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LEISHMANIOSE VISCÉRALE
I. DEFINITION :
- Les leishmanioses sont des parasitoses communes à l'homme et à certains animaux (anthropozoonoses)
dues à des protozoaires flagelles, les leishmanies, transmis par des insectes, les phlébotomes.
On distingue :
- La leishmaniose viscérale, ou KALA-AZAR.
- La leishmaniose cutanée.
II. ÉTIOLOGIES :
1. Agent Causal : Le parasite.
- Les leishmanies sont des protozoaires flagellés de la famille des trypasomides parasitant le sang et le
système réticulo-histiocytaire.
Aspect :
- la forme promastigote: présente dans le tube digestif du phlébotome (comportant un flagelle).
- la forme amastigote: elle est présente chez l'hôte vertébré (homme, animal réservoir) ou elle est un
parasite intracellulaire obligatoire des cellules histiomonocytaires (chaque histiocyte peut en contenir une
centaine) : ronde ou ovoïde de 2 a 6 microns, immobile, intracellulaire.
2. Vecteurs : Les Phlébotomes.
Algérie :
- La région endémique où la transmission est la plus active se révèle être le nord du pays (Kabylie ++).
Agent pathogène : Leishmania infantum : est comme partout autour du bassin méditerranéen,
l'espèce en cause.
Vecteur : Phlebotomus perniciosus est le principal vecteur (nécessite certaines conditions écologiques).
- Période d'activité : de mai à octobre. Compte tenu de la période d'incubation de la maladie, les cas
s'observent pendant l'hiver et l'automne suivants.
Réservoir : Principal réservoir est le chien (autre réservoir possible : Chacals...)
- A noter que l'homme est une impasse parasitaire : il contracte la maladie mais ne joue aucun rôle dans la
transmission.
3. Leishmaniose cutanée : En Algérie dans les zones d'endémie steppiques présahariennes : foyer de
Biskra le plus important (« clou de Biskra »). Autre foyer Abadla (Bechar). Cas sporadiques dans le
Constantinois, la Kabylie et même l'Algérois.
Agent pathogène : En Algérie : Leishmania Tropica Major.
Vecteur : Phlebotomus papatasi (Pullulation a la fin du printemps et à la fin de l'été : 2 périodes de
l'année a haut risque de contamination).
Réservoir : rongeurs.
4. Cycle du parasite : (Leishmaniose viscérale)
4.1. La contamination :
- Elle est due en règle à la piqûre du phlébotome femelle qui seule est hématogène.
- D'autres voies de contamination exceptionnelles ont été citées:
* Écrasement sur la peau du phlébotome.
* transfusion de sang parasite.
* Cas congénitaux (transmission transplacentaire) : exceptionnels.
4.2. Relation Hôte-Parasite :
- Les leishmanies ont une affinité particulière pour le système réticulo-endothélial.
- Un facteur génétique est par ailleurs incriminé dans la capacité immunitaire de lutte contre l'infestation.
- Par ailleurs, les enquêtes sérologiques en zones d'endémie ont permis d'affirmer l'existence de formes
asymptomatiques sûrement plus nombreuses que les formes cliniques classiques.
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- Il n'est pas impossible que la sensibilité aux leishmanies, c'est à dire la possibilité de faire une maladie
grave ou une forme bénigne, voire latente, soit génétiquement déterminée comme cela a été démontré
chez la souris.
III. PHYSIOPATHOLOGIE :
- Les manifestations de la maladie relèvent de mécanismes divers:
- Si la pathologie de la fièvre est mal connue, l'hépatosplénomégalie et les adénopathies sont dues à
l'hyperplasie réticulo-endothéliale et éventuellement lymphocytaire.
- Concernant les anomalies biologiques :
1. L'anémie : est due :
- A la séquestration splénique avec érythrophagocytose.
- A une hémolyse avec auto anticorps (test de Coombs positif, avec présence de complément sur les
hématies).
- A une insuffisance médullaire expliquant le caractère régénératif de l'anémie et due à l'envahissement de
la moelle osseuse par des macrophages plein de parasites.
2. Neutropénie :
- Due à la séquestration splénique, à un processus auto-immun, à l'hémophagocytose. (Hypothèses)
3. Thrombopénie :
- Relève de la séquestration splénique, de l'insuffisance médullaire, de l'hémophagocytose, d'un processus
auto immun.
4. L'hypoalbuminémie :
- Pourrait relever, de façon variable, de processus divers : Hémodilution par sécrétion inappropriée d 'ADH,
carence d'apport, troubles de l'absorption intestinale, entéropathie exsudative.
5. L'hyperglobulinémie polyclonale :
- Est due à l'activation des lymphocytes B, selon un mécanisme mal précisé et dont témoigne la plasmocytose
importante (médullaire, digestive...)
6. Purpura : En rapport avec la thrombopénie mais aussi avec la fragilité vasculaire secondaire à la
malnutrition.
7. Ictère : une hémolyse; ou hépatite leishmanienne.
IV. CLINIQUE :
A. Signes cliniques : (Forme Habituelle)
1. Age : surtout les petits enfants (possible à tout âge)
(Entre 1 et 4 ans que la maladie est la plus fréquente).
2. Incubation :
- Chancre d'inoculation fugace, vésiculo-papuleux, peut apparaître au point de piqûre, très inconstant.
- Durée d'incubation longue : de 6 semaines a 6 mois mais quelque fois plus, jusqu'à 1 an ou plus (rarement
plus brève, après 2 semaines).
3. Début :
- Progressif : début souvent insidieux et progressif.
Fièvre irrégulière surtout vespérale.
Altération de l'état général: pâleur, anorexie, asthénie, amaigrissement, troubles du comportement,
augmentation du volume de l'abdomen.
- Brusque : rarement, par une fièvre élevée à 40°C ou plus.
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4. Phase d'état : Le tableau est constitué.
- un tableau caractéristique se constitue progressivement marqué par la triade : fièvre, pâleur,
splénomégalie.
a. Signes fonctionnels :
- Essentiellement, lies à l'anémie : dyspnée d'effort.
- Troubles digestifs : diarrhée subaiguë ou chronique.
b. Signes généraux :
- Fièvre : est un signe majeur : fièvre au long cours, rebelle à toute thérapeutique.
Prise toutes les 3 heures, elle s'avère totalement irrégulière (« fièvre folle ») et d'importance variable :
parfois modérée, plus souvent avec 2 ou 3 brusques clochers quotidiens a 40°C voire plus ; clochers entre
lesquels une hypothermie est parfois présente.
Il peut exister des périodes d'apyrexie, parfois prolongées de plusieurs semaines.
- L'altération de l'état général : s'accentue avec abdomen distendu contrastant avec des membres grêles et
amaigris, et une pâleur extrême.
c. Signes physique :
- Pâleur : * Progressivement intense.
- Tachycardie, souffle anorganique.
- Splénomégalie : Le développement de la splénomégalie est progressif, la taille est fonction de l'évolution:
modérée au début, elle devient importante, considérable, dépassant alors l'horizontale de l'ombilic et la
ligne médiane.
Classiquement « en équerre », atteignant souvent la fosse iliaque gauche. (C'est dans le Kala Azar
qu'on voit les plus grosses rates infantiles).
Elle est indolore, lisse et régulière, de consistance ferme.
- Hépatomégalie
- Adénopathies superficielles : Souvent plus tardives.
- Autres signes :
Rarement un purpura pétéchial et ecchymotique (thrombopénique), épistaxis, gingivorragies.
Ictère : Les formes ictériques ne sont pas rares chez l'enfant.
Atteintes respiratoires : Surinfections pulmonaires mais aussi pneumopathie interstitielle avec
présence de parasites.
Syndrome œdémateux, parfois lame d'ascite.
B. Examen complémentaires :
1. Examens d'orientation :
a. Hémogramme : Pancytopénie habituelle
Anémie importante, Normocytaire normochrome.
Parfois hypochrome. Pouvant être arégénérative.
3
Leucopénie : constante, parfois inférieure à 2.000/mm .
Avec neutropénie et lymphocytose relative.
Absence quasi totale d'éosinophiles.
Thrombopénie : longtemps modérée, parfois importante.
Expliquant le purpura et le syndrome hémorragique.
b. Anomalies protidiques :
- L'électrophorèse des protides sanguins relève typiquement une hypoalbuminémie et surtout une
hyperglobulinémie : dysprotéinémie.
Protidémie totale variable: Elle peut être élevée, normale ou basse (normale: 60-70 g/l).
Albumine diminuée (inférieure à 30 g/l) et gammaglobulines très augmentés
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L'immuno électrophorèse montre que cette hyperglobulinémie est polyclonale, et porte surtout sur
les IgG, tandis que les IgM peuvent être transitoirement élevés.
c. Autres examens biologiques :
- Vitesse de sédimentation globulaire : accélérée
- Test de Coombs positif parfois
2. Preuve parasitologique de l'infection :
a. Diagnostic parasitologique :
- La recherche de Leishmanies se fait dans les cellules du système réticulo-histlocytaire : 1er site électif du
prélèvement étant la moelle osseuse. (Au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure).
- frottis de moelle osseuse : Colorée par May Grunwald Giemsa.
La négativité n'élimine pas le diagnostic. Plusieurs myélogrammes peuvent être nécessaires.
Au total le parasite est retrouve dans 54 à 86 % des cas.
Cet examen est la pierre Angulaire du diagnostic.
- Cependant, la recherche de leishmanies est assez délicate et doit être faite par un
examinateur expérimenté.
- Autres Sites de Recherche : (Non utilisés en général)
Frottis de suc splénique : La ponction de rate fait couvrir le risque d'hémorragie, de rupture,
surtout en cas de splénomégalie molle ou de trouble de l'hémostase.
Ponction biopsie du foie
Ganglions lymphatiques périphériques.
Biopsie jéjunale : (en cas de diarrhée).
- Autres Techniques de mise en Évidence :
Examen direct du frottis de moelle osseuse peut-être complété par l'ensemencement en culture sur le
milieu NNN (Novy-Mac Neal -Nicolle).
b. Diagnostic immunologique :
Réaction d'immunofluorescence indirecte :
La technique ÉLISA
- Résultats positifs : (Institut pasteur d'Alger) : sérologie positive par immunofluorescence indirecte à
partir de 1/80.
- La sérologie est positive dans 90 % des cas.
- Dans 5 à 10% des cas de Kala Azar authentiques, la sérologie peut être négative.
V. FORMES CLINIQUES :
1. Formes symptomatiques :
1.1. Formes apyrétiques : La fièvre peut manquer au tableau surtout chez l'enfant cachexique.
1.2. Splénomégalie : Retrouvée constamment chez l'enfant. (Peut manquer chez l'adolescent et chez
l'adulte dans des rares cas).
1.3. Formes ictériques : Fréquentes chez l'enfant en Algérie. (Mécanismes : hémolyse, hépatite
leishmanienne, compression du cholédoque par des ganglions).
1.4. Formes digestives : Avec diarrhée chronique (atrophie villositaire et présence de leishmanies à la
biopsie jéjunale).
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1.5. Formes œdémateuses : (Dues à l'anémie importante, à l'hypoalbuminémie, à la malnutrition).
1.6. Formes avec atteinte rénale :
- Elle est soit glomérulaire soit tubulaire.
- Protéinurie et/ou hématurie : glomérulopathie à complexes immuns. Un syndrome néphrotique est très
rare.
1.7. Formes ganglionnaires pures : Inaugurales.
1.8. Formes avec atteinte oculaire : (hémorragies rétiniennes, iridocyclite...)
1.9. Formes avec signes hémorragiques : Purpura, hémorragie digestive.
1.10. Formes avec atteinte respiratoire: Pneumopathie, laryngite.
2. Formes selon le terrain :
- Chez l'immunodéprimé : en Afrique chez l'enfant : SIDA.
- Kala Azar congénital : Transmission par voie transplacentaire.
VI. DIAGNOSTIC :
1. Diagnostic positif :
- La clinique, la mise en évidence du parasite dans la moelle et la sérologie permettent donc un diagnostic
certain.
- Les pièges diagnostiques peuvent être dus à un tableau clinique ou biologique incomplet.
- Le diagnostic repose sur :
- Les données anamnestiques : zone d'endémie.
- Des données cliniques : fièvre, pâleur, splénomégalie.
- Des données biologiques : Pancytopénie, syndrome inflammatoire, dysprotéinémie.
- La mise en évidence de la preuve parasitaire :
• soit au frottis de moelle.
• soit une sérologie positive.
2. Diagnostic différentiel :
a. Affections associant une fièvre prolongée et une splénomégalie :
Fièvre typhoïde, brucellose, Paludisme.
Et surtout hémopathies malignes : Leucémies aiguës, Lymphomes, réticulose maligne.
b. Devant une splénomégalie isolée : ou associée à un ictère
Anémiés hémolytiques constitutionnelles
Maladies de surcharge.
Cirrhose avec hypertension portale.
VIII. TRT :
1. ARMES THÉRAPEUTIQUES :
1.1. Traitement spécifique :
A. Dérivés de l'antimoine :
- Le traitement d'attaque fait appel à un sel d'antimoine pentavalent : antimoine de N-méthyl glucamine :
Glucantime: Ampoules injectables de 1,5 g de produit: soit 85 mg/ml d'antimoine pentavalent Sb
5+.
Posologies : 20 mg/Kg/j de Sb 5 + repartis en 2 injections intramusculaires profondes (soit
Glucantime : 0,23 a 0,24 ml/Kg/j sans dépasser 10 ml par jour correspondant à 850 mg/j de Sb 5+).
Durée du traitement (OMS) = 20 jours.
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La dose totale (20 mg/kg/j) est donnée en totalité dès le premier jour repartie en 2 injections à 12
h d'intervalle.
Incidents et accidents :
Stibio-Intolérance : Manifestations précoces: imposant l'arrêt du traitement car la mort est
possible.
Fièvre, frissons, céphalées, arthralgies.
Myalgies, éruption cutanée.
Anorexie, vomissements et diarrhées, Hémorragies.
Stibio-Intoxication : sont plus tardifs, apparaissant en fin de cure voire après la cure = elle est liée
a une dose totale trop élevée (erreur de posologie) :
Aux signes d'intoxication s'associent de façon variable une atteinte hépatique, rénale, une
polynévrite, ainsi qu'une atteinte myocardique annoncée par une inversion de T et un
allongement de QT (troubles du rythme, collapsus), ou hématologiques (anémie hémolytique
ou agranulocytose).
Contre indications : Elles sont rares :
Tuberculose pulmonaire.
Insuffisance grave : cardiaque, rénale et hépatique.
B. Diamidines :
Pentamidine (Lomidine*) : Ampoules de 3 ml dosées à 120 mg.
Posologie : 4 mg/kg à raison de 3 injections intra musculaires par semaine (tous les 2 jours) (Repos
au lit au moins 1 heure après l'injection car risque d'hypotension).
Durée du traitement : En fonction de l'évolution et de la tolérance: pendant au moins 5 semaines.
Incidents et accidents :
-Accidents locaux : Injections douloureuses, peuvent se compliquer d'induration, d'abcès aseptiques.
- Accidents digestifs : Nausées, vomissements, douleurs abdominales.
- Complications générales : Hypotension (ou collapsus), atteintes hépatique, rénale, et hypoglycémies suivies
parfois par la suite d'un diabète insulinodépendant définitif (par atteinte pancréatique).
C. Autres armes thérapeutiques :
- L'amphotericine B : toxicité importante, moins efficace.
1.2. TRT Symptomatique :
- Transfusion sanguine : (sang frais); culot globulaire.
- Apport nutritionnel adapté.
- Traitement de la malnutrition éventuelle : supplémentation vitaminique, électrolytique, régime
hyperprotidique, hypercalorique...
Antibiothérapie : En cas de surinfection.
Corticothérapie : Son utilisation doit être très limitée (aux formes hémorragiques uniquement)
Dose : 1 mg/Kg/24H (associes au traitement spécifique).
Splénectomie : La rate peut renfermer des gites peu accessibles aux médicaments, gites a partir
desquels se produisent des réensemencements.
2. Conduite du traitement :
- En dehors du traitement symptomatique adapté :
2.1. Schéma thérapeutique :
Injection quotidienne de 20 mg /Kg/ jour d'antimoine pentavalent en 2 injections.
Durée du traitement : 30 jours :
Médullogramme au 15ème jour de traitement : pour confirmer la stérilité de la moelle et l'efficacité
du traitement.
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2.2. Surveillance du traitement et de la maladie :
Clinique : Constantes vitales, Courbe thermique.
Signes de la maladie en particulier la splénomégalie (Calque).
Signes de stibio intolérance, stibio intoxication.
Biologique :
NFS, VS.
Bilan hépatique, rénal, hémostase selon l'évolution.
Frottis médullaire a la fin de la cure.
Electro cardiogramme et échocardiographie selon les données de la surveillance.
Sérologie
2.3. Attitudes thérapeutiques selon l'évolution :
a. Inefficacité du traitement :
- Faisant évoquer une résistance primaire: La résistance est définie par l'absence d'amélioration clinique ou
parasitologique après la première cure.
- Résistance au Maghreb : 2 % des cas.
- Elles posent le problème des critères de guérison lorsque persistent, après le traitement, des signes de la
maladie (la splénomégalie peut persister dans la moitié des cas jusqu'à 6 mois, l'hyperglobulinémie dans la
moitié des cas pendant 3 mois).
- En cas de résistance : Traitement antimoine pentavalent (Glucantime) a la même posologie mais durée
double (6 semaines) est conseillé par l'OMS.
Si non indication :
• De la Pentamidine (Lomidine).
• Puis de l'amphotéricine B
b. Rechute :
- En cas de rechute après un traitement d'attaque par l'antimoine pentavalent : reprise le traitement par le
Glucantime à la même dose mais en doublant la durée du traitement.
- 3 cures de Glucantime doivent être faites avant d'assurer que le produit est inefficace.
- En cas d'échec on utilisera :
en premier la Lomidine, puis l'amphotéricine B
- La splénectomie suivie d'une nouvelle cure de Glucantime a permis inconstamment la guérison de cas
rebelles.
2.4. Évolution sous traitement :
- En absence de résistance primaire, l'évolution est favorable (mais possibilité de rechute).
Cas favorables : ce sont de loin les plus fréquents. On observe :
retour a l'apyrexie en quelques jours : 1er signe qui se normalise (la chute de la fièvre
constitue un test diagnostic).
disparition progressive de splénomégalie (plusieurs semaines à 6 mois ou plus) et de
l'hépatomégalie.
une brusque réticulocytose sanguine ainsi que réapparition des éosinophiles dans le sang
circulant qui sont précoces.
La disparition rapide des parasites
La normalisation lente de l'hémogramme et de l'électrophorèse des protides.
(Dysprotéinémie normale en 2 a 6 mois).
Critères de guérison : La guérison complète est la règle :
- Disparition des signes cliniques.
- Normalisation plus lente des anomalies biologiques non spécifiques.
- Régression des critères spécifiques:
Disparition du parasite.
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Disparition assez rapide du titre des anticorps dans les mois qui suivent la guérison clinique. Mais
des taux résiduels d'anticorps peuvent persister plus d'un an en immunofluorescence indirecte.
Surveillance ultérieure: Cependant, l'absence de critères formels de guérison implique la surveillance
des enfants et cela tous les 6 mois pendant 2 à 3 ans.
3. Pronostic :
En absence de traitement :
- Bien que des rémissions spontanées soient possibles, la mort est pratiquement constante (état
cachectique) en quelques mois à 1 ou 2 ans (infections inter-récurrentes, hémorragies).
En cas de traitement : échecs de 2 à 5 % des cas. Le taux global de guérison est de plus 85 - 95 %
- Séquelles :
• Graves (hypersplénisme).
• Bénignes : discrètes splénomégalies résiduelles, anémie ou leuconeutropénie modérée,
hyperglobulinémie pendant plusieurs années.
4. Traitement préventif :
- Prévention individuelle : Est difficile car les phlébotomes traversent les mailles des moustiquaires usuelles
et les répulsifs n'ont qu'une action passagère.
- Les réservoirs sauvages : sont en pratique impossibles à atteindre. Le traitement des chiens malades est
peu efficace.
- Suppression des gites larvaires (insecticides) : font disparaître les phlébotomes (difficile à réaliser).
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LEISHMANIOSE VISCÉRALE
I. DEFINITION :
- Les leishmanioses sont des parasitoses communes à l'homme et à certains animaux (anthropozoonoses)
dues à des protozoaires flagelles, les leishmanies, transmis par des insectes, les phlébotomes.
On distingue :
- La leishmaniose viscérale, ou KALA-AZAR.
- La leishmaniose cutanée.
II. ÉTIOLOGIES :
1. Agent Causal : Le parasite.
- Les leishmanies sont des protozoaires flagellés de la famille des trypasomides parasitant le sang et le
système réticulo-histiocytaire.
Aspect :
- la forme promastigote: présente dans le tube digestif du phlébotome (comportant un flagelle).
- la forme amastigote: elle est présente chez l'hôte vertébré (homme, animal réservoir) ou elle est un
parasite intracellulaire obligatoire des cellules histiomonocytaires (chaque histiocyte peut en contenir une
centaine) : ronde ou ovoïde de 2 a 6 microns, immobile, intracellulaire.
2. Vecteurs : Les Phlébotomes.
Algérie :
- La région endémique où la transmission est la plus active se révèle être le nord du pays (Kabylie ++).
Agent pathogène : Leishmania infantum : est comme partout autour du bassin méditerranéen,
l'espèce en cause.
Vecteur : Phlebotomus perniciosus est le principal vecteur (nécessite certaines conditions écologiques).
- Période d'activité : de mai à octobre. Compte tenu de la période d'incubation de la maladie, les cas
s'observent pendant l'hiver et l'automne suivants.
Réservoir : Principal réservoir est le chien (autre réservoir possible : Chacals...)
- A noter que l'homme est une impasse parasitaire : il contracte la maladie mais ne joue aucun rôle dans la
transmission.
3. Leishmaniose cutanée : En Algérie dans les zones d'endémie steppiques présahariennes : foyer de
Biskra le plus important (« clou de Biskra »). Autre foyer Abadla (Bechar). Cas sporadiques dans le
Constantinois, la Kabylie et même l'Algérois.
Agent pathogène : En Algérie : Leishmania Tropica Major.
Vecteur : Phlebotomus papatasi (Pullulation a la fin du printemps et à la fin de l'été : 2 périodes de
l'année a haut risque de contamination).
Réservoir : rongeurs.
4. Cycle du parasite : (Leishmaniose viscérale)
4.1. La contamination :
- Elle est due en règle à la piqûre du phlébotome femelle qui seule est hématogène.
- D'autres voies de contamination exceptionnelles ont été citées:
* Écrasement sur la peau du phlébotome.
* transfusion de sang parasite.
* Cas congénitaux (transmission transplacentaire) : exceptionnels.
4.2. Relation Hôte-Parasite :
- Les leishmanies ont une affinité particulière pour le système réticulo-endothélial.
- Un facteur génétique est par ailleurs incriminé dans la capacité immunitaire de lutte contre l'infestation.
- Par ailleurs, les enquêtes sérologiques en zones d'endémie ont permis d'affirmer l'existence de formes
asymptomatiques sûrement plus nombreuses que les formes cliniques classiques.
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- Il n'est pas impossible que la sensibilité aux leishmanies, c'est à dire la possibilité de faire une maladie
grave ou une forme bénigne, voire latente, soit génétiquement déterminée comme cela a été démontré
chez la souris.
III. PHYSIOPATHOLOGIE :
- Les manifestations de la maladie relèvent de mécanismes divers:
- Si la pathologie de la fièvre est mal connue, l'hépatosplénomégalie et les adénopathies sont dues à
l'hyperplasie réticulo-endothéliale et éventuellement lymphocytaire.
- Concernant les anomalies biologiques :
1. L'anémie : est due :
- A la séquestration splénique avec érythrophagocytose.
- A une hémolyse avec auto anticorps (test de Coombs positif, avec présence de complément sur les
hématies).
- A une insuffisance médullaire expliquant le caractère régénératif de l'anémie et due à l'envahissement de
la moelle osseuse par des macrophages plein de parasites.
2. Neutropénie :
- Due à la séquestration splénique, à un processus auto-immun, à l'hémophagocytose. (Hypothèses)
3. Thrombopénie :
- Relève de la séquestration splénique, de l'insuffisance médullaire, de l'hémophagocytose, d'un processus
auto immun.
4. L'hypoalbuminémie :
- Pourrait relever, de façon variable, de processus divers : Hémodilution par sécrétion inappropriée d 'ADH,
carence d'apport, troubles de l'absorption intestinale, entéropathie exsudative.
5. L'hyperglobulinémie polyclonale :
- Est due à l'activation des lymphocytes B, selon un mécanisme mal précisé et dont témoigne la plasmocytose
importante (médullaire, digestive...)
6. Purpura : En rapport avec la thrombopénie mais aussi avec la fragilité vasculaire secondaire à la
malnutrition.
7. Ictère : une hémolyse; ou hépatite leishmanienne.
IV. CLINIQUE :
A. Signes cliniques : (Forme Habituelle)
1. Age : surtout les petits enfants (possible à tout âge)
(Entre 1 et 4 ans que la maladie est la plus fréquente).
2. Incubation :
- Chancre d'inoculation fugace, vésiculo-papuleux, peut apparaître au point de piqûre, très inconstant.
- Durée d'incubation longue : de 6 semaines a 6 mois mais quelque fois plus, jusqu'à 1 an ou plus (rarement
plus brève, après 2 semaines).
3. Début :
- Progressif : début souvent insidieux et progressif.
Fièvre irrégulière surtout vespérale.
Altération de l'état général: pâleur, anorexie, asthénie, amaigrissement, troubles du comportement,
augmentation du volume de l'abdomen.
- Brusque : rarement, par une fièvre élevée à 40°C ou plus.
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4. Phase d'état : Le tableau est constitué.
- un tableau caractéristique se constitue progressivement marqué par la triade : fièvre, pâleur,
splénomégalie.
a. Signes fonctionnels :
- Essentiellement, lies à l'anémie : dyspnée d'effort.
- Troubles digestifs : diarrhée subaiguë ou chronique.
b. Signes généraux :
- Fièvre : est un signe majeur : fièvre au long cours, rebelle à toute thérapeutique.
Prise toutes les 3 heures, elle s'avère totalement irrégulière (« fièvre folle ») et d'importance variable :
parfois modérée, plus souvent avec 2 ou 3 brusques clochers quotidiens a 40°C voire plus ; clochers entre
lesquels une hypothermie est parfois présente.
Il peut exister des périodes d'apyrexie, parfois prolongées de plusieurs semaines.
- L'altération de l'état général : s'accentue avec abdomen distendu contrastant avec des membres grêles et
amaigris, et une pâleur extrême.
c. Signes physique :
- Pâleur : * Progressivement intense.
- Tachycardie, souffle anorganique.
- Splénomégalie : Le développement de la splénomégalie est progressif, la taille est fonction de l'évolution:
modérée au début, elle devient importante, considérable, dépassant alors l'horizontale de l'ombilic et la
ligne médiane.
Classiquement « en équerre », atteignant souvent la fosse iliaque gauche. (C'est dans le Kala Azar
qu'on voit les plus grosses rates infantiles).
Elle est indolore, lisse et régulière, de consistance ferme.
- Hépatomégalie
- Adénopathies superficielles : Souvent plus tardives.
- Autres signes :
Rarement un purpura pétéchial et ecchymotique (thrombopénique), épistaxis, gingivorragies.
Ictère : Les formes ictériques ne sont pas rares chez l'enfant.
Atteintes respiratoires : Surinfections pulmonaires mais aussi pneumopathie interstitielle avec
présence de parasites.
Syndrome œdémateux, parfois lame d'ascite.
B. Examen complémentaires :
1. Examens d'orientation :
a. Hémogramme : Pancytopénie habituelle
Anémie importante, Normocytaire normochrome.
Parfois hypochrome. Pouvant être arégénérative.
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Leucopénie : constante, parfois inférieure à 2.000/mm .
Avec neutropénie et lymphocytose relative.
Absence quasi totale d'éosinophiles.
Thrombopénie : longtemps modérée, parfois importante.
Expliquant le purpura et le syndrome hémorragique.
b. Anomalies protidiques :
- L'électrophorèse des protides sanguins relève typiquement une hypoalbuminémie et surtout une
hyperglobulinémie : dysprotéinémie.
Protidémie totale variable: Elle peut être élevée, normale ou basse (normale: 60-70 g/l).
Albumine diminuée (inférieure à 30 g/l) et gammaglobulines très augmentés
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L'immuno électrophorèse montre que cette hyperglobulinémie est polyclonale, et porte surtout sur
les IgG, tandis que les IgM peuvent être transitoirement élevés.
c. Autres examens biologiques :
- Vitesse de sédimentation globulaire : accélérée
- Test de Coombs positif parfois
2. Preuve parasitologique de l'infection :
a. Diagnostic parasitologique :
- La recherche de Leishmanies se fait dans les cellules du système réticulo-histlocytaire : 1er site électif du
prélèvement étant la moelle osseuse. (Au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure).
- frottis de moelle osseuse : Colorée par May Grunwald Giemsa.
La négativité n'élimine pas le diagnostic. Plusieurs myélogrammes peuvent être nécessaires.
Au total le parasite est retrouve dans 54 à 86 % des cas.
Cet examen est la pierre Angulaire du diagnostic.
- Cependant, la recherche de leishmanies est assez délicate et doit être faite par un
examinateur expérimenté.
- Autres Sites de Recherche : (Non utilisés en général)
Frottis de suc splénique : La ponction de rate fait couvrir le risque d'hémorragie, de rupture,
surtout en cas de splénomégalie molle ou de trouble de l'hémostase.
Ponction biopsie du foie
Ganglions lymphatiques périphériques.
Biopsie jéjunale : (en cas de diarrhée).
- Autres Techniques de mise en Évidence :
Examen direct du frottis de moelle osseuse peut-être complété par l'ensemencement en culture sur le
milieu NNN (Novy-Mac Neal -Nicolle).
b. Diagnostic immunologique :
Réaction d'immunofluorescence indirecte :
La technique ÉLISA
- Résultats positifs : (Institut pasteur d'Alger) : sérologie positive par immunofluorescence indirecte à
partir de 1/80.
- La sérologie est positive dans 90 % des cas.
- Dans 5 à 10% des cas de Kala Azar authentiques, la sérologie peut être négative.
V. FORMES CLINIQUES :
1. Formes symptomatiques :
1.1. Formes apyrétiques : La fièvre peut manquer au tableau surtout chez l'enfant cachexique.
1.2. Splénomégalie : Retrouvée constamment chez l'enfant. (Peut manquer chez l'adolescent et chez
l'adulte dans des rares cas).
1.3. Formes ictériques : Fréquentes chez l'enfant en Algérie. (Mécanismes : hémolyse, hépatite
leishmanienne, compression du cholédoque par des ganglions).
1.4. Formes digestives : Avec diarrhée chronique (atrophie villositaire et présence de leishmanies à la
biopsie jéjunale).
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1.5. Formes œdémateuses : (Dues à l'anémie importante, à l'hypoalbuminémie, à la malnutrition).
1.6. Formes avec atteinte rénale :
- Elle est soit glomérulaire soit tubulaire.
- Protéinurie et/ou hématurie : glomérulopathie à complexes immuns. Un syndrome néphrotique est très
rare.
1.7. Formes ganglionnaires pures : Inaugurales.
1.8. Formes avec atteinte oculaire : (hémorragies rétiniennes, iridocyclite...)
1.9. Formes avec signes hémorragiques : Purpura, hémorragie digestive.
1.10. Formes avec atteinte respiratoire: Pneumopathie, laryngite.
2. Formes selon le terrain :
- Chez l'immunodéprimé : en Afrique chez l'enfant : SIDA.
- Kala Azar congénital : Transmission par voie transplacentaire.
VI. DIAGNOSTIC :
1. Diagnostic positif :
- La clinique, la mise en évidence du parasite dans la moelle et la sérologie permettent donc un diagnostic
certain.
- Les pièges diagnostiques peuvent être dus à un tableau clinique ou biologique incomplet.
- Le diagnostic repose sur :
- Les données anamnestiques : zone d'endémie.
- Des données cliniques : fièvre, pâleur, splénomégalie.
- Des données biologiques : Pancytopénie, syndrome inflammatoire, dysprotéinémie.
- La mise en évidence de la preuve parasitaire :
• soit au frottis de moelle.
• soit une sérologie positive.
2. Diagnostic différentiel :
a. Affections associant une fièvre prolongée et une splénomégalie :
Fièvre typhoïde, brucellose, Paludisme.
Et surtout hémopathies malignes : Leucémies aiguës, Lymphomes, réticulose maligne.
b. Devant une splénomégalie isolée : ou associée à un ictère
Anémiés hémolytiques constitutionnelles
Maladies de surcharge.
Cirrhose avec hypertension portale.
VIII. TRT :
1. ARMES THÉRAPEUTIQUES :
1.1. Traitement spécifique :
A. Dérivés de l'antimoine :
- Le traitement d'attaque fait appel à un sel d'antimoine pentavalent : antimoine de N-méthyl glucamine :
Glucantime: Ampoules injectables de 1,5 g de produit: soit 85 mg/ml d'antimoine pentavalent Sb
5+.
Posologies : 20 mg/Kg/j de Sb 5 + repartis en 2 injections intramusculaires profondes (soit
Glucantime : 0,23 a 0,24 ml/Kg/j sans dépasser 10 ml par jour correspondant à 850 mg/j de Sb 5+).
Durée du traitement (OMS) = 20 jours.
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La dose totale (20 mg/kg/j) est donnée en totalité dès le premier jour repartie en 2 injections à 12
h d'intervalle.
Incidents et accidents :
Stibio-Intolérance : Manifestations précoces: imposant l'arrêt du traitement car la mort est
possible.
Fièvre, frissons, céphalées, arthralgies.
Myalgies, éruption cutanée.
Anorexie, vomissements et diarrhées, Hémorragies.
Stibio-Intoxication : sont plus tardifs, apparaissant en fin de cure voire après la cure = elle est liée
a une dose totale trop élevée (erreur de posologie) :
Aux signes d'intoxication s'associent de façon variable une atteinte hépatique, rénale, une
polynévrite, ainsi qu'une atteinte myocardique annoncée par une inversion de T et un
allongement de QT (troubles du rythme, collapsus), ou hématologiques (anémie hémolytique
ou agranulocytose).
Contre indications : Elles sont rares :
Tuberculose pulmonaire.
Insuffisance grave : cardiaque, rénale et hépatique.
B. Diamidines :
Pentamidine (Lomidine*) : Ampoules de 3 ml dosées à 120 mg.
Posologie : 4 mg/kg à raison de 3 injections intra musculaires par semaine (tous les 2 jours) (Repos
au lit au moins 1 heure après l'injection car risque d'hypotension).
Durée du traitement : En fonction de l'évolution et de la tolérance: pendant au moins 5 semaines.
Incidents et accidents :
-Accidents locaux : Injections douloureuses, peuvent se compliquer d'induration, d'abcès aseptiques.
- Accidents digestifs : Nausées, vomissements, douleurs abdominales.
- Complications générales : Hypotension (ou collapsus), atteintes hépatique, rénale, et hypoglycémies suivies
parfois par la suite d'un diabète insulinodépendant définitif (par atteinte pancréatique).
C. Autres armes thérapeutiques :
- L'amphotericine B : toxicité importante, moins efficace.
1.2. TRT Symptomatique :
- Transfusion sanguine : (sang frais); culot globulaire.
- Apport nutritionnel adapté.
- Traitement de la malnutrition éventuelle : supplémentation vitaminique, électrolytique, régime
hyperprotidique, hypercalorique...
Antibiothérapie : En cas de surinfection.
Corticothérapie : Son utilisation doit être très limitée (aux formes hémorragiques uniquement)
Dose : 1 mg/Kg/24H (associes au traitement spécifique).
Splénectomie : La rate peut renfermer des gites peu accessibles aux médicaments, gites a partir
desquels se produisent des réensemencements.
2. Conduite du traitement :
- En dehors du traitement symptomatique adapté :
2.1. Schéma thérapeutique :
Injection quotidienne de 20 mg /Kg/ jour d'antimoine pentavalent en 2 injections.
Durée du traitement : 30 jours :
Médullogramme au 15ème jour de traitement : pour confirmer la stérilité de la moelle et l'efficacité
du traitement.
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2.2. Surveillance du traitement et de la maladie :
Clinique : Constantes vitales, Courbe thermique.
Signes de la maladie en particulier la splénomégalie (Calque).
Signes de stibio intolérance, stibio intoxication.
Biologique :
NFS, VS.
Bilan hépatique, rénal, hémostase selon l'évolution.
Frottis médullaire a la fin de la cure.
Electro cardiogramme et échocardiographie selon les données de la surveillance.
Sérologie
2.3. Attitudes thérapeutiques selon l'évolution :
a. Inefficacité du traitement :
- Faisant évoquer une résistance primaire: La résistance est définie par l'absence d'amélioration clinique ou
parasitologique après la première cure.
- Résistance au Maghreb : 2 % des cas.
- Elles posent le problème des critères de guérison lorsque persistent, après le traitement, des signes de la
maladie (la splénomégalie peut persister dans la moitié des cas jusqu'à 6 mois, l'hyperglobulinémie dans la
moitié des cas pendant 3 mois).
- En cas de résistance : Traitement antimoine pentavalent (Glucantime) a la même posologie mais durée
double (6 semaines) est conseillé par l'OMS.
Si non indication :
• De la Pentamidine (Lomidine).
• Puis de l'amphotéricine B
b. Rechute :
- En cas de rechute après un traitement d'attaque par l'antimoine pentavalent : reprise le traitement par le
Glucantime à la même dose mais en doublant la durée du traitement.
- 3 cures de Glucantime doivent être faites avant d'assurer que le produit est inefficace.
- En cas d'échec on utilisera :
en premier la Lomidine, puis l'amphotéricine B
- La splénectomie suivie d'une nouvelle cure de Glucantime a permis inconstamment la guérison de cas
rebelles.
2.4. Évolution sous traitement :
- En absence de résistance primaire, l'évolution est favorable (mais possibilité de rechute).
Cas favorables : ce sont de loin les plus fréquents. On observe :
retour a l'apyrexie en quelques jours : 1er signe qui se normalise (la chute de la fièvre
constitue un test diagnostic).
disparition progressive de splénomégalie (plusieurs semaines à 6 mois ou plus) et de
l'hépatomégalie.
une brusque réticulocytose sanguine ainsi que réapparition des éosinophiles dans le sang
circulant qui sont précoces.
La disparition rapide des parasites
La normalisation lente de l'hémogramme et de l'électrophorèse des protides.
(Dysprotéinémie normale en 2 a 6 mois).
Critères de guérison : La guérison complète est la règle :
- Disparition des signes cliniques.
- Normalisation plus lente des anomalies biologiques non spécifiques.
- Régression des critères spécifiques:
Disparition du parasite.
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Disparition assez rapide du titre des anticorps dans les mois qui suivent la guérison clinique. Mais
des taux résiduels d'anticorps peuvent persister plus d'un an en immunofluorescence indirecte.
Surveillance ultérieure: Cependant, l'absence de critères formels de guérison implique la surveillance
des enfants et cela tous les 6 mois pendant 2 à 3 ans.
3. Pronostic :
En absence de traitement :
- Bien que des rémissions spontanées soient possibles, la mort est pratiquement constante (état
cachectique) en quelques mois à 1 ou 2 ans (infections inter-récurrentes, hémorragies).
En cas de traitement : échecs de 2 à 5 % des cas. Le taux global de guérison est de plus 85 - 95 %
- Séquelles :
• Graves (hypersplénisme).
• Bénignes : discrètes splénomégalies résiduelles, anémie ou leuconeutropénie modérée,
hyperglobulinémie pendant plusieurs années.
4. Traitement préventif :
- Prévention individuelle : Est difficile car les phlébotomes traversent les mailles des moustiquaires usuelles
et les répulsifs n'ont qu'une action passagère.
- Les réservoirs sauvages : sont en pratique impossibles à atteindre. Le traitement des chiens malades est
peu efficace.
- Suppression des gites larvaires (insecticides) : font disparaître les phlébotomes (difficile à réaliser).
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