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INFECTION URINAIRE DE
L’ENFANT
Dr. Boubidi CH 2010-2011
----------------------- Page 2-----------------------
GENERALITES
A. DEFINITION
L'infection urinaire est une infection bactérienne non spécifique
développée au dépend du tissu rénal et des voies urinaires.
elle est définie par la présence d'une bactériurie supérieure ou
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égale à 10 germes/ml pour le méme germe dans 2 échatillons
d’urine prélevées en 48 heures (Critères de KASS).
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GENERALITES
B. INTERET
1. Fréquence
Pathologie très fréquente en pédiatrie.
Prédominance féminine avant la puberté: le risque serait de 3 à 5%, contre
1 à 2 % chez les garçons.
Prédominante dans le sexe masculin les premiers mois de vie.
2. Recherche étiologique: rechercher les malformations
urologiques sous-jacentes.
3. Pronostic : risque de séquelles définitives après une
PNA(Cicatrice rénale) sur un rein en croissance.
4. Prévention :dépistage anténatal pour PEC précoce et
prévention des rechutes par antibioprophylaxie
----------------------- Page 4-----------------------
PATHOGENIE - ETIOLOGIES
LES MECANISMES DE DEFENSE CONTRE
L'INFECTION URINAIRE
Eléments anatomiques : prédominance du sexe féminin étant
donné la brièveté de l'urètre.
Facteurs vésicaux contre l'infection :
le mucus sécrété par l'épithelium vésical empêche l'adhérence des
germes.
Facteurs chimiques :
Le pH urinaire acide pH<6 , l'osmolarite urinaire élevée, l’urée et les autres acides organique inhibent la croissance bactérienne. ----------------------- Page 5----------------------- PATHOGENIE - ETIOLOGIES ETIOLOGIES DE L'INFECTION URINAIRE L'infection de l'appareil urinaire résulte d'une interaction entre un germe et son hôte. Facteurs liés à l'hôte voies de contamination : voie hématogène : stt période néonatale. voie ascendante : le passage des germes du périnée à la vessie est particulièrement facile chez la fille (urètre court). Facteurs rénaux : la médullaire rénale est plus susceptible d'être infectée que le cortex.(ph bas ,faible flux sg, concentration élevée en ammoniaque. Facteurs urétéraux: RVU +++ immaturité vésicale : physiologique jusqu'à l'âge de 4 ans. ----------------------- Page 6----------------------- PATHOGENIE - ETIOLOGIES Facteurs lies à la bactérie : Les colibacilles possèdent la capacité d'adhérence par les organes filamenteux (finbriae) à l'épithélium urinaire: la susceptibilité de certains enfants et surtout les filles est probablement liée en partie à la densité et à la disponibilité des récepteurs aux finbriaes. Facteurs favorisants : Certaines circonstances favorisent l’éclosion d'une I.U. : Enfants sous corticothérapie , ou sous immunosuppresseurs. M.P.C. Syndrome néphrotique Causes locales : Stase d'origine mécanique ou fonctionnelle, ( risque de pullulation microbienne). Les germes en cause : 80 % Escherichia. Coli 20 % : protéus, Klebsiella, enterocoque, autres. ----------------------- Page 7----------------------- DIAGNOSTIC POSITIF MANIFESTATIONS CLINIQUES Elles sont étroitement liées à l'âge de l'enfant. Nouveau-né et nourrisson problème particulier, l'infection urinaire se présente souvent sous une forme non spécifique : Septicémie en particulier chez le nouveau-né fièvre isolée chute ou stagnation pondérale. ictère persistant ou cholestatique troubles digestifs (anorexie, diarrhée) ----------------------- Page 8----------------------- DIAGNOSTIC POSITIF Grand enfant Le tableau est plus évocateur : Douleurs abdominales Brûlures mictionnelles Dysurie Pollakiurie Hématurie terminale ou totale Diarrhée, vomissements Énurésie secondaire ----------------------- Page 9----------------------- DIAGNOSTIC POSITIF EXAMENS PARA CLINIQUES Les bandelettes réactives (multistix) sont des tests de dépistage qui recherchent la présence dans les urines de : leucocyturie anormale Sup. à 10.000 / ml. nitrites : normalement absents, positif en cas de virage rose franc. très peu de faux négatifs (< 2%). Mais faux positifs fréquents. C’est le meilleur test de dépistage La négativité des deux tests permet pratiquement d'éliminer une IU. Uricult : C'est une lame de verre induite sur l'une de ses faces avec une couche d'agar et sur l'autre une couche de gélose sélective. Cette lame est trempée dans les urines dès leur émission, puis égouttée. L'uricult est laissé pendant 24h le résultat est obtenu en comparant la densité de la culture sur lame à des densités standard. ----------------------- Page 10----------------------- DIAGNOSTIC POSITIF Examen cyto-bactériologique des urines: ECBU C’est la mee des bactéries dans les urines Prélèvement des urines Nettoyage : de la région périnéale, doit se faire d'avant en arrière en utilisant l'eau de Dakin ou l'eau savonneuse avec rinçage systématique à l'eau stérile surtout chez le nouveau né et le nourrisson. Chez le garçon, il faut nettoyer soigneusement le prépuce et le gland décalotté avec une solution antiseptique (Dakin) puis rincer (eau stérile). Méthodes de prélèvements au milieu du jet : il consiste à recueillir les urines au milieu de la miction dans un tube stérile. au sac : après nettoyage, on pose un sac à urine en notant l'heure, se sac est changé au bout de 30 minutes si l'enfant n'a pas uriné. Ponction de vessie : doit être réservée aux nourrissons dont l'âge est inférieur à 1an. C.I : oligurie, coagulopathie. ----------------------- Page 11----------------------- DIAGNOSTIC POSITIF Transport et ensemencement : le transport idéal doit se faire sur glace fondante. Le prélèvement doit être analysé en moins d’une heure, 24 heures s'il a été conservé à 4°C Examen direct avec numération des leucocytes : Coloration de Gram : sur urines fraîches . La morphologie de la bactérie et la coloration de Gram permettent une orientation étiologique et donc thérapeutique dans certains cas d'urgence. ----------------------- Page 12----------------------- DIAGNOSTIC POSITIF Numération des leucocytes Sur urines non centrifugées. une leucocyturie > à 10 000 est considérée
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comme pathologique. (normalement < 10 leucocytes/mm , 30/mm chez le nné). La leucocyturie isolée peut se voir dans : IU abâtardie par une antibiothérapie préalable. début d'un traitement antibiotique ou antiseptique urinaire. calcul ou corps étranger des voies urinaires néphrite interstitielle cystite tuberculose rénale tumeurs des voies excrétrices Numération des bactéries taux supérieur ou égal à 100 000 g/ml à 2 examens successifs correspond à une infection urinaire. Culture: l‘IU doit tjrs être confirmée par culture qui permet le comptage des bactéries, de préciser le type de germe et d'effectuer l'antibiogramme. ----------------------- Page 13----------------------- DIAGNOSTIC DE LOCALISATION La PEC et l'enquête étiologique vont dépendre du type d’IU qu'il est donc important de préciser. INFECTION URNAIRE HAUTE: Pyélonéphrite aiguë CLINIQUE T° SUP. à 38,5, frissons, sueurs altération de l'état général douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire palpation d'un gros rein HTA ( exceptionnelle ). une septicémie, IU sur une anomalie urologique du haut appareil connue. ----------------------- Page 14----------------------- DIAGNOSTIC DE LOCALISATION BIOLOGIE hyperleucocytose avec Polynucléose VS > 3O mm à la première heure.
CRP > à 20 ou 50 mg/l
proteinurie de type tubulaire
cylindre leucocytaire dans les urines
Baisse transitoire du pouvoir de concentration des urines.
Les critères biologiques classiques qui permettent de
confirmer le diagnostic étant : VS et la CRP positive.
Chez le nné et le petit nrs (âge < 3 mois ) toute infection urinaire doit être considérée à priori comme une PNA. ----------------------- Page 15----------------------- DIAGNOSTIC DE LOCALISATION INFECTION URINAIRE BASSE : cystite: brûlures mictionnelles, dysurie, cystalgies, Pollakiurie absence d'arguments cliniques et biologiques en faveur d'une atteinte haute. ----------------------- Page 16----------------------- RETENTISSEMENT LE RETENTISSEMENT SUR LA FONCTION RENALE traduit une atteinte sévère et prolongée. Une surveillance clinique et biologique est nécessaire afin de rechercher des stigmates d'insuffisance rénale : clinique :TA, PD,T, (RSP), pâleur, œdèmes. biologique : urée, créat La scintigraphie : Au DMSA (di-mercapto succinic acid), visualise les cicatrices rénales focales. Elle doit être pratiquée 3 à 6 mois après une pyélonephrite. Au DTPA, au Mag 3 : a l'avantage de quantifier la filtration glomérulaire globale et de chaque rein. ----------------------- Page 17----------------------- ENQUETE ETIOLOGIQUE LES EXAMENS PARACLINIQUES Echographie rénale examen simple, peut être réalisé à la phase initiale apprécie l'épaisseur du parenchyme rénal, son échostructure, la taille des reins et des cavités pyélocalicielles peut mettre en évidence des signes évocateurs de PNA présence d'une image hyperéchogène localisée une augmentation globale du volume du rein. des aspects d'abcédation et de collection intraparenchymateuses. Peut diagnostiquer une uropathie obstructive ou une lithiase. ----------------------- Page 18----------------------- ENQUETE ETIOLOGIQUE Cystographie rétrograde ou sus-pubienne doit être réalisée sur des urines stériles, 2 à 6 semaines après la période aigue, dés stérilisation des urines pour certains . Elle permet de dépister un RVU et de préciser l'aspect de la filière urétrale. Urographie intra veineuse : étudie l'anatomie des reins et des voies excrétrices. Ne sera pratiquée qu’en cas d’anomalie de l’un des deux examens précédents. La scintigraphie au DTPA, au Mag3 : permet de quantifier le degré d’une obstruction après injection de furosémide. ----------------------- Page 19----------------------- ENQUETE ETIOLOGIQUE LES INDICATIONS : Les indications sont actuellement relativement claires. Echographie rénale associée à une cystographie dans les cas suivants : Toute IU fébrile (PNA). Tous les nourrissons et tous les enfants de moins de 5 ans Tous les enfants de plus de 5ans avec IU basses à répétition En cas d'anomalie à l'échographie et /ou à la cystographie rétrograde, le bilan sera complété par une UIV et/ou une scintigraphie. ----------------------- Page 20----------------------- ENQUETE ETIOLOGIQUE STRATEGIE D’EXPLOITATION INFECTION URINAIRE ECHOGRAPHIE URINAIRE ECHOGRAPHIE Nle ECHOGRAPHIE Nle ECHOGRAPHIE ANle CUM Nle CUM objective un RVU CUM Nle Apprécier retentissement Arrêt des explorations Si RVU de ht grade GIII Préciser l’uropathie Table ronde UIV ± scintigraphie UIV ± scintigraphie SAP – GNP 2005 DMSA (néphropathie de dynamique DTPA/MAG3 reflux) si obstruction ----------------------- Page 21----------------------- ENQUETE ETIOLOGIQUE RESULTATS : reflux vésico-uretéral primitif: c’est l’uropathie la plus fréquente de l’enfant. Il existe 4 stades (I, II, III, IV). Les stades I et II régressent le plus souvent sous traitement médical. Les stades III et IV peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. uropathies obstructives: maladie de la jonction pyelo-ureterale, ureterovésicale. lithiase bifidité ou duplicité pyelo-uretérale mégauretère congénital ----------------------- Page 22----------------------- TRAITEMENT BUTS Eradication de l'infection Prévention des rechutes Traitement d'une cause favorisante ARMES Mesures générales boissons abondantes, des mictions régulières toutes les 2 à 3h. éviter les bains dans des baignoires changement quotidien des sous vêtements en coton lutter contre la constipation La cure d'un phimosis bonne hygiène périnéale avec nettoyage d'avant en arrière après chaque miction (fille). ----------------------- Page 23----------------------- TRAITEMENT Traitement curatif Les antibiotiques : doivent avoir une concentration suffisante dans les voies excrétrices et le parenchyme rénale. Ils doivent être bactericides, adaptés aux germes, à l'antibiogramme et à l'âge. Amoxicilline : 50- 100 mg/kg/j 3à4 prises Cefotaxime : 50- 100 mg/kg/j. 3ème génération Ceftriaxone : 50- 100 mg/Kg/j. IM – IV Cefixime : 8 mg/ kg /j en 2 prises P.O Gentamicine: 2-3 mg/kg/j. IM ou IV perfusion Amikacine : 15 mg/kg/j. IM ou IV perfusion Amoxicilline + Acide clavulanique: (augmentin) 50-75 mg/kg/j. P.O. Triméthoprime + sulfaméthoxazole : (Bactrim) SMZ - TMP : 6 mg/kg/j. (TMP) en 2 prises Nitrofurantoine : 3-5 mg/kg/j. en 3 prises Acide Nalidixique : 30-60mg/Kg/j. P.O. en 4 prises contre indiqué chez l'enfant de moins d'un an. ----------------------- Page 24----------------------- TRAITEMENT Traitement chirurgical en cas d'uropathie obstructive Lithiase R.V.U. grade III et IV s’ils persistent au delà de l’âge de 2 ans et s’ils ont été responsables de plusieurs PNA sous traitement prophylactique. ----------------------- Page 25----------------------- TRAITEMENT INDICATIONS Pyelonephrite aigue : L‘ATB utilisé doit avoir des concentrations élevées dans le parenchyme rénal, une élimination urinaire importante et être actif sur le spectre habituel des germes rencontrés. LE TRAITEMENT DE LA PYELONEPHRITE AIGUE EST URGENT +++ les enfant ayant des critères d‘IU compliquée devront bénéficier d'une PEC rapide en milieu hospitalier, et d'un traitement ATB précoce et efficace par voie IV pour prévenir ou minimiser le risque de cicatrice rénale. ----------------------- Page 26----------------------- TRAITEMENT Pyélonéphrite aiguë < 3 mois ≥ 3 mois C 3 G * en IV 10 jours - Uropathie connue + - Immunodépression Aminosides IV 3 jours - Infection après chirurgie - Complication septique locale (Phlegmon, Abcès) - Complication septique générale - Complication septique locale OUI NON C3G * + Aminosides : 3 jours C3G * : 5 jours Relais avec monothérapie IV 10jours Relais avec monothérapie per os 10 jours (selon antibiogramme) Cefixime ou Augmentin (selon antibiogramme) Schéma du service. Dr IBSAINE – Dr MEKKI – Dr CHABANI 2007 ----------------------- Page 27----------------------- TRAITEMENT Cas de l’IU basse : une monothérapie par voie orale paraît suffisante la durée du traitement est classiquement de 10jours les drogues les plus utilisées sont : le trimethoprime associé au sulfamé-thoxazole (Bactrim) l'Amoxilline, Amoxicilline + acide clavulanique (augmentin) Il faut éviter les céphalosporines 3ème génération ----------------------- Page 28----------------------- TRAITEMENT SURVEILLANCE ECBU à J3 et 2 jours après arrêt du traitement Un(01) ECBU par mois pendant 3 mois puis tout les 3 mois. surveillance de 1 an suffit si l’enquête uro-radiologique est négative. ----------------------- Page 29----------------------- TRAITEMENT TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE fait appel à des drogues bien tolérées, et éliminées à forte concentration dans les urines sans sélection de germes au niveau de la flore intestinale. indiqué dans plusieurs situations : En relai de l'antibiothérapie après une IU haute En attente des explorations radiologiques RVU ou uropathie favorisant les IU lorsqu'il n'y a pas d'indication opératoire d'emblée. IU basses symptomatiques récidivantes, (3ème épisodes). Les médicaments utilisés : Nitrofurantoine 1-2 mg/kg/j. Trimethorprime, sulfamethoxazole : 2 mg/kg/j. (TMP) La Nitrofurantoïne étant non disponible en Algérie, d’autre antibiotiques sont utilisés. La dose quotidienne donnée en une prise vespérale Durée de traitement plusieurs mois selon les cas au moins un an après la disparition du RVU ----------------------- Page 30----------------------- CONCLUSION L'infection urinaire est une affection fréquente chez l'enfant. Le diagnostic doit être précis et le TRT précoce. L’exploration chez l’enfant est impérative. Elle obéit actuellement à une stratégie bien codifiée car le risque demeure une uropathie sous jacente. Une pyélonéphrite correctement prise en charge permet d'éviter l'évolution vers l'insuffisance rénale chronique.
INFECTION URINAIRE DE
L’ENFANT
Dr. Boubidi CH 2010-2011
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GENERALITES
A. DEFINITION
L'infection urinaire est une infection bactérienne non spécifique
développée au dépend du tissu rénal et des voies urinaires.
elle est définie par la présence d'une bactériurie supérieure ou
5
égale à 10 germes/ml pour le méme germe dans 2 échatillons
d’urine prélevées en 48 heures (Critères de KASS).
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GENERALITES
B. INTERET
1. Fréquence
Pathologie très fréquente en pédiatrie.
Prédominance féminine avant la puberté: le risque serait de 3 à 5%, contre
1 à 2 % chez les garçons.
Prédominante dans le sexe masculin les premiers mois de vie.
2. Recherche étiologique: rechercher les malformations
urologiques sous-jacentes.
3. Pronostic : risque de séquelles définitives après une
PNA(Cicatrice rénale) sur un rein en croissance.
4. Prévention :dépistage anténatal pour PEC précoce et
prévention des rechutes par antibioprophylaxie
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PATHOGENIE - ETIOLOGIES
LES MECANISMES DE DEFENSE CONTRE
L'INFECTION URINAIRE
Eléments anatomiques : prédominance du sexe féminin étant
donné la brièveté de l'urètre.
Facteurs vésicaux contre l'infection :
le mucus sécrété par l'épithelium vésical empêche l'adhérence des
germes.
Facteurs chimiques :
Le pH urinaire acide pH<6 , l'osmolarite urinaire élevée, l’urée et les autres acides organique inhibent la croissance bactérienne. ----------------------- Page 5----------------------- PATHOGENIE - ETIOLOGIES ETIOLOGIES DE L'INFECTION URINAIRE L'infection de l'appareil urinaire résulte d'une interaction entre un germe et son hôte. Facteurs liés à l'hôte voies de contamination : voie hématogène : stt période néonatale. voie ascendante : le passage des germes du périnée à la vessie est particulièrement facile chez la fille (urètre court). Facteurs rénaux : la médullaire rénale est plus susceptible d'être infectée que le cortex.(ph bas ,faible flux sg, concentration élevée en ammoniaque. Facteurs urétéraux: RVU +++ immaturité vésicale : physiologique jusqu'à l'âge de 4 ans. ----------------------- Page 6----------------------- PATHOGENIE - ETIOLOGIES Facteurs lies à la bactérie : Les colibacilles possèdent la capacité d'adhérence par les organes filamenteux (finbriae) à l'épithélium urinaire: la susceptibilité de certains enfants et surtout les filles est probablement liée en partie à la densité et à la disponibilité des récepteurs aux finbriaes. Facteurs favorisants : Certaines circonstances favorisent l’éclosion d'une I.U. : Enfants sous corticothérapie , ou sous immunosuppresseurs. M.P.C. Syndrome néphrotique Causes locales : Stase d'origine mécanique ou fonctionnelle, ( risque de pullulation microbienne). Les germes en cause : 80 % Escherichia. Coli 20 % : protéus, Klebsiella, enterocoque, autres. ----------------------- Page 7----------------------- DIAGNOSTIC POSITIF MANIFESTATIONS CLINIQUES Elles sont étroitement liées à l'âge de l'enfant. Nouveau-né et nourrisson problème particulier, l'infection urinaire se présente souvent sous une forme non spécifique : Septicémie en particulier chez le nouveau-né fièvre isolée chute ou stagnation pondérale. ictère persistant ou cholestatique troubles digestifs (anorexie, diarrhée) ----------------------- Page 8----------------------- DIAGNOSTIC POSITIF Grand enfant Le tableau est plus évocateur : Douleurs abdominales Brûlures mictionnelles Dysurie Pollakiurie Hématurie terminale ou totale Diarrhée, vomissements Énurésie secondaire ----------------------- Page 9----------------------- DIAGNOSTIC POSITIF EXAMENS PARA CLINIQUES Les bandelettes réactives (multistix) sont des tests de dépistage qui recherchent la présence dans les urines de : leucocyturie anormale Sup. à 10.000 / ml. nitrites : normalement absents, positif en cas de virage rose franc. très peu de faux négatifs (< 2%). Mais faux positifs fréquents. C’est le meilleur test de dépistage La négativité des deux tests permet pratiquement d'éliminer une IU. Uricult : C'est une lame de verre induite sur l'une de ses faces avec une couche d'agar et sur l'autre une couche de gélose sélective. Cette lame est trempée dans les urines dès leur émission, puis égouttée. L'uricult est laissé pendant 24h le résultat est obtenu en comparant la densité de la culture sur lame à des densités standard. ----------------------- Page 10----------------------- DIAGNOSTIC POSITIF Examen cyto-bactériologique des urines: ECBU C’est la mee des bactéries dans les urines Prélèvement des urines Nettoyage : de la région périnéale, doit se faire d'avant en arrière en utilisant l'eau de Dakin ou l'eau savonneuse avec rinçage systématique à l'eau stérile surtout chez le nouveau né et le nourrisson. Chez le garçon, il faut nettoyer soigneusement le prépuce et le gland décalotté avec une solution antiseptique (Dakin) puis rincer (eau stérile). Méthodes de prélèvements au milieu du jet : il consiste à recueillir les urines au milieu de la miction dans un tube stérile. au sac : après nettoyage, on pose un sac à urine en notant l'heure, se sac est changé au bout de 30 minutes si l'enfant n'a pas uriné. Ponction de vessie : doit être réservée aux nourrissons dont l'âge est inférieur à 1an. C.I : oligurie, coagulopathie. ----------------------- Page 11----------------------- DIAGNOSTIC POSITIF Transport et ensemencement : le transport idéal doit se faire sur glace fondante. Le prélèvement doit être analysé en moins d’une heure, 24 heures s'il a été conservé à 4°C Examen direct avec numération des leucocytes : Coloration de Gram : sur urines fraîches . La morphologie de la bactérie et la coloration de Gram permettent une orientation étiologique et donc thérapeutique dans certains cas d'urgence. ----------------------- Page 12----------------------- DIAGNOSTIC POSITIF Numération des leucocytes Sur urines non centrifugées. une leucocyturie > à 10 000 est considérée
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comme pathologique. (normalement < 10 leucocytes/mm , 30/mm chez le nné). La leucocyturie isolée peut se voir dans : IU abâtardie par une antibiothérapie préalable. début d'un traitement antibiotique ou antiseptique urinaire. calcul ou corps étranger des voies urinaires néphrite interstitielle cystite tuberculose rénale tumeurs des voies excrétrices Numération des bactéries taux supérieur ou égal à 100 000 g/ml à 2 examens successifs correspond à une infection urinaire. Culture: l‘IU doit tjrs être confirmée par culture qui permet le comptage des bactéries, de préciser le type de germe et d'effectuer l'antibiogramme. ----------------------- Page 13----------------------- DIAGNOSTIC DE LOCALISATION La PEC et l'enquête étiologique vont dépendre du type d’IU qu'il est donc important de préciser. INFECTION URNAIRE HAUTE: Pyélonéphrite aiguë CLINIQUE T° SUP. à 38,5, frissons, sueurs altération de l'état général douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire palpation d'un gros rein HTA ( exceptionnelle ). une septicémie, IU sur une anomalie urologique du haut appareil connue. ----------------------- Page 14----------------------- DIAGNOSTIC DE LOCALISATION BIOLOGIE hyperleucocytose avec Polynucléose VS > 3O mm à la première heure.
CRP > à 20 ou 50 mg/l
proteinurie de type tubulaire
cylindre leucocytaire dans les urines
Baisse transitoire du pouvoir de concentration des urines.
Les critères biologiques classiques qui permettent de
confirmer le diagnostic étant : VS et la CRP positive.
Chez le nné et le petit nrs (âge < 3 mois ) toute infection urinaire doit être considérée à priori comme une PNA. ----------------------- Page 15----------------------- DIAGNOSTIC DE LOCALISATION INFECTION URINAIRE BASSE : cystite: brûlures mictionnelles, dysurie, cystalgies, Pollakiurie absence d'arguments cliniques et biologiques en faveur d'une atteinte haute. ----------------------- Page 16----------------------- RETENTISSEMENT LE RETENTISSEMENT SUR LA FONCTION RENALE traduit une atteinte sévère et prolongée. Une surveillance clinique et biologique est nécessaire afin de rechercher des stigmates d'insuffisance rénale : clinique :TA, PD,T, (RSP), pâleur, œdèmes. biologique : urée, créat La scintigraphie : Au DMSA (di-mercapto succinic acid), visualise les cicatrices rénales focales. Elle doit être pratiquée 3 à 6 mois après une pyélonephrite. Au DTPA, au Mag 3 : a l'avantage de quantifier la filtration glomérulaire globale et de chaque rein. ----------------------- Page 17----------------------- ENQUETE ETIOLOGIQUE LES EXAMENS PARACLINIQUES Echographie rénale examen simple, peut être réalisé à la phase initiale apprécie l'épaisseur du parenchyme rénal, son échostructure, la taille des reins et des cavités pyélocalicielles peut mettre en évidence des signes évocateurs de PNA présence d'une image hyperéchogène localisée une augmentation globale du volume du rein. des aspects d'abcédation et de collection intraparenchymateuses. Peut diagnostiquer une uropathie obstructive ou une lithiase. ----------------------- Page 18----------------------- ENQUETE ETIOLOGIQUE Cystographie rétrograde ou sus-pubienne doit être réalisée sur des urines stériles, 2 à 6 semaines après la période aigue, dés stérilisation des urines pour certains . Elle permet de dépister un RVU et de préciser l'aspect de la filière urétrale. Urographie intra veineuse : étudie l'anatomie des reins et des voies excrétrices. Ne sera pratiquée qu’en cas d’anomalie de l’un des deux examens précédents. La scintigraphie au DTPA, au Mag3 : permet de quantifier le degré d’une obstruction après injection de furosémide. ----------------------- Page 19----------------------- ENQUETE ETIOLOGIQUE LES INDICATIONS : Les indications sont actuellement relativement claires. Echographie rénale associée à une cystographie dans les cas suivants : Toute IU fébrile (PNA). Tous les nourrissons et tous les enfants de moins de 5 ans Tous les enfants de plus de 5ans avec IU basses à répétition En cas d'anomalie à l'échographie et /ou à la cystographie rétrograde, le bilan sera complété par une UIV et/ou une scintigraphie. ----------------------- Page 20----------------------- ENQUETE ETIOLOGIQUE STRATEGIE D’EXPLOITATION INFECTION URINAIRE ECHOGRAPHIE URINAIRE ECHOGRAPHIE Nle ECHOGRAPHIE Nle ECHOGRAPHIE ANle CUM Nle CUM objective un RVU CUM Nle Apprécier retentissement Arrêt des explorations Si RVU de ht grade GIII Préciser l’uropathie Table ronde UIV ± scintigraphie UIV ± scintigraphie SAP – GNP 2005 DMSA (néphropathie de dynamique DTPA/MAG3 reflux) si obstruction ----------------------- Page 21----------------------- ENQUETE ETIOLOGIQUE RESULTATS : reflux vésico-uretéral primitif: c’est l’uropathie la plus fréquente de l’enfant. Il existe 4 stades (I, II, III, IV). Les stades I et II régressent le plus souvent sous traitement médical. Les stades III et IV peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. uropathies obstructives: maladie de la jonction pyelo-ureterale, ureterovésicale. lithiase bifidité ou duplicité pyelo-uretérale mégauretère congénital ----------------------- Page 22----------------------- TRAITEMENT BUTS Eradication de l'infection Prévention des rechutes Traitement d'une cause favorisante ARMES Mesures générales boissons abondantes, des mictions régulières toutes les 2 à 3h. éviter les bains dans des baignoires changement quotidien des sous vêtements en coton lutter contre la constipation La cure d'un phimosis bonne hygiène périnéale avec nettoyage d'avant en arrière après chaque miction (fille). ----------------------- Page 23----------------------- TRAITEMENT Traitement curatif Les antibiotiques : doivent avoir une concentration suffisante dans les voies excrétrices et le parenchyme rénale. Ils doivent être bactericides, adaptés aux germes, à l'antibiogramme et à l'âge. Amoxicilline : 50- 100 mg/kg/j 3à4 prises Cefotaxime : 50- 100 mg/kg/j. 3ème génération Ceftriaxone : 50- 100 mg/Kg/j. IM – IV Cefixime : 8 mg/ kg /j en 2 prises P.O Gentamicine: 2-3 mg/kg/j. IM ou IV perfusion Amikacine : 15 mg/kg/j. IM ou IV perfusion Amoxicilline + Acide clavulanique: (augmentin) 50-75 mg/kg/j. P.O. Triméthoprime + sulfaméthoxazole : (Bactrim) SMZ - TMP : 6 mg/kg/j. (TMP) en 2 prises Nitrofurantoine : 3-5 mg/kg/j. en 3 prises Acide Nalidixique : 30-60mg/Kg/j. P.O. en 4 prises contre indiqué chez l'enfant de moins d'un an. ----------------------- Page 24----------------------- TRAITEMENT Traitement chirurgical en cas d'uropathie obstructive Lithiase R.V.U. grade III et IV s’ils persistent au delà de l’âge de 2 ans et s’ils ont été responsables de plusieurs PNA sous traitement prophylactique. ----------------------- Page 25----------------------- TRAITEMENT INDICATIONS Pyelonephrite aigue : L‘ATB utilisé doit avoir des concentrations élevées dans le parenchyme rénal, une élimination urinaire importante et être actif sur le spectre habituel des germes rencontrés. LE TRAITEMENT DE LA PYELONEPHRITE AIGUE EST URGENT +++ les enfant ayant des critères d‘IU compliquée devront bénéficier d'une PEC rapide en milieu hospitalier, et d'un traitement ATB précoce et efficace par voie IV pour prévenir ou minimiser le risque de cicatrice rénale. ----------------------- Page 26----------------------- TRAITEMENT Pyélonéphrite aiguë < 3 mois ≥ 3 mois C 3 G * en IV 10 jours - Uropathie connue + - Immunodépression Aminosides IV 3 jours - Infection après chirurgie - Complication septique locale (Phlegmon, Abcès) - Complication septique générale - Complication septique locale OUI NON C3G * + Aminosides : 3 jours C3G * : 5 jours Relais avec monothérapie IV 10jours Relais avec monothérapie per os 10 jours (selon antibiogramme) Cefixime ou Augmentin (selon antibiogramme) Schéma du service. Dr IBSAINE – Dr MEKKI – Dr CHABANI 2007 ----------------------- Page 27----------------------- TRAITEMENT Cas de l’IU basse : une monothérapie par voie orale paraît suffisante la durée du traitement est classiquement de 10jours les drogues les plus utilisées sont : le trimethoprime associé au sulfamé-thoxazole (Bactrim) l'Amoxilline, Amoxicilline + acide clavulanique (augmentin) Il faut éviter les céphalosporines 3ème génération ----------------------- Page 28----------------------- TRAITEMENT SURVEILLANCE ECBU à J3 et 2 jours après arrêt du traitement Un(01) ECBU par mois pendant 3 mois puis tout les 3 mois. surveillance de 1 an suffit si l’enquête uro-radiologique est négative. ----------------------- Page 29----------------------- TRAITEMENT TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE fait appel à des drogues bien tolérées, et éliminées à forte concentration dans les urines sans sélection de germes au niveau de la flore intestinale. indiqué dans plusieurs situations : En relai de l'antibiothérapie après une IU haute En attente des explorations radiologiques RVU ou uropathie favorisant les IU lorsqu'il n'y a pas d'indication opératoire d'emblée. IU basses symptomatiques récidivantes, (3ème épisodes). Les médicaments utilisés : Nitrofurantoine 1-2 mg/kg/j. Trimethorprime, sulfamethoxazole : 2 mg/kg/j. (TMP) La Nitrofurantoïne étant non disponible en Algérie, d’autre antibiotiques sont utilisés. La dose quotidienne donnée en une prise vespérale Durée de traitement plusieurs mois selon les cas au moins un an après la disparition du RVU ----------------------- Page 30----------------------- CONCLUSION L'infection urinaire est une affection fréquente chez l'enfant. Le diagnostic doit être précis et le TRT précoce. L’exploration chez l’enfant est impérative. Elle obéit actuellement à une stratégie bien codifiée car le risque demeure une uropathie sous jacente. Une pyélonéphrite correctement prise en charge permet d'éviter l'évolution vers l'insuffisance rénale chronique.
