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----------------------- Page 1-----------------------
Hypertension artérielle et grossesse
@ Définition
@ Epidémiologie
@ Physiopathologie
@ Signes cliniques
@ Signes biologiques
@ Complications
@ Traitements de l’HTA gravidique
@ Surveillance après l’accouchement
----------------------- Page 2-----------------------
Définition
Pression artérielle systolique > 140mmHg
Pression artérielle diastolique > 90mmHg
Une élévation de la pression systolique > 30mmHg
Une élévation de la pression diastolique > 15mmHg
A deux occasions à 4 heures d’intervalle
HTA indépendante de la grossesse: HTA chronique ou découverte avant
20SA
HTA induite par la grossesse
HTA gravidique: après 20 semaines et disparaît dans les 6
semaines
HTA + protéinurie (> 0.5g/24 heures) : toxémie gravidique ou pré
éclampsie
®
----------------------- Page 3-----------------------
Epidémiologie
HTA au cours de 8 à 10% des grossesses
HTA chronique: 30%
HTA gravidique et toxémie: 70%
2 pour 1000 éclampsie
Dangereuse 9% des fœtus mourront in utero et
15% seront hypotrophiques
Facteurs de risque
Primiparité
Les antécédents familiaux
L’obésité et la grossesse après 35 ans
Le changement de procréateur
Récidives
HTA dans 50%
Toxémie rare <5% ® 20% de chances de devenir hypertendue ----------------------- Page 4----------------------- Physiopathologie:mal élucidée Défaut de perfusion placentaire Anomalie de l’endothélium Libération de substances hypertensives ® ----------------------- Page 5----------------------- Les signes cliniques Instabilité des chiffres tensionnels Parfois des signes fonctionnels •céphalées •troubles visuels •nausées- vomissements •oedèmes généralisés Parfois des signes de gravité •pression systolique > à 160mmHg
•pression diastolique >110mmHg
•douleur en barre
•apparition d’une oligurie et d’oedèmes
®
----------------------- Page 6-----------------------
L’évaluation du bien-être foetal
1. Evaluation des mouvements perçus par la mère
2. Echographie
• croissance fœtale
• quantité de liquide amniotique
• vitalité
3.Vélocimétrie ombilicale et cérébrale
• diminution de la diastole artère utérine
• élévation au niveau des artères cérébrales
4. Rythme cardiaque fœtal
• Rythme peu oscillant
• Ralentissements tardifs
®
----------------------- Page 7-----------------------
Les signes biologiques
Hyperuricémie
Protéinurie >0.5g/24h signe la toxémie
Signes de gravité
•protéinurie importante > à 5g par 24h
•thrombopénie
•élévation des transaminases
•signes d’hémolyse intra-vasculaire
anémie – haptoglobine - schizocytes
•signes de CIVD
PDF positifs - D dimères positifs - fibrinogénémie
®
----------------------- Page 8-----------------------
Les complications
@ Retard de croissance intra-utérin
@ Souffrance fœtale aigue
@ Hellp syndrome
@ Eclampsie
@ Hématome rétroplacentaire
----------------------- Page 9-----------------------
Retard de croissance intra-utérin
Défini par une biométrie fœtale inférieure au 10e
percentile à l’échographie
7 à 20 % des grossesses avec hypertension
®
----------------------- Page 10-----------------------
La souffrance fœtale aigue
Les anomalies du rythme
cardiaque en sont le reflet et
nécessite une extraction
fœtale en urgence
®
----------------------- Page 11-----------------------
Le HELLP syndrome
Une hémolyse (H)
Une élévation des transaminases (Elevated Liver Enzymes)
Une thrombopénie (Low Platelet)
®
----------------------- Page 12-----------------------
L’éclampsie:
une des grandes urgences obstétricales
•Elle met en danger le pronostic maternel et fœtal
•Elle survient dans plus de la moitié des cas avant l’accouchement
•Elle survient dans moins de la moitié des cas après l’accouchement
•Dans 1/3 des cas pas de signes avant-coureurs: céphalées – troubles
oculaires – bourdonnements d’oreille – troubles digestifs –ROT vifs
•Dans 2/3 des cas précédée par une aggravation de un ou plusieurs signes
de toxémie
•HTA élevée ou instable
•Protéinurie abondante
•Oligurie ou anurie
•Hyperréflexie ostéo-tendineuse
----------------------- Page 13-----------------------
L’éclampsie:
une des grandes urgences obstétricales
•Réanimation et traitement préventif des convulsions
•Si souffrance fœtale aigue : extraction par césarienne en urgence après
réanimation maternelle.
•Plus rarement
• en cas de grande prématurité
• d’absence de souffrance fœtale
• avec arrêt des convulsions
• stabilisation de l’état maternel
L’accouchement peut être différé pour obtenir une
meilleure maturité foetale
®
----------------------- Page 14-----------------------
L’hématome rétroplacentaire:
une des grandes urgences obstétricales
•Elle met en danger le pronostic maternel et fœtal
•Décollement prématuré d’un placenta normalement inséré
•Un hématome entre l’utérus et la placenta
•Soit complication d’une pathologie hypertensive
•Soit survenue lors d’une grossesse d’évolution normale jusqu’alors
Les signes cliniques
Les examens complémentaires
Les complications
La conduite à tenir
Le pronostic
----------------------- Page 15-----------------------
L’hématome rétroplacentaire:
Les signes cliniques: un diagnostic clinique
Début brutal et association de
•Des métrorragies
•Des contractions utérines douloureuses
•D’autres signes: HTA et/ou protéinurie
----------------------- Page 16-----------------------
L’hématome rétroplacentaire:
Les examens complémentaires
Echographie:
hématome
retentissements d’une HTA avec:
-un fœtus hypotrophe
-une diminution de la quantité de LA
-perturbations des dopplers
-anomalies du RCF
-mort fœtale in utero
Examens biologiques:
bilan préopératoire
bilan d’une hypertension: NF, bilan d’hémostase, bilan hépatique
et rénal
----------------------- Page 17-----------------------
L’hématome rétroplacentaire:
Les complications
Maternelles: Etat de choc lié à
l’hypovolémie
l’oligo-anurie
les troubles de l’hémostase secondaire à la consommation locale
des facteurs de coagulation
Fœtales:
la prématurité
l’hypotrophie
la souffrance fœtale aigue
la mort fœtale in utero
----------------------- Page 18-----------------------
L’hématome rétroplacentaire:
Conduite à tenir
Réanimation maternelle en milieu hospitalier
correction de la volémie
prévention et traitement des troubles de l’hémostase
Extraction fœtale par césarienne en urgence
Si mort fœtale in utero
Si les saignements le permettent
Si l’état hémodynamique est stable
accouchement par voie basse peut être tenté
Anticoagulant dans le post-partum pour éviter les accidents thrombo-
emboliques plus fréquent après HRP
----------------------- Page 19-----------------------
L’hématome rétroplacentaire:
Pronostic
Maternelles: En général bon
Fœtales: Plus réservé en raison de
la prématurité
l’hypotrophie
la souffrance fœtale aigue
Mortalité fœtale est de 30 à 50%
----------------------- Page 20-----------------------
Traitement de l’hypertension artérielle gravidique
@ Le repos
@ Les traitements médicamenteux
@ Les indications
@ Traitements obstétricaux
®
----------------------- Page 21-----------------------
Le repos
- à domicile
•<14/9 •repos en décubitus latéral gauche •surveillance :poids-TA-protéinurie-mvts actif - les indications d’hospitalisation en urgence •apparition d’une protéinurie •signes d’imminence de crise d’éclampsie •apparition de métrorragies •augmentation brutale de la TA •arrêt ou diminution des mouvements actifs •anomalies du RCF -A l’hôpital •repos absolu •surveillance des paramètres habituels avec uricémie et créatininémie •surveillance fœtale clinique et échographique •courte pour un bilan et mise en route du traitement •définitive dans les cas sévères ® ----------------------- Page 22----------------------- Traitements médicamenteux 1. Les sédatifs • Diazépam (valium®)– clorazépate (Tranxène ®) 2. Les antihypertenseurs • Antihypertenseurs centraux (aldomet ® – catapressan ® ) • Vasodilatateurs (népressol ® - minipress ®) • B bloquants (trandate ® et népressol ®) 3. Les anticonvulsivants • Prescrits en cas d’éclampsie • IV lente de benzodiazépine(valium ® ou rivotril ®) 4. Les diurétiques sont souvent contre indiqués ® ----------------------- Page 23----------------------- Les indications •Si TA<14/9 pas de traitement excepté le repos •HTA modérée (distolique 100mmHg): aldomet ® •HTA sévère ‘>16/10: alphaméthyldopa ® ou b bloquants
•HTA menaçantes:népressol en bolus ou IV
•HTA chronique: ne pas modifier le traitement sauf si médicaments contre-
indiqués
•La crise d’éclampsie:hospitalation:réanimation- obstétriciens – pédiatres
•Traitement des convulsions:valium –rivotril – hémineurine-
•Traitement de la poussée hypertensive: népressol ou trandate
®
----------------------- Page 24-----------------------
Traitements obstétricaux:
dépendent du terme et de la vitalité foetal
HTA modérée:
pas de dépassement de terme
déclenchement vers la 37e semaine ou césarienne si non favorable ou SF
HTA sévère
entre 28 et 32 semaines: essayer d’atteindre 32 semaines puis césarienne
entre 32 et 36 semaines: TA mal controlée ou SF: césarienne
Après 36 semaines voie basse si favorable - césarienne
®
----------------------- Page 25-----------------------
Surveillance après l’accouchement:
@ Après l’accouchement
@ Grossesses ultérieures
@ Y a-t-il un traitement préventif ?
----------------------- Page 26-----------------------
Surveillance après l’accouchement: attendre 6 mois pour
explorer une femme ayant eu une dysgravidie
-Une radiographie de thorax
-Un bilan biologique pour évaluer la fonction rénale
-Une glycémie post-prandiale
-Un bilan lipidique
-Une étude de l’hémostase
Au terme de ce bilan:
-50% des femmes à risque vasculaire génétique
-20 à 30% seront hypertendues
-20% auront une hypercholestérolémie
-10 à 15% auront une intolérance au glucose: conseils
diététiques
----------------------- Page 27-----------------------
Grossesses ultérieures: une anomalie tensionnelle dans
75% des grossesses ultérieures
- Pré-éclampsie de la primipare risque <5% - Hypertension gravidique: récidive est la règle Traitements préventifs: -Aucun élément ne permet de prédire en début de grossesse la survenue ultérieure de cette complication -Se voit aux deux ages extrêmes de la vie:avant 18ans et après 40ans -Tendance familiale, obésité, diabètes, grossesses multiples ®
Hypertension artérielle et grossesse
@ Définition
@ Epidémiologie
@ Physiopathologie
@ Signes cliniques
@ Signes biologiques
@ Complications
@ Traitements de l’HTA gravidique
@ Surveillance après l’accouchement
----------------------- Page 2-----------------------
Définition
Pression artérielle systolique > 140mmHg
Pression artérielle diastolique > 90mmHg
Une élévation de la pression systolique > 30mmHg
Une élévation de la pression diastolique > 15mmHg
A deux occasions à 4 heures d’intervalle
HTA indépendante de la grossesse: HTA chronique ou découverte avant
20SA
HTA induite par la grossesse
HTA gravidique: après 20 semaines et disparaît dans les 6
semaines
HTA + protéinurie (> 0.5g/24 heures) : toxémie gravidique ou pré
éclampsie
®
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Epidémiologie
HTA au cours de 8 à 10% des grossesses
HTA chronique: 30%
HTA gravidique et toxémie: 70%
2 pour 1000 éclampsie
Dangereuse 9% des fœtus mourront in utero et
15% seront hypotrophiques
Facteurs de risque
Primiparité
Les antécédents familiaux
L’obésité et la grossesse après 35 ans
Le changement de procréateur
Récidives
HTA dans 50%
Toxémie rare <5% ® 20% de chances de devenir hypertendue ----------------------- Page 4----------------------- Physiopathologie:mal élucidée Défaut de perfusion placentaire Anomalie de l’endothélium Libération de substances hypertensives ® ----------------------- Page 5----------------------- Les signes cliniques Instabilité des chiffres tensionnels Parfois des signes fonctionnels •céphalées •troubles visuels •nausées- vomissements •oedèmes généralisés Parfois des signes de gravité •pression systolique > à 160mmHg
•pression diastolique >110mmHg
•douleur en barre
•apparition d’une oligurie et d’oedèmes
®
----------------------- Page 6-----------------------
L’évaluation du bien-être foetal
1. Evaluation des mouvements perçus par la mère
2. Echographie
• croissance fœtale
• quantité de liquide amniotique
• vitalité
3.Vélocimétrie ombilicale et cérébrale
• diminution de la diastole artère utérine
• élévation au niveau des artères cérébrales
4. Rythme cardiaque fœtal
• Rythme peu oscillant
• Ralentissements tardifs
®
----------------------- Page 7-----------------------
Les signes biologiques
Hyperuricémie
Protéinurie >0.5g/24h signe la toxémie
Signes de gravité
•protéinurie importante > à 5g par 24h
•thrombopénie
•élévation des transaminases
•signes d’hémolyse intra-vasculaire
anémie – haptoglobine - schizocytes
•signes de CIVD
PDF positifs - D dimères positifs - fibrinogénémie
®
----------------------- Page 8-----------------------
Les complications
@ Retard de croissance intra-utérin
@ Souffrance fœtale aigue
@ Hellp syndrome
@ Eclampsie
@ Hématome rétroplacentaire
----------------------- Page 9-----------------------
Retard de croissance intra-utérin
Défini par une biométrie fœtale inférieure au 10e
percentile à l’échographie
7 à 20 % des grossesses avec hypertension
®
----------------------- Page 10-----------------------
La souffrance fœtale aigue
Les anomalies du rythme
cardiaque en sont le reflet et
nécessite une extraction
fœtale en urgence
®
----------------------- Page 11-----------------------
Le HELLP syndrome
Une hémolyse (H)
Une élévation des transaminases (Elevated Liver Enzymes)
Une thrombopénie (Low Platelet)
®
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L’éclampsie:
une des grandes urgences obstétricales
•Elle met en danger le pronostic maternel et fœtal
•Elle survient dans plus de la moitié des cas avant l’accouchement
•Elle survient dans moins de la moitié des cas après l’accouchement
•Dans 1/3 des cas pas de signes avant-coureurs: céphalées – troubles
oculaires – bourdonnements d’oreille – troubles digestifs –ROT vifs
•Dans 2/3 des cas précédée par une aggravation de un ou plusieurs signes
de toxémie
•HTA élevée ou instable
•Protéinurie abondante
•Oligurie ou anurie
•Hyperréflexie ostéo-tendineuse
----------------------- Page 13-----------------------
L’éclampsie:
une des grandes urgences obstétricales
•Réanimation et traitement préventif des convulsions
•Si souffrance fœtale aigue : extraction par césarienne en urgence après
réanimation maternelle.
•Plus rarement
• en cas de grande prématurité
• d’absence de souffrance fœtale
• avec arrêt des convulsions
• stabilisation de l’état maternel
L’accouchement peut être différé pour obtenir une
meilleure maturité foetale
®
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L’hématome rétroplacentaire:
une des grandes urgences obstétricales
•Elle met en danger le pronostic maternel et fœtal
•Décollement prématuré d’un placenta normalement inséré
•Un hématome entre l’utérus et la placenta
•Soit complication d’une pathologie hypertensive
•Soit survenue lors d’une grossesse d’évolution normale jusqu’alors
Les signes cliniques
Les examens complémentaires
Les complications
La conduite à tenir
Le pronostic
----------------------- Page 15-----------------------
L’hématome rétroplacentaire:
Les signes cliniques: un diagnostic clinique
Début brutal et association de
•Des métrorragies
•Des contractions utérines douloureuses
•D’autres signes: HTA et/ou protéinurie
----------------------- Page 16-----------------------
L’hématome rétroplacentaire:
Les examens complémentaires
Echographie:
hématome
retentissements d’une HTA avec:
-un fœtus hypotrophe
-une diminution de la quantité de LA
-perturbations des dopplers
-anomalies du RCF
-mort fœtale in utero
Examens biologiques:
bilan préopératoire
bilan d’une hypertension: NF, bilan d’hémostase, bilan hépatique
et rénal
----------------------- Page 17-----------------------
L’hématome rétroplacentaire:
Les complications
Maternelles: Etat de choc lié à
l’hypovolémie
l’oligo-anurie
les troubles de l’hémostase secondaire à la consommation locale
des facteurs de coagulation
Fœtales:
la prématurité
l’hypotrophie
la souffrance fœtale aigue
la mort fœtale in utero
----------------------- Page 18-----------------------
L’hématome rétroplacentaire:
Conduite à tenir
Réanimation maternelle en milieu hospitalier
correction de la volémie
prévention et traitement des troubles de l’hémostase
Extraction fœtale par césarienne en urgence
Si mort fœtale in utero
Si les saignements le permettent
Si l’état hémodynamique est stable
accouchement par voie basse peut être tenté
Anticoagulant dans le post-partum pour éviter les accidents thrombo-
emboliques plus fréquent après HRP
----------------------- Page 19-----------------------
L’hématome rétroplacentaire:
Pronostic
Maternelles: En général bon
Fœtales: Plus réservé en raison de
la prématurité
l’hypotrophie
la souffrance fœtale aigue
Mortalité fœtale est de 30 à 50%
----------------------- Page 20-----------------------
Traitement de l’hypertension artérielle gravidique
@ Le repos
@ Les traitements médicamenteux
@ Les indications
@ Traitements obstétricaux
®
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Le repos
- à domicile
•<14/9 •repos en décubitus latéral gauche •surveillance :poids-TA-protéinurie-mvts actif - les indications d’hospitalisation en urgence •apparition d’une protéinurie •signes d’imminence de crise d’éclampsie •apparition de métrorragies •augmentation brutale de la TA •arrêt ou diminution des mouvements actifs •anomalies du RCF -A l’hôpital •repos absolu •surveillance des paramètres habituels avec uricémie et créatininémie •surveillance fœtale clinique et échographique •courte pour un bilan et mise en route du traitement •définitive dans les cas sévères ® ----------------------- Page 22----------------------- Traitements médicamenteux 1. Les sédatifs • Diazépam (valium®)– clorazépate (Tranxène ®) 2. Les antihypertenseurs • Antihypertenseurs centraux (aldomet ® – catapressan ® ) • Vasodilatateurs (népressol ® - minipress ®) • B bloquants (trandate ® et népressol ®) 3. Les anticonvulsivants • Prescrits en cas d’éclampsie • IV lente de benzodiazépine(valium ® ou rivotril ®) 4. Les diurétiques sont souvent contre indiqués ® ----------------------- Page 23----------------------- Les indications •Si TA<14/9 pas de traitement excepté le repos •HTA modérée (distolique 100mmHg): aldomet ® •HTA sévère ‘>16/10: alphaméthyldopa ® ou b bloquants
•HTA menaçantes:népressol en bolus ou IV
•HTA chronique: ne pas modifier le traitement sauf si médicaments contre-
indiqués
•La crise d’éclampsie:hospitalation:réanimation- obstétriciens – pédiatres
•Traitement des convulsions:valium –rivotril – hémineurine-
•Traitement de la poussée hypertensive: népressol ou trandate
®
----------------------- Page 24-----------------------
Traitements obstétricaux:
dépendent du terme et de la vitalité foetal
HTA modérée:
pas de dépassement de terme
déclenchement vers la 37e semaine ou césarienne si non favorable ou SF
HTA sévère
entre 28 et 32 semaines: essayer d’atteindre 32 semaines puis césarienne
entre 32 et 36 semaines: TA mal controlée ou SF: césarienne
Après 36 semaines voie basse si favorable - césarienne
®
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Surveillance après l’accouchement:
@ Après l’accouchement
@ Grossesses ultérieures
@ Y a-t-il un traitement préventif ?
----------------------- Page 26-----------------------
Surveillance après l’accouchement: attendre 6 mois pour
explorer une femme ayant eu une dysgravidie
-Une radiographie de thorax
-Un bilan biologique pour évaluer la fonction rénale
-Une glycémie post-prandiale
-Un bilan lipidique
-Une étude de l’hémostase
Au terme de ce bilan:
-50% des femmes à risque vasculaire génétique
-20 à 30% seront hypertendues
-20% auront une hypercholestérolémie
-10 à 15% auront une intolérance au glucose: conseils
diététiques
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Grossesses ultérieures: une anomalie tensionnelle dans
75% des grossesses ultérieures
- Pré-éclampsie de la primipare risque <5% - Hypertension gravidique: récidive est la règle Traitements préventifs: -Aucun élément ne permet de prédire en début de grossesse la survenue ultérieure de cette complication -Se voit aux deux ages extrêmes de la vie:avant 18ans et après 40ans -Tendance familiale, obésité, diabètes, grossesses multiples ®
