visualiser le texte
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Dr Maouche h.
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L’asthme de l’enfant
Dr Maouche h.
2
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Moisissure
3
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The prevalence of
asthma is scalating.
• An estimated 300 million individuals worldwide have
asthma, and this is likely to increase to 400 million
by the year 2025*.
• The number of avoidable deaths from asthma
occurring every year is estimated at 250,000*.
*World Health Organization (WHO)
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Introduction
L’asthme : un véritable problème de santé publique:
- Nombre élevé de consultations urgentes et d’hospitalisations.
- Absentéisme scolaire (et professionnel) importants.
- Mortalité élevée dans de nombreux pays.
La prise en charge des patients: souvent insuffisante
- Prise en charge de l’urgence souvent inadaptée.
- Sous estimation de la sévérité de la maladie.
- Traitement de fond insuffisant.
5
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Définition(1)
Définition clinique
Dyspnée sifflante
Variable ,récidivante
Volontiers nocturne
Réversible (Spontanément ou /s l’effet du trt)
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Définition(2)
Cette définition est:
Précise:
Constitue le fondement même du diagnostic.
Assez sensible.
Mais manque de spécificité:
La dyspnée=symptôme subjectif !
Tout ce qui siffle n’est pas ASTHME
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Définition(3)
Définition fonctionnelle
Syndrome obstructif variable et réversible
Hyperréactivité bronchique(HRB).
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Définition(4)
Définition anatomopathologique
Bronchospasme
Œdème
hypersécrétion
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Définition(5)
Définition étiologique:
Syndrome multifactoriel:
Constitution génétique + environnement = Asthme ?…
Grande variabilité d’un malade à l’autre:
Certains ont plusieurs facteurs déclenchants ,d’autres
aucun.
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Définition(6)
Définition récente:
« L’asthme est un état inflammatoire chronique des bronches
dans lequel de nombreuses cellules jouent un rôle, en
particulier les mastocytes, les éosinophiles et les lymphocyte T.
Chez des individus prédisposés, cette inflammation provoque
des épisodes récurrents de sifflements, essoufflement,
oppression et toux, particulièrement au cours de la nuit ou à
l'aube.
Ces symptômes sont habituellement liés à une limitation
diffuse mais variable du flux aérien qui est au moins
partiellement réversible, soit spontanément, soit par action
thérapeutique.
Cette inflammation provoque aussi une augmentation de la
réactivité bronchique vis à vis de stimuli variés »
GINA , Global Strategy for Asthma management and prevention WHO/ NHLBI 2006.
Available from: www.ginasthma.org 11
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Asthma Inflammation: Cells and Mediators
Source: Peter J. Barnes, MD 12
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Normal & Asthmatic Bronchiole
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Diagnostic(1)
ANAMNESE
Nature des symptômes: sifflements, toux spasmodique.
Evolution dans le temps.
Facteurs déclenchants ou aggravants.
Crise: intensité ,durée, évolution sous traitement.
Impact de la maladie sur l’enfant: croissance ,scolarité.
Atopie familiale
Environnement domestique et social.
14
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Diagnostic(2)
EXAMEN CLINIQUE
Thorax: morphologie, ampliation, auscultation.
Examen physique complet.
DEP (Débit mètre de pointe)
15
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Diagnostic(3)
EXAMENS PARACLINIQUES
Radiographie du thorax:
normale ou distension.
16
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Diagnostic(4)
Immunologie: Tests cutanés: simples, fiables et peu couteux.
papule érythème
Mesure du diamètre
Réaction cutanée 17
de la papule
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Diagnostic(5)
IgE totales :peu fiables.
IgE spécifiques ou RAST: non réalisées en
première intention.
Eosinophilie nasale
Eosinophilie sanguine
Parasitologie des selles
INNUTILES
18
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Diagnostic(6)
Démarche diagnostique
Toux et/ou sibilants
Anamnèse + examen clinique
Évoquant un asthme:
Symptômes épisodiques nocturnes, à l’exercice Symptômes peu précis ou atypiques
Atopie personnelle et/ou familiale Pouvant suggérer d’autres diagnostics
ASTHME
Priorité à l’exploration:
Rx thorax inspi et expi Rx des sinus
Priorité au traitement
Tests cutanés Allergologiques
DEP / spiromètrie avec tests de provocation
Apprécier la sévérité
Autres examens
Adaptation Compléter enquête
19
du traitement Allergologique
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Diagnostic(7)
Diagnostic différentiel
Nourrisson À tout âge Grand enfant
Obstruction des voies aériennes
proximales:
- Corps étranger inhalé.
- Anomalies des arcs aortiques.
Sténose trachéale.
- Kystes bronchogéniques.
Sténose bronchique.
- Dyskinésie trachéale.
Tumeur.
- Dyskinésie bronchique.
Adénopathies. Poumon éosinophile.
Mucoviscidose.
Obstruction des petites voies Dysfonction des cordes
aériennes. Dysplasie broncho-pulmonaire. vocales.
Dyskinésie ciliaire primitive.
Cardiopathies congénitales. Séquelles graves de virose.
(shunts gauche-droit) (bronchiolite oblitérante)
Aspiration:
Fistule oeso-trachéale Reflux gastro- œsophagien .
Troubles de la déglutition.
20
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Diagnostic(8)
Eléments d’orientation du diagnostic
Arguments cliniques Arguments paracliniques
Episodes survenant la nuit o le matin au réveil.
Exacerbations récurrentes souvent déclenchées par Radiographie du thorax normale.
des allergènes, des infections virales, l’inhalation de
polluants ou l’exercice. Tests cutanés Allergologiques positifs.
Disparition des symptômes après l’inhalation des IgE sériques totales ou spécifiques élevées.
bronchodilatateurs.
Exploration fonctionnelle respiratoire:
Terrain atopique personnel et/ou familiale(rhinite Hyperréactivité bronchique.
allergique, conjonctivite allergique, dermatite Réponse aux bronchodilatateurs.
atopique).
Toux chronique spasmodique.
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Diagnostic d’asthme retenu
MALADE EN CRISE
GRAVITE DE LA CRISE
MALADE LOIN DE LA CRISE
SEVERITE DE LA MALADIE
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The “Tip” of the Iceberg
Symptoms
TITANIC
Airflow
obstruction
Bronchial
hyper responsiveness
Airway
inflammation
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Diagnostic d’asthme retenu
Le malade est en crise
Classification
GRAVITE DE LA
CRISE
24
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Classification de la sévérité de la crise d’asthme
Paramètres Gravité Légère Modérée Sévère Dramatique
Activité Peut marcher Peut parler Au repos
(dyspnée) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en avant
Parle normalement phrases mots
Comportement(état de veille) Normal Anxiété Agitation Confusion Somnolence coma
Coloration Normale Légère pâleur Cyanose, sueurs Sueurs et cyanose marquées
Fréquence respiratoire Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses
Tirage(muscles respiratoires Absent Modérée Important Asynchronisme thoraco-
accessoires) abdominal
Sibilances Modérées(fin Bruyantes aux 2 Bruyantes ou Silence auscultatoire
d’expiration) temps respirat. avec du MV
Tachycardie Absente Légère Importante Bradycardie
DEP 70 80% 50 70% 50%
PaO2 Normale >60mmhg <60 mm Hg PaCO2 <45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
SaO2 > 95% 91-95% < 91% DEP:% de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle Mesures effectuées en air ambiant Age Fréquence cardiaque Age Fréquence respiratoire 2-12 mois <160/mn <2 mois <60/mn 1-2 ans <120/mn 2-12 mois <50/mn > 2ans <110/mn 1-5 ans <40/mn >6ans <30/mn 25 International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002 ----------------------- Page 26----------------------- Diagnostic d’asthme retenu Le malade n’est pas en crise Classification SEVERITE DE LA MALADIE 26 ----------------------- Page 27----------------------- Classification de la sévérité de l'asthme selon les signes cliniques avant le Traitement 4 Palier 4 Persistant sévère Symptômes quotidiens Exacerbations fréquentes Symptômes nocturnes fréquents Limitation des activités physiques DEP ≤ 60 % prédit Variabilité du DEP> 30 %
3 Palier 3 Persistant modéré
Symptômes quotidiens
Exacerbations pouvant gêner l'activité et le sommeil
Symptômes nocturnes >1 fois par semaine
Utilisation quotidienne des B2 à action rapide
DEP 60 – 80% prédit
Variabilité du DEP> 30 %
2 Palier 2 Persistant léger
Symptômes > 1 fois par semaine mais < 1 fois par jour Symptômes nocturnes > 2 fois par mois
DEP ≥ 80% prédit
Variabilité du DEP< 20 – 30 Palier 1 1Intermittent Symptômes < 1 fois par semaine Exacerbations brèves Symptômes nocturnes < 2 fois par mois DEP ≥ 80% prédit Variabilité du DEP< 20 % 27 International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002 ----------------------- Page 28----------------------- Degrés de contrôle de l’asthme Contrôlé Partiellement contrôlé Caractéristique (tous les critères (Tout critère présent Non contrôlé suivants) n’importe quelle semaine) Symptômes diurnes Non (≤ à 2/semaine) Plus de 2 fois /semaine Restriction des activités Non OUI (Toute) 3 ou plusieurs Symptômes/réveils critères d’asthme Non OUI (Tous) nocturnes partiellement contrôlé présents Besoin d’un traitement de Plus de 2 fois par n’importe quelle secours « de soulagement) Non (≤ à 2/semaine) semaine semaine < 80% des valeurs prédites Fonction pulmonaire ou de la meilleure valeur Normale (DEP ou VEMS) personnelle (si connue) n’importe quel jour International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2006 28 ----------------------- Page 29----------------------- Traitement(1) Les principes fondamentaux du traitement médicamenteux Agir sur les 2 composantes de l’asthme Obstruction : Inflammation permanente - Variable dans le temps Hyper Réactivité Bronchique - Réversible ANTI INFLAMMATOIRES ß2 MIMÉTIQUES 29 ----------------------- Page 30----------------------- Classification de la sévérité de la crise d’asthme Paramètres Gravité Légère Modérée Sévère Dramatique Activité Peut marcher Peut parler Au repos (dyspnée) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en avant Parle normalement phrases mots Comportement(état de veille) normal anxiété agitation Confusion Somnolence coma Coloration normale Légère pâleur cyanose, sueurs Sueurs et cyanose marquées Fréquence respiratoire Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses Tirage(muscles respiratoires Absent Modérée Important Asynchronisme thoraco- accessoires) abdominal Sibilances Modérées(fin Bruyantes aux 2 Bruyantes ou Silence auscultatoire d’expiration) temps respirat. avec du MV Tachycardie Absente Légère Importante Bradycardie DEP 70 80% 50 70% 50% PaO2 Normale >60mmhg <60 mm Hg PaCO2 <45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
SaO2 > 95% 91-95% < 91% DEP:% de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle Mesures effectuées en air ambiant 30 International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002 ----------------------- Page 31----------------------- CRISE LEGERE ( applicable à domicile : PAP ) Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées -1/20 mn pdt 60 mn
ou Terbutaline turbuhaler 500 μg/dose :1 inhalation /30 mn
Evaluation à 60 mn
Bonne réponse Réponse incomplète Pas de réponse
Symptômes persistent ou
Aggravation des sympt.
réapparaissent après la prise de B2
DEP 50 - 80% malgré B2 ; DEP<50% Symptômes disparaissent réponse maintenue pdt 4 h DEP>80%
Crise sévère
Crise modérée
Poursuivre B 2 ,
Poursuivre B2 , ajouter CTC per os
ajouter CTC per os
B2 pendant 7 jours
2 bouffées 3 x/j Amélioration
Pas
B2 (7 j) + CTC (5j) Urgences
d’amélioration
et control à 24 h 31
----------------------- Page 32-----------------------
Classification de la sévérité de la crise d’asthme
Paramètres Gravité Légère Modérée Sévère Dramatique
Activité Peut marcher Peut parler Au repos
(dyspnée) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en avant
Parle normalement phrases mots
Comportement(état de veille) normal anxiété agitation Confusion Somnolence coma
Coloration normale Légère pâleur cyanose, sueurs Sueurs et cyanose marquées
Fréquence respiratoire Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses
Tirage(muscles respiratoires Absent Modérée Important Asynchronisme thoraco-
accessoires) abdominal
Sibilances Modérées(fin Bruyantes aux 2 Bruyantes ou Silence auscultatoire
d’expiration) temps respirat. avec du MV
Tachycardie Absente Légère Importante Bradycardie
DEP 70 80% 50 70% 50%
PaO2 Normale >60mmhg <60 mm Hg PaCO2 <45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
SaO2 > 95% 91-95% < 91% DEP:% de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle Mesures effectuées en air ambiant 32 International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002 ----------------------- Page 33----------------------- CRISE MODEREE( observation ) S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées 1/20 mn pdt 60 mn
NÉBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Térbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg 1/20 mn pdt 60 mn
Sous cutanée: Térbutaline 7 à 10 g/kg/dose 1/30 mn pdt 60 mn
Evaluation à 60 mn
Bonne réponse Réponse incomplète Pas de réponse
Sympt. disparaissent Symptômes persistent Aggravation des symptômes
réponse maintenue pdt DEP 50à80%;Satu 91-95% malgré B2 ; DEP<60% 4 h ; DEP>80%,SO2>95% B2 : 3 néb 1/20 mn + CTC per os ou IV.
Crise sévère
Poursuivre B 2 ,
Evaluation 60 mn après ajouter CTC per os
Bonne réponse stable Urgence
B2 : 2 bouf 3 x/j pdt 7 j Pas de réponse
Sortie après obs de 4 h CRISE
+ CTC per os pdt 5 j continuer B2 pendant 7j ou aggravation SEVERE
+ CTC per os : 5 j 33
----------------------- Page 34-----------------------
Classification de la sévérité de la crise d’asthme
Paramètres Gravité Légère Modérée Sévère Dramatique
Activité Peut marcher Peut parler Au repos
(dyspnée) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en avant
Parle normalement phrases mots
Comportement(état de veille) normal anxiété agitation Confusion Somnolence coma
Coloration normale Légère pâleur cyanose, sueurs Sueurs et cyanose marquées
Fréquence respiratoire Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses
Tirage(muscles respiratoires Absent Modérée Important Asynchronisme thoraco-
accessoires) abdominal
Sibilances Modérées(fin Bruyantes aux 2 Bruyantes ou Silence auscultatoire
d’expiration) temps respirat. avec du MV
Tachycardie Absente Légère Importante Bradycardie
DEP 70 80% 50 70% 50%
PaO2 Normale >60mmhg <60 mm Hg PaCO2 <45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
SaO2 > 95% 91-95% < 91% DEP:% de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle Mesures effectuées en air ambiant 34 International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002 ----------------------- Page 35----------------------- CRISE SEVERE ( hospitalisation) B2 ACTION RAPIDE : 1 nébulisation/20 mn ou à défaut voie sous cutanée. CORTICOIDES : une prise per os ou une injection /6heures IV. OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2 Evaluation à 60 mn Bonne réponse Réponse incomplète Pas de réponse AAG Se maintenant 3 h B2 : 3 Nébu 1/ 20mn + CTC IV Aggrav. des sympt. après la dernière dose Bromure d’Ipratropium : aérosol confusion ,somnol. DEP>70% 2 ml = 0,25 mg/dose DEP<30% CRISE DRAMATIQUE Evaluation H2-H4 Poursuivre le trt 24 h B2 1/4h et CTC Pas de réponse Sortie > 24 h : Nébulisations :B2 + Brom Ipratropium U S I
CTC iv + Amino phylline:6mg/Kg perf
B2 :7 j et CTC : 5 j Bonne réponse de 20 mn puis 0,5 mg/Kg/h et/ou
Salbutamol IV : 5 g/kg/5mn puis 0,1 à 35
0,3g/kg/mn pdt 60 mn
----------------------- Page 36-----------------------
Prise en charge de la Maladie
1. Les moyens
Médicaments: TRT pharmacologique
Education thérapeutique…
Eviction: Identifier et réduire
l’exposition aux facteurs déclenchants…
36
36
----------------------- Page 37-----------------------
Les médicaments
DCI Dispositif Dosage AMM
Budésonide Aérosol Doseur 200 μg Tout âge
Budésonide Turbuhaler 100 et 200 μg > 06 ans
Budésonide Nébulisation 0,5 et 1 mg Tout âge
Béclométasone Aérosol Doseur 250 μg Tout âge
Fluticasone + Salmétérol Discus 100/50 μg et 250/50 μg > 6 ans
Budésonide + Formotérol Turbuhaler 100/6 μg et 200/6 μg > 6 ans
Montelukast Cp à croquer 4 et 5 mg > 4 ans
BALA seuls Pas d’AMM
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----------------------- Page 38-----------------------
Les Systèmes d’inhalation
SYSTEME Age d’utilisation
Aérosol Doseur
< 3 ans Chambre d’Inhal + masque facial >3 ans enlever le masque
Aérosol Doseur
3 ans
Chambre d’Inhal + embout buccal
Poudre sèche :
Turbuhaler , Diskus 6 ans
NEBULISATION à tout âge
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----------------------- Page 39-----------------------
Technique d’inhalation
39
----------------------- Page 40-----------------------
Technique d’inhalation
Chambres d’inhalation
----------------------- Page 41-----------------------
Technique d’inhalation
41
----------------------- Page 42-----------------------
Technique d’inhalation
42
----------------------- Page 43-----------------------
Le débit mètre de pointe
----------------------- Page 44-----------------------
Le débit mètre de pointe
44
----------------------- Page 45-----------------------
Les facteurs déclenchants
45
----------------------- Page 46-----------------------
Le sport et l’asthme
46
----------------------- Page 47-----------------------
Prise en charge de la Maladie
2. Conduite pratique :
Evaluer:
- Sévérité de la maladie ???.
- Niveau de contrôle de la maladie.
Prescrire le traitement de fond.
47
----------------------- Page 48-----------------------
Classification de la sévérité de l'asthme selon les signes cliniques avant le Traitement
4 Palier 4 Persistant sévère
Symptômes quotidiens
Exacerbations fréquentes
Symptômes nocturnes fréquents
Limitation des activités physiques
DEP ≤ 60 % prédit
Variabilité du DEP> 30 %
3 Palier 3 Persistant modéré
Symptômes quotidiens
Exacerbations pouvant gêner l'activité et le sommeil
Symptômes nocturnes >1 fois par semaine
Utilisation quotidienne des B2 à action rapide
DEP 60 – 80% prédit
Variabilité du DEP> 30 %
2 Palier 2 Persistant léger
Symptômes > 1 fois par semaine mais < 1 fois par jour Symptômes nocturnes > 2 fois par mois
DEP ≥ 80% prédit
Variabilité du DEP< 20 – 30 Palier 1 1Intermittent Symptômes < 1 fois par semaine Exacerbations brèves Symptômes nocturnes < 2 fois par mois DEP ≥ 80% prédit Variabilité du DEP< 20 % 48 International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002 ----------------------- Page 49----------------------- www.ginasthma.org GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2015 This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GINA. GINA 2015 © Global Initiative for Asthma ----------------------- Page 50----------------------- Contrôle de l’asthme enfant < 5 ans Contrôle Contrôlé Partiellement contrôlé (tous les critères ≥ 1 critère Non contrôlé Caractéristiques suivants) Symptômes diurnes ≤ à 2/semaine > 2 / semaine
3 ou plusieurs
critères
Restriction des activités Non OUI au jeux d’asthme
Symptômes/réveils Toux nocturne, sifflement partiellement
Non contrôlé
nocturnes Gène respiratoire
présents
Besoin d’un traitement n’importe quelle
de secours / « de ≤ à 2/semaine > 2 / semaine semaine
soulagement »
Exacerbations Aucune ou 1/an ≥ 2/an ≥ 2/an
International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015
50
----------------------- Page 51-----------------------
Contrôle de l’asthme enfant > 5 ans
Contrôle Contrôlé Partiellement contrôlé
(tous les critères ≥ 1 critère Non contrôlé
Caractéristiques suivants)
Symptômes diurnes Non (≤ à 2/semaine) > 2 /semaine 3 ou plusieurs
critères
d’asthme
Restriction des activités Non OUI (Toute)
partiellement
contrôlé
Symptômes/réveils
nocturnes Non OUI (Tous) présents
n’importe quelle
Besoin d’un traitement semaine
de secours / « de Non (≤ à 2/semaine) > 2/semaine
soulagement »
Exacerbations Aucune ou 1/an ≥ 2/an ≥ 2/an
DEP ou VEMS > 80% (VP) 60 à 80% (VP) < 60% (VP) VEMS/CVF > 80% 75 à 80% < 80% International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015 51 ----------------------- Page 52----------------------- Évaluation de la Sévérité Comment ? Evaluation retrospective : niveau de Trt nécessaire pour contrôler les symptômes et les exacerbations. Quand ? - Après plusieurs mois de traitement - Sévérité n’est pas un état figé : variable et peut évoluer au cours du temps. Catégories de sévérité de l’asthme - Asthme léger : Bien contrôlé avec palier 1 ou 2 (BDCA ou CSI faible dose) - Asthme modéré : Bien contrôlé avec palier 3 (low-dose ICS/LABA) - Asthme sévère : Paliers 4 ou 5 ( CSI doses modérée ou forte dose + BDLA ± autre traitement ou asthme qui reste non contrôlé malgré ce traitement GINA 2015 © Global Initiative for Asthma ----------------------- Page 53----------------------- Prise en charge Recommandations Guidelines 53 ----------------------- Page 54----------------------- Degrés de contrôle de l’asthme Contrôlé Partiellement contrôlé Caractéristique (tous les critères (Tout critère présent Non contrôlé suivants) n’importe quelle semaine) Symptômes diurnes Non (≤ à 2/semaine) Plus de 2 fois /semaine Restriction des activités Non OUI (Toute) 3 ou plusieurs Symptômes/réveils critères d’asthme Non OUI (Tous) nocturnes partiellement contrôlé présents Besoin d’un traitement de Plus de 2 fois par n’importe quelle secours « de soulagement) Non (≤ à 2/semaine) semaine semaine < 80% des valeurs prédites Fonction pulmonaire ou de la meilleure valeur Normale (DEP ou VEMS) personnelle (si connue) n’importe quel jour International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2006 54 ----------------------- Page 55----------------------- Traitement de la maladie: traitement de fond 3. Conduite pratique : OBJECTIF Obtenir le CONTRÔLE de la maladie. 55 ----------------------- Page 56----------------------- Le contrôle de l’asthme Contrôlé Partiellement contrôlé Caractéristique (tous les critères (Tout critère présent Non contrôlé suivants) n’importe quelle semaine) Symptômes diurnes Non (≤ à 2/semaine) Plus de 2 fois /semaine Restriction des activités Non OUI (Toute) 3 ou plusieurs critères Symptômes/réveils d’asthme Non OUI (Tous) nocturnes partiellement contrôlé Besoin d’un traitement de Plus de 2 fois par présents secours « de soulagement) Non (≤ à 2/semaine) semaine n’importe quelle semaine < 80% des valeurs prédites Fonction pulmonaire ou de la meilleure valeur Normale (DEP ou VEMS) personnelle (si connue) n’importe quel jour International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2006 56 ----------------------- Page 57----------------------- Traitement de la maladie: traitement de fond Objectifs: Faire disparaître les crises (ou tout au moins en réduire la fréquence). Permettre: activité scolaire et physique normales ou proches de la normale. Utiliser le moins possible les médicaments à action rapide ( bronchodilatateurs ). Ne plus avoir recours aux urgences. Contrôler les effets secondaires des médicaments. 57 ----------------------- Page 58----------------------- Enfants de plus de cinq ans REDUIRE PALIERS DE TRAITEMENT AUGMENTER CONTRÔLE NON CONTROLE Eduquer le patient Contrôle de l’environnement PALIER PALIER PALIER PALIER PALIER 1 2 3 4 5 ß -mimétiques à action rapide à la demande ( selon les besoins ) 2 CHOISIR CHOISIR AJOUTER UN OU AJOUTER 1 UN TRT UN TRT PLUSIEURS TRT OU LES 2 TRT CSI à faible CSI à faible CSI à dose CTC oral dose* Dose Moy ou ↑ (la + faible dose) + LA + LA 2 2 anti- CSI à dose Anti-leucotriène TRT anti-IgE leucotriène** moy ou ↑ CSI faible dose +anti- Théophylline leucotrienes LP CSI à faible dose +Théophylline LP * Corticostéroides à inhaler ** antagonists des recepteurs des Leucotriènes International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 59----------------------- Enfants de plus de cinq ans REDUIRE PALIERS DE TRAITEMENT AUGMENTER CONTRÔLE NON CONTROLE Eduquer le patient Contrôle de l’environnement PALIER PALIER PALIER PALIER PALIER 1 2 3 4 5 ß -mimétiques à action rapide à la demande ( selon les besoins ) 2 CHOISIR CHOISIR AJOUTER UN OU AJOUTER 1 UN TRT UN TRT PLUSIEURS TRT OU LES 2 TRT CSI à faible CSI à faible CSI à dose CTC oral dose* Dose Moy ou ↑ (la + faible dose) + LA + LA 2 2 anti- CSI à dose Anti-leucotriène TRT anti-IgE leucotriène** moy ou ↑ CSI faible dose +anti- Théophylline leucotrienes LP CSI à faible dose +Théophylline LP * Corticostéroides à inhaler ** antagonists des recepteurs des Leucotriènes International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 60----------------------- Enfants de plus de cinq ans REDUIRE PALIERS DE TRAITEMENT AUGMENTER CONTRÔLE NON CONTROLE Eduquer le patient Contrôle de l’environnement PALIER PALIER PALIER PALIER PALIER 1 2 3 4 5 ß -mimétiques à action rapide à la demande ( selon les besoins ) 2 CHOISIR CHOISIR AJOUTER UN OU AJOUTER 1 UN TRT UN TRT PLUSIEURS TRT OU LES 2 TRT CSI à faible CSI à faible CSI à dose CTC oral dose* Dose Moy ou ↑ (la + faible dose) + LA + LA 2 2 anti- CSI à dose Anti-leucotriène TRT anti-IgE leucotriène** moy ou ↑ CSI faible dose +anti- Théophylline leucotrienes LP CSI à faible dose +Théophylline LP * Corticostéroides à inhaler ** antagonists des recepteurs des Leucotriènes International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 61----------------------- Enfants de plus de cinq ans REDUIRE PALIERS DE TRAITEMENT AUGMENTER CONTRÔLE NON CONTROLE Eduquer le patient Contrôle de l’environnement PALIER PALIER PALIER PALIER PALIER 1 2 3 4 5 ß -mimétiques à action rapide à la demande ( selon les besoins ) 2 CHOISIR CHOISIR AJOUTER UN OU AJOUTER 1 UN TRT UN TRT PLUSIEURS TRT OU LES 2 TRT CSI à faible CSI à faible CSI à dose CTC oral dose* Dose Moy ou ↑ (la + faible dose) + LA + LA 2 2 anti- CSI à dose Anti-leucotriène TRT anti-IgE leucotriène** moy ou ↑ CSI faible dose +anti- Théophylline leucotrienes LP CSI à faible dose +Théophylline LP * Corticostéroides à inhaler ** antagonists des recepteurs des Leucotriènes International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 62----------------------- Enfants de moins de cinq ans Eduquer le patient Contrôle de l’environnement CA (Beta2 Agonistes à Courte durée d’Action) 2 STEP UP NON CONTROLE OU NON CONTROLE PARTIELLEMENT CONTROLE PARTIEL.CONTROL OU PARTIEL.CONTROL CONTROLE par faibles doses de CI Par doses moy. de CI CSI CSI CSI CA à faible dose à dose moy. à doses fortes 2 à la demande Montelukast* CSI à faible dose CSI à dose moy. + montelukast + montelukast STEP DOWN International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 63----------------------- Enfants de moins de cinq ans Eduquer le patient Contrôle de l’environnement CA (Beta2 Agonistes à Courte durée d’Action) 2 STEP UP NON CONTROLE OU NON CONTROLE PARTIELLEMENT CONTROLE PARTIEL.CONTROL OU PARTIEL.CONTROL CONTROLE par faibles doses de CI Par doses moy. de CI CSI CSI CSI CA à faible dose à dose moy. à doses fortes 2 à la demande Montelukast* CSI à faible dose CSI à dose moy. + montelukast + montelukast STEP DOWN International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 64----------------------- Enfants de moins de cinq ans Eduquer le patient Contrôle de l’environnement CA (Beta2 Agonistes à Courte durée d’Action) 2 STEP UP NON CONTROLE OU NON CONTROLE PARTIELLEMENT CONTROLE PARTIEL.CONTROL OU PARTIEL.CONTROL CONTROLE par faibles doses de CI Par doses moy. de CI CSI CSI CSI CA à faible dose à dose moy. à doses fortes 2 à la demande Montelukast* CSI à faible dose CSI à dose moy. + montelukast + montelukast STEP DOWN International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 65----------------------- Enfants de moins de cinq ans Eduquer le patient Contrôle de l’environnement CA (Beta2 Agonistes à Courte durée d’Action) 2 STEP UP NON CONTROLE OU NON CONTROLE PARTIELLEMENT CONTROLE PARTIEL.CONTROL OU PARTIEL.CONTROL CONTROLE par faibles doses de CI Par doses moy. de CI CSI CSI CSI CA à faible dose à dose moy. à doses fortes 2 à la demande Montelukast* CSI à faible dose CSI à dose moy. + montelukast + montelukast STEP DOWN International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 66----------------------- Doses des CTC inhalés en g/jour Doses équivalentes journalières des CSI chez l’enfant > 5ans
Recommandations GINA 2010
Faible Moyenne Forte
Béclométasone AD* 100 - 200 > 200 - 400 > 400
Dipropionate
Budésonide AD* 100 - 200 >200 - 400 > 400
Budésonide Néb** 250 - 500 >500 - 1000 > 1000
Fluticasone AD* 100 - 200 > 200 - 500 > 500
Propionate
AD* : Aérosol Doseur Néb** : Nébulisé
66
----------------------- Page 67-----------------------
Fréquence du suivi
Fortes doses de corticoïdes:/3mois
Faibles ou moyennes doses:/6 mois
Pas de corticoïdes:/12 mois
Tout ajustement thérapeutique
nécessite une réévaluation:
- Après un mois si asthme non contrôlé.
- Après 3 mois en cas de contrôle partiel.
67
----------------------- Page 68-----------------------
Durée du TRT de fond
Poursuivi sur une longue période
Minimum: Plusieurs mois.
Souvent plusieurs années.
Pas de bénéfice des CTC inhalés sur
de courtes périodes.
Step Down si contrôle sur au moins
3 à 6 mois..
68
----------------------- Page 69-----------------------
MERCI
69
Dr Maouche h.
----------------------- Page 2-----------------------
L’asthme de l’enfant
Dr Maouche h.
2
----------------------- Page 3-----------------------
Moisissure
3
----------------------- Page 4-----------------------
The prevalence of
asthma is scalating.
• An estimated 300 million individuals worldwide have
asthma, and this is likely to increase to 400 million
by the year 2025*.
• The number of avoidable deaths from asthma
occurring every year is estimated at 250,000*.
*World Health Organization (WHO)
----------------------- Page 5-----------------------
Introduction
L’asthme : un véritable problème de santé publique:
- Nombre élevé de consultations urgentes et d’hospitalisations.
- Absentéisme scolaire (et professionnel) importants.
- Mortalité élevée dans de nombreux pays.
La prise en charge des patients: souvent insuffisante
- Prise en charge de l’urgence souvent inadaptée.
- Sous estimation de la sévérité de la maladie.
- Traitement de fond insuffisant.
5
----------------------- Page 6-----------------------
Définition(1)
Définition clinique
Dyspnée sifflante
Variable ,récidivante
Volontiers nocturne
Réversible (Spontanément ou /s l’effet du trt)
6
----------------------- Page 7-----------------------
Définition(2)
Cette définition est:
Précise:
Constitue le fondement même du diagnostic.
Assez sensible.
Mais manque de spécificité:
La dyspnée=symptôme subjectif !
Tout ce qui siffle n’est pas ASTHME
7
----------------------- Page 8-----------------------
Définition(3)
Définition fonctionnelle
Syndrome obstructif variable et réversible
Hyperréactivité bronchique(HRB).
8
----------------------- Page 9-----------------------
Définition(4)
Définition anatomopathologique
Bronchospasme
Œdème
hypersécrétion
9
----------------------- Page 10-----------------------
Définition(5)
Définition étiologique:
Syndrome multifactoriel:
Constitution génétique + environnement = Asthme ?…
Grande variabilité d’un malade à l’autre:
Certains ont plusieurs facteurs déclenchants ,d’autres
aucun.
10
----------------------- Page 11-----------------------
Définition(6)
Définition récente:
« L’asthme est un état inflammatoire chronique des bronches
dans lequel de nombreuses cellules jouent un rôle, en
particulier les mastocytes, les éosinophiles et les lymphocyte T.
Chez des individus prédisposés, cette inflammation provoque
des épisodes récurrents de sifflements, essoufflement,
oppression et toux, particulièrement au cours de la nuit ou à
l'aube.
Ces symptômes sont habituellement liés à une limitation
diffuse mais variable du flux aérien qui est au moins
partiellement réversible, soit spontanément, soit par action
thérapeutique.
Cette inflammation provoque aussi une augmentation de la
réactivité bronchique vis à vis de stimuli variés »
GINA , Global Strategy for Asthma management and prevention WHO/ NHLBI 2006.
Available from: www.ginasthma.org 11
----------------------- Page 12-----------------------
Asthma Inflammation: Cells and Mediators
Source: Peter J. Barnes, MD 12
----------------------- Page 13-----------------------
Normal & Asthmatic Bronchiole
13
----------------------- Page 14-----------------------
Diagnostic(1)
ANAMNESE
Nature des symptômes: sifflements, toux spasmodique.
Evolution dans le temps.
Facteurs déclenchants ou aggravants.
Crise: intensité ,durée, évolution sous traitement.
Impact de la maladie sur l’enfant: croissance ,scolarité.
Atopie familiale
Environnement domestique et social.
14
----------------------- Page 15-----------------------
Diagnostic(2)
EXAMEN CLINIQUE
Thorax: morphologie, ampliation, auscultation.
Examen physique complet.
DEP (Débit mètre de pointe)
15
----------------------- Page 16-----------------------
Diagnostic(3)
EXAMENS PARACLINIQUES
Radiographie du thorax:
normale ou distension.
16
----------------------- Page 17-----------------------
Diagnostic(4)
Immunologie: Tests cutanés: simples, fiables et peu couteux.
papule érythème
Mesure du diamètre
Réaction cutanée 17
de la papule
----------------------- Page 18-----------------------
Diagnostic(5)
IgE totales :peu fiables.
IgE spécifiques ou RAST: non réalisées en
première intention.
Eosinophilie nasale
Eosinophilie sanguine
Parasitologie des selles
INNUTILES
18
----------------------- Page 19-----------------------
Diagnostic(6)
Démarche diagnostique
Toux et/ou sibilants
Anamnèse + examen clinique
Évoquant un asthme:
Symptômes épisodiques nocturnes, à l’exercice Symptômes peu précis ou atypiques
Atopie personnelle et/ou familiale Pouvant suggérer d’autres diagnostics
ASTHME
Priorité à l’exploration:
Rx thorax inspi et expi Rx des sinus
Priorité au traitement
Tests cutanés Allergologiques
DEP / spiromètrie avec tests de provocation
Apprécier la sévérité
Autres examens
Adaptation Compléter enquête
19
du traitement Allergologique
----------------------- Page 20-----------------------
Diagnostic(7)
Diagnostic différentiel
Nourrisson À tout âge Grand enfant
Obstruction des voies aériennes
proximales:
- Corps étranger inhalé.
- Anomalies des arcs aortiques.
Sténose trachéale.
- Kystes bronchogéniques.
Sténose bronchique.
- Dyskinésie trachéale.
Tumeur.
- Dyskinésie bronchique.
Adénopathies. Poumon éosinophile.
Mucoviscidose.
Obstruction des petites voies Dysfonction des cordes
aériennes. Dysplasie broncho-pulmonaire. vocales.
Dyskinésie ciliaire primitive.
Cardiopathies congénitales. Séquelles graves de virose.
(shunts gauche-droit) (bronchiolite oblitérante)
Aspiration:
Fistule oeso-trachéale Reflux gastro- œsophagien .
Troubles de la déglutition.
20
----------------------- Page 21-----------------------
Diagnostic(8)
Eléments d’orientation du diagnostic
Arguments cliniques Arguments paracliniques
Episodes survenant la nuit o le matin au réveil.
Exacerbations récurrentes souvent déclenchées par Radiographie du thorax normale.
des allergènes, des infections virales, l’inhalation de
polluants ou l’exercice. Tests cutanés Allergologiques positifs.
Disparition des symptômes après l’inhalation des IgE sériques totales ou spécifiques élevées.
bronchodilatateurs.
Exploration fonctionnelle respiratoire:
Terrain atopique personnel et/ou familiale(rhinite Hyperréactivité bronchique.
allergique, conjonctivite allergique, dermatite Réponse aux bronchodilatateurs.
atopique).
Toux chronique spasmodique.
21
----------------------- Page 22-----------------------
Diagnostic d’asthme retenu
MALADE EN CRISE
GRAVITE DE LA CRISE
MALADE LOIN DE LA CRISE
SEVERITE DE LA MALADIE
22
----------------------- Page 23-----------------------
The “Tip” of the Iceberg
Symptoms
TITANIC
Airflow
obstruction
Bronchial
hyper responsiveness
Airway
inflammation
23
----------------------- Page 24-----------------------
Diagnostic d’asthme retenu
Le malade est en crise
Classification
GRAVITE DE LA
CRISE
24
----------------------- Page 25-----------------------
Classification de la sévérité de la crise d’asthme
Paramètres Gravité Légère Modérée Sévère Dramatique
Activité Peut marcher Peut parler Au repos
(dyspnée) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en avant
Parle normalement phrases mots
Comportement(état de veille) Normal Anxiété Agitation Confusion Somnolence coma
Coloration Normale Légère pâleur Cyanose, sueurs Sueurs et cyanose marquées
Fréquence respiratoire Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses
Tirage(muscles respiratoires Absent Modérée Important Asynchronisme thoraco-
accessoires) abdominal
Sibilances Modérées(fin Bruyantes aux 2 Bruyantes ou Silence auscultatoire
d’expiration) temps respirat. avec du MV
Tachycardie Absente Légère Importante Bradycardie
DEP 70 80% 50 70% 50%
PaO2 Normale >60mmhg <60 mm Hg PaCO2 <45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
SaO2 > 95% 91-95% < 91% DEP:% de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle Mesures effectuées en air ambiant Age Fréquence cardiaque Age Fréquence respiratoire 2-12 mois <160/mn <2 mois <60/mn 1-2 ans <120/mn 2-12 mois <50/mn > 2ans <110/mn 1-5 ans <40/mn >6ans <30/mn 25 International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002 ----------------------- Page 26----------------------- Diagnostic d’asthme retenu Le malade n’est pas en crise Classification SEVERITE DE LA MALADIE 26 ----------------------- Page 27----------------------- Classification de la sévérité de l'asthme selon les signes cliniques avant le Traitement 4 Palier 4 Persistant sévère Symptômes quotidiens Exacerbations fréquentes Symptômes nocturnes fréquents Limitation des activités physiques DEP ≤ 60 % prédit Variabilité du DEP> 30 %
3 Palier 3 Persistant modéré
Symptômes quotidiens
Exacerbations pouvant gêner l'activité et le sommeil
Symptômes nocturnes >1 fois par semaine
Utilisation quotidienne des B2 à action rapide
DEP 60 – 80% prédit
Variabilité du DEP> 30 %
2 Palier 2 Persistant léger
Symptômes > 1 fois par semaine mais < 1 fois par jour Symptômes nocturnes > 2 fois par mois
DEP ≥ 80% prédit
Variabilité du DEP< 20 – 30 Palier 1 1Intermittent Symptômes < 1 fois par semaine Exacerbations brèves Symptômes nocturnes < 2 fois par mois DEP ≥ 80% prédit Variabilité du DEP< 20 % 27 International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002 ----------------------- Page 28----------------------- Degrés de contrôle de l’asthme Contrôlé Partiellement contrôlé Caractéristique (tous les critères (Tout critère présent Non contrôlé suivants) n’importe quelle semaine) Symptômes diurnes Non (≤ à 2/semaine) Plus de 2 fois /semaine Restriction des activités Non OUI (Toute) 3 ou plusieurs Symptômes/réveils critères d’asthme Non OUI (Tous) nocturnes partiellement contrôlé présents Besoin d’un traitement de Plus de 2 fois par n’importe quelle secours « de soulagement) Non (≤ à 2/semaine) semaine semaine < 80% des valeurs prédites Fonction pulmonaire ou de la meilleure valeur Normale (DEP ou VEMS) personnelle (si connue) n’importe quel jour International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2006 28 ----------------------- Page 29----------------------- Traitement(1) Les principes fondamentaux du traitement médicamenteux Agir sur les 2 composantes de l’asthme Obstruction : Inflammation permanente - Variable dans le temps Hyper Réactivité Bronchique - Réversible ANTI INFLAMMATOIRES ß2 MIMÉTIQUES 29 ----------------------- Page 30----------------------- Classification de la sévérité de la crise d’asthme Paramètres Gravité Légère Modérée Sévère Dramatique Activité Peut marcher Peut parler Au repos (dyspnée) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en avant Parle normalement phrases mots Comportement(état de veille) normal anxiété agitation Confusion Somnolence coma Coloration normale Légère pâleur cyanose, sueurs Sueurs et cyanose marquées Fréquence respiratoire Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses Tirage(muscles respiratoires Absent Modérée Important Asynchronisme thoraco- accessoires) abdominal Sibilances Modérées(fin Bruyantes aux 2 Bruyantes ou Silence auscultatoire d’expiration) temps respirat. avec du MV Tachycardie Absente Légère Importante Bradycardie DEP 70 80% 50 70% 50% PaO2 Normale >60mmhg <60 mm Hg PaCO2 <45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
SaO2 > 95% 91-95% < 91% DEP:% de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle Mesures effectuées en air ambiant 30 International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002 ----------------------- Page 31----------------------- CRISE LEGERE ( applicable à domicile : PAP ) Salbutamol + Chamb. Inhal.: < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées -1/20 mn pdt 60 mn
ou Terbutaline turbuhaler 500 μg/dose :1 inhalation /30 mn
Evaluation à 60 mn
Bonne réponse Réponse incomplète Pas de réponse
Symptômes persistent ou
Aggravation des sympt.
réapparaissent après la prise de B2
DEP 50 - 80% malgré B2 ; DEP<50% Symptômes disparaissent réponse maintenue pdt 4 h DEP>80%
Crise sévère
Crise modérée
Poursuivre B 2 ,
Poursuivre B2 , ajouter CTC per os
ajouter CTC per os
B2 pendant 7 jours
2 bouffées 3 x/j Amélioration
Pas
B2 (7 j) + CTC (5j) Urgences
d’amélioration
et control à 24 h 31
----------------------- Page 32-----------------------
Classification de la sévérité de la crise d’asthme
Paramètres Gravité Légère Modérée Sévère Dramatique
Activité Peut marcher Peut parler Au repos
(dyspnée) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en avant
Parle normalement phrases mots
Comportement(état de veille) normal anxiété agitation Confusion Somnolence coma
Coloration normale Légère pâleur cyanose, sueurs Sueurs et cyanose marquées
Fréquence respiratoire Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses
Tirage(muscles respiratoires Absent Modérée Important Asynchronisme thoraco-
accessoires) abdominal
Sibilances Modérées(fin Bruyantes aux 2 Bruyantes ou Silence auscultatoire
d’expiration) temps respirat. avec du MV
Tachycardie Absente Légère Importante Bradycardie
DEP 70 80% 50 70% 50%
PaO2 Normale >60mmhg <60 mm Hg PaCO2 <45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
SaO2 > 95% 91-95% < 91% DEP:% de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle Mesures effectuées en air ambiant 32 International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002 ----------------------- Page 33----------------------- CRISE MODEREE( observation ) S D + Ch.Inhal ;Salbu < 6 ans : 5 bouffées ; > 6 ans :10 bouffées 1/20 mn pdt 60 mn
NÉBU: Salbu 0,5% 0,03ml/kg (max1ml) Térbu 5mg/2ml:0,04-0,08ml/kg 1/20 mn pdt 60 mn
Sous cutanée: Térbutaline 7 à 10 g/kg/dose 1/30 mn pdt 60 mn
Evaluation à 60 mn
Bonne réponse Réponse incomplète Pas de réponse
Sympt. disparaissent Symptômes persistent Aggravation des symptômes
réponse maintenue pdt DEP 50à80%;Satu 91-95% malgré B2 ; DEP<60% 4 h ; DEP>80%,SO2>95% B2 : 3 néb 1/20 mn + CTC per os ou IV.
Crise sévère
Poursuivre B 2 ,
Evaluation 60 mn après ajouter CTC per os
Bonne réponse stable Urgence
B2 : 2 bouf 3 x/j pdt 7 j Pas de réponse
Sortie après obs de 4 h CRISE
+ CTC per os pdt 5 j continuer B2 pendant 7j ou aggravation SEVERE
+ CTC per os : 5 j 33
----------------------- Page 34-----------------------
Classification de la sévérité de la crise d’asthme
Paramètres Gravité Légère Modérée Sévère Dramatique
Activité Peut marcher Peut parler Au repos
(dyspnée) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en avant
Parle normalement phrases mots
Comportement(état de veille) normal anxiété agitation Confusion Somnolence coma
Coloration normale Légère pâleur cyanose, sueurs Sueurs et cyanose marquées
Fréquence respiratoire Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses
Tirage(muscles respiratoires Absent Modérée Important Asynchronisme thoraco-
accessoires) abdominal
Sibilances Modérées(fin Bruyantes aux 2 Bruyantes ou Silence auscultatoire
d’expiration) temps respirat. avec du MV
Tachycardie Absente Légère Importante Bradycardie
DEP 70 80% 50 70% 50%
PaO2 Normale >60mmhg <60 mm Hg PaCO2 <45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg
SaO2 > 95% 91-95% < 91% DEP:% de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle Mesures effectuées en air ambiant 34 International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002 ----------------------- Page 35----------------------- CRISE SEVERE ( hospitalisation) B2 ACTION RAPIDE : 1 nébulisation/20 mn ou à défaut voie sous cutanée. CORTICOIDES : une prise per os ou une injection /6heures IV. OXYGENE: 3L/mn +HYDRATATION 2,2l/m2 + surveillance Saturation O2 Evaluation à 60 mn Bonne réponse Réponse incomplète Pas de réponse AAG Se maintenant 3 h B2 : 3 Nébu 1/ 20mn + CTC IV Aggrav. des sympt. après la dernière dose Bromure d’Ipratropium : aérosol confusion ,somnol. DEP>70% 2 ml = 0,25 mg/dose DEP<30% CRISE DRAMATIQUE Evaluation H2-H4 Poursuivre le trt 24 h B2 1/4h et CTC Pas de réponse Sortie > 24 h : Nébulisations :B2 + Brom Ipratropium U S I
CTC iv + Amino phylline:6mg/Kg perf
B2 :7 j et CTC : 5 j Bonne réponse de 20 mn puis 0,5 mg/Kg/h et/ou
Salbutamol IV : 5 g/kg/5mn puis 0,1 à 35
0,3g/kg/mn pdt 60 mn
----------------------- Page 36-----------------------
Prise en charge de la Maladie
1. Les moyens
Médicaments: TRT pharmacologique
Education thérapeutique…
Eviction: Identifier et réduire
l’exposition aux facteurs déclenchants…
36
36
----------------------- Page 37-----------------------
Les médicaments
DCI Dispositif Dosage AMM
Budésonide Aérosol Doseur 200 μg Tout âge
Budésonide Turbuhaler 100 et 200 μg > 06 ans
Budésonide Nébulisation 0,5 et 1 mg Tout âge
Béclométasone Aérosol Doseur 250 μg Tout âge
Fluticasone + Salmétérol Discus 100/50 μg et 250/50 μg > 6 ans
Budésonide + Formotérol Turbuhaler 100/6 μg et 200/6 μg > 6 ans
Montelukast Cp à croquer 4 et 5 mg > 4 ans
BALA seuls Pas d’AMM
37
----------------------- Page 38-----------------------
Les Systèmes d’inhalation
SYSTEME Age d’utilisation
Aérosol Doseur
< 3 ans Chambre d’Inhal + masque facial >3 ans enlever le masque
Aérosol Doseur
3 ans
Chambre d’Inhal + embout buccal
Poudre sèche :
Turbuhaler , Diskus 6 ans
NEBULISATION à tout âge
38
----------------------- Page 39-----------------------
Technique d’inhalation
39
----------------------- Page 40-----------------------
Technique d’inhalation
Chambres d’inhalation
----------------------- Page 41-----------------------
Technique d’inhalation
41
----------------------- Page 42-----------------------
Technique d’inhalation
42
----------------------- Page 43-----------------------
Le débit mètre de pointe
----------------------- Page 44-----------------------
Le débit mètre de pointe
44
----------------------- Page 45-----------------------
Les facteurs déclenchants
45
----------------------- Page 46-----------------------
Le sport et l’asthme
46
----------------------- Page 47-----------------------
Prise en charge de la Maladie
2. Conduite pratique :
Evaluer:
- Sévérité de la maladie ???.
- Niveau de contrôle de la maladie.
Prescrire le traitement de fond.
47
----------------------- Page 48-----------------------
Classification de la sévérité de l'asthme selon les signes cliniques avant le Traitement
4 Palier 4 Persistant sévère
Symptômes quotidiens
Exacerbations fréquentes
Symptômes nocturnes fréquents
Limitation des activités physiques
DEP ≤ 60 % prédit
Variabilité du DEP> 30 %
3 Palier 3 Persistant modéré
Symptômes quotidiens
Exacerbations pouvant gêner l'activité et le sommeil
Symptômes nocturnes >1 fois par semaine
Utilisation quotidienne des B2 à action rapide
DEP 60 – 80% prédit
Variabilité du DEP> 30 %
2 Palier 2 Persistant léger
Symptômes > 1 fois par semaine mais < 1 fois par jour Symptômes nocturnes > 2 fois par mois
DEP ≥ 80% prédit
Variabilité du DEP< 20 – 30 Palier 1 1Intermittent Symptômes < 1 fois par semaine Exacerbations brèves Symptômes nocturnes < 2 fois par mois DEP ≥ 80% prédit Variabilité du DEP< 20 % 48 International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2002 ----------------------- Page 49----------------------- www.ginasthma.org GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2015 This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GINA. GINA 2015 © Global Initiative for Asthma ----------------------- Page 50----------------------- Contrôle de l’asthme enfant < 5 ans Contrôle Contrôlé Partiellement contrôlé (tous les critères ≥ 1 critère Non contrôlé Caractéristiques suivants) Symptômes diurnes ≤ à 2/semaine > 2 / semaine
3 ou plusieurs
critères
Restriction des activités Non OUI au jeux d’asthme
Symptômes/réveils Toux nocturne, sifflement partiellement
Non contrôlé
nocturnes Gène respiratoire
présents
Besoin d’un traitement n’importe quelle
de secours / « de ≤ à 2/semaine > 2 / semaine semaine
soulagement »
Exacerbations Aucune ou 1/an ≥ 2/an ≥ 2/an
International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015
50
----------------------- Page 51-----------------------
Contrôle de l’asthme enfant > 5 ans
Contrôle Contrôlé Partiellement contrôlé
(tous les critères ≥ 1 critère Non contrôlé
Caractéristiques suivants)
Symptômes diurnes Non (≤ à 2/semaine) > 2 /semaine 3 ou plusieurs
critères
d’asthme
Restriction des activités Non OUI (Toute)
partiellement
contrôlé
Symptômes/réveils
nocturnes Non OUI (Tous) présents
n’importe quelle
Besoin d’un traitement semaine
de secours / « de Non (≤ à 2/semaine) > 2/semaine
soulagement »
Exacerbations Aucune ou 1/an ≥ 2/an ≥ 2/an
DEP ou VEMS > 80% (VP) 60 à 80% (VP) < 60% (VP) VEMS/CVF > 80% 75 à 80% < 80% International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2015 51 ----------------------- Page 52----------------------- Évaluation de la Sévérité Comment ? Evaluation retrospective : niveau de Trt nécessaire pour contrôler les symptômes et les exacerbations. Quand ? - Après plusieurs mois de traitement - Sévérité n’est pas un état figé : variable et peut évoluer au cours du temps. Catégories de sévérité de l’asthme - Asthme léger : Bien contrôlé avec palier 1 ou 2 (BDCA ou CSI faible dose) - Asthme modéré : Bien contrôlé avec palier 3 (low-dose ICS/LABA) - Asthme sévère : Paliers 4 ou 5 ( CSI doses modérée ou forte dose + BDLA ± autre traitement ou asthme qui reste non contrôlé malgré ce traitement GINA 2015 © Global Initiative for Asthma ----------------------- Page 53----------------------- Prise en charge Recommandations Guidelines 53 ----------------------- Page 54----------------------- Degrés de contrôle de l’asthme Contrôlé Partiellement contrôlé Caractéristique (tous les critères (Tout critère présent Non contrôlé suivants) n’importe quelle semaine) Symptômes diurnes Non (≤ à 2/semaine) Plus de 2 fois /semaine Restriction des activités Non OUI (Toute) 3 ou plusieurs Symptômes/réveils critères d’asthme Non OUI (Tous) nocturnes partiellement contrôlé présents Besoin d’un traitement de Plus de 2 fois par n’importe quelle secours « de soulagement) Non (≤ à 2/semaine) semaine semaine < 80% des valeurs prédites Fonction pulmonaire ou de la meilleure valeur Normale (DEP ou VEMS) personnelle (si connue) n’importe quel jour International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2006 54 ----------------------- Page 55----------------------- Traitement de la maladie: traitement de fond 3. Conduite pratique : OBJECTIF Obtenir le CONTRÔLE de la maladie. 55 ----------------------- Page 56----------------------- Le contrôle de l’asthme Contrôlé Partiellement contrôlé Caractéristique (tous les critères (Tout critère présent Non contrôlé suivants) n’importe quelle semaine) Symptômes diurnes Non (≤ à 2/semaine) Plus de 2 fois /semaine Restriction des activités Non OUI (Toute) 3 ou plusieurs critères Symptômes/réveils d’asthme Non OUI (Tous) nocturnes partiellement contrôlé Besoin d’un traitement de Plus de 2 fois par présents secours « de soulagement) Non (≤ à 2/semaine) semaine n’importe quelle semaine < 80% des valeurs prédites Fonction pulmonaire ou de la meilleure valeur Normale (DEP ou VEMS) personnelle (si connue) n’importe quel jour International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2006 56 ----------------------- Page 57----------------------- Traitement de la maladie: traitement de fond Objectifs: Faire disparaître les crises (ou tout au moins en réduire la fréquence). Permettre: activité scolaire et physique normales ou proches de la normale. Utiliser le moins possible les médicaments à action rapide ( bronchodilatateurs ). Ne plus avoir recours aux urgences. Contrôler les effets secondaires des médicaments. 57 ----------------------- Page 58----------------------- Enfants de plus de cinq ans REDUIRE PALIERS DE TRAITEMENT AUGMENTER CONTRÔLE NON CONTROLE Eduquer le patient Contrôle de l’environnement PALIER PALIER PALIER PALIER PALIER 1 2 3 4 5 ß -mimétiques à action rapide à la demande ( selon les besoins ) 2 CHOISIR CHOISIR AJOUTER UN OU AJOUTER 1 UN TRT UN TRT PLUSIEURS TRT OU LES 2 TRT CSI à faible CSI à faible CSI à dose CTC oral dose* Dose Moy ou ↑ (la + faible dose) + LA + LA 2 2 anti- CSI à dose Anti-leucotriène TRT anti-IgE leucotriène** moy ou ↑ CSI faible dose +anti- Théophylline leucotrienes LP CSI à faible dose +Théophylline LP * Corticostéroides à inhaler ** antagonists des recepteurs des Leucotriènes International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 59----------------------- Enfants de plus de cinq ans REDUIRE PALIERS DE TRAITEMENT AUGMENTER CONTRÔLE NON CONTROLE Eduquer le patient Contrôle de l’environnement PALIER PALIER PALIER PALIER PALIER 1 2 3 4 5 ß -mimétiques à action rapide à la demande ( selon les besoins ) 2 CHOISIR CHOISIR AJOUTER UN OU AJOUTER 1 UN TRT UN TRT PLUSIEURS TRT OU LES 2 TRT CSI à faible CSI à faible CSI à dose CTC oral dose* Dose Moy ou ↑ (la + faible dose) + LA + LA 2 2 anti- CSI à dose Anti-leucotriène TRT anti-IgE leucotriène** moy ou ↑ CSI faible dose +anti- Théophylline leucotrienes LP CSI à faible dose +Théophylline LP * Corticostéroides à inhaler ** antagonists des recepteurs des Leucotriènes International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 60----------------------- Enfants de plus de cinq ans REDUIRE PALIERS DE TRAITEMENT AUGMENTER CONTRÔLE NON CONTROLE Eduquer le patient Contrôle de l’environnement PALIER PALIER PALIER PALIER PALIER 1 2 3 4 5 ß -mimétiques à action rapide à la demande ( selon les besoins ) 2 CHOISIR CHOISIR AJOUTER UN OU AJOUTER 1 UN TRT UN TRT PLUSIEURS TRT OU LES 2 TRT CSI à faible CSI à faible CSI à dose CTC oral dose* Dose Moy ou ↑ (la + faible dose) + LA + LA 2 2 anti- CSI à dose Anti-leucotriène TRT anti-IgE leucotriène** moy ou ↑ CSI faible dose +anti- Théophylline leucotrienes LP CSI à faible dose +Théophylline LP * Corticostéroides à inhaler ** antagonists des recepteurs des Leucotriènes International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 61----------------------- Enfants de plus de cinq ans REDUIRE PALIERS DE TRAITEMENT AUGMENTER CONTRÔLE NON CONTROLE Eduquer le patient Contrôle de l’environnement PALIER PALIER PALIER PALIER PALIER 1 2 3 4 5 ß -mimétiques à action rapide à la demande ( selon les besoins ) 2 CHOISIR CHOISIR AJOUTER UN OU AJOUTER 1 UN TRT UN TRT PLUSIEURS TRT OU LES 2 TRT CSI à faible CSI à faible CSI à dose CTC oral dose* Dose Moy ou ↑ (la + faible dose) + LA + LA 2 2 anti- CSI à dose Anti-leucotriène TRT anti-IgE leucotriène** moy ou ↑ CSI faible dose +anti- Théophylline leucotrienes LP CSI à faible dose +Théophylline LP * Corticostéroides à inhaler ** antagonists des recepteurs des Leucotriènes International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 62----------------------- Enfants de moins de cinq ans Eduquer le patient Contrôle de l’environnement CA (Beta2 Agonistes à Courte durée d’Action) 2 STEP UP NON CONTROLE OU NON CONTROLE PARTIELLEMENT CONTROLE PARTIEL.CONTROL OU PARTIEL.CONTROL CONTROLE par faibles doses de CI Par doses moy. de CI CSI CSI CSI CA à faible dose à dose moy. à doses fortes 2 à la demande Montelukast* CSI à faible dose CSI à dose moy. + montelukast + montelukast STEP DOWN International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 63----------------------- Enfants de moins de cinq ans Eduquer le patient Contrôle de l’environnement CA (Beta2 Agonistes à Courte durée d’Action) 2 STEP UP NON CONTROLE OU NON CONTROLE PARTIELLEMENT CONTROLE PARTIEL.CONTROL OU PARTIEL.CONTROL CONTROLE par faibles doses de CI Par doses moy. de CI CSI CSI CSI CA à faible dose à dose moy. à doses fortes 2 à la demande Montelukast* CSI à faible dose CSI à dose moy. + montelukast + montelukast STEP DOWN International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 64----------------------- Enfants de moins de cinq ans Eduquer le patient Contrôle de l’environnement CA (Beta2 Agonistes à Courte durée d’Action) 2 STEP UP NON CONTROLE OU NON CONTROLE PARTIELLEMENT CONTROLE PARTIEL.CONTROL OU PARTIEL.CONTROL CONTROLE par faibles doses de CI Par doses moy. de CI CSI CSI CSI CA à faible dose à dose moy. à doses fortes 2 à la demande Montelukast* CSI à faible dose CSI à dose moy. + montelukast + montelukast STEP DOWN International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 65----------------------- Enfants de moins de cinq ans Eduquer le patient Contrôle de l’environnement CA (Beta2 Agonistes à Courte durée d’Action) 2 STEP UP NON CONTROLE OU NON CONTROLE PARTIELLEMENT CONTROLE PARTIEL.CONTROL OU PARTIEL.CONTROL CONTROLE par faibles doses de CI Par doses moy. de CI CSI CSI CSI CA à faible dose à dose moy. à doses fortes 2 à la demande Montelukast* CSI à faible dose CSI à dose moy. + montelukast + montelukast STEP DOWN International consensus Report on the diagnosis and management of Asthma in GINA 2009 ----------------------- Page 66----------------------- Doses des CTC inhalés en g/jour Doses équivalentes journalières des CSI chez l’enfant > 5ans
Recommandations GINA 2010
Faible Moyenne Forte
Béclométasone AD* 100 - 200 > 200 - 400 > 400
Dipropionate
Budésonide AD* 100 - 200 >200 - 400 > 400
Budésonide Néb** 250 - 500 >500 - 1000 > 1000
Fluticasone AD* 100 - 200 > 200 - 500 > 500
Propionate
AD* : Aérosol Doseur Néb** : Nébulisé
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Fréquence du suivi
Fortes doses de corticoïdes:/3mois
Faibles ou moyennes doses:/6 mois
Pas de corticoïdes:/12 mois
Tout ajustement thérapeutique
nécessite une réévaluation:
- Après un mois si asthme non contrôlé.
- Après 3 mois en cas de contrôle partiel.
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Durée du TRT de fond
Poursuivi sur une longue période
Minimum: Plusieurs mois.
Souvent plusieurs années.
Pas de bénéfice des CTC inhalés sur
de courtes périodes.
Step Down si contrôle sur au moins
3 à 6 mois..
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MERCI
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