Anémies Hémolytiques Pr. Z. ARRADA

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Clinique médicale des enfants

Service Pr. A. LEBIED – H.BERRAH





Anémies Hémolytiques Pr. Z. ARRADA / 2003



Plan



I. Définition



II. Physiopathologie



III. Diagnostic positif

. Clinique

. Biologique

. Radiologique



IV. Diagnostic différentiel



V. Diagnostic étiologique

1. Anémies hémolytiques constitutionnelles

1.1. Par anomalie de l’hémoglobine :

- La thalassémie homozygote

- La drépanocytose



1.2. Par anomalie enzymatique déficit en G6 PD



1.3. Par anomalie de la membrane : Micro sphérocytose héréditaire de

Minkowki-CHAUFFARD



2. Anémies hémolytiques acquises

A. Anémies hémolytiques immunologiques

B. Anémies hémolytiques infectieuses

C. Anémies hémolytiques toxiques



VI. TRAITEMENT



Bibliographie










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ANEMIES HEMOLYTIQUES Pr. Z. ARRADA / 2003





I. DEFINITION

Une anémie hémolytique (A.H.) est une anémie au cours de laquelle la destruction des érythrocytes est

augmentée à un degré qui ne peut être compensé par la production médullaire.

Elle s’accompagne :

- De signes d’hyper catabolisme de l’hémoglobine

- De signes de régénération active de la moelle osseuse.



II. PHYSIOPATHOLOGIE



. L’hémolyse est un phénomène physiologique (mort naturelle du globule rouge après  120 jours)

. L’hyperhémolyse est la destruction exagérée des G.R. qui peut résulte d’une anomalie de l’hématie,

d’une agression par des facteurs externes ou de l’association des deux processus.

On distingue :

. L’hémolyse extra corpusculaire par agression exogène sur un G.R. sain. Elle est généralement intra

vasculaire (ex : A.H. acquise)

. L’hémolyse corpusculaire par fragilité anormale du G.R. ; elle est de siège extra vasculaire dans le

système réticulo-endothélial de la rate, du foie et de la moelle osseuse (Ex :A.H. constitutionnelle)



- Résultats de l’hémolyse :

. Lorsque l’hémolyse est intra-vasculaire et massive, l’hémoglobine se lie à l’haptoglobine et à

l’albumine ; l’excès passe dans les urines engendrant une hémoglobinurie pouvant aboutir à une

tubulonéphrite.

. Lorsque l’hémolyse est extra-vasculaire, l’hémoglobine est catabolisée, et une partie du fer peut être

retenue sous forme de ferritine et d’hémosserrine .



III. DIAGNOSTIC POSITIF

1. CLINIQUE :

* Deux tableaux :

- Crise aiguë d’hémolyse :

* Etat de choc avec

. Pâleur intense d’installation rapide

. Fièvre, sueurs, dyspnée, cyanose

. Douleurs lombaires, abdominales, et des membres

. Tachycardie souffle cardiaque

. Couleur rouge sombre des urines puis noire et enfin anurie

* Etat d’hémolyse chronique

. Teint pâle et subictérique d’intensité variable

. Splénomégalie très fréquente ; plus ou moins hépatomégalie

. Urines de coloration normale

. Selles normales ou très colorées

2. BIOLOGIQUE :

- Anémie en règle normochrome d’intensité variable

- Aspect des G.R. important à noter : sphérocytes, cellules cibles, corps de HEINZ

- Signes de régénération médullaire :

* Réticulocytose élevée (> 100.000/mm3)

* Hyperleucocytose « d’entraînement »

* Erytroblastose médullaire (> 50 %) et dans le sang périphérique

- Signes directs d’hémolyse :

* Extravasculaire :

. Elévation de la bilirubine

. Fer sérique normal ou élevé

. Stercobiliogène augmenté

. Urobilinurie

* Intra vasculaire :

. Hémoglobinurie

. Diminution de l’haptoglobine

3. RADIOLOGIQUE . Ostéoporose, ostéonécrose, fractures spontanées

. Image en « poils de brosse » du diploé


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IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL On distinguera une anémie hémolytique des autres types d’anémies :

1. Anémie normochrome par spoliation aiguë : qu’il faut rechercher

2. Aplasie médullaire : c’est une anémie arégénérative

3. Anémie par carence en fer : c’est une anémie hypochrome, microcytaire et hyposidérémique

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1. ANEMIES HEMOLYTIQUES CONSTITUTIONNELLES

1.1. Anémie hémolytique constitutionnelle par anomalie de l’hémoglobine

* Les gènes de « structure » codent pour une hémoglobine qualitativement anormale. Exemple :

Hémoglobine S de la drépanocytose.

* Les gènes de « régulation » codent pour une hémoglobine qualitativement normale mais

quantitativement augmentée (ex. Hb F dans la thalassémie)

Evolution de l’hémoglobine au cours de la vie.

- le nouveau né a une hémoglobine composée de :

. Hb F : 75 à 80 %

. Hb A 1 (adulte) : 20 – 25 %

. Hb A 2 : 0 %

- Après 6 mois de vie, l’hémoglobine est composée de :

. Hb A 1 : 93 à 95 %

. Hb A 2 : 2 – 3 %

. Hb F : < 2 % A. Thalassémie Bêta 1. Géographie : bassin méditerranéen - Asie - Afrique Noire - Continent Américain 2. Hérédité autosomique à dominance variable : - Le porteur homozygote : maladie grave - Le porteur hétérozygote : maladie généralement bien tolérée 3. Tableaux cliniques : a. Thalassémie majeure : maladie de Cooley - affection grave et mortelle - début précoce 1ère année de la vie * Signes cliniques : - ictère discret et variable - anémie avec pâleur cireuse - hépatosplénomégalie qui devient énorme déformant l’abdomen - anomalies morphologiques : . Modification de la face : aspect « mongoloïde » avec crâne olympien, pommettes saillantes, fentes palpébrales obliques . Retard staturo-pondéral * Signes radiologiques * Signes biologiques * Evolution b. Thalassémie mineure B. Drépanocytose a. Géographie : Afrique, bassin méditerranée (Idem) b. Transmission : autosomique dominante porteur homozygote heterozygote c. Clinique : anémie chronique avec ictère normocytaire et normochrome Splénomégalie non constante Anomalies morphologiques Retard staturo pondéral membres grêles Extrémités effilés d. Biologique Hématies falciformes présentes d’emblée ou après test de falciformation - Présence d’une Hb anormale : Hémoglobine S et/ou C e. Evolution * Forme Homozygote : est grave - Crises de déglobulisation lors d’une Hypoxie, infection - Infarctus viscéraux (rate, rein, cerveau, os, ostéomyélite) - Ulcère de jambe - Fragilité aux infections (sauf paludisme) - Retentissement sur la croissance et la puberté - Durée de vie très raccourcie * Forme hétérozygote (Hb A + Hb S) - Souvent porteur sain - risques d’accidents hémolytiques en cas d’hyoxie (anestésie – altitude) ----------------------- Page 4----------------------- 1.2. Déficit en G6 PD Découvert par CARSON en 1956 a. Géographie : très répandue dans le monde (15 à 20 % des Noirs américains) sa carte se superpose à celle de la thalassémie, de la drépanocytose, du paludisme. b. Génétique : la maladie est transmise selon le mode lié au sexe, l’expression complète se produit chez le garçon et dans les rares cas de filles hétérozygotes. c. Pathogénie : Le rôle de la G6PD est de protéger l’hémoglobine de l’oxydation ; dans cette affection et en présence d’agents favorisant l’oxydation, l’hémoglobine s’oxyde et précipite dans le G.R. sous la forme de corps de HEINZ ; les hématies sont reconnues et éliminés par le SRE (Rate, Foie, moelle osseuse) Liste non extaustive des facteurs pouvant induire l’hémolyse : Médicaments Produits chimiques Agents végétaux Primaquine antipyrine Fèves Primaquine-Nihofurantoîne Naphtaline Pois verts, pois chiches Quinione-chloramphénicol T.N.T Artichauts Quinocine PAS Phénylhydrazîne Asperges Aspirine Vit K Figues de barbarie Phenacetine Probénecid Certains haricots Pyramido A L ascorbique Verveine Bleu de méthylène ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Clinique : A la suite de l’administration d’un de ces produits, il se produit un tableau hémolytique aigu avec déglobulisation rapide, hémoglobinurie et ictère, des corps de HEINZ apparaissent dans les G.R. La réticulocytose s’élève et limite en quelques jours le processus hémolytique, même si l’administration de l’agent causal se poursuit. Le tableau est plus sévère chez le sujet blanc et serait en rapport avec la variante enzymatique et son activité résiduelle. Dans la forme néonatale, on ne retrouve pas toujours la prise d’un produit oxydant par la mère et le tableau est parfois celui d‘un ictère grave nécessitant une exsanguino-transfusion. Le diagnostic : est évoqué par la clinique, la découverte de corps de HEINZ, il est confirmé par le dosage de enzyme. 1.3. Microsphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski – Chauffard : C’est une maladie héréditaire, transmise sur le mode autosomique dominant, au cours de laquelle les G.R perdent leur forme habituelle de disque biconcave pour tendre vers la forme sphérique : ceci est due à une anomalie de la membrane qui est excessivement perméable au sodium et à l’eau * Clinique : . Il est fréquent de relever un ictère néonatal important et prolongé . Habituellement le diagnostic n’est porté que dans la deuxième enfance devant : - Un ictère habituellement léger et variable, souvent intermittent - Une splénomégalie, constante, souvent modérée. * Biologique : . Anémie normochrome . Hyper réticulocytse (5 à 20 %) . Déformation sphérocytaire des hématies . Résistance des hématies aux solutions salinés hypotoniques habituellement diminuée . L’étude familiale peut mettre en évidence les mêmes anomalies hématologiques chez l’un des parents et chez certains collatéraux . L’exploration isotopique montre une séquestration du radio-élément dans la rate, démontrant le siège électivement splénique de l’hyper hémolyse . Le traitement consiste en une splénection après l’âge de 6 ans qui supprime le piège dans lequel se détruisaient les hématies et fait ainsi disparaître l’hyperhémolyse. 2. ANEMIES HEMOLYTIQUES ACQUISES 1. Anémies hémolytiques immunologiques - Par allo anticorps : . Incompatibilité foeto-maternelle ant : O.A.B. kell etc… . Transfusion d’un sang de groupe O dangereux à un sujet A - Par anticorps allergiques : . Médicaments ( pénicillines – PAS – quinidine – sulfamides) - Par auto anticorps : . Hémopathies, tumeurs, collagénoses, viroses ----------------------- Page 5----------------------- 2. Anémies hémolytiques infectieuses - Bactériennes (streptocoque, perfringens) - Parasitaire (paludisme – kala azar) 3. Anémies hémolytiques toxiques - Plomb, Arsenic, Benzène - Poissons, végétaux et animaux, champignons, ricin, venin de serpent 4. Anémies hémolytiques avec micro angiopathie : - Syndrome de MOSCHOWITZ : infection aigue, fébrile, hémolytique - Syndrome hémolytique et urémique : Hémolyse, thrombocytopénie, cellules déchiquetées (SCHIZOCYTES) insuffance rénale ; coombs (-), TRT : transfusion et épuration extra rénale 5. Divers : Mécaniques, traumatisme intra-vasculaire (valve artificielle) VI. TRAITEMENT  Principes thérapeutiques : - Un point de vue étiopathogénique , on essaiera : . Soit de diminuer le degré de destruction des G.R. . Soit d’augmenter le degré de production des G.R. - d’un point de vue symptomatique, il s’agira de maintenir un taux d’hémoglobine > 12g/dl

1. Anémies hémolytiques acquises :

 suppression de tout agent causal extra-corpusculaire déclenchant la crise hémolyse

 anémie hémolytiques avec auto-anticorps

. Corticothérapie

. la splénectomie est discutée en cas d’échec

2. Anémie hémolytiques constitutionnelles

- le traitement conventionnel de la thalassémie majeure repose sur :

. Les transfusions sanguines répétées

. La chélation du fer

2.1. Thalassémie majeure

Ce traitement améliore la croissance la puberté la qualité de vie et prolonge l’espérance de vie au delà

de 30 ans

- Le traitement curatif définitif est représenté par la greffe de moelle osseuse allogénique à partir d’un

donneur HLA identique.

A.Transfusion

Le protocole transfusionnel le plus utilisé a pour but de maintenir le taux de Hb entre 9 et 10

g/dl avant la transfusion et entre 12 et 14 g/dl après. Un programme de transfusions régulières permet

une activité physique normale.

B. La chélation du fer par la desferroxamine (DFO) :

Donnée en continu la DFO est le traitement le plus efficace de la surcharge en fer, elle réduit le

risque d’apparition de complication, de l’hémochromatose et prolonge la survie.

* Administration :

- soit en perfusion sous-cutanée par pompe portable pendant 8 à 10 h./j. 5 à 7 jours par semaine, à

la dose de 40 mg/kg/j.

- soit en perfusion intraveineuse continue chez certains patients très surchargé en fer.

A noter le coût élevé du traitement lié au prix de la DFO, de la pompe et du matériel jetable.

C. La splénectomie : ses indications sont :

- un volume important (risque de rupture)

- un hypersplénisme

- des besoins transfusionnels dépassant 180 à 200 ml/kg/an

Elle sera alors effectuée après 5 ans ; l’enfant sera vacciné par le vaccin anti pneumococcique

* Vaccination

La vaccination contre l’hépatite B est recommandée chez tous les patients, notamment ceux

séro négatifs pour l’Ag Hbs et l’Ac anti Hbc

* l’acide folique : 5 à 10 mg/j.

* La transplantation médullaire

La greffe du moelle osseuse allogénique à partir d’un donneur HLA compatible est le seul

traitement curatif définitif.

Débutée en 1982, résultats actuels en sont très satisfaisants.

La facteurs pronostiques sont :

- l’hépatomégalie

- la fibrose hépatique

- la qualité du traitement chélateur






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2.2. Drépanocytose :

Le traitement de la drépanocytose homozygote est semblable à celui de la thalassémie majeure.

En différé, le traitement de la « crise drépanocytaire » qui est une crise vaso- occlusive liée à la

falsification des hématies .

Pas d’indication de la splénectomie

TRT des crises douloureuses : nombreux traitements dont aucun n’a fait la preuve d’une

efficacité totale :

- perfusion abondante de soluté isotonique ou légèrement hypertonique coriger la DSH qui

aggrave la crise.

- Transfusion de sang

- bicarbonate de sodium per os ou IV

- antalgiques acide acetyl salicylique

Action antalgique, anti inflammatoire, anti aggregante

- Corticoides, héparine, injection de sulfate de mangnesium

- Vasodilatateurs : hydergine

* Schéma :

- perfusion SG 10 % + boisons alcalines

- Hyergine 3 – 6 amp/24h.

- Aspirine 1 – 2 g selon l’âge

- Transfusion sang systématique

- ATB systématique : Ampicilline

- Oxygène hyperbare quand crise prolongée

* Traitement et prévention des complications infectieuses :

Prophylaxie par extencilline – Pneumovax à conseiller

Enquête familiale et conseil génétique



2.3. Déficit enG6 PD

* Transfusion

* Prophylaxie : éviter les agents nocifs