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Présentation transversale B- Les présentations accidentelles :
Dr. Zenibaa-L (E.P.H Hassen Badi - El Harrach - Alger) 1- Utérus atone (chiffon) des grandes multipares.
2- Grossesse gémellaires.
I. GÉNÉRALITÉS : 3- Hydramnios.
1- Définition : 4- Prématuré : 25% des cas.
On parle de la présentation transversale quand à
la fin de la grossesse ou pendant le travail ; l’aire III. DIAGNOSTIC POSITIF :
du détroit supérieur n’est occupée ni par le pôle 1- Clinique :
céphalique ni par le siège du fœtus. Ce dernier se A- En fin de grossesse :
trouve étalé transversalement présentant une - Inspection :
partie latérale. L’utérus est à grand axe transversal ou oblique.
* Caractéristiques : - Palpation :
- pendant la grossesse, on parle de présentation * La région sus-pubienne et l’aire du détroit
transversale ou oblique, et dès que la femme entre supérieur sont vides.
en travail on parle de présentation de l’épaule. * Le fond utérin est vide et étalé.
- C’est une présentation toujours dystocique, car * Les parois latérales : on perçoit deux pôles
même si le fœtus est eutrophique, à terme et fœtaux :
vivant, elle n’aboutit jamais à l’expulsion du fœtus - d’une côté : un pôle céphalique : rond, dur,
par les voies naturelles. arrondi.
2- Fréquence : - de l’autre côté : un pôle pelvien : plus
Rare : 1/300 accouchements. volumineux, moins dur, irrégulier, au niveau d’un
1 primipare / 6 multipare. flanc ou de l’hypogastre.
3- Repère - variétés de position : - Auscultation :
L’acromion étant le repère de la position. On Les bruits cardiaques fœtaux (B.C.F) perçus au
distingue : voisinage de l’ombilic, du côté du pôle céphalique.
* Les dorso-antérieures : les plus fréquentes, le Ils sont éclatants (plus nets) quand le dos est en
fœtus s’adaptant par sa face ventrale à la saillie du avant.
rachis maternel. On a : - Toucher vaginal (TV) :
- Acromio-iliaque gauche antérieure (AIGA) +++. - L’excavation est vide.
- Acromio-iliaque droite antérieure (AIDA). - On ne perçoit pas la présentation.
* Les dorso-postérieures : - Segment inférieur épais, malformé.
- Acromio-iliaque droite postérieure (AIDP). * La radiographie du contenu utérin :
- Acromio-iliaque gauche postérieure (AIGP). Confirme et précise les données cliniques et
permet de déceler une déflexion éventuelle de la
II. ÉTIOLOGIES : tête.
On distingue : les présentations imposées et les * L’échographie :
présentations accidentelles : - Confirme le diagnostic de la présentation
A- Les présentations imposées : transversale.
Irréductibles, récidivantes si la cause persiste : - Précise l’insertion du placenta.
1- Malformation utérine : utérus cloisonné, - Mesure les biométries fœtales.
cordiforme, ou à éperon.
2- Déformation utérine : myome prævia, kyste
de l’ovaire.
3- Anomalies du bassin : bassin aplati avec
promontoire saillant.
4- Causes ovulaires/funiculaires : placenta prævia,
brièveté du cordon.
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B- Pendant le travail : urgences dans cette situation. Il s’agit donc plutôt
1- Si la poche des eaux est intacte : « d’épaule méconnue ». C’est une situation
- La poche est saillante et volumineuse. hautement dystocique réalisant un tableau
- La recherche des repères fœtaux est difficile et gravissime. C’est une situation qui s’impose à
doit être prudente. l’obstétricien.
2- Si la poche des eaux est rompue : 1- Conditions : +++
- La position du fœtus devient irréversible et Pour que l’épaule soit négligé, il faut que :
aboutit si le diagnostic est méconnu à des graves * 03 conditions formelles :
conséquences. a. Travail durant depuis longtemps ;
- Le T.V perçoit : b. Œuf ouvert (poche des eaux rompue).
- Le moignon de l’épaule avec sa pyramide c. Utérus rétracté.
osseuse : l’acromion. * 04 conditions relatives :
- Creux axillaire : dont le fond est en direction a. Présentation qui a tenté de s’engager, s’est
de la tête fœtale. immobilisée.
- Le grille costal et l’omoplate : par un toucher b. Infection ovulaire existe, déclarée ou latente.
profond. c. L’enfant a succombé (B.C.F inaudibles : mort
- Dans certains cas : un membre supérieur fœtale).
prolabé, voire même extériorisé à la vulve. d. Version devenue impossible.
- La procidence du cordon : fréquente. 2- Étiologies :
* Le diagnostic est confirmé par l’échographie ou - Plus fréquente chez les multipares : où elle
la radiographie du contenu utérin. évolue à bas bruit pendant un certain temps.
- Absence de prise en charge de l’accouchement :
IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : Ce que se voit souvent dans les régions sous
1- Présentation du siège : médicalisées.
- Différencier une main d’un pied (angle du talon, 3- Étude clinique :
gros orteil en continuité avec les autres orteils a. Signes généraux :
tandis que le pouce s’oppose aux autres doigts). - État général altéré, épuisement maternel.
2- Éliminer un bras procident dans une - Agitation, anxiété, faciès toxique.
présentation céphalique ou podalique : b. Signes fonctionnels :
- Bras + sacrum : siège. Ceux de toutes les dystocies :
- Bras + tête : céphalique. - Contractions utérines irrégulières.
- La femme souffre en permanence.
V. ÉVOLUTION : - Les douleurs : plus lombaires qu’abdominales.
A- Mutation spontanée : - Absence de relâchement intercalaire.
Au cours de la surveillance pendant la grossesse, c. Signes physiques :
la présentation se transforme en présentation - Utérus verticalisé.
eutocique. - Rétraction : progressive puis permanente.
B- Évolution spontanée : Ce sont donc des signes de rupture éminente
Concerne les fœtus trop petits (non viables). marquée par l’apparition et l’ascension de
C- Accouchement en conduplicato -corporé : l’anneau de rétraction (anneau de BANDL-
Intéresse un fœtus mort, macéré, qui se plie en FROMEL) et par l’étranglement de l’utérus en
deux et sort dans n’importe quelle position. sablier : c’est le syndrome de pré-rupture de
D- L’épaule négligé : BANDL et FROMEL (syndrome de lutte), associant :
C’est l’évolution habituelle d’une présentation * Anneau de rétraction.
transversale abandonnée à elle-même. * Tensions douloureuses des ligaments ronds.
En général le diagnostic de la présentation n’a pas * Contraction utérine permanente : utérus en
été fait, et la femme enceinte est amenée aux sablier.
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- Le liquide amniotique est méconial (purée de VII- CONDUITE À TENIR :
bois). A- En dehors du travail :
- B.C.F inaudibles. * En fin de la grossesse , cette présentation
- T.V manuel : douloureux : transversale peut être réduite par : version par
* Permet de préciser le degré de dilatation du col. manœuvres externes (V.M.E).
* La position du cou du fœtus. Conditions :
E- Rupture utérine : En dehors de contre-indications suivantes :
Tableau bruyant, cataclysmique : 1- Primiparité.
1- Signes fonctionnels : 2- Utérus : malformé, cicatriciel, myomateux.
Par l’ordre suivant : 3- Gémellité.
a. Douleurs abdominales en coup de poignard. 4- Macrosomie fœtale.
b. Sensation d’eau chaude s’écoulant dans le 5- Hydramnios (contention impossible).
ventre. 6- Placenta ou tumeur prævia.
c. Sensation de bien-être. - Elle se fait sous contrôle échographique avec
d. Pâleur subite. l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal
e. Accélération des pouls filants. (E.R.C.F).
f. État de choc. Accidents :
2- Signes physiques : - Décollement du placenta : Hématome rétro-
* Inspection : placentaire (H.R.P).
- Aspect irrégulier de l’abdomen : l’utérus est - Souffrance fœtale aigue (S.F.A).
libéré, le fœtus étant échappé dans l’abdomen. - Rupture des membranes.
* palpation : - Rupture utérine.
- Le fœtus est sous la peau. - Échec : le fœtus peut reprendre sa position
- On palpe d’un côté : une masse ronde, ferme : primitive.
correspondant à l’utérus rétracté et vide de son * Programmer une césarienne pour :
contenu. - La primipare.
- Et de l’autre côté : le fœtus dans l’abdomen. - Si contre-indication à la V.M.E chez la multipare.
- La palpation réveille une douleur exquise d’une B- Pendant le travail :
coté sur le bord rompu. 1- Chez la primipare :
* Auscultation : - La présentation transversale est une urgence
B.C.F inaudibles. chirurgicale.
* T.V : - La césarienne est toujours la solution préférable :
- Ramène du sang noirâtre parfois rouge. * Qu’elle s’agit d’une primipare ou multipare.
- La présentation a disparu. * Que la poche des eaux est intacte ou non.
F- L’infection ovulaire : * Quelle que soit la dilatation.
* Favorisée par la rupture précoce des membranes - La césarienne :
et la longueur du travail. Il convient de pratiquer une hystérotomie
* Accentuée par la mort fœtale. verticale segmento-corporéale (partant du
segment inférieur et remontant au-dessus de
VI- PRONOSTIC : l’anneau de rétraction).
- Le pronostic s’est considérablement amélioré.
- Le pronostic de l’épaule négligé reste grave ainsi
que celui de la rupture utérine.
- 15% de mort fœtale.
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2- Chez la multipare :
a. Membranes intactes :
* Si dilatation complète + fœtus vivant à terme et
de volume normal Version par manœuvres
internes (V.M.I) suivie d’une grande extraction du
siège.
Conditions :
- Multipare.
- Utérus intacte et souple.
- Membranes intactes.
- Absence d’anomalies obstétricales.
- Dilatation complète du col.
Accidents :
Les mêmes que pour V.M.E :
- Décollement du placenta : Hématome rétro-
placentaire (H.R.P).
- Souffrance fœtale aigue (S.F.A).
- Rupture des membranes.
- Rupture utérine.
- Échec : le fœtus peut reprendre sa position
primitive.
* Si dilatation incomplète :
- Expectative, respect des membranes.
- Les contractions utérines arriveront souvent à
parfaire le travail et à ramener le col à dilatation
complète V.M.I suivie d’une grande extraction
du siège.
b. Membranes rompues :
* Si utérus souple + fœtus vivant :
- Si dilatation incomplète césarienne.
- si dilatation complète V.M.I (à condition que la
rupture de la poche des eaux soit récente).
* Si utérus rétracté (V.M.I contre-indiquée) :
- Si fœtus encore vivant césarienne en urgence.
- Si fœtus mort ≡ épaule négligé embryotomie
rachidienne ou césarienne si risque de rupture
utérine.
VIII- CONCLUSION :
- Présentation dystocique par excellence.
- Fréquence pouvant diminuer par une meilleure
surveillance de la grossesse.
- Le diagnostic au début du 9ème mois V.M.E.
- Autres situations extraction par la césarienne
qui a considérablement amélioré le pronostic
materno-fœtal.
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Présentation transversale B- Les présentations accidentelles :
Dr. Zenibaa-L (E.P.H Hassen Badi - El Harrach - Alger) 1- Utérus atone (chiffon) des grandes multipares.
2- Grossesse gémellaires.
I. GÉNÉRALITÉS : 3- Hydramnios.
1- Définition : 4- Prématuré : 25% des cas.
On parle de la présentation transversale quand à
la fin de la grossesse ou pendant le travail ; l’aire III. DIAGNOSTIC POSITIF :
du détroit supérieur n’est occupée ni par le pôle 1- Clinique :
céphalique ni par le siège du fœtus. Ce dernier se A- En fin de grossesse :
trouve étalé transversalement présentant une - Inspection :
partie latérale. L’utérus est à grand axe transversal ou oblique.
* Caractéristiques : - Palpation :
- pendant la grossesse, on parle de présentation * La région sus-pubienne et l’aire du détroit
transversale ou oblique, et dès que la femme entre supérieur sont vides.
en travail on parle de présentation de l’épaule. * Le fond utérin est vide et étalé.
- C’est une présentation toujours dystocique, car * Les parois latérales : on perçoit deux pôles
même si le fœtus est eutrophique, à terme et fœtaux :
vivant, elle n’aboutit jamais à l’expulsion du fœtus - d’une côté : un pôle céphalique : rond, dur,
par les voies naturelles. arrondi.
2- Fréquence : - de l’autre côté : un pôle pelvien : plus
Rare : 1/300 accouchements. volumineux, moins dur, irrégulier, au niveau d’un
1 primipare / 6 multipare. flanc ou de l’hypogastre.
3- Repère - variétés de position : - Auscultation :
L’acromion étant le repère de la position. On Les bruits cardiaques fœtaux (B.C.F) perçus au
distingue : voisinage de l’ombilic, du côté du pôle céphalique.
* Les dorso-antérieures : les plus fréquentes, le Ils sont éclatants (plus nets) quand le dos est en
fœtus s’adaptant par sa face ventrale à la saillie du avant.
rachis maternel. On a : - Toucher vaginal (TV) :
- Acromio-iliaque gauche antérieure (AIGA) +++. - L’excavation est vide.
- Acromio-iliaque droite antérieure (AIDA). - On ne perçoit pas la présentation.
* Les dorso-postérieures : - Segment inférieur épais, malformé.
- Acromio-iliaque droite postérieure (AIDP). * La radiographie du contenu utérin :
- Acromio-iliaque gauche postérieure (AIGP). Confirme et précise les données cliniques et
permet de déceler une déflexion éventuelle de la
II. ÉTIOLOGIES : tête.
On distingue : les présentations imposées et les * L’échographie :
présentations accidentelles : - Confirme le diagnostic de la présentation
A- Les présentations imposées : transversale.
Irréductibles, récidivantes si la cause persiste : - Précise l’insertion du placenta.
1- Malformation utérine : utérus cloisonné, - Mesure les biométries fœtales.
cordiforme, ou à éperon.
2- Déformation utérine : myome prævia, kyste
de l’ovaire.
3- Anomalies du bassin : bassin aplati avec
promontoire saillant.
4- Causes ovulaires/funiculaires : placenta prævia,
brièveté du cordon.
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B- Pendant le travail : urgences dans cette situation. Il s’agit donc plutôt
1- Si la poche des eaux est intacte : « d’épaule méconnue ». C’est une situation
- La poche est saillante et volumineuse. hautement dystocique réalisant un tableau
- La recherche des repères fœtaux est difficile et gravissime. C’est une situation qui s’impose à
doit être prudente. l’obstétricien.
2- Si la poche des eaux est rompue : 1- Conditions : +++
- La position du fœtus devient irréversible et Pour que l’épaule soit négligé, il faut que :
aboutit si le diagnostic est méconnu à des graves * 03 conditions formelles :
conséquences. a. Travail durant depuis longtemps ;
- Le T.V perçoit : b. Œuf ouvert (poche des eaux rompue).
- Le moignon de l’épaule avec sa pyramide c. Utérus rétracté.
osseuse : l’acromion. * 04 conditions relatives :
- Creux axillaire : dont le fond est en direction a. Présentation qui a tenté de s’engager, s’est
de la tête fœtale. immobilisée.
- Le grille costal et l’omoplate : par un toucher b. Infection ovulaire existe, déclarée ou latente.
profond. c. L’enfant a succombé (B.C.F inaudibles : mort
- Dans certains cas : un membre supérieur fœtale).
prolabé, voire même extériorisé à la vulve. d. Version devenue impossible.
- La procidence du cordon : fréquente. 2- Étiologies :
* Le diagnostic est confirmé par l’échographie ou - Plus fréquente chez les multipares : où elle
la radiographie du contenu utérin. évolue à bas bruit pendant un certain temps.
- Absence de prise en charge de l’accouchement :
IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : Ce que se voit souvent dans les régions sous
1- Présentation du siège : médicalisées.
- Différencier une main d’un pied (angle du talon, 3- Étude clinique :
gros orteil en continuité avec les autres orteils a. Signes généraux :
tandis que le pouce s’oppose aux autres doigts). - État général altéré, épuisement maternel.
2- Éliminer un bras procident dans une - Agitation, anxiété, faciès toxique.
présentation céphalique ou podalique : b. Signes fonctionnels :
- Bras + sacrum : siège. Ceux de toutes les dystocies :
- Bras + tête : céphalique. - Contractions utérines irrégulières.
- La femme souffre en permanence.
V. ÉVOLUTION : - Les douleurs : plus lombaires qu’abdominales.
A- Mutation spontanée : - Absence de relâchement intercalaire.
Au cours de la surveillance pendant la grossesse, c. Signes physiques :
la présentation se transforme en présentation - Utérus verticalisé.
eutocique. - Rétraction : progressive puis permanente.
B- Évolution spontanée : Ce sont donc des signes de rupture éminente
Concerne les fœtus trop petits (non viables). marquée par l’apparition et l’ascension de
C- Accouchement en conduplicato -corporé : l’anneau de rétraction (anneau de BANDL-
Intéresse un fœtus mort, macéré, qui se plie en FROMEL) et par l’étranglement de l’utérus en
deux et sort dans n’importe quelle position. sablier : c’est le syndrome de pré-rupture de
D- L’épaule négligé : BANDL et FROMEL (syndrome de lutte), associant :
C’est l’évolution habituelle d’une présentation * Anneau de rétraction.
transversale abandonnée à elle-même. * Tensions douloureuses des ligaments ronds.
En général le diagnostic de la présentation n’a pas * Contraction utérine permanente : utérus en
été fait, et la femme enceinte est amenée aux sablier.
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- Le liquide amniotique est méconial (purée de VII- CONDUITE À TENIR :
bois). A- En dehors du travail :
- B.C.F inaudibles. * En fin de la grossesse , cette présentation
- T.V manuel : douloureux : transversale peut être réduite par : version par
* Permet de préciser le degré de dilatation du col. manœuvres externes (V.M.E).
* La position du cou du fœtus. Conditions :
E- Rupture utérine : En dehors de contre-indications suivantes :
Tableau bruyant, cataclysmique : 1- Primiparité.
1- Signes fonctionnels : 2- Utérus : malformé, cicatriciel, myomateux.
Par l’ordre suivant : 3- Gémellité.
a. Douleurs abdominales en coup de poignard. 4- Macrosomie fœtale.
b. Sensation d’eau chaude s’écoulant dans le 5- Hydramnios (contention impossible).
ventre. 6- Placenta ou tumeur prævia.
c. Sensation de bien-être. - Elle se fait sous contrôle échographique avec
d. Pâleur subite. l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal
e. Accélération des pouls filants. (E.R.C.F).
f. État de choc. Accidents :
2- Signes physiques : - Décollement du placenta : Hématome rétro-
* Inspection : placentaire (H.R.P).
- Aspect irrégulier de l’abdomen : l’utérus est - Souffrance fœtale aigue (S.F.A).
libéré, le fœtus étant échappé dans l’abdomen. - Rupture des membranes.
* palpation : - Rupture utérine.
- Le fœtus est sous la peau. - Échec : le fœtus peut reprendre sa position
- On palpe d’un côté : une masse ronde, ferme : primitive.
correspondant à l’utérus rétracté et vide de son * Programmer une césarienne pour :
contenu. - La primipare.
- Et de l’autre côté : le fœtus dans l’abdomen. - Si contre-indication à la V.M.E chez la multipare.
- La palpation réveille une douleur exquise d’une B- Pendant le travail :
coté sur le bord rompu. 1- Chez la primipare :
* Auscultation : - La présentation transversale est une urgence
B.C.F inaudibles. chirurgicale.
* T.V : - La césarienne est toujours la solution préférable :
- Ramène du sang noirâtre parfois rouge. * Qu’elle s’agit d’une primipare ou multipare.
- La présentation a disparu. * Que la poche des eaux est intacte ou non.
F- L’infection ovulaire : * Quelle que soit la dilatation.
* Favorisée par la rupture précoce des membranes - La césarienne :
et la longueur du travail. Il convient de pratiquer une hystérotomie
* Accentuée par la mort fœtale. verticale segmento-corporéale (partant du
segment inférieur et remontant au-dessus de
VI- PRONOSTIC : l’anneau de rétraction).
- Le pronostic s’est considérablement amélioré.
- Le pronostic de l’épaule négligé reste grave ainsi
que celui de la rupture utérine.
- 15% de mort fœtale.
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2- Chez la multipare :
a. Membranes intactes :
* Si dilatation complète + fœtus vivant à terme et
de volume normal Version par manœuvres
internes (V.M.I) suivie d’une grande extraction du
siège.
Conditions :
- Multipare.
- Utérus intacte et souple.
- Membranes intactes.
- Absence d’anomalies obstétricales.
- Dilatation complète du col.
Accidents :
Les mêmes que pour V.M.E :
- Décollement du placenta : Hématome rétro-
placentaire (H.R.P).
- Souffrance fœtale aigue (S.F.A).
- Rupture des membranes.
- Rupture utérine.
- Échec : le fœtus peut reprendre sa position
primitive.
* Si dilatation incomplète :
- Expectative, respect des membranes.
- Les contractions utérines arriveront souvent à
parfaire le travail et à ramener le col à dilatation
complète V.M.I suivie d’une grande extraction
du siège.
b. Membranes rompues :
* Si utérus souple + fœtus vivant :
- Si dilatation incomplète césarienne.
- si dilatation complète V.M.I (à condition que la
rupture de la poche des eaux soit récente).
* Si utérus rétracté (V.M.I contre-indiquée) :
- Si fœtus encore vivant césarienne en urgence.
- Si fœtus mort ≡ épaule négligé embryotomie
rachidienne ou césarienne si risque de rupture
utérine.
VIII- CONCLUSION :
- Présentation dystocique par excellence.
- Fréquence pouvant diminuer par une meilleure
surveillance de la grossesse.
- Le diagnostic au début du 9ème mois V.M.E.
- Autres situations extraction par la césarienne
qui a considérablement amélioré le pronostic
materno-fœtal.
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