LES VOMISSEMENTS Dr. A. GUEDOUAR

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LES VOMISSEMENTS



Dr. A. GUEDOUAR - Cours externes 2012- CHU Parnet


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I. INTRODUCTION



 1. Définition

 Le vomissement est le rejet actif par la bouche de la totalité

où d’une partie du contenu gastrique, solide ou liquide,

volontaire ou non, s’accompagnant de contractions

musculaires abdominales.


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I. INTRODUCTION



 2. Intérêt

 Fréquence : motif de consultation digestif le plus couramment

observé en pédiatrie.

 Etiologies multiples : les vomissements peuvent être

révélateurs d’affections médicales ou chirurgicales.

 Gravité : risque de fausse route cause de mort subite chez le

nourrisson ;nécessité d’ une analyse sémiologique rigoureuse

car leur banalité n’exclut pas une signification grave.


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II. DIAGNOSTIC POSITIF



 FACILE


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III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL



 Régurgitations : simples rejets alimentaires post

prandiaux sans effort accompagnant l’éructation

physiologique.

 Mérycisme : remontée volontaire où automatique des

aliments dans la bouche suivie de leur rédéglutition où

de nouveaux rejets (Rumination).

 La vomique : expectoration brutale et abondante de

liquide hydatique, de pus, de sang, ou de sérosités

provenant d’une cavité du thorax après effraction de

celle ci dans une grosse bronche.


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 A. DEMARCHE ETIOLOGIQUE



 1. L’interrogatoire : précisera

 1.1. Les caractères des vomissements :

 Le type des rejets :

 importance

 aspect : alimentaires, sanglants ou bilieux

 Leur horaire : post prandiaux immédiats ou retardés, nocturnes

 Leur modalité de provocation : changement de position

 Leur date d’apparition et leur évolution : vomissements récents où au

contraire habituels, récidivants, notion d’intervalle libre.


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 1.2. Le régime alimentaire :

 Un bilan précis de l’alimentation depuis la naissance, doit être

établi.

 Il précisera:

 la date d’introduction du L.A. et des farines

 la composition, la quantité et la fréquence des repas


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 1.3. le contexte clinique ++

 L’âge de l’enfant

 Association des vomissements à d’autres symptômes :

 Signes infectieux : fièvre – A.E.G.

 Signes digestifs : diarrhée – douleurs abdominales

 Signes neuroméningés : céphalées – convulsions – troubles

visuels

 Signes respirations : toux – dyspnée – signes de lutte

 Une odeur cétonémique de l’haleine

 Une hépatomégalie avec syndrome hémorragique

 En période néonatale : rechercher la notion d’hydramnios


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 2. l’examen clinique

 Doit être systématique et complet

 Appréciera le retentissement : état nutritionnel, d’hydratation

et respiratoire


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 3. les examens complémentaires

 Une orientation diagnostic est souvent acquise sans l’aide

des examens complémentaires.

 Dans d’autres cas, des investigations paracliniques sont

nécessaires pour confirmer où rechercher une étiologie

orientées par les données de l’anamnèse et de l’examen

physique.


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



Suite (Examens complémentaires)

 Pour apprécier le retentissement : d’autant que les vomissements sont

chroniques c’est à dire déjà présents depuis plus de 15 jours

 Ionogramme sanguin : hypokaliémie – Hypochlorémie

 Equilibre acidobasique : alcalore métabolique

 Rechercher une cétose, doser la glycémie

 Données hématimétriques : NFS – Fer sérique – TIBC (anémie ferriprive)

 Protides totaux – Electrophorèse des protides : Hypoprotidémie –

albuminémie

 Radiographie du thorax : Pneumonie d’inhalation En fonction des groupements

symptomatiques :

 Bilan infectieux : Bactériologique (Hémocultures-ECBU-Coproculture-PL)

 Bilan radiologique : ASP – Echographie abdominale – TOGD – Fibroscopie

 Bilan toxicologique : recherche de toxiques dans les urines et le sang

 Bilan enzymologique : parfois


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 B. ETIOLOGIES

 Chez le nouveau né :

En période néonatale d’emblée évoquer 02 étiologies avant

d’envisager les autres diagnostics : il s’agit des malformations

digestives et de l’infection néonatale.



 a) L’atrésie de l’œsophage : doit toujours être découverte en salle

d’accouchement avant toute tentative d’alimentation, ( test à la

seringue). La notion d’hydramnios est souvent retrouvée


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 Et en fonction de l’aspect du liquide vomi on distingue :

 b) Vomissements sanglants :

 Sang maternel dégluti

 La maladie hémorragique du nouveau né par hypovitaminose K

 Ulcère de stress : anoxie sévère – infection

 Septicémie avec CIVD

 c) Vomissements bilieux : doivent être considérés comme une urgence

chirurgicale jusqu’à preuve du contraire

 Occlusions duodénales : Notion d’hydramnios – R* image en « double bulle »

 Atrésie duodénale, sténose duodénale

 Pancréas annulaire

 Atrésie du grêle : iléal ou jéjunal

 Imperforation anale

 Iléus méconial : et dans ce cas rechercher une mucoviscidose

 Maladie d’Hirschprung

 Entérocolite ulcéro-nécrosante : Prématuré et/ou nouveau né en situation

d’anoxie


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 Syndromes de perte de sel :



 Hyperplasie congénitale des surrénales (Bloc en 21

Hydroxylase) :



 C’est la plus fréquente des hyperplasies des surrénales.



 A évoquer dans tous les cas de déshydratation aiguë du

nouveau né (où du nourrisson) avec ambiguïté sexuelle



 Diagnostic : Hypo natrémie, hyper kaliémie avec hyper

natriurèse, dosage 17 OH progestérone plasmatique très

élevé et cortisol bas.


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 d) Vomissements alimentaires

 Erreurs diététiques

 Allergies alimentaires : APLV ++ (Allergie aux protéines de lait de vache)

 Causes digestives : SHP – reflux gastro-œsophagien

 Infections néonatales

 Maladies métaboliques : troubles innés du métabolisme des hydrates de

carbone

 Galactosémie congénitale : par déficit en galactose 1 phosphate uridyl

transférase

Associe des vomissements, une hépatomégalie et des signes hémorragiques

Evolution (en l’absence de traitement) : cirrhose hépatique, cataracte,

détérioration psychomotrice avec comitialité

Diagnostic : clinitest des urines (+), hypoglycémie, dosage enzymatique

 Fructosémie congénitale : par déficit en fructose 1 Phosphate aldolase

Associe : vomissements rebelles, anorexie, dégoût pour les aliments sucrés et

une hépatomégalie

Diagnostic : Hypoglycémie post prandiale, épreuve de charge en fructose et

dosage de l’activité aldolasique (foie)


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 Chez le nourrisson on distingue deux groupes de

vomissements :



 Vomissements occasionnels : survenant de façon aiguë ou

récente



 Vomissements chroniques : présent depuis 15 jours ou

plus


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 A.Vomissements occasionnels :

 1. Causes médicales

 Causes toxiques :

 Intoxications médicamenteuses : Théophylline – Aspirine – Digoxine – Vit

A et D

 Intoxications non médicamenteuses : produits ménagers - C.O.

 Infections aigues :

 Entérales : gastro entérites quelles soient

 virales (Rotavirus),

 Bactériennes (germes entéro invasifs : E.coli – Salmonelle - schigelle ),

 parasitaires (amibiase), ou mycosiques (Candida Albicans)

 Parentérales :

 Infections ORL, respiratoires : angines, rhinopharyngite, otites ou

pneumonie, les méningites purulentes, infections urinaires et les

hépatites virales


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



Suite (Causes médicales)

 Causes neurologiques

 H. I. C. : Processus tumoral - Hydrocéphalie active – intoxication

médicamenteuse – sevrage corticoîde

 Hémorragie cérébro-méningée, Hématome sous dural .



 Erreurs diététiques

 Sur alimentation : lait très concentré, introduction précoce de

légumes et de farines

 Sous alimentation : lait trop dilué

 Mauvaise technique de la tétée ou du biberon


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 2. Causes chirurgicales :

 Invagination intestinale aigue : c’est la pénétration d’un segment

intestinal dans le segment d’aval. Le plus souvent primitive,

exceptionnellement secondaire

 Elle provoque une occlusion brutale avec parfois ischémie de l’anse

invaginée

 Maximum de fréquence entre le 6ème et le 9ème mois,

 Début brutal – crises douloureuses abdominales paroxystiques traduites

par des pleurs et des accès de pâleur

 Constipation – parfois rectorragies

 Diagnostic :

 Echographie abdominales +++ = image en cocarde

 Lavement baryté

 Traitement : desinvagination par lavement baryté sous pression contrôlée

si non intervention chirurgicale, parfois nécessité d’une résection

intestinale.


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 Autres causes chirurgicales :

 Appendicite aiguë

 Péritonite aiguë

 Etranglement herniaire

 Torsion du testicule


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 B. Vomissements chroniques

 1. Les causes digestives

 Sténose hypertrophique du pylore

 NRS 3 à 5 semaines - prédominance masculine

 Vomissement facile, alimentaire, post prandial tardif

 Nourrisson affamé et constipé

 Examen : ondulations péristaltiques au niveau épigastrique, la palpation

permet parfois de sentir l’olive pylorique, là où aboutissent les ondulations,

Dénutrition, parfois signes de déshydratation

 Conséquences ioniques : alcalose métabolique, Cl-diminué

 Diagnostic : échographie abdominale +++ : (image en cocarde ) – TOGD

(défilé pylorique )


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 Reflux gastro oesophagien



 Vomissements post prandiaux survenant aux changements de position ou

au coucher



 Manifestations respiratoires (bronchiolites) ou malaises parfois



 Association fréquente avec hernie hiatale



 Diagnostic affirmé par la pH métrie oesophagienne


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MECANISME : MULTIFACTORIEL



Les facteurs impliquées Anomalies de la motricité

dans le RGO oesophagienne



Faiblesse de la résistance Défaillance du système

muqueuse anti reflux



Hernie hiatale



Vidange gastrique

ralentie


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 Troubles fonctionnels

 Plicature gastrique

 Dyskinésie antrale

 Maladie d’HIRSCHPRUNG

 Le mégacolon congénital est du à l’absence du plexus nerveux

sous muqueux de Meissner et intra musculaire d’Auerbach, associe

un tableau de subocclusion colique chronique avec vomissements,

ballonnement abdominal et débâcles diarrhéiques

 Diagnostic :

 Lavement baryté (image en entonnoir)

 Manométrie, biopsies (certitude)


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 Allergies alimentaires

 Allergies aux protéines de lait de vache ( APLV)

 Diarrhée associée aux vomissements entraînant parfois des

conséquences nutritionnelles

 Manifestations extra digestives :

 Cutanées : Rash, poussée d’eczéma,

 Respiratoires : bronchiolites à répétition, œdème de Quincke

 Choc anaphylactique

 Diagnostic : faisceaux d’arguments Cliniques

 Immunologiques : IgE, rast

 Histologiques : atrophie virositaire partielle

 Evolutif : épreuve de tolérance ;meilleur test dc l’ exclusion-

réintroductiont



 Intolérance primitif au gluten : maladie cœliaque


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 2. Causes infectieuses recurrentes

 Infections urinaires avec ou sans uropathies malformatives

 Infections chroniques ORL : Sinusites, mastoïdites



 3. Causes viscérales extra digestives

 Cardiopathies congénitales mal tolérées

 Insuffisance rénale chronique

 Hématome sous dural

 Encéphalopathies


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 4. Causes métaboliques et endocriniennes

 Hyperplasie congénitale des surrénales

 Erreurs innées du métabolisme des hydrates de carbone

 Aminoacidopathies : phénylcétonurie – déficit cycle urée



 5. Causes psycho affectives

 Souvent conflit mère – enfant

 Parfois anxiété parentale


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



Enfant (plus de 02 ans)


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 A. Vomissements occasionnels

 1. Les intoxications médicamenteuses

 2. Causes chirurgicales

 Appendicite aiguë

 Péritonite aiguë

 Occlusion intestinale aiguë

 Hernie étranglée

 Invagination intestinale aiguë (lymphome, purpura rhumatoïde, polypes,

diverticule de meckel)

 3. Causes infectieuses

 Gastro-entérites

 Méningites – infections urinaires

 Infections ORL et respiratoires

 Hépatites aiguës


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 4. Causes neurologiques

 Hypertension intra crânienne

 Tumeurs cérébrales – HSD



 5. Autres

 DID : cétose diabétique

 HTA : maligne

 Causes rénales : I.R.A. – G.N.A.

 Syndrome de Reye : Encéphalopathie aiguë avec stéatose hépatique.

Précédé d’infection virale, notion de prise d’aspirine. Associe :

vomissements, hépatomégalie - coma - Biologie : hyper amoniémie,

hypoglycémie, troubles de l’hémostase, augmentation des

transaminases


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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE



 B . Vomissements chroniques



 1. Causes digestives

 Reflux gastro-oesophagien avec ou sans hernie hiatale

 Ulcère gastro duodénal

 Mal rotations digestives

 2. Parasitoses intestinales

 3. Causes rénales : IRC

 4. Causes neurologiques

 5. Causes psycho affectives : diagnostic d’élimination

 6. Vomissements périodiques dits « Acétonémiques » :

 Diagnostic d’élimination, il s’agit probablement d’un trouble

métabolique périodique

 Associe : vomissements répétés, torpeur et odeur acétonémique de

l’haleine avec hypoglycémie, cétonémie et cétonurie


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V . TRAITEMENT



02 Volets:



 Traitement symptomatique



 Traitement étiologique


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V . TRAITEMENT



 1. Traitement symptomatique : déstiné aux vomissements

rebelles et tenaces, associe le traitement médicamenteux,

le traitement postural et la diététique

 A. Traitement médicamenteux : c’est les modificateurs de la

pression du sphincter inférieur de l’œsophage (PSID)

 Metoclopromide (Primpéran®) :

 augmente la PSIO de façon indiscutable. Incident ou accidents :

methemeglobinémie chez le nouveau né, syndrome extra pyramidal avec

tremblements et spasmes musculaires qui cèdent à l’arrêt du traitement.

 * Posologie : 0,5 à 1 mg/kg/j. avant les repas

 Domperidone (Motilium) :

 action analogue, moins d’effets secondaires (action périphérique).

 * Posologie : 0,5 0 1 mg/mg/j.

 - Prépulsid (Cisapride) :

 augmente de façon plus puissante la PSID


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V . TRAITEMENT



 B. Traitement positionnel : Enfant en décubitus dorsal avec

inclinaison de 30 – 40° (position permanente)



 C. Mesures hygieno-diététiques

 Le fractionnement des repas : environ 08 repas / jour

 Epaississement des repas : par de la gelopectose où avec des farines

 Diminution des graisses du chocolat


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V . TRAITEMENT



 2. Traitement Etiologique

 Traitement du Reflux Gastro-oesophagien :

 Traitement médical :

 TRT positionnel

 Mesures hygienodiététique

 Modificateurs de la PSIO

 Protecteurs de la muqueuse oesophagienne( anti acides)

 Inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique : en cas d’œsophagite peptique



 Indications du traitement chirurgical:

 Echec d’un traitement médical bien conduit

 Complications peptiques non contrôlées par les médicaments

 Reflux compliqué de sténose peptique

 hernie hiatale volumineuse associée

 malaises anoxiques sévères et répétés

 * L’intervention la plus utilisée est la Fundoplicature de Nissen


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V . TRAITEMENT



 Traitement APLV : Exclusion des PLV à l’aide de substituts

contenant des hydrolysats de caséine (Nutramigen ® -

Pregestimil ®)



 Traitement de la sténose hypertrophique du pylore :

 Pyloratomie longitudinale extra muqueuse


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VI CONCLUSION



 Le vomissement est un symptôme très

fréquent d’étiologies multiples qui peuvent

être médicales mais aussi chirurgicales.

Toujours chercher la cause et ne pas traiter

seulement le symptôme.