EXAMEN CLINIQUE DU BASSIN OBSTETRICAL NORMAL Pr DJENAOUI Dr ALILECHE

télécharger


visualiser le texte

----------------------- Page 1-----------------------

EXAMEN CLINIQUE DU BASSIN

OBSTETRICAL NORMAL



Pr DJENAOUI



Dr ALILECHE



TD du 08/ 10/2013


----------------------- Page 2-----------------------

• INTRODUCTION



• DEFINITION



• RAPPEL ANATOMIQUE



• EXAMEN CLINIQUE PROPREMENT DIT



• CLASSIFICATION DES BASSINS OBSTETRICAUX


----------------------- Page 3-----------------------

INTRODUCTION:

•le bassin est une pièce maitresse du squelette humain dont

les différentes variantes anatomiques prédisent le plus

souvent de la voie et du bon déroulement de l’accouchement.

• Lorsque l’on parle du bassin obstétrical, il faut savoir que

son étude comporte d’une part l’étude du bassin osseux et

d’autre part celle des parties molles.

• Le bassin osseux étant le « cadre rigide » du canal pelvien

ou pelvi-génital qui constitue la filière naturelle que doit

parcourir le fœtus lors de la naissance ,tapissée de parties

molles auxquelles on réserve le nom de filière pelvi-génitale


----------------------- Page 4-----------------------

DEFINITION-ANATOMIE:



le bassin est une ceinture osseuse soutenant la colonne vertébrale et reposant sur

les membres inférieurs , constituée de 4 os formant <>

élément clé du pronostic obstétrical:



• Le sacrum (en arrière) :cinq vertèbres soudées entre elles. La première

s’articule avec la dernière vertèbre lombaire formant le promontoire, angle

sacro-vértébral dont la saillie =pc obstétrical



• Le coccyx (en arrière et en bas) Constitué de trois a cinq vertèbres soudées



• Les deux os iliaques (latéralement et en avant) ,de part et d’autre du sacrum



Ces os sont solidarisés par 04 articulations ,03 étant des symphyses :



• En avant : la symphyse pubienne.



• En arrière et latéralement : les symphyses sacro-iliaques.



• En arrière et en bas : l’articulation sacro-coccygienne: légèrement plus mobile, est

sollicitée lors de l’expulsion (rétro pulsion)


----------------------- Page 5-----------------------


----------------------- Page 6-----------------------


----------------------- Page 7-----------------------


----------------------- Page 8-----------------------

Depuis la surface auriculaire qui forme avec les ailerons

sacrées les articulations sacro-iliaque, part une ligne oblique en

bas et en avant: la ligne innominée qui divise le bassin en

deux parties :



-en haut: le grand bassin : aucun intérêt obstetrical,

Il fait partie de la grande cavité abdominale.



-en bas: le petit bassin: auquel on décrit 02 orifices (DS et DI) et une

excavation. C’est le bassin obstétrical proprement dit.


----------------------- Page 9-----------------------

1. Le détroit supérieur : plan de l’engagement :une présentation

est engagée si elle a franchit le DS(son plus grand

diamètre):

 Éléments constitutifs:

 En avant:





les crêtes pectinéales

les éminences ilio-pectinées.



 Latéralement:

 les lignes innominées

 puis le bord antérieur

des ailerons sacrés.



 En arrière:

 Le promontoire


----------------------- Page 10-----------------------

 Son orientation:

Chez la femme debout:

le plan du DS est perpendiculaire à l’axe ombilico-coccygien . Il fait avec l’horizontal un

angle de 60°.



 Sa forme:

Comparé à un cœur de carte à jouer, ovale à grand axe

transversal

Formé de 2 arcs:

-Antérieur régulier

-Postérieur déformé en son milieu par la saillie du promontoire avec de chaque coté

une dépression qui correspond au sinus sacro-iliaque.



Ses diamètres:


----------------------- Page 11-----------------------

1.Les diamètres antéro-post:

• Le promonto-sus pubien ou conjugué anatomique =11 cm

• Le promonto-sous pubien =12cm(mesuré en clinique)

• Le promonto-rétro pubien ou conjugué vrai ou utile de PINARD=10,5cm=PRP



2.Les diamètres transverses:

• Le transverse maximum anatomique=13,5cm

•Le transverse médian(à mi distance entre le promontoire et la

symphyse pubienne)=12,5cm : diamètre utile



3. Les diamètres obliques:

•Les obliques droit et gauche =12,5cm :diamètres utiles : vont de l’éminence ilio-

pectiné à la symphyse sacro-iliaque du coté opposé



4. Le diamètre sacro cotyloïdien = 9cm : du promontoire au

cotyle.

Il présente un intérêt dans les bassins asymétriques.


----------------------- Page 12-----------------------

2.L’excavation pelvienne: canal de la descente et rotation

Éléments constitutifs:4 parois:

•ant: 4cm, convexe de haut en bas , correspond à la face post de la SP et

corps du pubis.

•Lat : la surface quadrilatère del’os coxal ,corps de l’ischion et saillie des

épines ischiatiques.

•post:16 cm , concave de haut en bas , correspond à la face ant du

sacrum et du coccyx



Sa forme:

Tronc de tore (sa partie post est bcp plus haute que sa partie

ant:16/4cm) qui présente au niveau de son tiers inférieur un

rétrécissement, appelé détroit moyen (DM), marqué par la saillie des

épines sciatiques.


----------------------- Page 13-----------------------

Ses diamètres:

•Le sous sacro-sous-pubien:tendu de l’extrémité S5 au pôle inférieur du

pubis= 11 à 11,5 cm



•L’oblique ant:de l’épine sciatique au bord inférieur de la SP=4,5 à 6,1 cm



•L’oblique post : de la pointe du sacrum à l’épine sciatique =4 à 6 cm



•Le transverse bi épineux (bi sciatique) =10 à 11 cm

intéressant sur le plan obstétrical,

Il n’est mesuré que

par radiopelvimétrie.


----------------------- Page 14-----------------------

3.Le détroit inférieur : Plan de dégagement

Éléments constitutifs:

En avant : le bord inf de la SP.

En arrière : le sommet du coccyx.

Latéralement : d’avant en arrière :

Le bord inf des branches ischio-pubiennes.

Le bord inf des tubérosités ischiatiques.

Les ligaments sacro-tubéraux.



Sa forme:

grossièrement losangique à grand axe antéropostérieur.



Ses diamètres:

•Le sous pubo-coccygien ou antéro-post=9,5cm,

pouvant aller jusqu’à 12cm quand le coccyx est

rétro pulsé

•Le sacro-sous-pubien=11cm

•Le bi-ischiatique transverse mesuré en clinique=11 à 12 cm


----------------------- Page 15-----------------------

Examen clinique proprement dit:



Interrogatoire:

à la recherche des antcds médicaux, chirurgicaux et obstétricaux évocateurs

d’une anomalie du bassin notamment:

Age de la marche

Tuberculose, ostéomalacie, ostéoporose et rachitisme

Luxation congénital de la hanche

Traumatisme des membres inf ou de la colonne vertébrale :trt ,

immobilisation, séquelles..

Traumatisme du bassin, immobilisation plâtrée ou chirurgie du pelvis , en

précisant toujours l’âge de survenue !!!!

Tout antcd d’accouchement ayant nécessité un instrument ou une

césarienne.


----------------------- Page 16-----------------------

Inspection:



Femme entièrement dévêtue, en station debout puis à la marche

:

Mesure de la taille :>1m60:généralement pas de

rétrécissement pelvien

<1m50:femme à risque Aspect morphologique : scoliose, gibbosité,..; Claudication :longueur des membres inférieurs Pointure des chaussures: ( petite taille , petits pieds et petites mains sont signes de petit bassin) >38:faible risque de

bassin rétréci

<=35:fort risque de bassin rétréci ----------------------- Page 17----------------------- Pelvimétrie externe: certains repères externes du bassin peuvent donner des renseignements sur sa forme et ses dimensions: Le diamètre pré pubien de TRILLAT : d’un pli inguinal à l’autre au ras du bord sup du pubis =12 à 13cm et correspond à la base d’un triangle isocèle dont les cotés sont formés par les plis inguinaux. - il est réduit dans les bassins transversalement rétrécis -le triangle est déformé dans les bassins asymétriques le losange de MICHAELIS : formé de la réunion de 4 fossettes : (debout, au repos, région lombo-sacrée) -inf: sommet du pli inter fessier -lat :épines iliaques postéro-sup -sup: apophyse épineuse de L5 Sa hauteur= 10à12cm Sa largeur=10cm Largeur<10cm=bassin transversalement rétréci Hauteur diminuée=bassin aplati Losange asymétrique=bassin asymétrique ----------------------- Page 18----------------------- Les tubérosités ischiatiques : repères ext du DI les plus intéressent, permettent la mesure du diamètre bi-ischiatique par 2 méthodes: • TARNIER: sur la femme en position gynécologique, mettre un ruban maintenu par les deux pouces plaqués contre la face interne des ischions. La distance obtenue augmentée de 2 cm (représentant les parties molles) correspond au bi ischiatique. • Greenhill : en mettant au contact du périnée un poing serré. L’angle ischiatique ou sous pubien: dont le sommet correspond à la partie médiane du sous pubis et les branches aboutissent aux épines ischiatiques . -si<90 = espace sous symphysaire réduit pour la présentation ----------------------- Page 19----------------------- Pelvimétrie interne: Par le TV qui est explorateur et mensurateur • EXPLORATION DU DÉTROIT SUPÉRIEUR • Étude du diamètre antéropostérieur ou PRP • (animation) vertèbre sacrée puis ils remontent le long de la concavité sacrée en direction du promontoire .L’examen est normal lorsque le contact est perdu au niveau des 2 dernières vertèbres sacrées (S2-S1) et le promontoire non atteint. - Si le promontoire est accessible, ceci peut témoigner d'un rétrécissement du DS avec un ØPSP < 12 cm et donc d'un ØPRP < 10.5 cm (car ØPRP < 1à 2 cm du PSP.) • Exploration des lignes arquées(innominées): les doigts suivent les lignes arquées. L’examen est normal lorsqu’elles ne sont suivies que sur les 2/3 antérieurs . Les sinus sacro-iliaques sont inaccessibles. ----------------------- Page 20----------------------- ----------------------- Page 21----------------------- • EXPLORATION DE L’EXCAVATION: ● Appréciation de la hauteur et de l’inclinaison de la symphyse pubienne •Appréciation de la concavité sacrale. Le contact se perd aux ⅔ inférieurs ● Recherche des épines sciatiques : L’examen des parois latérales de l’excavation pelvienne permet d’apprécier la disposition des épines sciatiques. Il faut apprécier leur orientation, leur écartement et leur éventuelle saillie. Mesure clinique du Ø bi-épineux ≈ 9 cm. ----------------------- Page 22----------------------- •EXPLORATION LE DÉTROIT INFÉRIEUR ● Examen de l’ogive pubienne : •L’ogive pubienne est définie par les branches ischiopubiennes. •Ces dernières sont situées dans un plan qui fait avec l’horizontale en station debout un angle de 40° . L’angle de l’ogive pubienne varie de 85 à 90° . •Mesure du bi ischiatique. ----------------------- Page 23----------------------- CLASSIFICATION DES DIFFERENTS BASSINS : ----------------------- Page 24----------------------- Classification pratique des bassins féminins en Obstétrique (Mécanique et Technique Obstétricale ; JP. Schaal, D. Riethmuller, R. Maillet). Editeur : SAURAMPS Médical, 1998 Bassins PRP ¤ TM ¤ Indice de Magnin ¤ Bisciatique ¤ Bi-ischiatique ¤ Normaux > 105 mm > 115 mm > 220 mm > 95 mm > 90 mm



< 105 mm < 115 mm < 220 mm < 95 mm < 90 mm Limites > 85 mm > 95 mm > 200 mm > 80 mm > 80 mm



Chirurgicaux < 85 mm < 95 mm < 200 mm < 80 mm < 80 mm Indice de magnin = PRP +Tm ----------------------- Page 25----------------------- MERCI POUR VOTRE ATTENTION