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ANÉMIES HÉMOLYTIQUES
Dr. TALHI MOHAMED
PEDIATRIE / HCA / 2016
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« Destructions pathologiques des globules rouges
insuffisamment compensée par la moelle osseuse ».
2 types :
Anémies hémolytiques acquises :
liées à l’action d’un facteur externe agissant sur
les hématies de structure normale.
Anémies hémolytiques constitutionnelles :
liée à une anomalie intrinsèque des globules rouges,
à transmission héréditaire.
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RAPPEL
PHYSIOLOGIQUE
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Le globule rouge
Cellule anucléée, disque biconcave, plus foncé en périphérie, de 8 µ.
Rôle : transport de l’oxygène
Ses constituants :
Une membrane lipido-protidique qui permet :
Maintient de la forme
Assure la déformabilité
Porte les antigènes des groupes sanguins
Système enzymatique : G6PD - PK
Hémoglobines
Eau
Electrolytes : K +++
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L’hémoglobine
Hème (Fe + protoporphyrine) + globine (4 chaines polypeptidiques
Identiques 2 à 2 : 2 chaines α et 2 chaines non alfa (β γ δ Φ)
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Peu avant la naissance la synthèse d’Hb F s’arrete, et celle d’Hb A s’intensifie.
vers 3 – 6 mois il n’y a presque plus d’Hb F et uniquement de l’Hb A.
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Hémolyse physiologique
• Durée de vie normale des GR dans la circulation : 120 jours
• Destruction physiologique des GR au niveau :
• Moelle osseuse : 50%
• Foie : 25% Système réticulo-endothélial
• Rate : 25%
• La compensation est suffisante par production équivalente
d’érythrocytes par la moelle osseuse sans répercutions clinique ou
biologique
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PHYSIOPATHOLOGIE
----------------------- Page 10-----------------------
Selon le lieu où se produit l’hémolyse,
on distingue :
Extra - vasculaire Par les macrophages de la MO et de la rate.
Intra - vasculaire Survient brutalement, responsable d’un excès
d’hémoglobine, baisse de l’haptoglobine libre,
élévation de la LDH, hémoglobinurie.
Intra - médullaire Exceptionnelle.
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Conséquences de l’hémolyse :
Hémolyse intra vasculaire (aigue) :
CIVD : coagulation intra-vasculaire disséminée
Hyperkaliémie, LDH élevé (lactico-déshydrogénase)
Haptoglobine effondrée
Hémoglobinémie
Hémoglobinurie (urine porto)
Insuffisance rénale aigue par tubulopathie
Hémolyse extra vasculaire :
Bilirubine libre augmentée
Haptoglobine basse
Fer sérique augmenté
Hépato splénomégalie(siège de destruction prédominante)
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Classer
----------------------- Page 13-----------------------
Anomalie corpusculaire
Héréditaire
Anomalie de membrane : MC, élliptocytose…..
Anomalie de structure ou de synthèse de l’hémoglobine
Anomalie de la source d’énergie : déficit en G6PD, PK, glutathion réductase.
Acquise
Rare chez l’enfant, ex HPN
Anomalie extra-corpusculaire
Immunologique
Causes mécaniques : CIVD, SHU, CEC, prothèse valvulaire cardiaque.
Hypersplénisme
Infection
Toxiques
Mixte
Complication acquise d’une anémie congénitale
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Diagnostic
----------------------- Page 15-----------------------
1. Clinique :
Hémolyse chronique Hémolyse aigue
Pâleur intense, dyspnée, cyanose,
Pâleur + ictère + splénomégalie
oligurie, douleur lombaire, urines
+/- HPM
foncées ( rouge porto)
2. Biologie :
GR diminué
Hb diminué
TR augmenté
FS : signes de régénérations
Signes biochimiques : BLB libre augmentée, le fer sérique augmenté, Haptoglobine
effondrée, Fer sérique augmenté, LDH augmenté, Hémoglobinémie, hémoglobinurie.
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Ce qui n’est pas une hémolyse…..!!!
Fausse anémie par hémodilution ou erreur de mesure
Hémorragies
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DIAGNOSTIC
ÉTIOLOGIQUE
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A/ enquête étiologique :
Anamnèse :
Antécédents familiaux :
- Origine ethnique – Consanguinité - Notion de splénectomie
-Pathologie hématologique à caractère familial
Antécédents personnels :
- Age - Sexe
- Période néonatale : ictère, anémie
- Notion de prise médicamenteuse
- Notion d’infection récurrente
- Notion d’ingestion de fève ou notion d’allergie aux fèves et des médicaments
- Notion de transfusion et d’exsanguino transfusion
Examen clinique :
Complet appareil par appareil
Observation de l’aspect des urines (hémoglobinurie paroxystique nocturne)
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Examens paracliniques :
AHC :
Frottis sanguin
Electrophorèse de l’Hb
Dosage enzymatique : G6PD, PK
Tests de fragilité aux solutions hypotoniques
Bilan martial (si anémie microcytaire hypochrome)
AHA :
TCD, TC indirect, amplitude thermique des anticorps= caractérisation
des auto anticorps
Sérologies virales : HIV, hépatite B et C
Autres sérologies: CMV, EBV, parvovirus B19
Gouttes épaisses
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Étiologie
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Anémies hémolytiques
Congénitales Acquises
Anomalie de l’hémoglobine AH Immunologique
Les thalassémies
Autoimmune
Les Hémoglobinoses Alloimmunisation
Immuno-allergique
Anomalie d’enzyme
Déficit en G6PD Non immunologique
Déficit en PK
1- Mécanique : SHU, prothèse cardiaque
Anomalie de membrane 2- Parasitaire : Kala-azar, paludisme
3- Hypersplénisme
Sphérocytose
4- Toxique: métaux lourds
Elliptocytose
5- Hémoglobinurie paroxystique nocturne
Acanthocytose
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I. CONGÉNITALES
Transmission héréditaire
Anomalie intrinsèque des globules rouges
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A. Anomalie de l’hémoglobine
Thalassémies Hémoglobinoses
S, C, D, E
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Les thalassémies
Affections héréditaires
Transmission autosomique récessif
Déficit d’une des chaines de globine.
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En fonction de la chaîne de globine atteinte, 02 catégories principales :
►les α thalassémies : un ou plusieurs gènes de la globine α sont délétés,
plus fréquentes en Asie du sud-est, mais observées également en Afrique.
►les β thalassémies : un ou les deux gènes de la globine β sont anormaux,
plus fréquentes dans le bassin méditerranéen, au Moyen Orient, en Inde, Chine et
en Asie du SE.
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Les B thalassémies :
La forme majeur = homozygote = anémie de COOLEY
Il existe un seul gène β sur chaque chromosome 11
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Les anomalies géniques induisent une diminution ou une absence de production
de chaîne β alors que la production des chaînes α est normale.
Les chaînes α, en excès, s’associent en tétramères α4 instables, qui s’oxydent et
précipitent dans le cytoplasme des érythroblastes, provoquant leur apoptose .
L’anémie importante + les rares GR produits (contiennent de l’HbF, qui a une affinité
accrue pour l’O2)
une hyperstimulation de l’érythropoïèse
(jusqu’à 30 fois > à la normale)
le volume osseux occupé par l’hématopoïèse
augmente et provoque progressivement des
déformations squelettiques.
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Clinique :
Découverte avant l’âge de 1 an :
pâleur + augmentation progressive du volume abdominale
Abdomen distendu contrastant avec une gracilité des
membres et du thorax
DSP ralenti, subictère, pâleur+++
Signes généraux marqués (asthénie, anorexie, fièvre)
Faciès +++++
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Biologie
Hémogramme
- Anémie majeure : Hb = 4 - 7 g/dL
Microcytaire : VGM = 60 – 70 fL,
Hypochrome : CCMH = 28 – 30 g/dL,
Réticulocytes : NL ou à peine augmenté (100 – 150 G/L)
- Sur frottis : poïkilocytose avec hématies en cible ,hématies en larme (splénomégalie),
hématies ponctuées (dysérythropoïèse).
Electrophorèse de l’hémoglobine
β0 thalassémie : β+ thalassémie :
• Hb A = 0 % • Hb A = 5 - 45 %
• HbF = 90 – 95% • Hb F = 50 à 80 %
• Hb A2 = 3.5 - 7 % • Hb A2 = 3.5 - 7 %
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Radiologie :
• Élargissement des espaces médullaires
• Amincissement des corticales
• Ostéoporose
• Crane : « Aspect en poil de brosse »
• Rachis : corps biconcave.
Evolution :
Mort par complication infectieuse, surcharge en fer.
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La forme hétérozygote :
Souvent asymptomatique
Diagnostic souvent par hasard, bilan systématique, ou une enquête familiale
Anémie a 10 g/dl
Une fraction A2 = 3,2 – 3,6 %
Les formes intermédiaires :
Découverte avant 5 ans
Pâleur + splénomégalie
Hb sup a 7 g/dl microcytaire hypochrome
Bilirubine indirecte augmenté
Besoin de transfusion modéré ou nul
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Les alpha thalassémies :
On trouve sur chaque chromosome 16 deux gènes α : le gène α 1 et α 2
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Conséquences :
Défaut de synthèse des chaines alpha.
Excès de chaines B et gamma aboutissant formation des tétramères :
γ4 (Hb Bart’s)
β4 (HbH), relativement stables.
En fonction du degré du déficit :
L’anasarque fœto-placentaire : (hydrops fœtalis) --/-- :
•Absence total de chaine alpha
•Anémie constante et hépatomégalie voir MIU
• L’Hb Bart’s représente 70 – 80 %.
•Absence de Hb F, A, A2
• Parents avec des traits alpha thalassémique
L’hémoglobinose H : -- / -α : L’alpha thalassémie intermédiaire :
Nné normal, Hb normal mais avec une microcytose, hypochromie
Hb H apparait ( trace a 25 % ), l’Hb bart’s 25 %
Tableau celui d’un Cooley moins sévère
Les traits alpha thalassémiques : -α / -α ou -- / αα et -α / αα :
Asymptomatique
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Les Hémoglobinoses
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Hémoglobinose S ou Drépanocytose
Noir +++, en Algérie : 0,5 – 3,3 %
TAR, homozygotes malades et les hétérozygotes sont normaux
Mutation, type remplacement de l’A. glutamique par la valine en position 6
du chromosome 11 aboutissant à une chaine B anormale
Hémoglobine S
Sickle
Faucille
منجل
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En cas D’HYPOXIE :
Polymérisation de l’Hb S
Déforment les hématies en faucille.
Devenues rigides, les hématies
obstruent la petite circulation,
compromettant l'oxygénation des Raccourcissement de la durée de vie des
tissus = crises vaso-occlusives (CVO). hématies à 20 jours = anémie chronique.
La rate, lésée par les vaso-occlusions et l'hémolyse, n'assure plus
son rôle dans le contrôle de certaines infections bactériennes
(pneumonies et les méningites).
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Cliniquement :
L'anémie est souvent le premier signe de la maladie :
pâleur, fatigue chronique, parfois ictère.
Syndrome main – pied
Avant 5 ans :
Complications Infections sévères
Séquestration splénique
Après : Vue l’asplénie pas de risque de séquestration splénique
Crise vaso-occlusif hyperalgique, risque infectieux
Facteur favorisant : altitude, anesthésie, IC, acidose, froid, déshydratation, infection
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Biologiquement :
Hémogramme:
Anémie normochrome normocytaire régénérative
Hyper GB constante, plq normaux
Frottis : GR en forme de faucille .
Teste d’Emmel (ou de falciformation) ++
Électrophorèse d’Hb :
Hb S : 75 – 90 %
Hb A2 : 2 – 4 % normal
Hb F : 0,5 – 20 %
Radiologiquement :
Idem que la B thalassémie mais moins marqués
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Complications :
Multiple, font la gravité de la maladie, après l’age de 4 – 6 mois.
Crises vaso – occlusives: douleurs aigues souvent extrêmement violentes
responsable de :
AVC,
syndrome thoracique aigue
ostéonécrose de la tête fémorale……..
Crises de séquestration splénique
Crises aplastiques
Retards de croissance
Les infections
autres :
Cardio – vasculaire : IC
Néphro – urologique : GN, SN, IR
Hépato – biliaire
Pulmonaire
Oculaire : rétinopathie
Ulcère de jambe, hyponatrémie, trouble de la coagulation…..etc
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Hémoglobinose C
TAR
Hétérozygote est asymptomatique
Les homozygote : symptomatique mais moins grave
FS : cellule cible +++
Hb A absente, mais apparait une grosse tache qui est caractéristique
Hémoglobinose D
Anémie microcytaire modérée
Pas de falciformation, Hb D migre comme la S en pH alcalin uniquement
Hémoglobinose E
Extrême orient +++
Homozygote : discrète anémie microcytaire hypochrome
25 – 50 % de cellules cibles
L’acide glutamique de la chaine B est remplacé par la lysine
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Les associations
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Drépanocytose + déficit en G6PD
Drépanocytose + paludisme
Drépanocytose + thalassémie
Hémoglobinose C + thalassémie
Hémoglobinose S + Hémoglobinose C
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B. Anomalie de membrane
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Sphérocytose
ou
« Maladie de
Minkowski – Chauffard »
Transmission autosomique dominante dans 75 % des cas.
Europe du nord +++
Anomalie structurale ou fonctionnel de la membrane =
déformation sphérique des GR.
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Physiopathologie:
Anomalie quantitative et/ou qualitative de l'une des protéines membranaires
impliquées dans la membrane du GR :
Bande 3 ( 50 % des cas)
Spectrine (30 % des cas)
rarement ankyrine ou protéine 4.2
10 % autres.
En conséquences :
GR : Diminution du rapport surface/volume (sphérique),
de la déformabilité et une déshydratation.
Rate : L’érythrostase (15 à 150 min, contre 40 secondes à l’état
normal) : entraîne une augmentation du temps de contact avec les
macrophages, qui vont phagocyter les GR les plus rigides et la ↓ du pH
local provoque la perte de fragments membranaire des GR.
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Biologiquement:
Hémogramme
-Anémie normocytaire le plus souvent modérée (9 – 12 g/dL)
• CCMH élevée : 35 – 42 g/dL (traduit l’existence de GR
hyperdenses, hyperchromes, déshydratés)
• Leucocytes et plaquettes : normales
• Réticulocytes : 100 – 500 G/L (retour aux valeurs
normales après splénectomie)
-Frottis sanguin :
Présence de sphérocytes (5 à 10 % des GR) : hématies de petit
diamètre, rondes et très denses.
L’étude de la résistance osmotique :
Nlement : pas d’hémolyse a 5 g/l et total a 3 g/l
MC : l’hémolyse est initiale et baisse avec 6 g/l de glucose.
Exploration isotopique au Fe 59 ou Cr 51 :
Demi vie raccourci et importante séquestration splénique.
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Cliniquement:
La maladie est plus ictérique qu’anémique
Splénomégalie constante et modéré.
Pronostic:
Est meilleur mais émaillé d’accidents graves :
Déglobulisation brutale
Crise d’aplasie médullaire
Plus loin, si non traité, les conséquences d’une AH chronique :
Lithiase biliaire
Trouble de la croissance et pubertaire
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Elliptocytose
les ovales sont réguliers
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Acanthocytose
hématies crénelées ou spéculées (oursin)
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C. Anomalie d’enzyme
ou enzymopathie
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Déficit en G6PD
De loin la plus fréquente
Noir américains et les méditerranéens ++
TR lié a l’X : garçons seuls atteint, femmes transmettent
Trouble de l’oxydation des glutathion formant ainsi la
méthémoglobine et les corps de Heinz
4 types selon l’OMS :
Type I : 2 % de l’activité normal : hémolyse chronique
Type II : 3 % : hémolyse intermittente : méditerranéen
Type III : 10 – 60 % : hémolyse liée au drogues ou infections
Type IV : 100 % : normal.
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Aspects cliniques :
Crise d’hémolyse aigue :
24 – 48 h après l’absorption de fève cru :
Brusquement et brièvement, le garçon présente une crise d’hémolyse
aigue (fièvre, céphalée, douleur abdominal et lombaire, pâleur, ictère
avec hémoglobinurie, rate modéré et transitoire)
Ictère néonatal :
Entre 2ème et 3ème jour de vie
Anémie hémolytique chronique :
Rare, tableau d’hémolyse chronique
Le dosage de l’activité de G6PD : effondrée
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Déficit en pyruvate Kinase
transmission autosomique récessive
Clinique : présentation polymorphe:
- ictère néonatal dans 2/3 des cas
- triade hémolytique
- complication d’hémolyse chronique
- Découverte fortuite
Diagnostic : - anémie modérée normocytaire normochrome régénérative
- activité enzymatique effondrée
Prise en charge : transfusions sanguines, splénectomie si hémolyse sévère
(efficacité partielle)
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II. ACQUISES
Rare, GR normal mais agressé par un agent :
Physique, immunologique, chimique,
mécanique ou infectieux.
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Les AH immunologique
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Anémie hémolytique auto-immune
Définition :
Pathologie auto-immune au cours de laquelle divers types d'auto-Ac anti-
érythrocytaires raccourcissent la durée de vie des GR et provoquent ainsi leur
destructions.
Étiologies :
• Infection
• Médicaments
• Associée à d'autres pathologies ( lymphomes , maladies de systémiques,
maladie de Hodgkin, hépatite ou déficits immunitaires )
Le diagnostic : repose
Sur les signes cliniques et biologiques d'hémolyse.
Sur la détection des auto-anticorps au moyen de 03 méthodes :
- Test de Coombs direct
- Teste d’élution a la chaleur
- Recherche et titrage des auto-Ac libres
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Anémie hémolytique iso immune = allo immunisation.
Incompatibilité maternofœtale :
Incompatibilité rhésus
Incompatibilité ABO
Accidents transfusionnels par incompatibilité sanguine
(auto anticorps maternels)
Anémie hémolytique acquise immuno-allergique
Exceptionnelle chez l’enfant
Médicamenteuse
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Parasitaire
(Paludisme, Kala azar)
Hypersplénisme
Les AH non immunologique
Brulures
Toxiques
(Médicaments, venin,
champignon)
Mécanique
( Prothèse cardiaque, SHU )
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Syndrome hémolytique et urémique
Surtout l'enfant de moins de 3 ans.
La principale cause d'insuffisance rénale aiguë a cet âge.
Dans 90 % des cas, le SHU fait suite à une gastro-entérite hémorragique
à Escherichia-coli producteurs de Shigatoxines.
Défini par la triade :
1. une anémie hémolytique avec schizocyte,
2. une thrombopénie
3. une insuffisance rénale aiguë.
----------------------- Page 60-----------------------
Prise en charge
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B thalassémie homozygote
Curatif :
« Greffe de MO »
Palliatif : repose sur 3 axes :
1. Transfusion sanguine :
Objectifs: Maintenir un taux d’Hb a 10 g/dl
Corrige l’anémie
Évite les déformation morphologique
Qualité de sang : CC iso-groupe iso-rhésus, filtré, phénotypé, lavé, frais.
Quantité de sang : 3 cc pour 1 g/dl
Rythme : 3 – 4 semaines
Surveillance : Carnet de transfusion : Le taux moyen d’Hb annuel
Consommation annuelle de sang
Complications : • Syndrome d’intoxication martiale
• Allo – immunisation
• Infections post transfusionnelles
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2. Chélation de fer :
Prévenir l’hémochromatose
Début si ferritinémie ≥ à 800 ng/ml
En pratique, chiffre atteint après 1 an de
transfusion
DESFERIOXAMINE® (DESFERAL) en s/c par pompe
de 8 – 10 h, ou IM
E. IIaire : neutropénie.
3. Splénectomie :
Totale,
Après 5 ans,
Précédé de vaccination anti-
pneumococcique
Traitement de support :
Acide folique 1 mg/j peros
Vaccin anti HBV
cholécystectomie
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Drépanocytose
Transfusion
Acide folique
Péni V
Traitement de la douleur
Vaccination anti pneumo et HI
----------------------- Page 64-----------------------
AHAI
Corticoïdes jusqu’à des doses très fortes : 3 mg/kg/j
Sinon : gammaglobulines, splénectomie, immunosuppresseur
Déficit en G6PD
Évité les fèves et certains médicaments
Dépistage
Sphérocytose
Splénectomie
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ANÉMIES HÉMOLYTIQUES
Dr. TALHI MOHAMED
PEDIATRIE / HCA / 2016
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« Destructions pathologiques des globules rouges
insuffisamment compensée par la moelle osseuse ».
2 types :
Anémies hémolytiques acquises :
liées à l’action d’un facteur externe agissant sur
les hématies de structure normale.
Anémies hémolytiques constitutionnelles :
liée à une anomalie intrinsèque des globules rouges,
à transmission héréditaire.
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RAPPEL
PHYSIOLOGIQUE
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Le globule rouge
Cellule anucléée, disque biconcave, plus foncé en périphérie, de 8 µ.
Rôle : transport de l’oxygène
Ses constituants :
Une membrane lipido-protidique qui permet :
Maintient de la forme
Assure la déformabilité
Porte les antigènes des groupes sanguins
Système enzymatique : G6PD - PK
Hémoglobines
Eau
Electrolytes : K +++
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L’hémoglobine
Hème (Fe + protoporphyrine) + globine (4 chaines polypeptidiques
Identiques 2 à 2 : 2 chaines α et 2 chaines non alfa (β γ δ Φ)
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Peu avant la naissance la synthèse d’Hb F s’arrete, et celle d’Hb A s’intensifie.
vers 3 – 6 mois il n’y a presque plus d’Hb F et uniquement de l’Hb A.
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Hémolyse physiologique
• Durée de vie normale des GR dans la circulation : 120 jours
• Destruction physiologique des GR au niveau :
• Moelle osseuse : 50%
• Foie : 25% Système réticulo-endothélial
• Rate : 25%
• La compensation est suffisante par production équivalente
d’érythrocytes par la moelle osseuse sans répercutions clinique ou
biologique
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PHYSIOPATHOLOGIE
----------------------- Page 10-----------------------
Selon le lieu où se produit l’hémolyse,
on distingue :
Extra - vasculaire Par les macrophages de la MO et de la rate.
Intra - vasculaire Survient brutalement, responsable d’un excès
d’hémoglobine, baisse de l’haptoglobine libre,
élévation de la LDH, hémoglobinurie.
Intra - médullaire Exceptionnelle.
----------------------- Page 11-----------------------
Conséquences de l’hémolyse :
Hémolyse intra vasculaire (aigue) :
CIVD : coagulation intra-vasculaire disséminée
Hyperkaliémie, LDH élevé (lactico-déshydrogénase)
Haptoglobine effondrée
Hémoglobinémie
Hémoglobinurie (urine porto)
Insuffisance rénale aigue par tubulopathie
Hémolyse extra vasculaire :
Bilirubine libre augmentée
Haptoglobine basse
Fer sérique augmenté
Hépato splénomégalie(siège de destruction prédominante)
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Classer
----------------------- Page 13-----------------------
Anomalie corpusculaire
Héréditaire
Anomalie de membrane : MC, élliptocytose…..
Anomalie de structure ou de synthèse de l’hémoglobine
Anomalie de la source d’énergie : déficit en G6PD, PK, glutathion réductase.
Acquise
Rare chez l’enfant, ex HPN
Anomalie extra-corpusculaire
Immunologique
Causes mécaniques : CIVD, SHU, CEC, prothèse valvulaire cardiaque.
Hypersplénisme
Infection
Toxiques
Mixte
Complication acquise d’une anémie congénitale
----------------------- Page 14-----------------------
Diagnostic
----------------------- Page 15-----------------------
1. Clinique :
Hémolyse chronique Hémolyse aigue
Pâleur intense, dyspnée, cyanose,
Pâleur + ictère + splénomégalie
oligurie, douleur lombaire, urines
+/- HPM
foncées ( rouge porto)
2. Biologie :
GR diminué
Hb diminué
TR augmenté
FS : signes de régénérations
Signes biochimiques : BLB libre augmentée, le fer sérique augmenté, Haptoglobine
effondrée, Fer sérique augmenté, LDH augmenté, Hémoglobinémie, hémoglobinurie.
----------------------- Page 16-----------------------
Ce qui n’est pas une hémolyse…..!!!
Fausse anémie par hémodilution ou erreur de mesure
Hémorragies
----------------------- Page 17-----------------------
DIAGNOSTIC
ÉTIOLOGIQUE
----------------------- Page 18-----------------------
A/ enquête étiologique :
Anamnèse :
Antécédents familiaux :
- Origine ethnique – Consanguinité - Notion de splénectomie
-Pathologie hématologique à caractère familial
Antécédents personnels :
- Age - Sexe
- Période néonatale : ictère, anémie
- Notion de prise médicamenteuse
- Notion d’infection récurrente
- Notion d’ingestion de fève ou notion d’allergie aux fèves et des médicaments
- Notion de transfusion et d’exsanguino transfusion
Examen clinique :
Complet appareil par appareil
Observation de l’aspect des urines (hémoglobinurie paroxystique nocturne)
----------------------- Page 19-----------------------
Examens paracliniques :
AHC :
Frottis sanguin
Electrophorèse de l’Hb
Dosage enzymatique : G6PD, PK
Tests de fragilité aux solutions hypotoniques
Bilan martial (si anémie microcytaire hypochrome)
AHA :
TCD, TC indirect, amplitude thermique des anticorps= caractérisation
des auto anticorps
Sérologies virales : HIV, hépatite B et C
Autres sérologies: CMV, EBV, parvovirus B19
Gouttes épaisses
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Étiologie
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Anémies hémolytiques
Congénitales Acquises
Anomalie de l’hémoglobine AH Immunologique
Les thalassémies
Autoimmune
Les Hémoglobinoses Alloimmunisation
Immuno-allergique
Anomalie d’enzyme
Déficit en G6PD Non immunologique
Déficit en PK
1- Mécanique : SHU, prothèse cardiaque
Anomalie de membrane 2- Parasitaire : Kala-azar, paludisme
3- Hypersplénisme
Sphérocytose
4- Toxique: métaux lourds
Elliptocytose
5- Hémoglobinurie paroxystique nocturne
Acanthocytose
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I. CONGÉNITALES
Transmission héréditaire
Anomalie intrinsèque des globules rouges
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A. Anomalie de l’hémoglobine
Thalassémies Hémoglobinoses
S, C, D, E
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Les thalassémies
Affections héréditaires
Transmission autosomique récessif
Déficit d’une des chaines de globine.
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En fonction de la chaîne de globine atteinte, 02 catégories principales :
►les α thalassémies : un ou plusieurs gènes de la globine α sont délétés,
plus fréquentes en Asie du sud-est, mais observées également en Afrique.
►les β thalassémies : un ou les deux gènes de la globine β sont anormaux,
plus fréquentes dans le bassin méditerranéen, au Moyen Orient, en Inde, Chine et
en Asie du SE.
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Les B thalassémies :
La forme majeur = homozygote = anémie de COOLEY
Il existe un seul gène β sur chaque chromosome 11
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Les anomalies géniques induisent une diminution ou une absence de production
de chaîne β alors que la production des chaînes α est normale.
Les chaînes α, en excès, s’associent en tétramères α4 instables, qui s’oxydent et
précipitent dans le cytoplasme des érythroblastes, provoquant leur apoptose .
L’anémie importante + les rares GR produits (contiennent de l’HbF, qui a une affinité
accrue pour l’O2)
une hyperstimulation de l’érythropoïèse
(jusqu’à 30 fois > à la normale)
le volume osseux occupé par l’hématopoïèse
augmente et provoque progressivement des
déformations squelettiques.
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Clinique :
Découverte avant l’âge de 1 an :
pâleur + augmentation progressive du volume abdominale
Abdomen distendu contrastant avec une gracilité des
membres et du thorax
DSP ralenti, subictère, pâleur+++
Signes généraux marqués (asthénie, anorexie, fièvre)
Faciès +++++
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Biologie
Hémogramme
- Anémie majeure : Hb = 4 - 7 g/dL
Microcytaire : VGM = 60 – 70 fL,
Hypochrome : CCMH = 28 – 30 g/dL,
Réticulocytes : NL ou à peine augmenté (100 – 150 G/L)
- Sur frottis : poïkilocytose avec hématies en cible ,hématies en larme (splénomégalie),
hématies ponctuées (dysérythropoïèse).
Electrophorèse de l’hémoglobine
β0 thalassémie : β+ thalassémie :
• Hb A = 0 % • Hb A = 5 - 45 %
• HbF = 90 – 95% • Hb F = 50 à 80 %
• Hb A2 = 3.5 - 7 % • Hb A2 = 3.5 - 7 %
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Radiologie :
• Élargissement des espaces médullaires
• Amincissement des corticales
• Ostéoporose
• Crane : « Aspect en poil de brosse »
• Rachis : corps biconcave.
Evolution :
Mort par complication infectieuse, surcharge en fer.
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La forme hétérozygote :
Souvent asymptomatique
Diagnostic souvent par hasard, bilan systématique, ou une enquête familiale
Anémie a 10 g/dl
Une fraction A2 = 3,2 – 3,6 %
Les formes intermédiaires :
Découverte avant 5 ans
Pâleur + splénomégalie
Hb sup a 7 g/dl microcytaire hypochrome
Bilirubine indirecte augmenté
Besoin de transfusion modéré ou nul
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Les alpha thalassémies :
On trouve sur chaque chromosome 16 deux gènes α : le gène α 1 et α 2
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Conséquences :
Défaut de synthèse des chaines alpha.
Excès de chaines B et gamma aboutissant formation des tétramères :
γ4 (Hb Bart’s)
β4 (HbH), relativement stables.
En fonction du degré du déficit :
L’anasarque fœto-placentaire : (hydrops fœtalis) --/-- :
•Absence total de chaine alpha
•Anémie constante et hépatomégalie voir MIU
• L’Hb Bart’s représente 70 – 80 %.
•Absence de Hb F, A, A2
• Parents avec des traits alpha thalassémique
L’hémoglobinose H : -- / -α : L’alpha thalassémie intermédiaire :
Nné normal, Hb normal mais avec une microcytose, hypochromie
Hb H apparait ( trace a 25 % ), l’Hb bart’s 25 %
Tableau celui d’un Cooley moins sévère
Les traits alpha thalassémiques : -α / -α ou -- / αα et -α / αα :
Asymptomatique
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Les Hémoglobinoses
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Hémoglobinose S ou Drépanocytose
Noir +++, en Algérie : 0,5 – 3,3 %
TAR, homozygotes malades et les hétérozygotes sont normaux
Mutation, type remplacement de l’A. glutamique par la valine en position 6
du chromosome 11 aboutissant à une chaine B anormale
Hémoglobine S
Sickle
Faucille
منجل
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En cas D’HYPOXIE :
Polymérisation de l’Hb S
Déforment les hématies en faucille.
Devenues rigides, les hématies
obstruent la petite circulation,
compromettant l'oxygénation des Raccourcissement de la durée de vie des
tissus = crises vaso-occlusives (CVO). hématies à 20 jours = anémie chronique.
La rate, lésée par les vaso-occlusions et l'hémolyse, n'assure plus
son rôle dans le contrôle de certaines infections bactériennes
(pneumonies et les méningites).
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Cliniquement :
L'anémie est souvent le premier signe de la maladie :
pâleur, fatigue chronique, parfois ictère.
Syndrome main – pied
Avant 5 ans :
Complications Infections sévères
Séquestration splénique
Après : Vue l’asplénie pas de risque de séquestration splénique
Crise vaso-occlusif hyperalgique, risque infectieux
Facteur favorisant : altitude, anesthésie, IC, acidose, froid, déshydratation, infection
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Biologiquement :
Hémogramme:
Anémie normochrome normocytaire régénérative
Hyper GB constante, plq normaux
Frottis : GR en forme de faucille .
Teste d’Emmel (ou de falciformation) ++
Électrophorèse d’Hb :
Hb S : 75 – 90 %
Hb A2 : 2 – 4 % normal
Hb F : 0,5 – 20 %
Radiologiquement :
Idem que la B thalassémie mais moins marqués
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Complications :
Multiple, font la gravité de la maladie, après l’age de 4 – 6 mois.
Crises vaso – occlusives: douleurs aigues souvent extrêmement violentes
responsable de :
AVC,
syndrome thoracique aigue
ostéonécrose de la tête fémorale……..
Crises de séquestration splénique
Crises aplastiques
Retards de croissance
Les infections
autres :
Cardio – vasculaire : IC
Néphro – urologique : GN, SN, IR
Hépato – biliaire
Pulmonaire
Oculaire : rétinopathie
Ulcère de jambe, hyponatrémie, trouble de la coagulation…..etc
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Hémoglobinose C
TAR
Hétérozygote est asymptomatique
Les homozygote : symptomatique mais moins grave
FS : cellule cible +++
Hb A absente, mais apparait une grosse tache qui est caractéristique
Hémoglobinose D
Anémie microcytaire modérée
Pas de falciformation, Hb D migre comme la S en pH alcalin uniquement
Hémoglobinose E
Extrême orient +++
Homozygote : discrète anémie microcytaire hypochrome
25 – 50 % de cellules cibles
L’acide glutamique de la chaine B est remplacé par la lysine
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Les associations
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Drépanocytose + déficit en G6PD
Drépanocytose + paludisme
Drépanocytose + thalassémie
Hémoglobinose C + thalassémie
Hémoglobinose S + Hémoglobinose C
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B. Anomalie de membrane
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Sphérocytose
ou
« Maladie de
Minkowski – Chauffard »
Transmission autosomique dominante dans 75 % des cas.
Europe du nord +++
Anomalie structurale ou fonctionnel de la membrane =
déformation sphérique des GR.
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Physiopathologie:
Anomalie quantitative et/ou qualitative de l'une des protéines membranaires
impliquées dans la membrane du GR :
Bande 3 ( 50 % des cas)
Spectrine (30 % des cas)
rarement ankyrine ou protéine 4.2
10 % autres.
En conséquences :
GR : Diminution du rapport surface/volume (sphérique),
de la déformabilité et une déshydratation.
Rate : L’érythrostase (15 à 150 min, contre 40 secondes à l’état
normal) : entraîne une augmentation du temps de contact avec les
macrophages, qui vont phagocyter les GR les plus rigides et la ↓ du pH
local provoque la perte de fragments membranaire des GR.
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Biologiquement:
Hémogramme
-Anémie normocytaire le plus souvent modérée (9 – 12 g/dL)
• CCMH élevée : 35 – 42 g/dL (traduit l’existence de GR
hyperdenses, hyperchromes, déshydratés)
• Leucocytes et plaquettes : normales
• Réticulocytes : 100 – 500 G/L (retour aux valeurs
normales après splénectomie)
-Frottis sanguin :
Présence de sphérocytes (5 à 10 % des GR) : hématies de petit
diamètre, rondes et très denses.
L’étude de la résistance osmotique :
Nlement : pas d’hémolyse a 5 g/l et total a 3 g/l
MC : l’hémolyse est initiale et baisse avec 6 g/l de glucose.
Exploration isotopique au Fe 59 ou Cr 51 :
Demi vie raccourci et importante séquestration splénique.
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Cliniquement:
La maladie est plus ictérique qu’anémique
Splénomégalie constante et modéré.
Pronostic:
Est meilleur mais émaillé d’accidents graves :
Déglobulisation brutale
Crise d’aplasie médullaire
Plus loin, si non traité, les conséquences d’une AH chronique :
Lithiase biliaire
Trouble de la croissance et pubertaire
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Elliptocytose
les ovales sont réguliers
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Acanthocytose
hématies crénelées ou spéculées (oursin)
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C. Anomalie d’enzyme
ou enzymopathie
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Déficit en G6PD
De loin la plus fréquente
Noir américains et les méditerranéens ++
TR lié a l’X : garçons seuls atteint, femmes transmettent
Trouble de l’oxydation des glutathion formant ainsi la
méthémoglobine et les corps de Heinz
4 types selon l’OMS :
Type I : 2 % de l’activité normal : hémolyse chronique
Type II : 3 % : hémolyse intermittente : méditerranéen
Type III : 10 – 60 % : hémolyse liée au drogues ou infections
Type IV : 100 % : normal.
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Aspects cliniques :
Crise d’hémolyse aigue :
24 – 48 h après l’absorption de fève cru :
Brusquement et brièvement, le garçon présente une crise d’hémolyse
aigue (fièvre, céphalée, douleur abdominal et lombaire, pâleur, ictère
avec hémoglobinurie, rate modéré et transitoire)
Ictère néonatal :
Entre 2ème et 3ème jour de vie
Anémie hémolytique chronique :
Rare, tableau d’hémolyse chronique
Le dosage de l’activité de G6PD : effondrée
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Déficit en pyruvate Kinase
transmission autosomique récessive
Clinique : présentation polymorphe:
- ictère néonatal dans 2/3 des cas
- triade hémolytique
- complication d’hémolyse chronique
- Découverte fortuite
Diagnostic : - anémie modérée normocytaire normochrome régénérative
- activité enzymatique effondrée
Prise en charge : transfusions sanguines, splénectomie si hémolyse sévère
(efficacité partielle)
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II. ACQUISES
Rare, GR normal mais agressé par un agent :
Physique, immunologique, chimique,
mécanique ou infectieux.
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Les AH immunologique
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Anémie hémolytique auto-immune
Définition :
Pathologie auto-immune au cours de laquelle divers types d'auto-Ac anti-
érythrocytaires raccourcissent la durée de vie des GR et provoquent ainsi leur
destructions.
Étiologies :
• Infection
• Médicaments
• Associée à d'autres pathologies ( lymphomes , maladies de systémiques,
maladie de Hodgkin, hépatite ou déficits immunitaires )
Le diagnostic : repose
Sur les signes cliniques et biologiques d'hémolyse.
Sur la détection des auto-anticorps au moyen de 03 méthodes :
- Test de Coombs direct
- Teste d’élution a la chaleur
- Recherche et titrage des auto-Ac libres
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Anémie hémolytique iso immune = allo immunisation.
Incompatibilité maternofœtale :
Incompatibilité rhésus
Incompatibilité ABO
Accidents transfusionnels par incompatibilité sanguine
(auto anticorps maternels)
Anémie hémolytique acquise immuno-allergique
Exceptionnelle chez l’enfant
Médicamenteuse
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Parasitaire
(Paludisme, Kala azar)
Hypersplénisme
Les AH non immunologique
Brulures
Toxiques
(Médicaments, venin,
champignon)
Mécanique
( Prothèse cardiaque, SHU )
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Syndrome hémolytique et urémique
Surtout l'enfant de moins de 3 ans.
La principale cause d'insuffisance rénale aiguë a cet âge.
Dans 90 % des cas, le SHU fait suite à une gastro-entérite hémorragique
à Escherichia-coli producteurs de Shigatoxines.
Défini par la triade :
1. une anémie hémolytique avec schizocyte,
2. une thrombopénie
3. une insuffisance rénale aiguë.
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Prise en charge
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B thalassémie homozygote
Curatif :
« Greffe de MO »
Palliatif : repose sur 3 axes :
1. Transfusion sanguine :
Objectifs: Maintenir un taux d’Hb a 10 g/dl
Corrige l’anémie
Évite les déformation morphologique
Qualité de sang : CC iso-groupe iso-rhésus, filtré, phénotypé, lavé, frais.
Quantité de sang : 3 cc pour 1 g/dl
Rythme : 3 – 4 semaines
Surveillance : Carnet de transfusion : Le taux moyen d’Hb annuel
Consommation annuelle de sang
Complications : • Syndrome d’intoxication martiale
• Allo – immunisation
• Infections post transfusionnelles
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2. Chélation de fer :
Prévenir l’hémochromatose
Début si ferritinémie ≥ à 800 ng/ml
En pratique, chiffre atteint après 1 an de
transfusion
DESFERIOXAMINE® (DESFERAL) en s/c par pompe
de 8 – 10 h, ou IM
E. IIaire : neutropénie.
3. Splénectomie :
Totale,
Après 5 ans,
Précédé de vaccination anti-
pneumococcique
Traitement de support :
Acide folique 1 mg/j peros
Vaccin anti HBV
cholécystectomie
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Drépanocytose
Transfusion
Acide folique
Péni V
Traitement de la douleur
Vaccination anti pneumo et HI
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AHAI
Corticoïdes jusqu’à des doses très fortes : 3 mg/kg/j
Sinon : gammaglobulines, splénectomie, immunosuppresseur
Déficit en G6PD
Évité les fèves et certains médicaments
Dépistage
Sphérocytose
Splénectomie
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