Diarrhée aigue de l’enfant et du nourrisson Dr. INOURI

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Diarrhée aigue de

l’enfant et du nourrisson



Hôpital central de l’armée

Mohamed Seghir NEKKACHE

Service de pédiatrie

Dr. INOURI

Pr. S.E.LAALAOUI


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Diarrhée aigue de l’enfant et du nourrisson HCA 2012



Sommaire



I- INTRODUCTION



1- Définition



2- Intérêt



II- PHYSIOPATHOLOGIE



1- Rappel physiologique



2- Physiopathologie



III- DIAGNOSTIC POSITIF



IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL



V- DIAGNOSTIC DE GRAVITE



VI- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



A- Enquête étiologique



1- Anamnèse



2- Examen clinique



3- Examen para clinique



B- Résultats de l’enquête



1- Causes non infectieuses



2- Causes infectieuses



 Infections parentérales

 Infections enterales

 Infections virales

 Infections parasitaires

 Candidoses

 Infections bactériennes



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VII- TRAITEMENT



A- Buts



B- Armes thérapeutiques



1- SRO



2- Les préparations domestiques



3- Les médicaments



C- Conduite du traitement



1- Traitement de la diarrhée sans déshydratation « plan A »



2- Traitement de la diarrhée avec déshydratation < à 10% « Plan B » 3- Traitement de la diarrhée avec déshydratation > à 10% « Plan C »



4- Indication des ATB



VIII- PREVENTION



IX- CONCLUSION



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Diarrhée aigue de l’enfant et du nourrisson









I- INTRODUCTION :



1- Définition :



C’est une modification brutale de l’exonération fécale, les selles devenant nombreuses, molles ou

liquides, par rupture du cycle entérosystémique de l’eau.



2/intérêt :



- Fréquence : l’un des motifs de consultation et d’hospitalisation les plus fréquents des NRS.



- Gravité : diarrhée sur malnutrition et risque de survenue de déshydratation.



- Etiologies : nombreuses, dominées par les causes infectieuses (surtout virales : rotavirus).



- PEC : la compréhension des mécanismes physiopathologiques permet une meilleure thérapeutique.



- Prévention : hygiène individuelle et collective.



II-PHYSIOPATHOLOGIE :



1- Rappel physiologique :



Chaque jour 09 litres de liquide entrent dans l’intestin :



- 02 litres de bol alimentaire.



- 05 à 06 litres de sécrétion salivaire, gastrique, pancréatique et biliaire.



- 02 litres secrétés par l’intestin lui même.



L’entérocyte joue un rôle très important dans :



 l'absorption des nutriments.

 l’homéostasie hydro électrolytique (par ses capacités d'absorption et de sécrétion d'eau et

d'ions).

L’absorption :



L’absorption a lieu au sommet des villosités.



L’eau suit les mouvements du sodium :



er

 1 mécanisme : Pénétration passive contre le gradient de concentration au niveau

des espaces intercellulaires des entérocytes « tight junction ».

 2ème mécanisme : Pénétration passive par la face luminale contre le gradient de



concentration de la lumière intestinale vers l’entérocyte.



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 3ème mécanisme : transport couplé du Na+ de la lumière intestinale vers



l’entérocyte : L’absorption du Na+ est augmentée par le couplage à certains nutriments (le

glucose galactose ou acide aminé) ou électrolytes (ex. le chlore), concept à la base de la

réhydratation par voie orale.

Pour le 2ème et 3ème mécanisme sur la membrane basolatérale de l'entérocyte, l’absorption (entérocyte



=>sang) est active et se fait par la pompe à sodium (Na +, K+, ATPase).



La sécrétion :



La sécrétion d'eau se fait au pôle apical des cellules dans les cryptes intestinales et elle se fait du milieu

extracellulaire vers la lumière intestinale.



L’eau suit passivement les mouvements du chlore (ion moteur).



Le chlore est sécrété par l'intermédiaire de canaux [CFTR] dont l'ouverture est modulée par la

concentration intracellulaire AMPc et de calcium.



Cette sécrétion est l’équivalent de 50%du liquide extracellulaire et plus de 95% de cette sécrétion est

réabsorbé :



 Sécrétion salivaire, gastrique, pancréatique, biliaire=5-6litres.

 Sécrétion intestinale=2litres.

La régulation :



02 mécanismes de régulation ;



 Un extra cellulaire ; représenté par des hormones et des neuromédiateurs (vasoactive

intestinal peptide [VIP], enképhalines, prostaglandines...) qui agissent grâce à des récepteurs

membranaire entérocytaires spécifiques((( L'action de ces facteurs, éventuellement associés à

d'autres médiateurs sécrétés par les cellules de la lamina propria (sérotonine, tumor necrosis factor

[TNF] alpha, interféron gamma, monoxyde d'azote [NO]...) au cours de l'infection, aboutit, avec

l'action directe de l'agent pathogène sur l'épithélium, au déséquilibre de l'homéostasie

hydroélectrolytique))).

 L’autre est intracellulaire ; représenté par AMPc et le calcium (l’augmentation de l’AMPc

intra entérocytaire entraîne une sécrétion de sodium couplé au chlore et donc d’eau).



2- Physiopathologie :



Outre l'adhésion à la muqueuse, préalable indispensable à leur pathogénicité, les agents à l'origine de

diarrhées aiguës peuvent agir sur l'entérocyte, effecteur de l'absorption par trois mécanismes

éventuellement associés et intriqués :



 Une sécrétion exagérée d'eau dépassant les capacités de réabsorption de l'intestin d'aval ;

certains agents (Vibrio cholerae) sont à l'origine de diarrhée par production d'une entérotoxine qui,

pénétrant l'entérocyte, crée une hypersécrétion de chlore, donc d'eau qui persiste tant que la toxine

est présente.

 Une malabsorption des nutriments due à une destruction ou à un dysfonctionnement de

l'entérocyte avec diarrhée osmotique ;

 Une accélération du transit ou une dysrégulation de la motricité digestive.



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III- DIAGNOSTIC POSITIF



1. Diagnostic facile et évident : les parents consultent pour une apparition brutale de selles

liquides, fréquentes parfois signes de déshydratation.

2. Diagnostic difficile : si diarrhée non extériorisée réalisant un syndrome dysentérique.



IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL



1. Le nourrisson au sein présente des selles semi liquides, explosives au cours ou après

chaque tété, c’est ce qu’on appelle « diarrhée post prandiale du nourrisson au sein » c’est une

diarrhée qu’il ne fait pas traiter puisqu’elle s’accompagne d’une excellente prise pondérale.

2. Des selles fréquentes mais normales.

3. Diarrhée chronique avec épisode de diarrhée aigue.

4. Débâcle diarrhéique venant après un épisode de constipation.



V- DIAGNOSTIC DE GRAVITE



1- Anamnèse :



 Age < 3 mois. 2- Clinique :  Etat d’hydratation ; perte de poids, signes de déshydratation aigue.  Oligo anurie (insuffisance rénale).  Etat hémodynamique ; signes de collapsus, TRC allongé, tachycardie, pouls filant, TA diminuée, extrémités froides (choc hypovolémique).  Troubles neurologiques : obnubilation, somnolence.  Signes d’acidose : polypnée, marbrures, myosis.  Etat nutritionnel (dénutrition): Plan quantitatif ; paramètres anthropométriques (poids, taille, PC). Plan qualitatif ; panicule adipeux, masses musculaires, les phanères, PCM. 3- Para clinique :  Gaz du sang : Acidose par perte de bicarbonates avec hypokaliémie.  Insuffisance rénale. VI-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE A- Enquête étiologique : 1- Anamnèse :  Age.  Poids antérieur.  Terrain (cardiopathie, malnutrition, ATBpie).  Mode d’installation.  Ancienneté de la diarrhée.  Fréquence. ~ 6 ~ Dr. INOURI ----------------------- Page 7----------------------- Diarrhée aigue de l’enfant et du nourrisson HCA 2012  Aspect des selles ;  Glaire, pus, sang => à germe entero invasif.

 Aqueuse, liquide => infection virale (possibilité de selles sanglantes en cas

d'infection par Rotavirus).

 Diarrhée à début brutal, selles liquides => à germe entero toxinogène.

 Signes associés : vomissement, fièvre, otalgie/otorrhée, convulsions…

 Existence d’épisodes antérieurs.

 Notion de prise médicamenteuse (surtout les ATB).

 Diarrhée dans l’entourage (famille, crèche).

 Conditions socio-économiques+niveau d’instruction des parents+hygiène générale.

 Diététique de l’enfant ;

 Aliment nouveau.

 Type d’alimentation.

 Type du biberon utilisé.

 Mode de stérilisation des biberons.



2- Examen clinique : Les conséquences de la diarrhée, à court terme (déshydratation qui doit être

chiffrée) et à long terme (dénutrition) doivent être rapidement dépistées et traitées.



 Dépister les premiers signes de déshydratation (poids, pli cutané, sécheresse langue, yeux

creux, FA déprimée…).

 Apprécier l’état nutritionnel (poids, talle, panicule adipeux, masses musculaires…).

 Rassembler les éléments d’orientation étiologique (examen clinique complet => infection

parentérale peut donner une diarrhée aigue exemple ; otite, méningite…).



3- Examen para clinique :



 PH des selles :

 3 < PH < 5.1 => intolérance au sucres.

 7 < PH < 8 => putréfaction.

 Coproculture :

 Si on suspecte un processus entero invasif.

 Si diarrhée anormalement prolongée.

 Si diarrhée qui rechute.

 Parasitologie des selles : si orientation vers une diarrhée infectieuse parasitaire.

 Si déshydratation :

 Glycémie, fonction rénale, ionogramme sanguin, taux de protides.

 FNS.

 DU.

 Si cause parentérale suspectée : ECBU, TLT, PL, HEMOC………



B- Résultats de l’enquête :



1- Causes non infectieuses :



 Erreur diététique

 Diarrhée osmotique par suralimentation et surconsommation de sucres ou jus de

fruits.

 Erreur dans la reconstitution des biberons (lait trop concentré).

 Passage intempestif à un lait entier.

 Introduction prématurée des farines.



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 Début d’une maladie chronique [APLV ou autre allergène (œuf, oranges, céréales, poisson,

noisettes, céleri...) maladie coeliaque].

 Poussée dentaire.

 Colite pseudo membraneuse due à un abus d’ATB.



2- Causes infectieuses :



 Infections parentérales : otite, pneumopathie, IU, méningite……

 Infections enterales :

 Infections virales :

 80 % des cas, particulièrement fréquentes en hiver.

 Rotavirus (le plus fréquent = 50%), Adénovirus (fréquent chez l'enfant).

 Mécanisme (le virus prolifère au sein de la bordure en brosse de l’entérocyte

et la détruit entraînant une disparition des capacités d’absorption).

 Cette diarrhée peut s’accompagner d’une malabsorption des sucres majorant

ainsi la diarrhée par phénomène osmotique.

 Infections parasitaires:

 Giardiase (Giardia lamblia).

 Amibiase (Entamoeba histolytica).

 Cryptosporidies (les sujets immunodéprimés).

 Candidoses : y penser devant un muguet buccal.

 Infections bactériennes :

Entraînent une diarrhée par plusieurs mécanismes :



 Mécanisme invasif avec inflammation et ulcération de la muqueuse.

 Elaboration d’entérotoxine qui perturbe les échanges hydro électrolytiques.

 Soit par cytotoxines qui détruisent la surface des entérocytes.

 Enfin par adhérence à l’entérocyte.



Les diarrhées invasives :



 Les selles souvent glaireuses avec du pus ou du sang.

 Les principaux germes sont (Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia

enterocolitica, Salmonella, certaines souches d’Escherichia coli……).



Les diarrhées par bactéries entérotoxinogène :



 Dans ce cas le germe adhère à l’entérocyte mais ne la détruit pas, par contre

il libère des toxines qui pénètrent l’entérocyte jusqu’à la MB basale et active

l’adényl cyclase => stimulation continue et massive de l’AMPc => sécrétion

incœrcible d’eau et d’électrolytes.

 Les principaux germes sont (vibrio cholerae, staphylocoque, E coli

entérotoxinogène).



Quelques points d’orientation :



 Dans les diarrhées par Rotavirus il y a possibilité de selles sanglantes et ils s’observent fréquemment des

vomissements et la déshydratation est plus intense. Un tableau d'encéphalopathie modérée et transitoire a été noté dans

les gastroentérites à Rotavirus.

 Des convulsions associées à une diarrhée sanglante font évoquer une shigellose.

 Les salmonelles, notamment chez le drépanocytaire, peuvent être à l'origine de pneumopathies et d'ostéites.

 Parfois, la diarrhée persiste ou rechute et peut alors être liée à une intolérance aux disaccharides transitoire,

qui rentrera dans l'ordre en quelques semaines au prix d'un régime sans lactose.



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VII- TRAITEMENT :



A- Buts :



 Lutter et prévenir la déshydratation.

 Lutter et prévenir la malnutrition.

 Le traitement spécifique de l'agent causal.



B- Armes thérapeutiques :



1- SRO :



 Composition du nouveau sachet SRO de 2004 ;

Glucose = 13.5 g. Glucose = 75 m mol.



Na HCO3 = 2.9 g. Na HCO3 = 10 meq.



Na cl = 2.6 g. Cl = 80 meq.



K cl = 1.5 g. K = 20 meq.



Na = 75 meq.



Total = 20.5 g. Osmolarité = 245 m osm.



 Un sachet dans un litre d’eau bouillie puis refroidie.

 A consommer dans les 24 heures qui suivent.

 Donner à la cuillère en petites quantités pour éviter les vomissements, dès le début de la

diarrhée pendant 3 jours.

 Contres indications :

 Insuffisance rénale.

 Alcalose métabolique.

 Coma.

 Etat de choc.

 Vomissements persistants et incoercibles.



2- Les préparations domestiques :



 Les préparations domestiques à base de caroubes et carottes :

 Produits hydrophiles (mais ne corrigent pas les pertes).

 Contiennent peu de sels minéraux.

 Utilisation discutée.



 L’eau de riz :

 Contient peu de sels minéraux.

 Peut être conseillé au début de la diarrhée avant l’apparition des signes de

déshydratation.

 Le coca cola :

 Pauvre en électrolytes et trop hyper osmolaire.



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 N’a pas d’indication dans la diarrhée aigue.



3- Les médicaments :



 Les modificateurs de la motilité intestinale utilisés comme traitement symptomatique

(opiacés, lopéramide) peuvent prolonger la durée de la diarrhée. Le lopéramide (Imodium) est

contre-indiqué avant 2 ans (risques de septicémie à point de départ digestif).

 Les absorbants (charbon) n’ont aucun effet sur la durée ou la sévérité des pertes hydro

électrolytiques.

 Les silicates (Diosmectite) :

 Aurait un effet sur la diminution de la durée d’émission de selles liquides et

sur le nombre de selles.

 Posologie = 1 sachet / 10 kg.

 Administration à distance des repas (les silicates sont capables d’absorber de

nombreux micronutriments et médicaments).

 Les agents antimicrobiens :

 Les antiseptiques intestinaux n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Ils

peuvent pérenniser la diarrhée.

 Les ATB : peuvent être utilisés lorsqu’un agent infectieux est reconnu

comme responsable de la diarrhée ;

Ampicilline = 100mg/kg/j en 4 prises.



Bactrim = 10mg/kg/j de TMP en 2 prises pendant 5 jours.



Flagyl = 15-30 mg/kg/j pendant 5-10 jours.



C- Conduite du traitement :



1- Traitement de la diarrhée sans déshydratation « plan A » :



Trois règles à respecter.



a) Prévenir la déshydratation :



 Faire boire à l’enfant plus de liquide que d’habitude (eau de riz, soupe, Yaourt liquide ou

eau pure).

 Montrer à la mère comment préparer et administrer les SRO pendant 3 jours : après chaque

selle liquide donner :



Age < 24 mois 2-10 ans > 10 ans



Quantité à donner 50-100 (1/4 à1/2 100-200 (1/2 à 1 Autant qu’il en

après chaque selle tasse) tasse) voudra

liquide (ml)

à la cuillère



b) Prévenir la malnutrition :



 Continuer l’allaitement maternel.

 Si allaitement artificiel : quelque soit l’âge :

 il ne faut pas arrêter le lait.

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 il ne faut pas le diluer.

 le donner à concentration normale.

 Donner :

 Des céréales.

 Des purées de légumes avec viandes ou poissons.

 Jus de fruits riches en potassium.

 Encourager l’enfant à manger plus, fractionner les repas (6 repas /j).

 Revoir l’enfant à j3, j7, j30.



c) faire examiner l’enfant si son état s’aggrave :



 Réapparition de selles liquides et ou de vomissements.

 Présence de signes de déshydratation.

 Présence de sang dans les selles.

 Aggravation de l’état général.



2- Traitement de la diarrhée avec déshydratation < à 10% « Plan B » : Trois règles à respecter. a) L’hospitalisation n’est pas nécessaire :  L’enfant sera traité dans la structure ou il s’est présenté (coin SRO).  La mère devra y rester avec l’enfant pour participer au traitement et apprendre à l’administrer à domicile lorsque l’enfant aura été réhydraté. b) Réhydratation par voie orale pendant 4 heures (SRO) :  La quantité de SRO à donner per os au cours des 4 premières heures : Q = Poids x 75 = ml. Si le poids est inconnu voir tableau OMS ; Age < 4mois 4-11 mois 12-23mois 2-4 ans Poids Moins de5kg 5-7,9kg 8-10,9kg 11-15,9kg Quantité de 200-400 400-600 600-800 800-1200 SRO (ml)  Observer soigneusement l’enfant et aider la mère à lui administrer les SRO.  Lui montrer comment les donner => Fréquentes gorgées à la tasse chez l’enfant > 2 ans et

à la cuillère chez l’enfant < 2 ans.  En cas de vomissements => continuer plus lentement.

 Réévaluer l’état de l’enfant au bout de 4 heures :

Pas de signes de DHA => Plan A.

Signes DHA => continuer Plan B.

 Si la mère doit repartir avant la fin du plan de traitement B :

Il faut lui montrer la quantité SRO à administrer pour terminer le traitement.



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Lui donner assez de sachets SRO pour terminer le traitement et pour continuer à

administrer les SRO pendant 3 jours.

c) La réalimentation doit être précoce :



 Elle doit être reprise après quelques heures :

 Après une période de réhydratation exclusive, l’alimentation devra être reprise au

bout de 4 à 6 heures. Ce délai peut cependant être prolongé en cas de réhydratation par

voie parentérale.

 La précocité de la réalimentation est justifiée par le fait qu’un jeûne prolongé

entraîne rapidement une dénutrition et favorise ainsi la pérennisation de la diarrhée.

 Ses modalités varient selon l’âge (recommandations du comité de nutrition de SFP - Juin

2002) :

 Avant 4 mois :

– en cas d’allaitement maternel, celui-ci sera poursuivi ;



– en cas d’allaitement artificiel, celui-ci sera repris avec un substitut du lait contenant

des protéines du lait de vaches hydrolysées (Alfaré, Nutramigen, Galliagène progree,

Prégestimil, Pepti Junior). En effet, à cet âge, la diarrhée augmente la perméabilité

intestinale aux grosses molécules, et donc aux protéines du lait, et favorise ainsi la

survenue d’une allergie secondaire aux protéines du lait de vache. Le lait habituel pourra

être réintroduit 2-3 semaines plus tard.



 Après 4 mois :

– l’allaitement sera repris initialement avec le lait artificiel habituel avec reconstitution

normale d’emblée. Cependant, si la diarrhée persiste (au-delà de 5 à 7 jours) ou récidive, le

lait artificiel devra être remplacé par un lait sans lactose (O. Lac, Diargal, AL110) pendant

8 à 15 jours. En effet, la persistance de la diarrhée peut être liée à un déficit transitoire en

lactase consécutif aux lésions entérocytaires.



– si le nourrisson avait auparavant une alimentation diversifiée, celle-ci sera reprise à

l’aide de carottes, riz, pommes, bananes, pommes de terre, viandes maigres, en excluant

transitoirement les fibres, les agrumes et les graisses cuites.



3- Traitement de la diarrhée avec déshydratation > à 10% « Plan C » :



 Il faut hospitaliser l’enfant.

 Réhydratation par les SIR par voie parentérale (schéma national).



4- Indication des ATB :



 Indication formelle en présence de shigella et de giardia.

 Dans les autres cas ils trouvent leur indication si :

 Dénutrition sévère.

 Déficit immunitaire, drépanocytaire.

 Diarrhées glairo sanglantes.

 Les ATB :

 Shigellose => ampi (100 mg/kg/j en 4fois pdt 10 jours) ou bactrim (8 mg/kg/j en 2

fois pdt 5 jours).

 Salmonelloses mineures => ampi (100 mg/kg/j en 4fois pdt 10 jours) ou bactrim (8

mg/kg/j en 2 fois pdt 5 jours).



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 Cholera => bactrim ou phénicolés ou tétracyclines (12.5 mg/kg en 4 fois /j pdt 3

jours).

 E-coli si diarrhée glairo sanglante => bactrim (8 mg/kg/j en 2 fois pdt 5 jours).

 Amibiase => flagyl (50 mg/kg/j pdt 5 jours).

 Giardiase => flagyl (15 mg/kg/j pdt 5 jours).

 Campylobacter => érythromycine (30-50 mg/kg/j en 4 fois pdt 15 jours).

 Staphylocoque doré => pas d’ATB.



VIII- PREVENTION :



 Respect des règles d’hygiène communautaire (eau courante, évacuation des eaux usées).

 Respect des règles d’hygiène individuelle (propreté des mains, stérilisation des biberons,

alimentation saine).

 Promotion de l’allaitement maternel.

 Education sanitaire.

 Surveillance de la croissance de tous les enfants en particulier les malnutris.

 Intégration de la lutte contre la diarrhée dans un programme de soins primaires.

 Large utilisation des SRO.

 Education nutritionnelle des mères (rôle des PMI, hôpitaux et medias).

 La vaccination à partir de préparations de bactéries ou de virus inactivés ou atténués

administrées par voie orale est un moyen d'agir contre la diarrhée.



IX- CONCLUSION :



La diarrhée aigue reste un danger permanent et représente une urgence dont la prise en charge doit être

immédiate par la réhydratation et une réalimentation précoce, mais le meilleur traitement de la diarrhée

reste cependant la prévention.



~ 13 ~ Dr. INOURI