cm-dz cours de médecine: diarrhée aigue

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CLINIQUE MEDICALE DES ENFANTS - Service Prs A. LEBIED - H. BERRAH

DIARRHÉE AIGUE Pr. K. HIRECHE

I. INTRODUCTION

Les maladies diarrhéiques sont l’une des principales causes de morbidité, de mortalité et de dénutrition

chez les enfants des pays en développement : en 1988 < L’OMS, a estimé à 1,3 milliard, les épisodes de diarrhée, survenant chaque année chez les enfants de moins de 5 ans dans ces pays, et 4millions d’entre eux meurent chaque année. En Algérie, une enquête sur 123 nourrissons âgés de 0 à 2 ans suivis pendant une année ( 1983 - 1984 ) dans un secteur sanitaire de l’Algérois a montré que la fréquence de la diarrhée a été estimée à 1,77 épisodes par enfant et par an. Des épisodes répétés de diarrhée prédisposent à la malnutrition qui est elle même un facteur de risque de diarrhée plus grave, et plus prolongée. On a estimé à 2,7 millions le taux de mortalité par diarrhée liée à la malnutrition associée. Des activités de lutte contre les malades diarrhéiques seront intégrées aux activités quotidiennes des structures de santé assurant les consultations, pour lutter contre la complication majeure de la diarrhée qui est la déshydratation aigue, causant la mort si elle n’est pas précocement et efficacement prise en charge. Définition Pendant très longtemps, la diarrhée aigue a été identifiée si a l’interrogatoire on retrouve : - Une notion d’émission de quatre (4) selles liquides ou acqueuses et non moulées par 24h perturbant le transit intestinal habituel du nourrisson. - Ou bien une notion de selles acqueuses accompagnées de fièvre douleurs abdominales et/ou vomissements. Cette définition qui fait référence à la clinique essentiellement n’est plus actuellement admise, car les selles d’un enfant au sein maternel sont liquides et fréquentes (5 à 6/j) sans que cela soit une maladie. Ceci a conduit à définir la diarrhée comme une rupture du cycle entéro systémique de l’eau, pour bien comprendre cette définition nous devons faire un bref rappel de la physiologie de l’intestin car le cycle entero systémique de l’eau joue un grand rôle dans l’équilibre hydro éléctrolytique de l’organisme. II. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE L’intestin joue un rôle important dans la conservation de l’eau de l’organisme, ceci grâce à deux mouvements opposés l’absorption ( entrée ) et la sécrétion ( sortie ). 1) L’Absorption Les mouvements d’absorption de l’eau sont liés au sodium. L’absorption du sodium se fait à travers la jonction intercellulaire et à travers la face luminale de l’entérocyte. De l’intérieur de la cellule, le sodium est chassé par les pompes à sodium vers le milieu extra cellulaire. La pénétration du sodium et de l’eau est un phénomène passif, mais le rejet par les faces latérales et basale est un phénomène actif, ceci aboutit à un sens unique ( lumière intestinale milieu interstitiel ). Autres formes de transfert du sodium : le couplage avec glucose, Chlore, Acide amine : favorisant la pénétration du sodium dans la cellule. La présence de sucre et de sel favorise l’entrée de l’eau dans la muqueuse intestinale et donc dans le corps. 2) Sécrétion : Les mouvements de sécrétion de l’eau sont liés à la sécrétion du chlore. Le chlore est expulsé de la muqueuse intestinale sous l’effet de mécanisme multiples dont l’A.M.P, cyclique, en entrainant avec lui des liquides, c’est la sécrétion intestinale. 3) La régulation de l’absorption et de la sécrétion : Elle est réalisée par les mécanismes extra cellulaires variés, hormones, peptiques, neuromédiateurs libérés par les terminaisons nerveuses prostaglandines. Les mécanismes qui stimulent la sécrétion sont le V.I.P et les prostaglandines ( sous la dépendance de l’A.M.P cyclique ) et serotonine et l’acétyl choline ) non dépendants ). Ces stimulants entrainent l’activation par le calcium intra et extra cellulaire d’une proteîne : la calmoduline. Cette proteîne agit à son tour sur l’entrée du chlore et surtout sur sa sortie et donc sur l’eau. Au cours de la diarrhée aigue, la régulation cellulaire est perturbée. L’équilibre est rompu soit par augmentation des secretions, soit par une diminution de l’absorption ou les deux à la fois. L’absorption est essentiellement contrôlée par les enképhalines et la somatostatine. La diarrhée entraine donc une perte d’eau et l’éléctrolytes plus ou moins importante selon son mécanisme et sa durée. La diarrhée aigue provoque une malabsorption du lactose, des proteînes et de tous les nutriments. Cette malabsorption est liée à l’accélération du transit, aux lésions d’atrophie villositaire et à la chute des disacchasidase rapidement reversibles. Une stéatorrhée transitoire due à la malabsorption des acides biliaires a été décrite. 1 ----------------------- Page 2----------------------- L’intestin est protegé non seulement par l’acidité gastrique, le pouvoir bactéricide de la bile, les IgA apportées par le lait maternel, mais aussi par la flore microbienne saprophyte qui constitue une barrière à la prolifération des bactéries infestantes. Le tube digestif est particulièrement riche en cellules immuno compétentes, monocytes, lymphocytes B et T et plasmocytes qui sécrétent les IgA. L’étude des défenses intestinales montre que, dans la plupart des sacs, ces moyens de défense sont suffisants pour aboutir à l’élimination de l’âgent infectieux. L’utilisation abusive d’un antibiotique intestinal risque donc de déséquilibrer la flore saprophyte et de sélectionner des germes résistants. III. CLINIQUE : 1) Interrogatoire - Interroger la mère sur : . La diarrhée, le nombre de selles survenues dans les dernières 24h, le mode d’installation et l’ancienneté de la diarrhée, l’aspect des selles. . L’existence ou non de vomissements, de fièvre. . La soif. . Le volume des urines : la diurèse. . Episodes de diarrhée dans l’entourage. . Poids de l’enfant 3 à 4 jours avant la diarrhée. . Les conditions socio économiques. 2) L’examen physique a pour but de : . Dépistage des signes de deshydratation. . L’état de conscience. . L’oligurie. . Poids actuel. . Apprécier l’état nutritionnel. - Rassembler les éléments d’orientation étiologique. . Selles ocqueuses évoquent une diarrhée virale ou bactérien ne entérotoxinique. . Selles glaireuses, purulentes, sanglantes suggèrent un germe entero invasif. . Une infection parentérale : Otite, méningite, Pneumopathie. - Ballonnement abdominal fréquent au cours de la diarrhée aigue. - Il faut vérifier les orifices herniaires ( invagination intestinale aigu suspecté ). Dans les pays en developpement, peu d’éxamens de laboratoire sont necessaires. Les examens de routine : examen microscopique des selles, culture, F.S des leucocytes et PH exemple : dans shigellose : les selles contiennent un grand nombre de polynucléaires altérés et des globules rouges. Le PH est alcalin. Dans la dysenterie amibienne: présence dans les selles de trop hozoites d’entamoeba et des GR, le PH est alcalin. Dans les infections à rota virus : Le PH est acide peu de PN et / ou de globule rouge. Evaluer l’état général de l’enfant et prendre une décision : hospitaliser ou non . 3) Diagnostic Etiologique : Les diarrhées aigues sont essentiellement dûes au ROTAVIRUS ( 40-70 % des cas ). Quelques cas sont dûs à des bactéries ( E. Coli, Salmonelles, Shingelles, Campylobacter, Yersina Entérolitica ). Dans 20 à 50%, on ne retrouve pas de germe responsable. Elles sont probablement liées à abandon de l’allaitement maternel, aliment protecteur par excellence, et à l’introduction de laits artificiels et d’autres aliments plus ou moins souillés, ce qui fait parler de nombreux auteurs de « Diarrhée de Sevrage » qui serait la résultante de phénomènes multiples et complexes. D’autres part, d’autres facteurs tels que l’hygiène en général, l‘existence de vie et donc l’état nutritionnel de l’enfant jouent un rôle dans les diarrhées aigues du nourrisson. AGENTS INFECTIEUX : 1°) Bactéries : Entérotoxigènes : Entéro - Invasives - Vibrion cholerique - Salmonelles - Colibacille enterotoxinogènes - Shigelles ( E C E T ) - Campylobacter jejuni - Autres enterobactéries entero - Yersina enterolitica toxinogènes - Colibacille entero invasifs - Clostridium ( ECE) - Staphylocoque doré - Colibacilles entero pathogènes ( E C E P ) 2°) Virus : 3°) Parasites : - Rotavirus - Adénovirus - Entamoebahistolytica - Coronarovirus - Ascaris - Clicivirus - Giardia Lamblia 2 ----------------------- Page 3----------------------- * A T B si signes systémiques. Les diarrhées dues aux bactéries ( Cholera, Staph ) Libèrent une enterotoxine induisant une sécrétion importante d’eau et d’éléctrolytes, la muqueuse n’est pas atteinte, le colon est intact. L’absorption est peu touchée. D’où la nécessité de la rehydratation orale. Les diarrhées dues à des germes envahissant et détruisant la muqueuse ( Shigelle, Salmonella, E. Coli, Campylobacter ), siégeant dans l’iléon et le Colon, donnant des selles mucosanglantes, nécessitent une réhydratation orale. Les diarrhées virales ont une altération des micro villosités cellulaires et une diminution des activités enzymatiques, le système AMP cyclique n’est pas stimulé. L’ absorption n’est que réduite, d’où la nécessité de la rehydratation orale. Diarrhées parasitaires. Les infections sont massives et polyparasitaires souvent associés à une dénutrition. L’ambiase donne une diarrhée glairosanglante associée à des douleurs abdominales traduisant une rectocolite, les perforations intestinales les abcès du foie la dysentérie peuvent être mortelles. Que la diarrhée résulte d’une perte de liquide et d’éléctrolytes ou qu’elle soit due à leurs propriétés : invasives, les diarrhées secondaires au premier mécanisme sont appelées diarrhées sécrétoires, alors que les secondes sont les diarrhées invasives. 3