visualiser le texte
----------------------- Page 1-----------------------
Dr. N. BENMOUFFOK Mai 2012
Clinique médicale des enfants
Pr. A. LEBIED
----------------------- Page 2-----------------------
C’est l’augmentation de la destruction des
globules rouges soit dans le système reticulo-
endothéliale ou le secteur plasmatique.
Avec des signes d’hypermétabolisme
de l’Hb et une régénération active de la
moelle osseuse
----------------------- Page 3-----------------------
• Durée de vie d’un GR ~ 120 jours
• Masse globulaire quotidienne perdue (“hémolyse”
physiologique) = 1/120 de la masse globulaire totale a lieu
dans les macrophages de la moelle osseuse et du foie
• Hémolyse = diminution de la durée de vie des GR
(étude isotopique au Cr 51)
• Anémie Hémolytique = lorsque l’hémolyse est le mécanisme
principal de l’anémie
----------------------- Page 4-----------------------
Erythropoïèse normale
----------------------- Page 5-----------------------
----------------------- Page 6-----------------------
Globules rouges
Agression externe Anomalie de la membrane
Anomalie intra
cellulaire
Hémolyse extra corpusculaire Hémolyse corpusculaire
(A.H. acquise ) I. Vasculaire extra vasculaire (SRE = Rate
2 mécanisme (A.H. Constitutionnelle) Foie
D G PD MO
6
----------------------- Page 7-----------------------
1. Anémie
2. Macrocytaire (VGM > 95 fl)
3. Régénérative = rétics > 120 x 109/L (80-90%
des cas) ± érythroblastes circulants
4. Signes d’hémolyse :
- Haptoglobine abaissée (< 0,5g/l) ou + souvent effondrée (sensibilité ~ 100%) - LDH élevées (Se~ 80%) - Bili. libre augmentée (Se ~ 80%) ----------------------- Page 8----------------------- • L’haptoglobine = Synthèse hépatique, grande affinité pour l’Hb. C’est une protéine de phase aiguë de la réponse inflammatoire (cf. rapport hapto/orosomucoïde) • La libération de l’Hb dans le sang circulant est suivie de la fixation immédiate de l’haptoglobine (taux normal de 0,5 g à 1,5 g/L). • Le taux d’haptoglobine résulte de l’équilibre entre la production hépatocytaire et son catabolisme physiologique ou accélérée via sa fixation sur l’hémoglobine. Le complexe hémoglobine haptoglobine est transporté aux cellules macrophagiques et dégradé. • En cas d’hémolyse « massive », l’hémoglobine qui ne trouve pas d’haptoglobine reste dans le plasma, puis passe dans les urines (hémoglobinurie) ou se fixe sur l’albumine, l’haptoglobine est effondrée ----------------------- Page 9----------------------- Syndrome anémique avec Intra-vasculaire Extravasculaire Fièvre ± frissons Peu ou pas de fièvre Douleurs lombaires Mode subaigu Début brutal ++ Ictère Voir choc Splénomégalie Hémoglobinurie Urines foncées si ictère (urines “rouge porto”) Haptoglobine basse Bio: anémie profonde Hapto effondrée ++ Hémoglobinurie / Anémie Hémosidérinurie ± Ins. rénale aigue ----------------------- Page 10----------------------- Signes d’hyperplasie érythroblastique et d’hémolyse chronique : Atteinte osseuse (ostéogénie, érythropoïèse extra médullaire…) Lithiase vésiculaire pigmentaire Splénomégalie (inconstante) Ulcères de jambes ----------------------- Page 11----------------------- Anémie régénérative sans hémolyse • Phase de régénération post-hémorragie aigue (VGM Nl) • Anémie par carence martiale à (VGM bas) ou carence en foulâtes / B12 (VGM élevé) substituée crise réticulocytaire à ~ J10 • Correction d’une inflammation si anémie inflammatoire • Régénération post chimio • Traitement par EPO ----------------------- Page 12----------------------- la Béta thalassémie homozygote ----------------------- Page 13----------------------- Hémoglobinopathie secondaire à une modification quantitative de la synthèse de Hb responsable d’un déséquilibre entre les chaînes de globine Transmission autosomique récessive le plus souvent ----------------------- Page 14----------------------- ----------------------- Page 15----------------------- Hb F : 2 chaines alpha et 2 chaines ( majoritaire chez les fœtus) Hb A1 : 2 chaines alpha et 2 chaines béta Hb A2 : 2 chaines alpha et 2 chaines gamma ----------------------- Page 16----------------------- Pâleur : évidente à partir de la commutation Hb Subictère Hépatomégalie Splénomégalie Déformation morphologique : faciès asiatique Retard staturo-pondéral Le développement intellectuel est normal ----------------------- Page 17----------------------- photo ----------------------- Page 18----------------------- photo ----------------------- Page 19----------------------- Mécanisme Déficit de la synthèse de la chaine béta responsable de l’augmentation de la synthèse de la chaine alpha au sein de l’érythroblaste qui précipite sous forme d‘inclusion toxique (corps fessas) toxique pour la membrane cellulaire et nucléaire d’où destruction de l’érythroblaste dans la MO et en périphérie. ----------------------- Page 20----------------------- Splénomégalie et Hépatomégalie Hyper hémolyse et hyperplasie du système des phagocytes mononucleés ----------------------- Page 21----------------------- Physiopathologie d’une B thalassémie Excès de chaines Défaut de chaînes Chaînes y Précipitation des Hb F chaînes libres Hémolyse Destruction des Survie sélective précurseurs des cellules F Splénomégalie Erythropoïèse inefficace Stimulation de la sécrétion d’EPO ANEMIE Expansion médullaire TRANSFUSION Déformation du squelette, Augmentation Surcharge martiale métabolisme accru, d’absorption du fer goutte, déficit en frôlâtes Atteinte des glandes endocrines cirrhoses, cardiopathies ----------------------- Page 22----------------------- Bilan radiologique Aspect en poils de brosse Ostéoporose généralisée Vertèbre en diabolo Aspect aréolaire de l’os surtout (métaphyse) ----------------------- Page 23----------------------- Bilan biologique . Formes hétérozygotes VGM Pseudo poly globulie : Tx GR : 5 à 7 millions/mm3 HbA2 : > 3,5 %
----------------------- Page 24-----------------------
Bilan biologique
Formes homozygotes
VGM :[60 – 65 fl]
TCMH : < 26 pg CCMH : < 30 % Taux réticulocytes : > 120.000/mm3
Frottis sanguin : Anisocytose - poikilocytose
PMO : n’est pas nécessaire au diagnostic
----------------------- Page 25-----------------------
Bilan biologique
1. Taux bilirubine libre
2. Haptoglobine
3. Urobiline urinaire
4. Fer sérique
5. Transferrine
----------------------- Page 26-----------------------
Diagnostic
Electrophorèse de l’Hb avec enquête familiale
----------------------- Page 27-----------------------
Prise en charge
Conventionnelle :
Transfusion itérative
Chélation du fer
Splénectomie
Autres :
.Greffe de moelle osseuse
. Hydroxyurée inducteur de la synthèse de l’Hb F
----------------------- Page 28-----------------------
la Drépanocytose
----------------------- Page 29-----------------------
. Signes cliniques
Pâleur (anémie )
Ictère
Splénomégalie (exceptionnel avant 5 ans)
Retard staturo-pondéral
Crises vaso-occlusives parfois révélatrices + + +
AVC, syndrome thoracique aigu, infarctus osseux
Douleurs + + +
----------------------- Page 30-----------------------
. Signes biologiques
FNS, Frottis : anémie normocytaire normochrome
GR : falciformes
Electrophorèse Hb Hémoglobine « S »
Traitement
Transfusion à la demande
Antibiothérapie, hyperhydratation, lutter contre la
douleurs
Hygiène de vie
----------------------- Page 31-----------------------
Anomalie de membrane
Maladie de Minkowski chauffard
« microspherocytose héréditaire
----------------------- Page 32-----------------------
Ictère néonatal prolongé
2ème enfance : ictère léger, souvent intermittent
splénomégalie, constante, modérée
Père : a fait habituellement une splénomégalie + + +
Traitement « splénectomie » + + +
----------------------- Page 33-----------------------
Déficit enzymatique
----------------------- Page 34-----------------------
Enzyme G6PD protège l’hémoglobine de l’oxydation :
transmission selon le mode lié au sexe (garçon atteint)
Agent oxydant Hb oxydé Corps de Heinz
GR Précipitation
----------------------- Page 35-----------------------
Clinique : Taux d’hémolye Ao
Taux néonatale Ictère grave nécessitant
une exangino-transfusion
Biologie : - Anémie normocytaire normochrome
- Hyper réticulocytose
Diagnostic : dosage de l’enzyme G6PD
Autres : déficit en pyruvate – kinase
----------------------- Page 36-----------------------
Anémie hémolytique immunologique :
- Par allo anticorps
- Par anticorps allergiques
- Par anticorps
Anémies hémolytiques infectieuses
- Bactériennes (streptocoque, perfringens)
- Poissons, végétaux et animaux, champignons, ricin,
venin de serpent)
Anémies hémolytiques toxiques
Anémies hémolytiques avec micro angiopathie
Divers : valve artificielle
----------------------- Page 37-----------------------
La présentation parfois frustre de l’anémie
hémolytique et les nombreux facteurs
étiologiques peuvent rendre son approche complexe.
Une orientation systématique des épreuves de
laboratoire viendra faciliter la démarche
diagnostique.
Dr. N. BENMOUFFOK Mai 2012
Clinique médicale des enfants
Pr. A. LEBIED
----------------------- Page 2-----------------------
C’est l’augmentation de la destruction des
globules rouges soit dans le système reticulo-
endothéliale ou le secteur plasmatique.
Avec des signes d’hypermétabolisme
de l’Hb et une régénération active de la
moelle osseuse
----------------------- Page 3-----------------------
• Durée de vie d’un GR ~ 120 jours
• Masse globulaire quotidienne perdue (“hémolyse”
physiologique) = 1/120 de la masse globulaire totale a lieu
dans les macrophages de la moelle osseuse et du foie
• Hémolyse = diminution de la durée de vie des GR
(étude isotopique au Cr 51)
• Anémie Hémolytique = lorsque l’hémolyse est le mécanisme
principal de l’anémie
----------------------- Page 4-----------------------
Erythropoïèse normale
----------------------- Page 5-----------------------
----------------------- Page 6-----------------------
Globules rouges
Agression externe Anomalie de la membrane
Anomalie intra
cellulaire
Hémolyse extra corpusculaire Hémolyse corpusculaire
(A.H. acquise ) I. Vasculaire extra vasculaire (SRE = Rate
2 mécanisme (A.H. Constitutionnelle) Foie
D G PD MO
6
----------------------- Page 7-----------------------
1. Anémie
2. Macrocytaire (VGM > 95 fl)
3. Régénérative = rétics > 120 x 109/L (80-90%
des cas) ± érythroblastes circulants
4. Signes d’hémolyse :
- Haptoglobine abaissée (< 0,5g/l) ou + souvent effondrée (sensibilité ~ 100%) - LDH élevées (Se~ 80%) - Bili. libre augmentée (Se ~ 80%) ----------------------- Page 8----------------------- • L’haptoglobine = Synthèse hépatique, grande affinité pour l’Hb. C’est une protéine de phase aiguë de la réponse inflammatoire (cf. rapport hapto/orosomucoïde) • La libération de l’Hb dans le sang circulant est suivie de la fixation immédiate de l’haptoglobine (taux normal de 0,5 g à 1,5 g/L). • Le taux d’haptoglobine résulte de l’équilibre entre la production hépatocytaire et son catabolisme physiologique ou accélérée via sa fixation sur l’hémoglobine. Le complexe hémoglobine haptoglobine est transporté aux cellules macrophagiques et dégradé. • En cas d’hémolyse « massive », l’hémoglobine qui ne trouve pas d’haptoglobine reste dans le plasma, puis passe dans les urines (hémoglobinurie) ou se fixe sur l’albumine, l’haptoglobine est effondrée ----------------------- Page 9----------------------- Syndrome anémique avec Intra-vasculaire Extravasculaire Fièvre ± frissons Peu ou pas de fièvre Douleurs lombaires Mode subaigu Début brutal ++ Ictère Voir choc Splénomégalie Hémoglobinurie Urines foncées si ictère (urines “rouge porto”) Haptoglobine basse Bio: anémie profonde Hapto effondrée ++ Hémoglobinurie / Anémie Hémosidérinurie ± Ins. rénale aigue ----------------------- Page 10----------------------- Signes d’hyperplasie érythroblastique et d’hémolyse chronique : Atteinte osseuse (ostéogénie, érythropoïèse extra médullaire…) Lithiase vésiculaire pigmentaire Splénomégalie (inconstante) Ulcères de jambes ----------------------- Page 11----------------------- Anémie régénérative sans hémolyse • Phase de régénération post-hémorragie aigue (VGM Nl) • Anémie par carence martiale à (VGM bas) ou carence en foulâtes / B12 (VGM élevé) substituée crise réticulocytaire à ~ J10 • Correction d’une inflammation si anémie inflammatoire • Régénération post chimio • Traitement par EPO ----------------------- Page 12----------------------- la Béta thalassémie homozygote ----------------------- Page 13----------------------- Hémoglobinopathie secondaire à une modification quantitative de la synthèse de Hb responsable d’un déséquilibre entre les chaînes de globine Transmission autosomique récessive le plus souvent ----------------------- Page 14----------------------- ----------------------- Page 15----------------------- Hb F : 2 chaines alpha et 2 chaines ( majoritaire chez les fœtus) Hb A1 : 2 chaines alpha et 2 chaines béta Hb A2 : 2 chaines alpha et 2 chaines gamma ----------------------- Page 16----------------------- Pâleur : évidente à partir de la commutation Hb Subictère Hépatomégalie Splénomégalie Déformation morphologique : faciès asiatique Retard staturo-pondéral Le développement intellectuel est normal ----------------------- Page 17----------------------- photo ----------------------- Page 18----------------------- photo ----------------------- Page 19----------------------- Mécanisme Déficit de la synthèse de la chaine béta responsable de l’augmentation de la synthèse de la chaine alpha au sein de l’érythroblaste qui précipite sous forme d‘inclusion toxique (corps fessas) toxique pour la membrane cellulaire et nucléaire d’où destruction de l’érythroblaste dans la MO et en périphérie. ----------------------- Page 20----------------------- Splénomégalie et Hépatomégalie Hyper hémolyse et hyperplasie du système des phagocytes mononucleés ----------------------- Page 21----------------------- Physiopathologie d’une B thalassémie Excès de chaines Défaut de chaînes Chaînes y Précipitation des Hb F chaînes libres Hémolyse Destruction des Survie sélective précurseurs des cellules F Splénomégalie Erythropoïèse inefficace Stimulation de la sécrétion d’EPO ANEMIE Expansion médullaire TRANSFUSION Déformation du squelette, Augmentation Surcharge martiale métabolisme accru, d’absorption du fer goutte, déficit en frôlâtes Atteinte des glandes endocrines cirrhoses, cardiopathies ----------------------- Page 22----------------------- Bilan radiologique Aspect en poils de brosse Ostéoporose généralisée Vertèbre en diabolo Aspect aréolaire de l’os surtout (métaphyse) ----------------------- Page 23----------------------- Bilan biologique . Formes hétérozygotes VGM Pseudo poly globulie : Tx GR : 5 à 7 millions/mm3 HbA2 : > 3,5 %
----------------------- Page 24-----------------------
Bilan biologique
Formes homozygotes
VGM :[60 – 65 fl]
TCMH : < 26 pg CCMH : < 30 % Taux réticulocytes : > 120.000/mm3
Frottis sanguin : Anisocytose - poikilocytose
PMO : n’est pas nécessaire au diagnostic
----------------------- Page 25-----------------------
Bilan biologique
1. Taux bilirubine libre
2. Haptoglobine
3. Urobiline urinaire
4. Fer sérique
5. Transferrine
----------------------- Page 26-----------------------
Diagnostic
Electrophorèse de l’Hb avec enquête familiale
----------------------- Page 27-----------------------
Prise en charge
Conventionnelle :
Transfusion itérative
Chélation du fer
Splénectomie
Autres :
.Greffe de moelle osseuse
. Hydroxyurée inducteur de la synthèse de l’Hb F
----------------------- Page 28-----------------------
la Drépanocytose
----------------------- Page 29-----------------------
. Signes cliniques
Pâleur (anémie )
Ictère
Splénomégalie (exceptionnel avant 5 ans)
Retard staturo-pondéral
Crises vaso-occlusives parfois révélatrices + + +
AVC, syndrome thoracique aigu, infarctus osseux
Douleurs + + +
----------------------- Page 30-----------------------
. Signes biologiques
FNS, Frottis : anémie normocytaire normochrome
GR : falciformes
Electrophorèse Hb Hémoglobine « S »
Traitement
Transfusion à la demande
Antibiothérapie, hyperhydratation, lutter contre la
douleurs
Hygiène de vie
----------------------- Page 31-----------------------
Anomalie de membrane
Maladie de Minkowski chauffard
« microspherocytose héréditaire
----------------------- Page 32-----------------------
Ictère néonatal prolongé
2ème enfance : ictère léger, souvent intermittent
splénomégalie, constante, modérée
Père : a fait habituellement une splénomégalie + + +
Traitement « splénectomie » + + +
----------------------- Page 33-----------------------
Déficit enzymatique
----------------------- Page 34-----------------------
Enzyme G6PD protège l’hémoglobine de l’oxydation :
transmission selon le mode lié au sexe (garçon atteint)
Agent oxydant Hb oxydé Corps de Heinz
GR Précipitation
----------------------- Page 35-----------------------
Clinique : Taux d’hémolye Ao
Taux néonatale Ictère grave nécessitant
une exangino-transfusion
Biologie : - Anémie normocytaire normochrome
- Hyper réticulocytose
Diagnostic : dosage de l’enzyme G6PD
Autres : déficit en pyruvate – kinase
----------------------- Page 36-----------------------
Anémie hémolytique immunologique :
- Par allo anticorps
- Par anticorps allergiques
- Par anticorps
Anémies hémolytiques infectieuses
- Bactériennes (streptocoque, perfringens)
- Poissons, végétaux et animaux, champignons, ricin,
venin de serpent)
Anémies hémolytiques toxiques
Anémies hémolytiques avec micro angiopathie
Divers : valve artificielle
----------------------- Page 37-----------------------
La présentation parfois frustre de l’anémie
hémolytique et les nombreux facteurs
étiologiques peuvent rendre son approche complexe.
Une orientation systématique des épreuves de
laboratoire viendra faciliter la démarche
diagnostique.
