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Les fibromes utérins
Pr. Djenaoui
Dr. Kherbouche
Dr. Lammouchi
----------------------- Page 2-----------------------
Introduction, Définition
Synonymes: myome, léiomyome, léiomyomatome
ou fibromyome.
Les fibromes sont les tumeurs bénignes les plus
fréquentes de l’appareil génital féminin, ils se
développent au dépens des cellules musculaires de
l'utérus, estrogéno-dépendantes.
Ce sont des tumeurs formées de fibres musculaires
lisses, au noyau allongé, entourés de fibres de
collagènes et d’une pseudo capsule.
Les femmes de race noire développent plus de
fibromes, à un âge plus jeune et d'une taille plus
grande que les femmes de race blanche d’où
l’intérêt de cette présentation.
----------------------- Page 3-----------------------
Épidémiologie
Ce sont des tumeurs hormono-
dépendantes, l’hyperestrogénie +++.
- 20 à 40 % des femmes blanches et 50 %
des femmes noires chez qui la croissance
- 20 % des femmes de 30 ans et 40 % des
femmes de 50 ans en sont porteuses.
Le développement principal se fait au cours
de la période d’activité génitale. Elles
peuvent régresser après la ménopause mais
avec les T.H.S. ils peuvent encore se
développer après la ménopause.
----------------------- Page 4-----------------------
Facteurs favorisants:
ATCD familiaux: Caractère génétique.
L’ obésité: action estrogénique probable.
Premières règles avant 12 ans.
Nulliparité volontaire ou infertilité ++
Facteurs protecteurs:
Parité: grossesses et leur nombre, age tardif de dernière
grossesse
Contraception orale: Il n’y a pas d’association entre
contraception et fibromes mais peut être un facteur
protecteur de la contraception orale sur l’apparition des
fibromes.
Tabac : Effet anti estrogénique++++
----------------------- Page 5-----------------------
Classification
A. au niveau de l’utérus :
- Interstitiel ou intra mural
- Sous muqueux ou endo cavitaire : se projettent dans la
type 0 :
type 1 :
type 2 :
- Sous sereux : sessile ou pédiculé, localisés à la surface du
myomètre coté péritonéal
Sur l’isthme utérin
Sur le col utérin
B. intra ligamentaire: exemple : le ligament rond
C. les fibromes de l’ovaire: rares
----------------------- Page 6-----------------------
----------------------- Page 7-----------------------
----------------------- Page 8-----------------------
----------------------- Page 9-----------------------
----------------------- Page 10-----------------------
----------------------- Page 11-----------------------
Fibrome cervical: vue sous spéculum
----------------------- Page 12-----------------------
----------------------- Page 13-----------------------
les différentes formes anatomiques des
fibromyomes utérins
----------------------- Page 14-----------------------
Circonstances de diagnostic
1. Environ 50% des fibromes sont asymptomatiques +++ .
C’est le principal signe révélateur. ces hémorragies ne sont pas
directement en rapport avec le fibrome lui-même, mais résultent des
modifications de la cavité utérine altérant la contractilité du
myomètre et de l’hyperplasie endométriale généralement associée
dans le contexte d’insuffisance lutéale.
Elles sont rarement isolées. Le plus souvent il s’agit de
ménométrorragies.
Une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes
de voisinage responsables de pollakiurie ou de constipation peuvent
être un mode révélateur.
5. Perception par la femme d’une masse abdominale
6. Dysménorrhée, liée à un fibrome du col ou de l’isthme gênant
l’évacuation du flux menstruel
7.Leucorrhées ou hydrorrhée : rares
----------------------- Page 15-----------------------
7. Des complications :
a. Complications hémorragiques :
Un fibrome sous-muqueux peut être
responsable d’une hémorragie
importante pouvant entraîner une
anémie microcytaire hyposidérémique.
Les autres formes topographiques des
fibromes (sous séreux et interstitiel)
sont rarement à l’origine de
saignements.
----------------------- Page 16-----------------------
b. Complications douloureuses :
La nécrobiose aseptique d’un fibrome est la principale cause
des douleurs en cas de fibrome. Elle est secondaire à
l’ischémie du fibrome et associe des douleurs pelviennes
variables avec une fièvre entre 38° et 39°, parfois des
métrorragies de sang noirâtre.
Au toucher vaginal, le fibrome est augmenté de volume,
douloureux à la palpation.
L’échographie met en évidence une image en cocarde avec
une hyperéchogénécité centrale.
Plus rarement, il peut s’agir de la torsion d’un fibrome sous
séreux pédiculé, ou de l’accouchement par le col d’un fibrome
pédiculé avec des coliques expulsives.
----------------------- Page 17-----------------------
c. Complications mécaniques :
avec compression de la vessie (=> rétention
d’urines), des uretères (=> urétéro-
hydronéphrose, voire de coliques
néphrétiques ou de pyélonéphrites), du
rectum (=> « faux besoins »), des veines
pelviennes (=> thromboses ou d’oedèmes
des membres inférieurs, plus rarement de
phlébites) et enfin compression nerveuse
responsable de sciatalgie .
----------------------- Page 18-----------------------
d. Transformation maligne
Le lien fibromyome sarcome est incertain et aucune filiation à
ce jour n’a été démontrée.
e. Complications gravidiques :
- Infertilité et FCS à répétition : fibrome sous-muqueux+++
- Localisation praevia gênant un accouchement
présentation dystocique en cas de fibrome
hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise
rétraction utérine.
----------------------- Page 19-----------------------
La démarche diagnostique
1. A l'interrogatoire, on recherchera :
Une symptomatologie en rapport
Des antécédents familiaux (notion de fibrome), personnels
médicaux, chirurgicaux, gynécologiques (infertilité, THS,
Contraception hormonale) et obstétricaux (FCS à répétition).
2. A l'examen clinique, on appréciera :
L'état général (<=> anémie),
L'examen de seins (+/- mammographie),
L'examen de l'abdomen (masse abdomino-pelvienne) et des
fosses lombaires.
L'examen gynécologique :
- Sous spéculum => état du col +/- FCV.
- Toucher vaginal => volume de l'utérus, déformation par des
fibromes multiples, masse latéroutérine mobile avec l'utérus
et non séparée par un sillon.
----------------------- Page 20-----------------------
3 - Les examens complémentaires :
l'échographie est l'examen diagnostique de
référence+++.
Elle permet de préciser : la position des fibromes
dans le pelvis et dans le myomètre, leur taille, leur
Elle élimine une GIU, un kyste de l'ovaire et une
hyperplasie simple.
L’ hystérosonographie pour préciser le
développement endo cavitaire .
----------------------- Page 21-----------------------
Les autres examens sont rarement utilisés car peu
nécessaires :
L‘ hystéroscopie diagnostique : c’est l’examen clé pour
apprécier le retentissement intra cavitaire des fibromyomes.
L’hystérographie :
Elle garde uniquement un intérêt pour apprécier le
retentissement des myomes sur la cavité utérine et en cas
d'infertilité associée .
Le TDM abdomino-
Moins performant que l'échographie, le scanner n'est
généralement pas indiqué, sauf en cas de localisation
particulière, notamment si l'on suspecte une compression
urétérale ("uroscanner ").
Elle représente l'examen le plus efficace pour la cartographie
exacte des fibromes. Elle peut également permettre le
diagnostic différentiel avec l'adénomyose et les masses
annexielles.
----------------------- Page 22-----------------------
Écho: grossesse débutante sur
utérus myomateux
----------------------- Page 23-----------------------
----------------------- Page 24-----------------------
Aspect hystéroscopique d'un
fibromyome intra cavitaire
----------------------- Page 25-----------------------
Aspect hystéroscopique d'un
fibromyome intra cavitaire
----------------------- Page 26-----------------------
HSG : myome sous muqueux image de
soustraction bien limitée se projetant dans la
cavité remplie de liquide avec
l’hystérosonographie de la même patiente
----------------------- Page 27-----------------------
HSG: fibrome utérin
----------------------- Page 28-----------------------
IRM: utérus polymyomateux
----------------------- Page 29-----------------------
Fibrome et grossesse
Dans la grande majorité des cas, l'association fibrome/grossesse
n'entraîne aucune complication, ni pour l'un ni pour l'autre.
Le seul examen recommandé pour apprécier la taille, le nombre et la
localisation des fibromes au cours de la grossesse est
l'échographie+++ .
Il n'existe aucun argument solide en faveur d'une augmentation de
la taille des fibromes ou d'une évolution vers la nécrobiose aseptique
du fait de la grossesse.
Les complications de la grossesse dues au fibrome sont représentées
essentiellement par les présentations dystociques+++.
Il n'existe pas de données en faveur d'une augmentation du risque
de RCIU, d‘HRP, de MIU, de MAP ou d'accouchement prématuré,
d'endométrite du post-partum ou d'accident thromboembolique.
Il existe un consensus pour contre-indiquer en général toute
myomectomie pendant une grossesse ou au cours d'une césarienne.
----------------------- Page 30-----------------------
Les principes de traitement
L'évolution spontanée est imprévisible ; toutefois, les fibromes
régressent habituellement après la ménopause.
1. Abstention thérapeutique :
C'est la règle pour les fibromes asymptomatiques de découverte
fortuite.
2. Traitement médical :
Les progestatifs sont habituellement utilisés. Ils visent à
minimiser les saignements liés à l'hyperestrogénie relative en
compensant l'insuffisance lutéale, mais ne peuvent réduire le
Les progestatifs sont prescrits du 15ème au 25ème jour du cycle, et
Les dérivés de la 19-norprogestérone (Lutényl®, Surgestone®) sont
actuellement les plus utilisés
En cas de volume jugé trop important et/ou d'anémie sévère, la
prescription d'agonistes de la LH-RH (Décapeptyl) peut être
indiquée dans un but exclusivement pré- ou péri opératoire et pour
des durées inférieures à 6 mois.
----------------------- Page 31-----------------------
3. Traitement chirurgical :
Traitement chirurgical conservateur : la myomectomie
L'indication est guidée par le désir de la patiente de préserver sa fertilité.
La résection hystéroscopique des fibromes est la technique de référence en
cas de myomes sous-muqueux symptomatiques (taille < 4 cm et développement majoritairement intra cavitaire.) En cas d'hystérectomie dans un contexte d'utérus myomateux, la voie vaginale tend à devenir la technique de référence , lorsque le volume et/ou le défaut d'accessibilité vaginale ne la contre- La coelio-chirurgie peut (seule ou le plus souvent en association avec la voie vaginale) être indiquée notamment en cas de masse annexielle associée ou Dans les autres cas, ou en cas de difficultés per-opératoires, on doit recourir à la laparotomie. Les indications chirurgicales restent basées sur des données "empiriques", - utérus myomateux associé à des ménométrorragies résistantes au TRT médical - myomes comprimant les organes de voisinage avec retentissement - myomes sous séreux pédiculés tordus ou en nécrobiose, responsables de douleurs pelviennes. ----------------------- Page 32----------------------- Résection hystéroscopique d’un fibrome intra cavitaire ----------------------- Page 33----------------------- Myomectomie ----------------------- Page 34----------------------- 4. L’embolisation : Elle a pour objectif la nécrose du fibrome utérin. Elle consiste en l’obstruction de la vascularisation du fibrome par injection de particules sous Ses deux principales indications sont : à visée thérapeutique comme traitement isolé. à visée préopératoire afin de diminuer le saignement per-opératoire. ----------------------- Page 35----------------------- Points essentiels Le fibrome utérin est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer et la première indication d'hystérectomie chez les femmes en pré ménopause . Les femmes de race noire développent plus de fibromes, à un âge plus jeune et d'une taille plus grande que les femmes de race blanche. Il existe une prédisposition familiale et les facteurs significativement associés à la croissance des fibromes sont : l'obésité, un âge aux premières règles inférieur à 12 ans, la nulliparité et l'infertilité. L’ expression clinique est polymorphe, dans la majorité des cas les fibromes sont asymptomatiques. Les complications en dehors des hémorragies sont rares. La principale variété de fibrome à l'origine de saignements est le fibrome sous-muqueux Le principal examen d'orientation diagnostic est l'échographie. En l'absence de symptomatologie. aucun traitement n'est nécessaire quelque soit la taille du fibrome. Le traitement médical par progestatifs n'est efficace que sur les anomalies de l'endomètre souvent associées. Le traitement est essentiellement chirurgical. ----------------------- Page 36----------------------- Merci à vous
Les fibromes utérins
Pr. Djenaoui
Dr. Kherbouche
Dr. Lammouchi
----------------------- Page 2-----------------------
Introduction, Définition
Synonymes: myome, léiomyome, léiomyomatome
ou fibromyome.
Les fibromes sont les tumeurs bénignes les plus
fréquentes de l’appareil génital féminin, ils se
développent au dépens des cellules musculaires de
l'utérus, estrogéno-dépendantes.
Ce sont des tumeurs formées de fibres musculaires
lisses, au noyau allongé, entourés de fibres de
collagènes et d’une pseudo capsule.
Les femmes de race noire développent plus de
fibromes, à un âge plus jeune et d'une taille plus
grande que les femmes de race blanche d’où
l’intérêt de cette présentation.
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Épidémiologie
Ce sont des tumeurs hormono-
dépendantes, l’hyperestrogénie +++.
- 20 à 40 % des femmes blanches et 50 %
des femmes noires chez qui la croissance
- 20 % des femmes de 30 ans et 40 % des
femmes de 50 ans en sont porteuses.
Le développement principal se fait au cours
de la période d’activité génitale. Elles
peuvent régresser après la ménopause mais
avec les T.H.S. ils peuvent encore se
développer après la ménopause.
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Facteurs favorisants:
ATCD familiaux: Caractère génétique.
L’ obésité: action estrogénique probable.
Premières règles avant 12 ans.
Nulliparité volontaire ou infertilité ++
Facteurs protecteurs:
Parité: grossesses et leur nombre, age tardif de dernière
grossesse
Contraception orale: Il n’y a pas d’association entre
contraception et fibromes mais peut être un facteur
protecteur de la contraception orale sur l’apparition des
fibromes.
Tabac : Effet anti estrogénique++++
----------------------- Page 5-----------------------
Classification
A. au niveau de l’utérus :
- Interstitiel ou intra mural
- Sous muqueux ou endo cavitaire : se projettent dans la
type 0 :
type 1 :
type 2 :
- Sous sereux : sessile ou pédiculé, localisés à la surface du
myomètre coté péritonéal
Sur l’isthme utérin
Sur le col utérin
B. intra ligamentaire: exemple : le ligament rond
C. les fibromes de l’ovaire: rares
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----------------------- Page 7-----------------------
----------------------- Page 8-----------------------
----------------------- Page 9-----------------------
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Fibrome cervical: vue sous spéculum
----------------------- Page 12-----------------------
----------------------- Page 13-----------------------
les différentes formes anatomiques des
fibromyomes utérins
----------------------- Page 14-----------------------
Circonstances de diagnostic
1. Environ 50% des fibromes sont asymptomatiques +++ .
C’est le principal signe révélateur. ces hémorragies ne sont pas
directement en rapport avec le fibrome lui-même, mais résultent des
modifications de la cavité utérine altérant la contractilité du
myomètre et de l’hyperplasie endométriale généralement associée
dans le contexte d’insuffisance lutéale.
Elles sont rarement isolées. Le plus souvent il s’agit de
ménométrorragies.
Une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes
de voisinage responsables de pollakiurie ou de constipation peuvent
être un mode révélateur.
5. Perception par la femme d’une masse abdominale
6. Dysménorrhée, liée à un fibrome du col ou de l’isthme gênant
l’évacuation du flux menstruel
7.Leucorrhées ou hydrorrhée : rares
----------------------- Page 15-----------------------
7. Des complications :
a. Complications hémorragiques :
Un fibrome sous-muqueux peut être
responsable d’une hémorragie
importante pouvant entraîner une
anémie microcytaire hyposidérémique.
Les autres formes topographiques des
fibromes (sous séreux et interstitiel)
sont rarement à l’origine de
saignements.
----------------------- Page 16-----------------------
b. Complications douloureuses :
La nécrobiose aseptique d’un fibrome est la principale cause
des douleurs en cas de fibrome. Elle est secondaire à
l’ischémie du fibrome et associe des douleurs pelviennes
variables avec une fièvre entre 38° et 39°, parfois des
métrorragies de sang noirâtre.
Au toucher vaginal, le fibrome est augmenté de volume,
douloureux à la palpation.
L’échographie met en évidence une image en cocarde avec
une hyperéchogénécité centrale.
Plus rarement, il peut s’agir de la torsion d’un fibrome sous
séreux pédiculé, ou de l’accouchement par le col d’un fibrome
pédiculé avec des coliques expulsives.
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c. Complications mécaniques :
avec compression de la vessie (=> rétention
d’urines), des uretères (=> urétéro-
hydronéphrose, voire de coliques
néphrétiques ou de pyélonéphrites), du
rectum (=> « faux besoins »), des veines
pelviennes (=> thromboses ou d’oedèmes
des membres inférieurs, plus rarement de
phlébites) et enfin compression nerveuse
responsable de sciatalgie .
----------------------- Page 18-----------------------
d. Transformation maligne
Le lien fibromyome sarcome est incertain et aucune filiation à
ce jour n’a été démontrée.
e. Complications gravidiques :
- Infertilité et FCS à répétition : fibrome sous-muqueux+++
- Localisation praevia gênant un accouchement
présentation dystocique en cas de fibrome
hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise
rétraction utérine.
----------------------- Page 19-----------------------
La démarche diagnostique
1. A l'interrogatoire, on recherchera :
Une symptomatologie en rapport
Des antécédents familiaux (notion de fibrome), personnels
médicaux, chirurgicaux, gynécologiques (infertilité, THS,
Contraception hormonale) et obstétricaux (FCS à répétition).
2. A l'examen clinique, on appréciera :
L'état général (<=> anémie),
L'examen de seins (+/- mammographie),
L'examen de l'abdomen (masse abdomino-pelvienne) et des
fosses lombaires.
L'examen gynécologique :
- Sous spéculum => état du col +/- FCV.
- Toucher vaginal => volume de l'utérus, déformation par des
fibromes multiples, masse latéroutérine mobile avec l'utérus
et non séparée par un sillon.
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3 - Les examens complémentaires :
l'échographie est l'examen diagnostique de
référence+++.
Elle permet de préciser : la position des fibromes
dans le pelvis et dans le myomètre, leur taille, leur
Elle élimine une GIU, un kyste de l'ovaire et une
hyperplasie simple.
L’ hystérosonographie pour préciser le
développement endo cavitaire .
----------------------- Page 21-----------------------
Les autres examens sont rarement utilisés car peu
nécessaires :
L‘ hystéroscopie diagnostique : c’est l’examen clé pour
apprécier le retentissement intra cavitaire des fibromyomes.
L’hystérographie :
Elle garde uniquement un intérêt pour apprécier le
retentissement des myomes sur la cavité utérine et en cas
d'infertilité associée .
Le TDM abdomino-
Moins performant que l'échographie, le scanner n'est
généralement pas indiqué, sauf en cas de localisation
particulière, notamment si l'on suspecte une compression
urétérale ("uroscanner ").
Elle représente l'examen le plus efficace pour la cartographie
exacte des fibromes. Elle peut également permettre le
diagnostic différentiel avec l'adénomyose et les masses
annexielles.
----------------------- Page 22-----------------------
Écho: grossesse débutante sur
utérus myomateux
----------------------- Page 23-----------------------
----------------------- Page 24-----------------------
Aspect hystéroscopique d'un
fibromyome intra cavitaire
----------------------- Page 25-----------------------
Aspect hystéroscopique d'un
fibromyome intra cavitaire
----------------------- Page 26-----------------------
HSG : myome sous muqueux image de
soustraction bien limitée se projetant dans la
cavité remplie de liquide avec
l’hystérosonographie de la même patiente
----------------------- Page 27-----------------------
HSG: fibrome utérin
----------------------- Page 28-----------------------
IRM: utérus polymyomateux
----------------------- Page 29-----------------------
Fibrome et grossesse
Dans la grande majorité des cas, l'association fibrome/grossesse
n'entraîne aucune complication, ni pour l'un ni pour l'autre.
Le seul examen recommandé pour apprécier la taille, le nombre et la
localisation des fibromes au cours de la grossesse est
l'échographie+++ .
Il n'existe aucun argument solide en faveur d'une augmentation de
la taille des fibromes ou d'une évolution vers la nécrobiose aseptique
du fait de la grossesse.
Les complications de la grossesse dues au fibrome sont représentées
essentiellement par les présentations dystociques+++.
Il n'existe pas de données en faveur d'une augmentation du risque
de RCIU, d‘HRP, de MIU, de MAP ou d'accouchement prématuré,
d'endométrite du post-partum ou d'accident thromboembolique.
Il existe un consensus pour contre-indiquer en général toute
myomectomie pendant une grossesse ou au cours d'une césarienne.
----------------------- Page 30-----------------------
Les principes de traitement
L'évolution spontanée est imprévisible ; toutefois, les fibromes
régressent habituellement après la ménopause.
1. Abstention thérapeutique :
C'est la règle pour les fibromes asymptomatiques de découverte
fortuite.
2. Traitement médical :
Les progestatifs sont habituellement utilisés. Ils visent à
minimiser les saignements liés à l'hyperestrogénie relative en
compensant l'insuffisance lutéale, mais ne peuvent réduire le
Les progestatifs sont prescrits du 15ème au 25ème jour du cycle, et
Les dérivés de la 19-norprogestérone (Lutényl®, Surgestone®) sont
actuellement les plus utilisés
En cas de volume jugé trop important et/ou d'anémie sévère, la
prescription d'agonistes de la LH-RH (Décapeptyl) peut être
indiquée dans un but exclusivement pré- ou péri opératoire et pour
des durées inférieures à 6 mois.
----------------------- Page 31-----------------------
3. Traitement chirurgical :
Traitement chirurgical conservateur : la myomectomie
L'indication est guidée par le désir de la patiente de préserver sa fertilité.
La résection hystéroscopique des fibromes est la technique de référence en
cas de myomes sous-muqueux symptomatiques (taille < 4 cm et développement majoritairement intra cavitaire.) En cas d'hystérectomie dans un contexte d'utérus myomateux, la voie vaginale tend à devenir la technique de référence , lorsque le volume et/ou le défaut d'accessibilité vaginale ne la contre- La coelio-chirurgie peut (seule ou le plus souvent en association avec la voie vaginale) être indiquée notamment en cas de masse annexielle associée ou Dans les autres cas, ou en cas de difficultés per-opératoires, on doit recourir à la laparotomie. Les indications chirurgicales restent basées sur des données "empiriques", - utérus myomateux associé à des ménométrorragies résistantes au TRT médical - myomes comprimant les organes de voisinage avec retentissement - myomes sous séreux pédiculés tordus ou en nécrobiose, responsables de douleurs pelviennes. ----------------------- Page 32----------------------- Résection hystéroscopique d’un fibrome intra cavitaire ----------------------- Page 33----------------------- Myomectomie ----------------------- Page 34----------------------- 4. L’embolisation : Elle a pour objectif la nécrose du fibrome utérin. Elle consiste en l’obstruction de la vascularisation du fibrome par injection de particules sous Ses deux principales indications sont : à visée thérapeutique comme traitement isolé. à visée préopératoire afin de diminuer le saignement per-opératoire. ----------------------- Page 35----------------------- Points essentiels Le fibrome utérin est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer et la première indication d'hystérectomie chez les femmes en pré ménopause . Les femmes de race noire développent plus de fibromes, à un âge plus jeune et d'une taille plus grande que les femmes de race blanche. Il existe une prédisposition familiale et les facteurs significativement associés à la croissance des fibromes sont : l'obésité, un âge aux premières règles inférieur à 12 ans, la nulliparité et l'infertilité. L’ expression clinique est polymorphe, dans la majorité des cas les fibromes sont asymptomatiques. Les complications en dehors des hémorragies sont rares. La principale variété de fibrome à l'origine de saignements est le fibrome sous-muqueux Le principal examen d'orientation diagnostic est l'échographie. En l'absence de symptomatologie. aucun traitement n'est nécessaire quelque soit la taille du fibrome. Le traitement médical par progestatifs n'est efficace que sur les anomalies de l'endomètre souvent associées. Le traitement est essentiellement chirurgical. ----------------------- Page 36----------------------- Merci à vous
