ICTERE A BILIRUBINE LIBRE nouveau ne Dr . M.BOUTABA

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Centre Hospitalo-Universitaire Hussein Dey (ex parnet)

Service de Pédiatrie



ICTERE A BILIRUBINE LIBRE

NOUVEAU NE



Dr . M.BOUTABA


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DEFINITIONS



 Coloration jaune généralisée des téguments et des



muqueuses.



 Du à la presence dans le sang en quantité anormale



de bilirubine libre.



 Ictère précoce ‹24éme heure de vie



 Ictère tardif ›7éme jour de vie



 Ictère persistant ›14éme jour de vie.


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DEFINITIONS



 Ictère grave BLR total >200mg/l ou 342µmol/l



 Ictère physiologique BLR Total ‹ 150mg/l ou



257µmol/l


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INTERET



-Fréquence



-Etiologies multiples



-Gravité lié au risque d’ictère nucléaire



-Prévention possible :incompatibilité rhésus


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MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE


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Système Hème

Hème oxygenase

Réticuloendothélial

lipophile Biliverdine

Biliverdine réductase



Bilirubine



Sang

Bilirubine + Albumine

hydrophile



Foie :( x,y) Bilirubine

Glucuronyl conjugase



Bilirubine conjuguée (transferase)



Intestin

Bilirubine conjuguée Béta glucuronidase



Cycle entero hépatique



Stercobilinogène Urobilinogène


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Deux types de bilirubine



BLR libre = non conjuguée BLR conjuguée



- liposoluble / non hydrosoluble - hydrosoluble / non liposoluble

- s’accumule dans les tissus - s’élimine dans la bile

et les urines



 



Ictère à bilirubine libre Ictère à bilirubine conjuguée

du nouveau-né du nouveau-né



(très fréquent) (exceptionnel)



 Selles normales  selles décolorées



ALERTE


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Toxicité de la bilirubine libre



seule la BLR libre est toxique pour le nouveau-né 



ictère nucléaire (atteinte des noyaux gris centraux)



risque chez le nouveau-né à terme si BLR libre 200mg/L



ou 320 µmol/L


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LE MÉCANISME DE L’ICTÈRE À BLR LIBRE


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L’excès de production:



-Résorption d’un hématome



-Polyglobulie



-Hémolyse pathologique



Perturbation de la liaison bilirubine albumine



Médicaments ,hypothermie ,hypoglycemie,l’acidose,hypoxie



Hypoalbuminemie



 Défaut de captation



Défaut de conjugaison


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Les facteurs de risque

de l’ictère néonatal à BLR libre sévère



- allaitement maternel insuffisant



- sortie précoce



- prématurité



- PN < 2500g - hypoxie / bas débit / acidose - sepsis ----------------------- Page 13----------------------- RECONNAÎTRE L ’ICTÈRE ----------------------- Page 14----------------------- A. Diagnostic facile:  Ictère franc, conjonctival: BT 15 – 30 mg/l  Ictère franc cutanéo-muqueux généralisé: BT > 30 mg/l



 Dc (+) est clinique, confirmé par la biologie



B. Diagnostic difficile:



 Ictère discret



 Ictère associé à une pâleur intense



 Certaines ethnies: noirs et asiatiques


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La mesure transcutanée de la BLR



principe : la densitométrie réflexe :



La différence entre le rayon émis et le rayon réfléchi est fonction



de la quantité de BLR accumulée dans la peau



plusieurs causes d’erreur

- pigmentation cutanée

sur évaluation - congestion au moment du flash (pleurs)



- BLR > 340µmol (200mg) / L

- hémolyse massive

sous évaluation - après photothérapie (< 12H) ----------------------- Page 16----------------------- DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE ----------------------- Page 17----------------------- Ictère à bilirubine libre NON HEMOLYTIQUE HEMOLYTIQUE NON IMMUNOLOGIQUE IMMUNOLOGIQUE Acquis: INF,MED RH, ABO, SOUS Constitutionnel :ENZ Ocytocine, Vit K1 s GROUPE , MB, HB Hématome,polyglobulie ----------------------- Page 18----------------------- LES ICTÈRES HÉMOLYTIQUES IMMUNOLOGIQUES ----------------------- Page 19----------------------- Mécanisme simplifié des incompatibilités foeto -maternelles +  GR du NN recouvert AC maternels anti Fixation d’Ag de groupe groupe des AC maternels sur les Ag foetaux + macrophage D  macrophage Captation puis hémolyse  ictère à BLR libre ----------------------- Page 20----------------------- L’incompatibilité Rhésus 1-Phase de sensibilisation :Mère Rh- mise en présence d’hématies fœtales Rh + l’occasion d’un accouchement ou d’un avortement. 2-Phase d’immunisation :2ème grossesse production massive d’AC antiD 3-Passage trans placentaire d’AC antiD (IgG) entrainant une hémolyse des GR fœtaux ----------------------- Page 21----------------------- Immunisation Rhésus 1ère cause d’hémolyse en période néonatale  Anamnèse :  Bilan :  ATCD (fratrie)  Groupe, Rh  ATCD obstétricaux  NFS (Hb < 12 g/dL),  Mère Rh -, RAI  Hyper bilirubinémie NC  Coombs direct et indirect +  Clinique :  Ictère hémolytique  Apparition précoce (avant H24)  Intensité variable  Aggravation rapide (24-48 heures)  Anémie : pâleur  HSM  Evolution spontanée vers l’ictère nucléaire 21 ----------------------- Page 22----------------------- TEST DE COOMBS . Réaction d’agglutination  Direct : on détecte des Ac fixés à la surface des GR  Indirect : on détecte des Ac circulants 22 ----------------------- Page 23----------------------- Les deux incompatibilités foeto -maternelles les plus fréquentes système Rhésus D système ABO mère Rh -, père Rh +, mère O, père A ou B, nouveau-né Rh+ nouveau-né A ou B nécessite une 1ère grossesse pas de 1ère grossesse ictère précoce ictère ± précoce souvent sévère rarement sévère souvent début in utero pas de troubles in utero ----------------------- Page 24----------------------- Autres incompatibilités  Dans le système Rhésus: c,E plus rarement C,e  En dehors du système rhésus: .AgKdu système Kell .AgFya du système Duffy .Ag Jka du système Kidd ----------------------- Page 25----------------------- LES ICTÈRES HÉMOLYTIQUES NON IMMUNOLOGIQUES Causes Causes Constitutionnelles Acquises ----------------------- Page 26----------------------- Causes constitutionnelles 1. Déficit enzymatique  Déficit en G6PD  Hyperbilirubinémie parfois sévère avec risque d’ictère nucléaire  Événement déclencheur: médicament, infection, fèves  Diagnostic : dosage enzymatique après l’âge de 3 mois  Déficit en pyruvate kinase 2. Anomalie globulaire  Sphérocytose (maladie de Minkowski-Chauffard) -le tableau clinique est celui d’une hémolyse sévère précoce (souvent ) -le diagnostic : résistance aux solutés hypotoniques  Eliptocytose 3.Anomalies de l’hémoglobine :  l’alpha thalassémie :ictère modéré, anémie modérée  la béta thalassémie :ictère grave , 26 ----------------------- Page 27----------------------- Causes acquises  Causes infectieuses: • Septecemie bacterienne • Virale(rubeole,CMV,herpes) • Parasitaire(toxoplasmose)  Causes toxiques : Administration de la Vit K synthétique  Deficit en Vit E (prématuré)  Résorption d’hématome,polyglobulie ----------------------- Page 28----------------------- LES ICTÈRES NON HÉMOLYTIQUES ----------------------- Page 29----------------------- I NON HEMOLYTIQUE MED: lasilix ,genta; CRIGGLER NAJJAR digoxine Physiologique, PREMATURITE HYPOTHYROIDIE ++++ ,rifampicine, novobiocine Récessif :total LAIT De FEMME Dominant: partiel ----------------------- Page 30----------------------- ICTÈRE DE L’ALLAITEMENT MATERNEL  Inhibition de la conjugaison hépatique de la bilirubine par des constituants lipidiques du lait  Peut être intense mais JAMAIS DANGEREUX. NE CONTRE-INDIQUE PAS L’ALLAITEMENT MATERNEL  L’ictère est tardif entre 5-6 j  Peut persister 4-5 semaines  Test diagnostique et thérapeutique : réchauffer le lait à 56° qui fait disparaitre l’ictère 30 ----------------------- Page 31----------------------- ICTERE INFECTIEUX Infection urinaire +++  Surtout E.Coli K1  Réaction croisée entre anticorps anti- bactériens et antigènes érythrocytaires du groupe ABO  fragilisation de la membrane des hématies  hémolyse ----------------------- Page 32----------------------- DIAGNOSTIC DE GRAVITE ----------------------- Page 33----------------------- 1 -LES FACTEURS DE GRAVITE: , -La précocité de l’ictère, -La progression de l’hyper bilirubinémie>10 mg/l/h



-Un taux de Bilirubine libre >200 mg/l qq soit l’age



-Le retard de croissance intra utérin ;



-La prématurité.



-L’hypothermie l’hypoxie ,l ’hypoglycémie, détresse

respiratoire ,DSH….;


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2-l’ictère nucléaire :



-léthargie ,refus de tétée,(1 et 2 j )



-Vomissement,



-Hypertonie en opisthotonos (2 au 7 j )



-Yeux en coucher de soleil,



-Troubles des fonctions vitales voir la mort;



-Au delà du 7 j : hypotonie ++



-si l’enfant survit : encéphalopathie bilirubinique:



retard mental, troubles neurosensoriels, comitialité,

difficulté d’ apprentissage


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Opisthotonos : ictère nucléaire


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TRAITEMENT


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TRAITEMENT CURATIF



BUTs:



-Faire baisser le taux de la Bilirubine libre



-Prévenir l’Ictère Nucléaire ++++++



-Traiter l’ anémie et les troubles associés++


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ARMES



 PHOTOTHERAPIE

 EXSANGUINOTRANSFUSION



 ALBUMINE

 PHENOBARBITAL

 CLOFIBRATES


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CIBLES POSSIBLES POUR LE TRAITEMENT DE L’ICTÈRE



exsanguinotransfusion

Immunoglobulines

- préventives chez la mère

cycle entéro-hépatique

sang - curative chez le NN Tube digestif

GR Hème foie

Hème- BLR cj BLR non cj (libre)

oxygénase avec a. glucuronique non liée



BLR non cj (libre)

s non liée Glucuronyl-

u transférase BLR cj

s

s

i

t



s BLR non cj (libre) flore

e BLR non cj (libre)

l

liée à l’alb. liée à ligandine digestive

les selles

photothérapie

alimentation

perf. albumine


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PHOTOTHERAPIE


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PRINCIPE DE LA PHOTOTHÉRAPIE



Lumière bleue



BLR libre + photons (425-475 nm)  Lumirubine



lipophile hydrophile

 

passage intra cellulaire passage dans bile et urines

 

accumulation au élimination

niveau de la peau


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PRINCIPE DE LA PHOTOTHÉRAPIE



3 paramètres conditionnent l’efficacité de la photothérapie



• La valeur de la longueur d’onde qui intervient à 2 niveaux :



- l’absorbtion photonique (maxi dans le bleu = 450 nm)



- la pénétration dans les tissus (maxi dans le vert = 490 nm)



• L’importance de l’intensité du rayonnement :



En pratique :

photothérapie conventionnelle = 10 W.cm-2.nm-1



photothérapie intensive = 30 W.cm-2.nm-1



• La surface cutanée exposée


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Précaution d’usage :



•Mise en incubateur



•NNE nu avec protection des GO et OGE,



•Dans une couveuse, à 35-50 cm de distance de la source lumineuse,/

rampe de 6 à 8 tubes fluorescents blanc ou bleu .



•Majoration hydrique, entre 10 et 20%



•Changement de position /3H



•Vérifier régulièrement position des lunette(Attention à éviter une

compression du nez)



Effets secondaires :



Hyperthermie ,diarrhée ,intolérance au lactose; éruption cutanée

,bébé de bronze, ballonnement abdominal, atteinte des yeux.



Conte indications : hépatite ,ictère cholestatique

Surveillance

T , du transit, de l’état d’hydratation ,poids, diurèse, température

Bilurubine chaque 12 H


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Photothérapie intensive



TUNNEL ou TURBINE


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EXANGUINOTRANSFUSION


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•Principe : Epuration de l’organisme de l’excès de la bilirubine ainsi que des AC à

l’origine de l’hémolyse, et traitement de l’anémie



•Modalités :



-Cathétérisme de la veine ombilicale / KT n 6-8



-Introduit de 8 à 10 cm



-Sang total frais compatible avec celui du NNE et de sa mère sang,



RH – si PB RH+ , O si PB AB



 Quantité : 2 à3 fois la masse sanguine(180 CC /kg)



•Complication :-Anémie ou polyglobulie,



-Hypo ou hyper volémie,



-Hypo ca+ ; hypo Glycémie, hyper kaliémie



-Trouble du rythme,



-cavernome porte, risque liés à la transfusions



.


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AUTRES ARMES



-Inducteur enzymatique :PHENOBARBITAL :



-CRIGLER NAJJAR II: 5 mg/KG /j



-ALBUMINE 20% :1 G/KG à diluer +++



-MESOPORPHYRINE: inhibiteur de l’hème oxydase : ( test )



-Réchauffement DU LF



-IMMUNOOGLOBULINES :


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Perfusions d’Ig polyvalentes dans les immunisations materno -fœtales

sévères



Ig polyvalentes GR Rh D du NN



recouvert par AC

maternels



+ + 







Fixation des Ig sur

le M : perte

d’avidité

pas de captation du GR, pas

d ’hémolyse



Les Ig perfusées au NN saturent les Mφ qui perdent leur avidité ;

elles sont indiquées dans les incompatibilités materno-fœtales sévères


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INDICATIONS


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Nouvelles courbes d’indication publiées par

l’Académie Américaine de Pédiatrie

En fonction

 De la bilirubine totale

 Du niveau de risque faible, moyen ou élevé d’ictère nucléaire,

défini en fonction de l’âge gestationnel et de l’existence ou

non de facteurs aggravants

 Anémie hémolytique (alloimmunisation, déficit en G6PD)

 Signes neurologiques (somnolence significative)

 Asphyxie périnatale

 Instabilité thermique

 Infection

 Acidose



>



>



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PREVENTION


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Prévention de l’immunisation anti-D

des mères rhésus négatif



+ 



Ig anti D injectées

GR du fœtus (Rh+) dans le sang maternel Les Ag D sont masqués

dans le sang maternel par les AC anti D

(Rh-) Dans les 72 h suivant 

l’accouchment d’un Les Ag D sont

enfant Rh+ « isolés » du Σ

immunitaire maternel



Les Ig spécifiques anti D perfusées à la mère empêchent le contact

et donc la reconnaissance des Ag D par le système immunitaire de la

mère