet bactériostatique des anesthésiques locaux ce qui
présente 1 risque théorique d’inactivation de ce vaccin
vivant
----------------------- Page 77-----------------------
L’injection du BCG
- Recommandation : avant bras gauche jonction 1/3 moyen
1/3 supérieur
- Difficile chez le nouveau né et le nourrisson
- Pratique régulière indispensable
----------------------- Page 78-----------------------
Réaction attendue
Induration au site de l’injection
Lésion locale pouvant s’ulcérer quelques semaines
Cicatrisation en quelques mois
Persistance d’une petite cicatrice plate
Parfois survenue d’un ganglion lymphatique régional de
moins de 1 cm
Rougeur indurée écoulement croûte cicatrisation
cicatrice
CAT ne rien faire, (pansement sec pour protéger)
B C gite
----------------------- Page 79-----------------------
Conclusion
