MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE Par Dr. A. Mohammed Belkebir

télécharger


visualiser le texte

----------------------- Page 1-----------------------

C.H.U. NAFISSA HAMOUD

Service de gynécologie

obstétrique Par : Dr. A. Mohammed Belkebir

Pr. A.MEDJTOUH


----------------------- Page 2-----------------------

1-Définition :

A- Accouchement prématuré:



O.M.S 1993: Accouchement d’un fœtus de plus de 500gr ou de plus de

22SA respirant ou manifestant tout signe de vie.



60% des A.P sont spontanés et presque toujours précédés d’une M.A.P.



B-M.A.P: Association de CU a des modifications cervicales



2-Interet:



A- fréquence: 7% des naissances surviennent avant terme



Le taux de M.A.P et des AP a légèrement augmenté au cours de ces

dernières années en raison de l’augmentation du taux des grossesses

multiples liées au développement des techniques de PMA.



B- Gravité: la MAP est la 1ere cause d’hospitalisation et l’une des

principales complications au cours de la grossesse.



C- diagnostic: l’identification des facteurs de risque et la mesure de la

longueur cervicale ont permis de mieux évaluer le risque d’AP


----------------------- Page 3-----------------------

1- Causes classiques:



A- Causes utérines:



 BCI: acquise ou congénitale



 Malformations utérines



• Congénitales: utérus hypoplasique; unicorne, bicorne, cloisonné



• Acquises: fibromes, tumeurs, synéchies



B- Causes annexielles:



 Fœtus: Grossesses multiples

Macrosomie, RCIU

Malformations fœtales



 Placenta: PP, HRP



 LA: hydramnios


----------------------- Page 4-----------------------

C- Causes infectieuses:



 Chorioamniotite



 Infection urinaire



 Infection systémique



 Infection cervico-vaginale



D- Causes iatrogènes:



 Amniocentèse



 Intervention sur l’abdoméne ou le pelvis: appendicectomie



E- Idiopathique: 1/3 des cas


----------------------- Page 5-----------------------

2- FDR:



A- liées aux ATCD de la patiente:



 Age inf 18 ans ou sup 35 ans



 Parité: primipare ou grande multipare



 Délai court entre deux grossesses



 ATCD d’ABRT tardif, d’AP, d’IVG



 Exposition in utero au destilbene



 FIV



B- liées à une pathologie au cours de la grossesse:



 Maladies générale: HTA, diabète, cardiopathies



 HTA gravidique, SVR



 Hémorragie du T1



C- liées au mode de vie et origine ethnique:



 Race noire



 Mauvais suivi prénatal, mauvaises conditions socio-économiques



 Stress, tabac, accès difficile aux soins



 Condition de vie: travail, surmenage, long trajet


----------------------- Page 6-----------------------

A- Diagnostique positif:

A 1- clinique:

1- Anamnèse la recherche de :

 FDR, ATCD obstétricaux et médicaux, la DDR, le déroulement

de la grossesse, facteur déclenchant

 SF:

 CU: anormales car douloureuses et fréquentes, plus ou moins

régulières, évoluant par salves et depuis plus de 10 jrs au

moins 1 CU/min ou 5 à 6 CU/heure

 MTR: d’abondance variable

 RPM: par la notion d’écoulement de LA



2- Examen obstétrical:

 Palpation cutanée: mesure de la HU, perception des CU,

position du fœtus

 Examen au spéculum à la recherche de cervicites, vaginites,

de leucorrhées, saignement endouterin, ou écoulement de LA


----------------------- Page 7-----------------------

 Tv : permet d’apprécier:



 L’état du col: position, consistance, longueur, ouverture



 Etat du SI



 Intégrité du pole inferieur si le col est ouvert



 Autres: Auscultation des BCF



Examen somatique de la patiente



3- Evaluation de la sévérité de la MAP



Score de bishop



Score de Baumgarten


----------------------- Page 8-----------------------

1-Dilatation du

1 cm 1 à 2 cm 3 à 4 cm 5 cm ou plus

col utérin



1/2 long Court effacé

2-Effacement du long

( 40 à 50% ( 60 à 70% ( > 80%

col utérin

d'effacement ) d'effacement ) d'effacement )



3-Consistance

ferme moyenne molle

du col utérin



4-Position du col

postérieure centrée antérieure

utérin



5-Hauteur de la haute et

amorcée fixée engagée

tête mobile



Interprétation

Evaluation du travail se déclenchant spontanément :

score > 9 : pronostic favorable (travail de moins de 4 heures chez les multipares)

En cas de déclenchement artificiel du travail :

- score < 3 : pronostic très défavorable - score entre 4 à 5 : pronostic intermédiaire (gel prostaglandine intra cervical + ocytocine ?) - score entre 6 à 9 : pronostic favorable - score > 9 : pronostic très favorable


----------------------- Page 9-----------------------

Cotation

0 1 2 3 4

Paramètres



Contractions

0 irrégulières Régulières

utérines



Rupture Rupture

membranes intactes

haute basse



Peu

Métrorragie 0 hémorragie

importante



Dilatation du col 0 1cm 2cm 3cm 4cm



Interprétation

IBG ≤ 3 points : menace légère

IBG compris entre 3 et 6 points : menace moyenne

IBG > 6 points : menace sévère dont les chances de succès du

traitement sont restreintes.


----------------------- Page 10-----------------------

A2- paraclinique: Examens complémentaires

1- à visée diagnostic:



• Tocométrie et enregistrement du RCF:

N’a pas un grand intérêt mais il permet d’autentifier et quantifier

les CU

 Echographie endovaginale:+++ en faveur d’un risque élevé

d’AP:

 Longueur cervicale inf à 25 mm avant 35 SA

 Ouverture de l’OCI sup 5 à mm ou sacculation

 Epaisseur du SI inf à 0,6 cm



 Fibronectine fœtale: glycoprotéine extracellulaire localisé au

niveau de la décidua et des membranes, sa présence dans les

secrétions vaginales au dela de 21 SA constitue un marqueur de

risque d’AP

Elle a une excellente valeur prédictive négative, cependant, il existe

des faux positifs : métrorragies, rapports sexuels

 Autres: Cytokines


----------------------- Page 11-----------------------

2- à visée étiologique:



 Recherche d’une infection asymptomatique:

FNS(hyperleucocytose), CRP, ECBU, ECBP, T°, si fièvre

hémoculture



 Echographie obstétricale:



Biométries, quantité de LA, présentation du fœtus, siège du

placenta



B- Diagnostic différentiel:



 DPPNI



 Autres étiologies de douleurs abdominales et pelviennes


----------------------- Page 12-----------------------

1-But: prévenir l’AP



2- Moyens:



 Hospitalisation et repos: en cas de MAP sévère



 Enquête étiologique et bilan:



 Bilan maternel



Anamnèse à la recherche de FDR



Examen clinique



Bilan pré thérapeutique: ECG, glycémie, bilan thyroïdien,

ionogramme



Bilan biologique étiologique: FNS, CRP, ECBU, ECBP, Labstix



 Bilan fœtal: systématique



ERCF à partir de 32 SA, échographie obstétricale, score de

Manning, doppler ombilicale


----------------------- Page 13-----------------------

 Tocolyse:



1- B2 mimétiques: Salbutamol



 Voie d’administration: IV, orale



 CI: absolues: cardiopathies, maladies coronariennes, troubles

du rythme, hypokaliémie, allergie au produit, hémorragie

importante



 Bilan pré thérapeutique: examen cardiovasculaire, ECG,

ionogramme, glycémie



 Posologie:



SAP: 1 amp( 5mg) dans 43cc de sérum physiologique, débit

2cc/h, pdt 24-48h puis relai par voie orale

Perf: 2 amp(10mg) dans 500cc de SG, 10 gtt/min



 Surveillance: pouls, TA, SF(palpitations, tremblements,

dyspnée, vertiges)



 Accidents: tachycardie, hypokaliémie, OAP, hyperglycémie


----------------------- Page 14-----------------------

2-Inhibiteurs calciques:



Actuellement utilisés en 1ere intention



Moins d’effets IIaires



Les plus utilisés: Nicardipine (loxen°), Nifidipine (Adalate°)



 Voie: orale, IV

 CI: allergie



 Posologie: loxen: 2-4 mg/h à la SAP pdt 24-48h



Voie orale: cp LP50: 1 cp 1 à 2 fois/jr



Adalat 20 mgLP: 1 cp 2 fois/jr



 Surveillance: TA, fréquence cardiaque



 Effets secondaires: céphalées, bouffés de chaleur, flush,

hypotension


----------------------- Page 15-----------------------

3- Antagonistes de l’ocytocine: Atosiban°



 Voie: IV



 CI: hypersensibilité au produit



 Effets secondaires: tachycardie maternelle, douleurs

thoraciques, hypotension artérielles, vomissement



 Posologie: bolus: 6,75 mg en IV dilué dans 0,9ml de serum

physiologique, puis dose de charge IV pdt 3 H



 Inconvénient: cout très élevé



4- Sulfate de mg

5- AINS



6- Progestatifs: inj de 500mg pour le traitement d’entretient


----------------------- Page 16-----------------------

• Corticothérapie:



Permet de réduire le taux de mortalité néonatale, le risque de

DR, d’hémorragie intraventriculaire et d’entérocolite ulcéro

nécrosante



 Le plus utilisé: B méthasone: céléstene°



 Posologie: 2 inj 12mg à 12-24h d’interval



 Indications: MAP sévère entre 26-34 SA



 CI: chorioamniotite



• ATB: si infection


----------------------- Page 17-----------------------

3- Indications:



 Apres 34SA:



 Abstention thérapeutique, repos



 Hospitalisation si MAP sévère avec métrorragies, RPM, fièvre

ou conditions socio économiques défavorables



 Avant 34 SA: la tocolyse s’impose



 Hospitalisation si MAP sévère ou précoce avant 32 SA



 Tocolyse, CTC



 Si MAP moyenne ou légère: traitement en ambulatoire



Une chorioamniotite, une SFA, une MIU doit faire sursoir

toute tocolyse


----------------------- Page 18-----------------------

 Abstention thérapeutique:



 Malformation fœtale létale



 Chorioamniotite



 MIU



 SFA ou SFC



 Risque maternel grave



 Dilatation cervicale avancé sup à 4 cm



 HTA sévère


----------------------- Page 19-----------------------