visualiser le texte
----------------------- Page 1-----------------------
ERCF DURANT LE
TRAVAIL
Pr. DJENAOUI
Dr LEMMOUCHI
----------------------- Page 2-----------------------
Introduction
L’analyse, et non la simple lecture, du rythme
cardiaque fœtal (RCF) doit être régulière au cours
du travail ; l’interprétation des anomalies du RCF
est fonction du contexte obstétrical (mère, foetus,
médications, travail…) et il est indispensable de
reconnaître sans retard les anomalies du RCF à
haut risque d’acidose fœtale.
L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal ou ERCF
permet l’évaluation du bien être foetal.
Il se fait à partir de 25 SA; avant 25 SA il est très
difficilement enregistrable (fœtus trop petit).
Utilisé depuis 1968; il reste actuellement la méthode
la plus utilisée pour évaluer l’ état fœtal.
----------------------- Page 3-----------------------
Technique d’enregistrement du RCF
----------------------- Page 4-----------------------
Critères d’analyse du RCF
Le RCF est défini à partir de quatre
critères qui sont :
le rythme cardiaque de base
la variabilité
les accélérations
les ralentissements
Les contractions utérines (CU) sont le
« 5e paramètre » indispensable à
considérer en cours de travail.
----------------------- Page 5-----------------------
1/ Le rythme cardiaque de base
C’est le niveau moyen du RCF exprimé en
battements par minute, identifiable sur une
durée de 10 minutes de tracé.
en cas de difficultés, une étude sur plusieurs
cycles de 10 min peut être nécessaire.
On considère habituellement que la fréquence
normale est comprise entre 120 et 160
bat/min ,certains fixent les limites
normales entre 110 et 150 bat/min.
----------------------- Page 6-----------------------
Les anomalies de la fréquence de
base
Les tachycardies:
Modérée: entre 160 et 180 bat/min
Sévère: sup. à 180 bat/min
Modérée: entre 120 et 100 bat/min
Sévère: inf . à 100 bat/min
Dans la définition ,la tachycardie et la bradycardie
foetale doivent avoir une durée de 10 min au
moins ,ce qui les différencie des accélérations et
des décélérations
----------------------- Page 7-----------------------
Une tachycardie modérée
-Une fièvre maternelle, si la fièvre est isolée les antipérytiques
régularisent le RCF,s’il y a une chorioamniotite le RCF reste
élevé
-Une influence pharmacologique: B.mimetiques
atropine
sédatifs
-Plus rarement: une tachycardie maternelle
une hyperthyroïdie maternelle
une anxiété maternelle
une anémie fœtale modérée
une grande prématurité
-En fin il existe des tachycardies réactionnelles ou
compensatrices surviennent après des décélérations de
longues durée(2 à 3 min) et dues à la libération d’adrénaline
sur un état de dépression relative de SNC
-Si la tachycardie est isolée sans ralentissements avec une
bonne variabilité, le pronostic est habituellement favorable
----------------------- Page 8-----------------------
Une bradycardie modérée est souvent physiologique:
-Entre 2 heures et 6 heures du matin 12% des tracés ont une
fréquence de base inf à 120 bat/min
-Au cours de travail une bradycardie modérée peut s’observer
elle est due à une stimulation parasympathique constante
par pression sur la tête fœtale
-elle peut être due à une hypothermie
-Aucune signification pathologique si oscillations conservées et
une réactivité normale
----------------------- Page 9-----------------------
2/La variabilité
L’explication physiologique de la variabilité du
rythme de base est inconnu. on sait que
Cette variabilité suppose l’intégrité du
système nerveux central ,du vague et du
tissu cardiaque.
La variabilité peut se définir soit par
l’amplitude soit par la fréquence des
oscillations on distingue donc :
Variabilité de l’amplitude des oscillations :
normale : 5 – 25 bat/min
Variabilité de la fréquence des oscillations:
normale : sup. à 4cycle /min
----------------------- Page 10-----------------------
Variabilité de l’amplitude
C’est l’ écart entre la fréquence max et la fréquence
min noté sur une période d’ une minute du tracé.
----------------------- Page 11-----------------------
Classification des RCF en fonction des
variations de l’amplitude des oscillations
classification d’ HAMMACHER
Tracé type 0 : tracé plat ou silencieux T0
amp inf ou = 5 bat/min
PC mauvais si + de 50% du tracé
Tracé type 1 : tracé peu oscillant T1
amp entre 6-9 bat/min
Tracé type 2 : tracé oscillant T
le plus rassurant, amp entre 10-24 bat/min
Tracé type 3 : tracé saltatoire T3
amp sup. ou = 25 bat/min
ce rythme est à différencier d’une série d’accélération,
le rythme saltatoire doit durer plus de 5 à 10 min, en
dessous de 5 minute il s’agit d’une série d’accélération.
----------------------- Page 12-----------------------
-Normalement la variabilité est de type T1 ou T2 c à d
modérée.
-Le rythme saltatoire ou T3 est d’interprétation
difficile, il peut témoigner d’un début de stress ou
d’agression fœtale, il traduit en général un état
compensé mais sur un fond d’hypoxie fœtale avec
une dégradation qui est toujours possible
(Attention si présence de méconium)
----------------------- Page 13-----------------------
- Une diminution de la variabilité du rythme de
base T0 en dehors de travail peut témoigner
d’une anoxie des centres nerveux mais sa
signification est plus discutée en présence
de CU où domine la valeur pronostique des
ralentissements.
- Certaines anomalies, en dehors de l’anoxie
peuvent engendrer un tracé plat:
-
- Sommeil fœtal
- Grande prématurité
- Anomalies neurologiques par altération
des centres de régulation (anencéphalie)
----------------------- Page 14-----------------------
----------------------- Page 15-----------------------
Tracé plat
Variabilité minime Variabilité absente
----------------------- Page 16-----------------------
Variabilité de la fréquence des oscillations
Sur une minute ,on a un certain nombre de
cycles d’oscillation du tracé
Le nombre de cycle /min = fréquence des
oscillation
Classée en :
normale: sup. à 4cycles /min
limite: =4cycles /min
pathologique: inf à 4cycles /min
----------------------- Page 17-----------------------
----------------------- Page 18-----------------------
Rythme sinusoïdal
Définition :oscillations très régulières ,donnant des
ondulations arrondies ,de fréquence stable entre 2-
5 cycle /min ,et d’amplitude entre 5-40bpm
Causes : -rare pdt le travail
-anémie fœtale (I I R , P P ,hémorragie
cérébrale chez le prématuré )
Pour l’ interprétation ,il faut tenir compte du contexte
clinique et du PH foetal
----------------------- Page 19-----------------------
----------------------- Page 20-----------------------
Rythme sinusoïdal
----------------------- Page 21-----------------------
3/ Les accélérations
Variation du RCF d’ amplitude sup à 15 bat/min
durant au moins 15 sec calculé à partir de la ligne
de base
Elles définissent la réactivité du tracé: tracé réactif
Leurs présence traduit une bonne vitalité fœtale
Il faut au moins deux accélérations /30min
Elles apparaissent soit spontanément ,soit suite
aux mouvements fœtaux ou lors des CU
----------------------- Page 22-----------------------
accélérations du RCF (15 bpm, 15 sec)
----------------------- Page 23-----------------------
Accélérations lors des contractions
utérines et lors des MAF
----------------------- Page 24-----------------------
4/ Décélération ou ralentissement
Baisse temporaire de la fréquence d’au moins 15
bat/min et durant au moins 15 sec
Elles représentent le signe essentiel de la
souffrance fœtale aigue.
Elles sont de plusieurs types, les principales
classification sont:
-classification de Hon
-classification de Caledeyro-Barcia
-classification de Sureau
----------------------- Page 25-----------------------
Classification des décélérations
1. Classification de Hon:
Elle tient compte du début et de la forme de la décélération
décélérations précoces: rares,commencent avec le début de
la contraction et réalisent typiquement une image en miroir de la
CU, elles ont une forme régulière avec une pente et une remontée
assez lente et cet aspect est essentiel pour les définir.
décélérations tardives : commencent après le début de la
contraction,elles ont une forme régulière et elles réalisent là encore
une image en miroir de la CU mais décalées par apport à celle-ci.
décélérations variables : les plus fréquentes, elles ont un
début variable par apport au début de la contraction, forme
irrégulière et variable suivant les contractions
----------------------- Page 26-----------------------
2. Classification de Caldeyro-Barcia
Il classe les décélérations en fonction de leurs nadir (le point le
plus bas ) par apport à l’acmé de la CU
DIP1: équivalent du ralentissement précoce de Hon, le nadir
de la décélération correspond à l’acmé de la CU
DIP2: équivalent du ralentissement tardif de Hon, le nadir de
la décélération est décalé de 20 à 60 secondes / à
l’acmé de la CU
3. Classification de Sureau
Il classe les décélération en fonction de leur amplitude
tolérable: <30 bat/min alarme: 30-60 bat/min niveau danger: sup. 60 bat/min ----------------------- Page 27----------------------- Physio pathogénie et signification des ralentissements périodiques Ralentissements précoces et Dip1 Ils sont classiquement attribués à une origine réflexe par compression de la tête fœtale ce qui active le vague, ils surviennent plus volontiers entre 4 à 6 cm de dilatation, alors que l’anneau cervical applique sur la fontanelle,considérées initialement comme anodins,ces ralentissements peuvent témoigner d’une SF notamment lorsqu’ils sont profonds. ----------------------- Page 28----------------------- Physiologie des ralentissements précoces:compression de la tête foetale ----------------------- Page 29----------------------- Ralentissements tardifs et Dip II Ils sont dus à une hypoxie fœtale (insuffisance utero placentaire), provoqués par les CU dans des circonstances pathologiques. la bradycardie est secondaire à l’action de l’hypoxie et de l’acidose sur le tissu nodal ou sur le centre parasympathique bulbaire. Des ralentissements tardifs et répétés sont graves et témoins d’une asphyxie foetale ----------------------- Page 30----------------------- Physiologie des ralentissements tardifs : insuffisance utero placentaire ----------------------- Page 31----------------------- Ralentissements variables Ils sont liés à une compression transitoire du cordon, leur valeur pronostique est fonction de leur intensité, de leur durée( RV sévères amp sup. 60 bat/min ou nadir < 70 bat/min et durée sup. à 60 secondes). D’autre cause, comme la compression de la veine cave, pourraient donner des ralentissements variables. ----------------------- Page 32----------------------- Ralentissement précoce début, maximum et fin du RP correspondent à la CU ----------------------- Page 33----------------------- Ralentissement tardif: diminution progressive du RCF pente lente début – nadir ≥ 30 sec ,nadir de RT après acmé de CU , dure après CU aire résiduelle ----------------------- Page 34----------------------- ----------------------- Page 35----------------------- Ralentissement tardif image en miroir de la CU décalée ----------------------- Page 36----------------------- Ralentissement tardif ou Dip 2,variabilité persiste ----------------------- Page 37----------------------- Ralentissement tardif ou Dip 2 variabilité absente ----------------------- Page 38----------------------- Décélération variable ----------------------- Page 39----------------------- Association des ralentissements précoces et tardifs avec tachycardie fœtale (chorio amniotite) ----------------------- Page 40----------------------- Dip 0 ou spike : durée de la décélération < 15 sec ----------------------- Page 41----------------------- ERCF normal – Rythme de base normal 120- 160 bpm – Variabilité normale modérée 6-25 bpm – Accélérations présentes (ou non) – Aucun ralentissement – Et activité utérine normale. L’activité utérine, enregistrée simultanément doit être normale ( fréquence des CU ≤ 5 sur 10 Le foetus est alors considéré comme correctement oxygéné et le score d’ Apgar est normal dans plus de 99 % des cas. L’absence d’accélérations, alors que les trois autres critères du RCF sont normaux, est tolérable. ----------------------- Page 42----------------------- ----------------------- Page 43----------------------- ----------------------- Page 44----------------------- Conclusion La surveillance du RCF constitue un important La sensibilité de cette méthode est excellente, par contre sa spécificité est moins bonne, il n’est pas rare, au décours d’un accouchement avec un ERCF En présence d’anomalies du RCF la conduite de l’accouchement devra tenir compte de la pathologie fœtale associée (hypotrophie,gémellité,prématurité,infection). ----------------------- Page 45----------------------- Merci à vous
ERCF DURANT LE
TRAVAIL
Pr. DJENAOUI
Dr LEMMOUCHI
----------------------- Page 2-----------------------
Introduction
L’analyse, et non la simple lecture, du rythme
cardiaque fœtal (RCF) doit être régulière au cours
du travail ; l’interprétation des anomalies du RCF
est fonction du contexte obstétrical (mère, foetus,
médications, travail…) et il est indispensable de
reconnaître sans retard les anomalies du RCF à
haut risque d’acidose fœtale.
L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal ou ERCF
permet l’évaluation du bien être foetal.
Il se fait à partir de 25 SA; avant 25 SA il est très
difficilement enregistrable (fœtus trop petit).
Utilisé depuis 1968; il reste actuellement la méthode
la plus utilisée pour évaluer l’ état fœtal.
----------------------- Page 3-----------------------
Technique d’enregistrement du RCF
----------------------- Page 4-----------------------
Critères d’analyse du RCF
Le RCF est défini à partir de quatre
critères qui sont :
le rythme cardiaque de base
la variabilité
les accélérations
les ralentissements
Les contractions utérines (CU) sont le
« 5e paramètre » indispensable à
considérer en cours de travail.
----------------------- Page 5-----------------------
1/ Le rythme cardiaque de base
C’est le niveau moyen du RCF exprimé en
battements par minute, identifiable sur une
durée de 10 minutes de tracé.
en cas de difficultés, une étude sur plusieurs
cycles de 10 min peut être nécessaire.
On considère habituellement que la fréquence
normale est comprise entre 120 et 160
bat/min ,certains fixent les limites
normales entre 110 et 150 bat/min.
----------------------- Page 6-----------------------
Les anomalies de la fréquence de
base
Les tachycardies:
Modérée: entre 160 et 180 bat/min
Sévère: sup. à 180 bat/min
Modérée: entre 120 et 100 bat/min
Sévère: inf . à 100 bat/min
Dans la définition ,la tachycardie et la bradycardie
foetale doivent avoir une durée de 10 min au
moins ,ce qui les différencie des accélérations et
des décélérations
----------------------- Page 7-----------------------
Une tachycardie modérée
-Une fièvre maternelle, si la fièvre est isolée les antipérytiques
régularisent le RCF,s’il y a une chorioamniotite le RCF reste
élevé
-Une influence pharmacologique: B.mimetiques
atropine
sédatifs
-Plus rarement: une tachycardie maternelle
une hyperthyroïdie maternelle
une anxiété maternelle
une anémie fœtale modérée
une grande prématurité
-En fin il existe des tachycardies réactionnelles ou
compensatrices surviennent après des décélérations de
longues durée(2 à 3 min) et dues à la libération d’adrénaline
sur un état de dépression relative de SNC
-Si la tachycardie est isolée sans ralentissements avec une
bonne variabilité, le pronostic est habituellement favorable
----------------------- Page 8-----------------------
Une bradycardie modérée est souvent physiologique:
-Entre 2 heures et 6 heures du matin 12% des tracés ont une
fréquence de base inf à 120 bat/min
-Au cours de travail une bradycardie modérée peut s’observer
elle est due à une stimulation parasympathique constante
par pression sur la tête fœtale
-elle peut être due à une hypothermie
-Aucune signification pathologique si oscillations conservées et
une réactivité normale
----------------------- Page 9-----------------------
2/La variabilité
L’explication physiologique de la variabilité du
rythme de base est inconnu. on sait que
Cette variabilité suppose l’intégrité du
système nerveux central ,du vague et du
tissu cardiaque.
La variabilité peut se définir soit par
l’amplitude soit par la fréquence des
oscillations on distingue donc :
Variabilité de l’amplitude des oscillations :
normale : 5 – 25 bat/min
Variabilité de la fréquence des oscillations:
normale : sup. à 4cycle /min
----------------------- Page 10-----------------------
Variabilité de l’amplitude
C’est l’ écart entre la fréquence max et la fréquence
min noté sur une période d’ une minute du tracé.
----------------------- Page 11-----------------------
Classification des RCF en fonction des
variations de l’amplitude des oscillations
classification d’ HAMMACHER
Tracé type 0 : tracé plat ou silencieux T0
amp inf ou = 5 bat/min
PC mauvais si + de 50% du tracé
Tracé type 1 : tracé peu oscillant T1
amp entre 6-9 bat/min
Tracé type 2 : tracé oscillant T
le plus rassurant, amp entre 10-24 bat/min
Tracé type 3 : tracé saltatoire T3
amp sup. ou = 25 bat/min
ce rythme est à différencier d’une série d’accélération,
le rythme saltatoire doit durer plus de 5 à 10 min, en
dessous de 5 minute il s’agit d’une série d’accélération.
----------------------- Page 12-----------------------
-Normalement la variabilité est de type T1 ou T2 c à d
modérée.
-Le rythme saltatoire ou T3 est d’interprétation
difficile, il peut témoigner d’un début de stress ou
d’agression fœtale, il traduit en général un état
compensé mais sur un fond d’hypoxie fœtale avec
une dégradation qui est toujours possible
(Attention si présence de méconium)
----------------------- Page 13-----------------------
- Une diminution de la variabilité du rythme de
base T0 en dehors de travail peut témoigner
d’une anoxie des centres nerveux mais sa
signification est plus discutée en présence
de CU où domine la valeur pronostique des
ralentissements.
- Certaines anomalies, en dehors de l’anoxie
peuvent engendrer un tracé plat:
-
- Sommeil fœtal
- Grande prématurité
- Anomalies neurologiques par altération
des centres de régulation (anencéphalie)
----------------------- Page 14-----------------------
----------------------- Page 15-----------------------
Tracé plat
Variabilité minime Variabilité absente
----------------------- Page 16-----------------------
Variabilité de la fréquence des oscillations
Sur une minute ,on a un certain nombre de
cycles d’oscillation du tracé
Le nombre de cycle /min = fréquence des
oscillation
Classée en :
normale: sup. à 4cycles /min
limite: =4cycles /min
pathologique: inf à 4cycles /min
----------------------- Page 17-----------------------
----------------------- Page 18-----------------------
Rythme sinusoïdal
Définition :oscillations très régulières ,donnant des
ondulations arrondies ,de fréquence stable entre 2-
5 cycle /min ,et d’amplitude entre 5-40bpm
Causes : -rare pdt le travail
-anémie fœtale (I I R , P P ,hémorragie
cérébrale chez le prématuré )
Pour l’ interprétation ,il faut tenir compte du contexte
clinique et du PH foetal
----------------------- Page 19-----------------------
----------------------- Page 20-----------------------
Rythme sinusoïdal
----------------------- Page 21-----------------------
3/ Les accélérations
Variation du RCF d’ amplitude sup à 15 bat/min
durant au moins 15 sec calculé à partir de la ligne
de base
Elles définissent la réactivité du tracé: tracé réactif
Leurs présence traduit une bonne vitalité fœtale
Il faut au moins deux accélérations /30min
Elles apparaissent soit spontanément ,soit suite
aux mouvements fœtaux ou lors des CU
----------------------- Page 22-----------------------
accélérations du RCF (15 bpm, 15 sec)
----------------------- Page 23-----------------------
Accélérations lors des contractions
utérines et lors des MAF
----------------------- Page 24-----------------------
4/ Décélération ou ralentissement
Baisse temporaire de la fréquence d’au moins 15
bat/min et durant au moins 15 sec
Elles représentent le signe essentiel de la
souffrance fœtale aigue.
Elles sont de plusieurs types, les principales
classification sont:
-classification de Hon
-classification de Caledeyro-Barcia
-classification de Sureau
----------------------- Page 25-----------------------
Classification des décélérations
1. Classification de Hon:
Elle tient compte du début et de la forme de la décélération
décélérations précoces: rares,commencent avec le début de
la contraction et réalisent typiquement une image en miroir de la
CU, elles ont une forme régulière avec une pente et une remontée
assez lente et cet aspect est essentiel pour les définir.
décélérations tardives : commencent après le début de la
contraction,elles ont une forme régulière et elles réalisent là encore
une image en miroir de la CU mais décalées par apport à celle-ci.
décélérations variables : les plus fréquentes, elles ont un
début variable par apport au début de la contraction, forme
irrégulière et variable suivant les contractions
----------------------- Page 26-----------------------
2. Classification de Caldeyro-Barcia
Il classe les décélérations en fonction de leurs nadir (le point le
plus bas ) par apport à l’acmé de la CU
DIP1: équivalent du ralentissement précoce de Hon, le nadir
de la décélération correspond à l’acmé de la CU
DIP2: équivalent du ralentissement tardif de Hon, le nadir de
la décélération est décalé de 20 à 60 secondes / à
l’acmé de la CU
3. Classification de Sureau
Il classe les décélération en fonction de leur amplitude
tolérable: <30 bat/min alarme: 30-60 bat/min niveau danger: sup. 60 bat/min ----------------------- Page 27----------------------- Physio pathogénie et signification des ralentissements périodiques Ralentissements précoces et Dip1 Ils sont classiquement attribués à une origine réflexe par compression de la tête fœtale ce qui active le vague, ils surviennent plus volontiers entre 4 à 6 cm de dilatation, alors que l’anneau cervical applique sur la fontanelle,considérées initialement comme anodins,ces ralentissements peuvent témoigner d’une SF notamment lorsqu’ils sont profonds. ----------------------- Page 28----------------------- Physiologie des ralentissements précoces:compression de la tête foetale ----------------------- Page 29----------------------- Ralentissements tardifs et Dip II Ils sont dus à une hypoxie fœtale (insuffisance utero placentaire), provoqués par les CU dans des circonstances pathologiques. la bradycardie est secondaire à l’action de l’hypoxie et de l’acidose sur le tissu nodal ou sur le centre parasympathique bulbaire. Des ralentissements tardifs et répétés sont graves et témoins d’une asphyxie foetale ----------------------- Page 30----------------------- Physiologie des ralentissements tardifs : insuffisance utero placentaire ----------------------- Page 31----------------------- Ralentissements variables Ils sont liés à une compression transitoire du cordon, leur valeur pronostique est fonction de leur intensité, de leur durée( RV sévères amp sup. 60 bat/min ou nadir < 70 bat/min et durée sup. à 60 secondes). D’autre cause, comme la compression de la veine cave, pourraient donner des ralentissements variables. ----------------------- Page 32----------------------- Ralentissement précoce début, maximum et fin du RP correspondent à la CU ----------------------- Page 33----------------------- Ralentissement tardif: diminution progressive du RCF pente lente début – nadir ≥ 30 sec ,nadir de RT après acmé de CU , dure après CU aire résiduelle ----------------------- Page 34----------------------- ----------------------- Page 35----------------------- Ralentissement tardif image en miroir de la CU décalée ----------------------- Page 36----------------------- Ralentissement tardif ou Dip 2,variabilité persiste ----------------------- Page 37----------------------- Ralentissement tardif ou Dip 2 variabilité absente ----------------------- Page 38----------------------- Décélération variable ----------------------- Page 39----------------------- Association des ralentissements précoces et tardifs avec tachycardie fœtale (chorio amniotite) ----------------------- Page 40----------------------- Dip 0 ou spike : durée de la décélération < 15 sec ----------------------- Page 41----------------------- ERCF normal – Rythme de base normal 120- 160 bpm – Variabilité normale modérée 6-25 bpm – Accélérations présentes (ou non) – Aucun ralentissement – Et activité utérine normale. L’activité utérine, enregistrée simultanément doit être normale ( fréquence des CU ≤ 5 sur 10 Le foetus est alors considéré comme correctement oxygéné et le score d’ Apgar est normal dans plus de 99 % des cas. L’absence d’accélérations, alors que les trois autres critères du RCF sont normaux, est tolérable. ----------------------- Page 42----------------------- ----------------------- Page 43----------------------- ----------------------- Page 44----------------------- Conclusion La surveillance du RCF constitue un important La sensibilité de cette méthode est excellente, par contre sa spécificité est moins bonne, il n’est pas rare, au décours d’un accouchement avec un ERCF En présence d’anomalies du RCF la conduite de l’accouchement devra tenir compte de la pathologie fœtale associée (hypotrophie,gémellité,prématurité,infection). ----------------------- Page 45----------------------- Merci à vous
