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MECANISME GENERAL DE L’ACCOUCHEMENT
DEFINITION :
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes physiologiques qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et ses annexes
hors des voies génitales maternelles à partir du terme de 6 mois
Le déroulement normal de ces phénomènes défini l’eutocie , leur perturbation
la dystocie
DIFFERENT TYPE D’ACCOUCHEMENT
Selon le terme : <37 SA : accouchement prématuré 37 a 42 SA : accouchement a terme >42 SA : post terme
Selon le déclenchement du travail : spontané
provoqué : nécessite une intervention
externe
Selon le déroulement du travail : Naturel : sous l’influence de la physiologie
Dirigé : medicaments
Artificiel : résultat d’une intervention
manuelle ou instrumentale par voie basse ou haute
Selon le résultat : Eutocique : l’accouchement suit un déroulement
physiologique normal
Dystocique : perturbation de la physiologie
ELEMENTS EN PRESENCE :
LE BASSIN : élément statique, c’est le canal pelvigenital
----------------------- Page 2-----------------------
L’UTERUS : élément dynamique, c’est le moteur de l’accouchement
LE MOBIL FŒTAL : qui doit traverser la filière pelvigenitale
TRAVAIL ET DELIVRANCE NORMALE
Le travail comprend trois parties :
l’effacement et à la dilatation du col,
l’expulsion du fœtus, ou accouchement proprement dit,
la délivrance, qui correspond à l'expulsion du placenta et
des membranes.
Première partie du travail : effacement et dilatation du col
Cette étape est marquée par l’association de contractions utérines
fréquentes et régulières, et de modifications cervicales évolutives. Sous
l’influence des contractions, le col s’efface (se raccourcit), puis se dilate
jusqu’à 10 cm.
1 - Examen d’entrée
Objectifs
Affirmer le diagnostic de travail.
Vérifier le bien être maternel et fœtal.
Evaluer le pronostic de l'accouchement.
2 - Diagnostic du travail
Il repose sur l'interrogatoire et le toucher vaginal. Les contractions du
travail sont :
fréquentes : toutes les 5 à 10 min au début, puis toutes les 3 à 5
min,
régulières,
rapidement évolutives, de durée et d'intensité croissantes,
devenant douloureuses.
Le toucher vaginal précise la longueur et la dilatation du col. Pendant la
grossesse, le col est long d'au moins 2 cm et son orifice interne est
fermé. Sous l'influence des contractions, il subit pendant le travail,
un effacement (raccourcissement) allant jusqu'à la disparition du
relief cervical,
et une dilatation : col admettant un doigt, puis deux, ...
Le diagnostic est évident si les modifications cervicales sont franches
d'emblée. Ailleurs, une surveillance de quelques heures est nécessaire
pour confirmer leur évolutivité.
3 - Surveillance du travail
Les modifications cervicales évoluent en deux temps :
une phase de dilatation lente jusqu'à 4 cm, surtout marquée par
l'effacement du col,
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puis une phase de dilatation rapide (> 1 cm / heure) jusqu'à
dilatation complète (10 cm).
Si les membranes ne se sont pas spontanément rompues plus tôt, il est
habituel de les rompre artificiellement vers 4-5 cm. Cette mesure
renforce l'intensité des contractions et favorise la dilatation cervicale.
Il faut surveiller et consigner sur un document écrit, le partogramme :
le bien être maternel : pouls, tension, température ;
le bien être fœtal, évalué par :
o l'enregistrement du RCF,
o la couleur du liquide amniotique, normalement claire. Un liquide
teinté est un signe d'alarme.
la dynamique utérine et cervicale : fréquence des contractions, qualité
du relâchement entre les contractions, progression de la dilatation
cervicale.
Deuxième partie du travail : l’expulsion du fœtus
L'étude de l'accouchement amène à décrire :
La présentation fœtale,
Le bassin obstétrical,
La mécanique de l'accouchement.
1 - La présentation fœtale
On appelle présentation la partie du fœtus qui se présente en premier
dans l'aire du bassin. La présentation du sommet (95% des cas) est une
présentation de la tête fléchie : le fœtus présente le sommet de son
crâne. L'occiput est le repère de la présentation du sommet. Son
orientation par rapport au bassin maternel définit la variété de la
présentation :
OP (occipitaux-pubienne) : l'occiput est sous la symphyse
pubienne (à midi chez une femme en position gynécologique),
OIGA (occipito-iliaque gauche antérieure) : l'occiput est en avant
et à gauche, entre 1 et 2 heures,
OIGP (occipito-iliaque gauche postérieur : l'occiput est en arrière
et à gauche, entre 4 et 5 heures,
OS (occipito-sacrée) : l'occiput est en arrière, contre le sacrum,
OIDP (occipito-iliaque droite postérieure) : l'occiput est en arrière
et à droite, entre 7 et 8 heures,
OIDA (occipito-iliaque droite antérieure) : l'occiput est en avant et
à droite, entre 10 et 11 heures.
Le diagnostic de la présentation du sommet et de sa variété repose
sur le toucher vaginal qui repère les sutures et les fontanelles
situées entre les plaques osseuses de la voûte du crâne.
La fontanelle postérieure (ou petite fontanelle ou fontanelle
lambda) est située à l'union de la plaque occipitale et des deux
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plaques pariétales. Elle est de forme triangulaire et, de ses
sommets, partent trois sutures.
La fontanelle antérieure (ou grande fontanelle ou fontanelle bregma) est
située à l'union des deux plaques pariétales et des deux plaques
frontales. Elle est de forme losangique et, de ses sommets, partent
quatre sutures.
2 - Le bassin obstétrical comprend :
Un orifice d'entrée, le détroit supérieur. Il est limité en avant par
le bord supérieur de la symphyse pubienne, latéralement par les
lignes innominées, et en arrière par le promontoire.
La saillie du promontoire lui donne une forme en cœur de carte à jouer.
Pour cette raison, l'engagement n'est possible que si la présentation
s'oriente dans un diamètre oblique du détroit supérieur.
Un orifice de sortie, le détroit inférieur. Il est limité en avant par le
bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les
branches ischiopubiennes, et en arrière par la pointe du coccyx.
Les branches ischiopubiennes dessinent un triangle osseux à
sommet antérieur. De plus, la fente délimitée par les releveurs de
l'anus est allongée d'avant en arrière. Pour ces raisons, le
dégagement n'est possible que si la présentation s'oriente dans le
diamètre antéropostérieur du détroit inférieur, en OP ou en OS.
L'excavation pelvienne, située entre les orifices d'entrée et de
sortie. Elle a la forme d'un segment de tore (cylindre incurvé)
enroulé autour de la symphyse pubienne. Elle est limitée en avant
par la face postérieure de la symphyse pubienne, en arrière par la
face antérieure du sacrum et latéralement par la face interne des
os iliaques.
La perméabilité du bassin peut être évaluée par :
La pelvimétrie interne lors du toucher vaginal, systématique à la
consultation du 8è ou 9è mois. Elle est peu précise, mais suffisante
dans la majorité des cas.
Des examens complémentaires : radiopelvimétrie, scanner ou IRM.
Leurs indications sont controversées : taille maternelle < 1.50 m, pelvimétrie interne anormale, antécédent de fracture du bassin, suspicion de gros fœtus (macrosomie), utérus cicatriciel. 3 - Mécanique obstétricale La descente du fœtus comprend trois étapes successives : L’engagement. C'est le franchissement du détroit supérieur par la présentation. En raison de la forme du détroit supérieur, l'engagement exige que la présentation s'oriente dans un diamètre oblique du bassin. Du fait de la dextrorotation de l'utérus gravide (sa face antérieure regarde en avant et ----------------------- Page 5----------------------- à droite), le diamètre oblique gauche est beaucoup plus souvent emprunté que le droit. Pour ces raisons, l'engagement se fait le plus souvent en OIGA (57%) ou en OIGP (33%). Le diagnostic d'engagement est fondamental. Le signe essentiel est le signe de FARABEUF : deux doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2è vertèbre sacrée rencontrent la tête fœtale et sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver place entre la présentation et la concavité sacrée. La descente et la rotation intra pelvienne. La rotation intra pelvienne est une obligation puisque l'engagement ne peut se faire que dans un diamètre oblique, mais que le dégagement ne peut se faire que dans le diamètre sagittal du bassin. La rotation se fait presque toujours vers l'avant. Les variétés antérieures (OIGA et OIDA) font une petite rotation de 45° qui est facile. Les variétés postérieures (OIDP et OIGP) doivent faire une grande rotation de 135°, souvent plus laborieuse. Le dégagement. C'est le franchissement du détroit inférieur et du diaphragme pelvien Il se fait presque toujours en OP. La région sous-occipitale se fixe sous la symphyse pubienne et la tête se dégage par un mouvement de déflexion : le sous-occiput reste sous la symphyse tandis que le front ampli le périnée postérieur et monte vers la vulve. Le mouvement de dégagement se fait avec une force exponentielle. Souvent lent au début, il peut s'achever brutalement et entraîner une déchirure périnéale. Après le dégagement de la tête, celle-ci opère un mouvement de restitution : l'occiput se tourne de 45° vers le dos du fœtus. Le dégagement des épaules est un temps critique : l'opérateur saisit la tête entre le menton et le sous-occiput, accentue le mouvement de restitution pour orienter l’occiput presque vers l’arrière,tire avec douceur vers le bas pour dégager l’épaule antérieur qui apparaît sous la symphyse,puis redresse progressivement l'axe de traction vers le haut pour dégager l'épaule postérieure en surveillant le périnée. Le reste du corps suit sans difficulté. Le cordon ombilical est clampé et sectionné à distance de l'abdomen Troisième partie du travail : la délivrance C'est la période la plus dangereuse pour la mère. Il y a un risque d'hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital 1 - Physiologie de la délivrance Elle comporte trois phénomènes : ----------------------- Page 6----------------------- décollement du placenta entre les caduques compacte et spongieuse par constitution d'un hématome rétro placentaire physiologique, expulsion du placenta sous l'influence des contractions et de son propre poids. En pratique, elle est généralement aidée par l'accoucheur. hémostase qui n'est possible que si l'utérus est vide et est assurée en premier lieu par la rétraction utérine: les fibres musculaires collabent les vaisseaux. L'hémostase biologique est plus tardive. Un retard à l’expulsion du placenta (rétention placentaire complète), la persistance de débris (rétention partielle) ou une défaillance du muscle utérin (atonie utérine) sont responsables d’hémorragies de la délivrance. La délivrance se fait dans un délai de 30 minutes après la naissance. Son étude clinique fait distinguer trois étapes successives : Phase de rémission, immédiatement après la naissance et d'une durée de 10 à 15 minutes : disparition des contractions douloureuses, absence d'hémorragie, l'utérus est ferme et rétracté sous l'ombilic. Phase de décollement : reprise des contractions, apparition d'une petite hémorragie, le fond utérin remonte au-dessus de l'ombilic, le cordon ombilical se déroule hors de la vulve. Phase d'expulsion, spontanée ou aidée par l'accoucheur. Après l'expulsion, l'utérus est dur et rétracté sous l'ombilic : c'est le classique globe de sécurité. Il n'y a pas d'hémorragie. Points essentiels L’expulsion de l’enfant à travers la filière génitale se fait après avoir franchi deux obstacles : le col utérin (0 à 10 cm) et le bassin (3 détroits) sous l’influence des contractions utérines. Les éléments du pronostic de l’accouchement dépendront donc du fœtus (poids et position), du bassin et de la dynamique utérine (contractions utérines). Le diagnostic de début de travail repose sur l’association de contractions utérines et de modifications cervicales en rapport avec celles-ci L’accouchement se déroule en trois phases : dilatation jusqu’à 10cm, descente de la présentation avec expulsion fœtale puis délivrance placentaire La délivrance est une période au cours de laquelle le risque d’hémorragie est fréquent (3-4,5% d’hémorragie > 500ml)
En l’absence de décollement au bout de 30mn, on recommande de
réaliser en urgence une délivrance artificielle
La surveillance maternelle en salle de naissance doit être d’au
moins 2H après l’accouchement.
MECANISME GENERAL DE L’ACCOUCHEMENT
DEFINITION :
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes physiologiques
hors des voies génitales maternelles à partir du terme de 6 mois
Le déroulement normal de ces phénomènes défini l’eutocie , leur perturbation
la dystocie
DIFFERENT TYPE D’ACCOUCHEMENT
Selon le terme : <37 SA : accouchement prématuré 37 a 42 SA : accouchement a terme >42 SA : post terme
Selon le déclenchement du travail : spontané
provoqué : nécessite une intervention
externe
Selon le déroulement du travail : Naturel : sous l’influence de la physiologie
Dirigé : medicaments
Artificiel : résultat d’une intervention
manuelle ou instrumentale par voie basse ou haute
Selon le résultat : Eutocique : l’accouchement suit un déroulement
physiologique normal
Dystocique : perturbation de la physiologie
ELEMENTS EN PRESENCE :
LE BASSIN : élément statique, c’est le canal pelvigenital
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L’UTERUS : élément dynamique, c’est le moteur de l’accouchement
LE MOBIL FŒTAL : qui doit traverser la filière pelvigenitale
TRAVAIL ET DELIVRANCE NORMALE
Le travail comprend trois parties :
l’effacement et à la dilatation du col,
l’expulsion du fœtus, ou accouchement proprement dit,
la délivrance, qui correspond à l'expulsion du placenta et
des membranes.
Première partie du travail : effacement et dilatation du col
Cette étape est marquée par l’association de contractions utérines
fréquentes et régulières, et de modifications cervicales évolutives. Sous
l’influence des contractions, le col s’efface (se raccourcit), puis se dilate
jusqu’à 10 cm.
1 - Examen d’entrée
Objectifs
Affirmer le diagnostic de travail.
Vérifier le bien être maternel et fœtal.
Evaluer le pronostic de l'accouchement.
2 - Diagnostic du travail
Il repose sur l'interrogatoire et le toucher vaginal. Les contractions du
travail sont :
fréquentes : toutes les 5 à 10 min au début, puis toutes les 3 à 5
min,
régulières,
rapidement évolutives, de durée et d'intensité croissantes,
devenant douloureuses.
Le toucher vaginal précise la longueur et la dilatation du col. Pendant la
grossesse, le col est long d'au moins 2 cm et son orifice interne est
fermé. Sous l'influence des contractions, il subit pendant le travail,
un effacement (raccourcissement) allant jusqu'à la disparition du
relief cervical,
et une dilatation : col admettant un doigt, puis deux, ...
Le diagnostic est évident si les modifications cervicales sont franches
d'emblée. Ailleurs, une surveillance de quelques heures est nécessaire
pour confirmer leur évolutivité.
3 - Surveillance du travail
Les modifications cervicales évoluent en deux temps :
une phase de dilatation lente jusqu'à 4 cm, surtout marquée par
l'effacement du col,
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puis une phase de dilatation rapide (> 1 cm / heure) jusqu'à
dilatation complète (10 cm).
Si les membranes ne se sont pas spontanément rompues plus tôt, il est
habituel de les rompre artificiellement vers 4-5 cm. Cette mesure
renforce l'intensité des contractions et favorise la dilatation cervicale.
Il faut surveiller et consigner sur un document écrit, le partogramme :
le bien être maternel : pouls, tension, température ;
le bien être fœtal, évalué par :
o l'enregistrement du RCF,
o la couleur du liquide amniotique, normalement claire. Un liquide
teinté est un signe d'alarme.
la dynamique utérine et cervicale : fréquence des contractions, qualité
du relâchement entre les contractions, progression de la dilatation
cervicale.
Deuxième partie du travail : l’expulsion du fœtus
L'étude de l'accouchement amène à décrire :
La présentation fœtale,
Le bassin obstétrical,
La mécanique de l'accouchement.
1 - La présentation fœtale
On appelle présentation la partie du fœtus qui se présente en premier
dans l'aire du bassin. La présentation du sommet (95% des cas) est une
présentation de la tête fléchie : le fœtus présente le sommet de son
crâne. L'occiput est le repère de la présentation du sommet. Son
orientation par rapport au bassin maternel définit la variété de la
présentation :
OP (occipitaux-pubienne) : l'occiput est sous la symphyse
pubienne (à midi chez une femme en position gynécologique),
OIGA (occipito-iliaque gauche antérieure) : l'occiput est en avant
et à gauche, entre 1 et 2 heures,
OIGP (occipito-iliaque gauche postérieur : l'occiput est en arrière
et à gauche, entre 4 et 5 heures,
OS (occipito-sacrée) : l'occiput est en arrière, contre le sacrum,
OIDP (occipito-iliaque droite postérieure) : l'occiput est en arrière
et à droite, entre 7 et 8 heures,
OIDA (occipito-iliaque droite antérieure) : l'occiput est en avant et
à droite, entre 10 et 11 heures.
Le diagnostic de la présentation du sommet et de sa variété repose
sur le toucher vaginal qui repère les sutures et les fontanelles
situées entre les plaques osseuses de la voûte du crâne.
La fontanelle postérieure (ou petite fontanelle ou fontanelle
lambda) est située à l'union de la plaque occipitale et des deux
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plaques pariétales. Elle est de forme triangulaire et, de ses
sommets, partent trois sutures.
La fontanelle antérieure (ou grande fontanelle ou fontanelle bregma) est
située à l'union des deux plaques pariétales et des deux plaques
frontales. Elle est de forme losangique et, de ses sommets, partent
quatre sutures.
2 - Le bassin obstétrical comprend :
Un orifice d'entrée, le détroit supérieur. Il est limité en avant par
le bord supérieur de la symphyse pubienne, latéralement par les
lignes innominées, et en arrière par le promontoire.
La saillie du promontoire lui donne une forme en cœur de carte à jouer.
Pour cette raison, l'engagement n'est possible que si la présentation
s'oriente dans un diamètre oblique du détroit supérieur.
Un orifice de sortie, le détroit inférieur. Il est limité en avant par le
bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les
branches ischiopubiennes, et en arrière par la pointe du coccyx.
Les branches ischiopubiennes dessinent un triangle osseux à
sommet antérieur. De plus, la fente délimitée par les releveurs de
l'anus est allongée d'avant en arrière. Pour ces raisons, le
dégagement n'est possible que si la présentation s'oriente dans le
diamètre antéropostérieur du détroit inférieur, en OP ou en OS.
L'excavation pelvienne, située entre les orifices d'entrée et de
sortie. Elle a la forme d'un segment de tore (cylindre incurvé)
enroulé autour de la symphyse pubienne. Elle est limitée en avant
par la face postérieure de la symphyse pubienne, en arrière par la
face antérieure du sacrum et latéralement par la face interne des
os iliaques.
La perméabilité du bassin peut être évaluée par :
La pelvimétrie interne lors du toucher vaginal, systématique à la
consultation du 8è ou 9è mois. Elle est peu précise, mais suffisante
dans la majorité des cas.
Des examens complémentaires : radiopelvimétrie, scanner ou IRM.
Leurs indications sont controversées : taille maternelle < 1.50 m, pelvimétrie interne anormale, antécédent de fracture du bassin, suspicion de gros fœtus (macrosomie), utérus cicatriciel. 3 - Mécanique obstétricale La descente du fœtus comprend trois étapes successives : L’engagement. C'est le franchissement du détroit supérieur par la présentation. En raison de la forme du détroit supérieur, l'engagement exige que la présentation s'oriente dans un diamètre oblique du bassin. Du fait de la dextrorotation de l'utérus gravide (sa face antérieure regarde en avant et ----------------------- Page 5----------------------- à droite), le diamètre oblique gauche est beaucoup plus souvent emprunté que le droit. Pour ces raisons, l'engagement se fait le plus souvent en OIGA (57%) ou en OIGP (33%). Le diagnostic d'engagement est fondamental. Le signe essentiel est le signe de FARABEUF : deux doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2è vertèbre sacrée rencontrent la tête fœtale et sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver place entre la présentation et la concavité sacrée. La descente et la rotation intra pelvienne. La rotation intra pelvienne est une obligation puisque l'engagement ne peut se faire que dans un diamètre oblique, mais que le dégagement ne peut se faire que dans le diamètre sagittal du bassin. La rotation se fait presque toujours vers l'avant. Les variétés antérieures (OIGA et OIDA) font une petite rotation de 45° qui est facile. Les variétés postérieures (OIDP et OIGP) doivent faire une grande rotation de 135°, souvent plus laborieuse. Le dégagement. C'est le franchissement du détroit inférieur et du diaphragme pelvien Il se fait presque toujours en OP. La région sous-occipitale se fixe sous la symphyse pubienne et la tête se dégage par un mouvement de déflexion : le sous-occiput reste sous la symphyse tandis que le front ampli le périnée postérieur et monte vers la vulve. Le mouvement de dégagement se fait avec une force exponentielle. Souvent lent au début, il peut s'achever brutalement et entraîner une déchirure périnéale. Après le dégagement de la tête, celle-ci opère un mouvement de restitution : l'occiput se tourne de 45° vers le dos du fœtus. Le dégagement des épaules est un temps critique : l'opérateur saisit la tête entre le menton et le sous-occiput, accentue le mouvement de restitution pour orienter l’occiput presque vers l’arrière,tire avec douceur vers le bas pour dégager l’épaule antérieur qui apparaît sous la symphyse,puis redresse progressivement l'axe de traction vers le haut pour dégager l'épaule postérieure en surveillant le périnée. Le reste du corps suit sans difficulté. Le cordon ombilical est clampé et sectionné à distance de l'abdomen Troisième partie du travail : la délivrance C'est la période la plus dangereuse pour la mère. Il y a un risque d'hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital 1 - Physiologie de la délivrance Elle comporte trois phénomènes : ----------------------- Page 6----------------------- décollement du placenta entre les caduques compacte et spongieuse par constitution d'un hématome rétro placentaire physiologique, expulsion du placenta sous l'influence des contractions et de son propre poids. En pratique, elle est généralement aidée par l'accoucheur. hémostase qui n'est possible que si l'utérus est vide et est assurée en premier lieu par la rétraction utérine: les fibres musculaires collabent les vaisseaux. L'hémostase biologique est plus tardive. Un retard à l’expulsion du placenta (rétention placentaire complète), la persistance de débris (rétention partielle) ou une défaillance du muscle utérin (atonie utérine) sont responsables d’hémorragies de la délivrance. La délivrance se fait dans un délai de 30 minutes après la naissance. Son étude clinique fait distinguer trois étapes successives : Phase de rémission, immédiatement après la naissance et d'une durée de 10 à 15 minutes : disparition des contractions douloureuses, absence d'hémorragie, l'utérus est ferme et rétracté sous l'ombilic. Phase de décollement : reprise des contractions, apparition d'une petite hémorragie, le fond utérin remonte au-dessus de l'ombilic, le cordon ombilical se déroule hors de la vulve. Phase d'expulsion, spontanée ou aidée par l'accoucheur. Après l'expulsion, l'utérus est dur et rétracté sous l'ombilic : c'est le classique globe de sécurité. Il n'y a pas d'hémorragie. Points essentiels L’expulsion de l’enfant à travers la filière génitale se fait après avoir franchi deux obstacles : le col utérin (0 à 10 cm) et le bassin (3 détroits) sous l’influence des contractions utérines. Les éléments du pronostic de l’accouchement dépendront donc du fœtus (poids et position), du bassin et de la dynamique utérine (contractions utérines). Le diagnostic de début de travail repose sur l’association de contractions utérines et de modifications cervicales en rapport avec celles-ci L’accouchement se déroule en trois phases : dilatation jusqu’à 10cm, descente de la présentation avec expulsion fœtale puis délivrance placentaire La délivrance est une période au cours de laquelle le risque d’hémorragie est fréquent (3-4,5% d’hémorragie > 500ml)
En l’absence de décollement au bout de 30mn, on recommande de
réaliser en urgence une délivrance artificielle
La surveillance maternelle en salle de naissance doit être d’au
moins 2H après l’accouchement.
