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MECANISME
GENERAL DE
L’ACCOUCHEMENT
L.BENGHANEM
service de gynécologie obstétrique
CHU MUSTAPHA
----------------------- Page 2-----------------------
DEFINITION :
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes
physiologiques qui
ont pour conséquence la sortie du fœtus et ses
annexes hors des voies génitales maternelles
----------------------- Page 3-----------------------
DIFFERENT TYPE D’ACCOUCHEMENT
Selon le terme : <37 SA : accouchement prématuré 37 a 42 SA : accouchement a terme >42 SA : post terme
Selon le déclenchement du travail : spontané
provoqué : nécessite une intervention
externe
Selon le déroulement du travail : Naturel : sous l’influence de la physiologie
Dirigé : médicaments
Artificiel : résultat d’une intervention manuelle
ou instrumentale par voie basse ou haute
Selon le résultat : Eutocique : l’accouchement suit un déroulement
physiologique normal
Dystocique : perturbation
de la physiologie
----------------------- Page 4-----------------------
ELEMENTS EN PRESENCE :
Le mobile fœtal
Volume variable
Présentation
L’utérus gravide (3 étages)
Le corps : Contractilité=
Moteur Corps
Le segment inférieur
Le col: effacement- Segment inférieur
dilatation col
La filière pelvienne
Le bassin osseux
Les parties molles
----------------------- Page 5-----------------------
LE MOBILE FŒTAL
Biométries : estimation clinique, échographique, réalité
Présentation:
Céphalique Transverse Siège
----------------------- Page 6-----------------------
LE MOBIL FŒTAL : qui doit traverser la filière pelvi génitale
----------------------- Page 7-----------------------
L’UTERUS : élément dynamique, c’est le moteur de l’accouchement
----------------------- Page 8-----------------------
LE BASSIN : élément statique,
c’est le canal pelvi génital
----------------------- Page 9-----------------------
TRAVAIL ET DELIVRANCE NORMALE
Le travail comprend trois parties :
• l’effacement et à la dilatation du col
• l’expulsion du fœtus, ou accouchement proprement dit
la délivrance, qui correspond à l'expulsion du placenta
et des membranes.
----------------------- Page 10-----------------------
PREMIERE PARTIE
EFFACEMENT ET DILATATION DU COL
Cette étape est marquée par l’association
de contractions utérines fréquentes et
régulières, et de modifications cervicales
évolutives. sous l’influence des contractions,
le col s’efface (se raccourcit), puis se dilate
jusqu’à 10 cm.
----------------------- Page 11-----------------------
----------------------- Page 12-----------------------
DEUXIEME PARTIE
l’expulsion du fœtus
L'étude de l'accouchement amène à décrire :
• La présentation fœtale
• Le bassin obstétrical
• La mécanique de l'accouchement
----------------------- Page 13-----------------------
La présentation fœtale
On appelle présentation la partie du fœtus qui
se présente en premier dans l'aire du bassin.
La présentation du sommet (95% des cas) est
une présentation de la tête fléchie : le fœtus
présente le sommet de son crâne. L'occiput
est le repère de la présentation du sommet.
Son orientation par rapport au bassin
maternel définit la variété de la présentation
----------------------- Page 14-----------------------
Présentations céphaliques
----------------------- Page 15-----------------------
----------------------- Page 16-----------------------
Présentations autres que céphaliques
Siège
complet
• Siège
(4% des accouchements)
Siège
décomplété
• Transverse
----------------------- Page 17-----------------------
Le bassin obstétrical comprend :
• Un orifice d'entrée, le détroit supérieur sépare les grand et
petit bassin. Il est limité en avant par le bord supérieur de
la symphyse pubienne, latéralement par les lignes
innominées, et en arrière par le promontoire.
• La saillie du promontoire lui donne une forme en cœur de
carte à jouer. Pour cette raison, l'engagement n'est possible
que si la présentation s’oriente
dans un diamètre oblique
du détroit supérieur.
– Au cours de l’accouchement:
franchissement du DS
=ENGAGEMENT
----------------------- Page 18-----------------------
• Un orifice de sortie, le détroit inférieur. Il est limité
en avant par le bord inférieur de la symphyse
pubienne, latéralement par les branches
ischiopubiennes, et en arrière par la pointe du
coccyx. Les branches ischiopubiennes dessinent un
triangle osseux à sommet antérieur. Pour ces
raisons, le dégagement
n'est possible que si la
présentation s'oriente
dans le diamètre antéro
postérieur du détroit
inférieur, en OP ou en OS.
----------------------- Page 19-----------------------
• L'excavation pelvienne, située entre les
orifices d'entrée et de sortie. Elle a la forme
d'un segment de tore (cylindre incurvé) . Elle
est limitée en avant par la face postérieure de
la symphyse pubienne, en arrière par la face
antérieure du sacrum et
latéralement par la face
interne des os iliaques.
----------------------- Page 20-----------------------
Mécanique obstétricale
La descente du fœtus comprend trois étapes
successives :
•L’engagement.
C'est le franchissement du détroit supérieur par la
présentation. En raison de la forme du détroit
supérieur, l'engagement exige que la présentation
s'oriente dans un diamètre oblique du bassin. Du
fait de la dextrorotation de l'utérus gravide (sa face
antérieure regarde en avant et à droite), le diamètre
oblique gauche est beaucoup plus souvent
emprunté que le droit. Pour ces raisons,
l'engagement se fait le plus souvent en OIGA (57%)
ou en OIGP (33%).
----------------------- Page 21-----------------------
----------------------- Page 22-----------------------
Le diagnostic d'engagement est fondamental.
Le signe essentiel est le signe de FARABEUF :
deux doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2è
vertèbre sacrée rencontrent la tête fœtale et
sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver
place entre la présentation et la concavité
sacrée.
----------------------- Page 23-----------------------
Engagement Passage du détroit supérieur
Le + svt dans un axe oblique
OIGA++ (dextrorotation): 57%
OIDP: 33%
OIGP: 6%
OIDA: 4%
----------------------- Page 24-----------------------
• La descente et la rotation intra pelvienne.
La rotation intra pelvienne est une obligation
puisque l'engagement ne peut se faire que
dans un diamètre oblique, mais que le
dégagement ne peut se faire que dans le
diamètre sagittal du bassin. La rotation se fait
presque toujours vers l'avant. Les variétés
antérieures (OIGA et OIDA) font une petite
rotation de 45° qui est facile. Les variétés
postérieures (OIDP et OIGP) doivent faire une
grande rotation de 135°, souvent plus
laborieuse.
----------------------- Page 25-----------------------
Descente et
rotation
dans l’excavation
----------------------- Page 26-----------------------
Le dégagement.
• C'est le franchissement du détroit inférieur et du
diaphragme pelvien Il se fait presque toujours en
OP. La région sous-occipitale se fixe sous la
symphyse pubienne et la tête se dégage par un
mouvement de déflexion : le sous-occiput reste
sous la symphyse tandis que le front ampli le
périnée postérieur et monte vers la vulve. Le
mouvement de dégagement se fait avec une
force exponentielle. Souvent lent au début, il
peut s'achever brutalement et entraîner une
déchirure périnéale.
• Après le dégagement de la tête, celle-ci opère un
mouvement de restitution : l'occiput se tourne de
45° vers le dos du fœtus
----------------------- Page 27-----------------------
Dégagement
----------------------- Page 28-----------------------
Le dégagement des épaules est un temps
critique
l'opérateur saisit la tête entre le menton et le
sous-occiput, accentue le mouvement de
restitution pour orienter l’occiput presque vers
l’arrière, tire avec douceur vers le bas pour
dégager l’épaule antérieur qui apparaît sous la
symphyse, puis redresse progressivement l'axe
de traction vers le haut pour dégager l'épaule
postérieure en surveillant le périnée.
Le reste du corps suit sans difficulté. Le cordon
ombilical est clampé et sectionné à distance de
l'abdomen
----------------------- Page 29-----------------------
LA DÉLIVRANCE
C'est la période la plus dangereuse pour la
mère. Il y a un risque d'hémorragie grave
mettant en jeu le pronostic vital
----------------------- Page 30-----------------------
Elle comporte trois phénomènes :
• décollement du placenta entre les caduques compacte
et spongieuse par constitution d'un hématome rétro
placentaire physiologique
• expulsion du placenta sous l'influence des contractions
et de son propre poids. En pratique, elle est
généralement aidée par l'accoucheur.
• hémostase qui n'est possible que si l'utérus est vide et
est assurée en premier lieu par la rétraction utérine: les
fibres musculaires collabent les vaisseaux. L'hémostase
biologique est plus tardive. Un retard à l’expulsion du
placenta (rétention placentaire complète), la
persistance de débris (rétention partielle) ou une
défaillance du muscle utérin (atonie utérine) sont
responsables d’hémorragies de la délivrance.
La délivrance se fait dans un délai de 30 minutes après la
naissance
----------------------- Page 31-----------------------
Eléments essentiels
L’expulsion de l’enfant à travers la filière génitale se
fait après avoir franchi deux obstacles : le col utérin
(0 à 10 cm) et le bassin (3 détroits) sous l’influence
des contractions utérines.
Les éléments du pronostic de l’accouchement
dépendront donc du fœtus (poids et position), du
bassin et de la dynamique utérine (contractions
utérines).
Le diagnostic de début de travail repose sur
l’association de contractions utérines et de
modifications cervicales en rapport avec celles-ci
L’accouchement se déroule en trois phases : dilatation
jusqu’à 10cm, descente de la présentation avec
expulsion fœtale puis délivrance placentaire
----------------------- Page 32-----------------------
La délivrance est une période au cours de
laquelle le risque d’hémorragie est fréquent
(3-4,5% d’hémorragie > 500ml)
En l’absence de décollement au bout de 30mn,
on recommande de réaliser en urgence une
délivrance artificielle
La surveillance maternelle en salle de naissance
doit être d’au moins 2H après l’accouchement
MECANISME
GENERAL DE
L’ACCOUCHEMENT
L.BENGHANEM
service de gynécologie obstétrique
CHU MUSTAPHA
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DEFINITION :
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes
physiologiques
ont pour conséquence la sortie du fœtus et ses
annexes hors des voies génitales maternelles
----------------------- Page 3-----------------------
DIFFERENT TYPE D’ACCOUCHEMENT
Selon le terme : <37 SA : accouchement prématuré 37 a 42 SA : accouchement a terme >42 SA : post terme
Selon le déclenchement du travail : spontané
provoqué : nécessite une intervention
externe
Selon le déroulement du travail : Naturel : sous l’influence de la physiologie
Dirigé : médicaments
Artificiel : résultat d’une intervention manuelle
ou instrumentale par voie basse ou haute
Selon le résultat : Eutocique : l’accouchement suit un déroulement
physiologique normal
Dystocique : perturbation
de la physiologie
----------------------- Page 4-----------------------
ELEMENTS EN PRESENCE :
Le mobile fœtal
Volume variable
Présentation
L’utérus gravide (3 étages)
Le corps : Contractilité=
Moteur Corps
Le segment inférieur
Le col: effacement- Segment inférieur
dilatation col
La filière pelvienne
Le bassin osseux
Les parties molles
----------------------- Page 5-----------------------
LE MOBILE FŒTAL
Biométries : estimation clinique, échographique, réalité
Présentation:
Céphalique Transverse Siège
----------------------- Page 6-----------------------
LE MOBIL FŒTAL : qui doit traverser la filière pelvi génitale
----------------------- Page 7-----------------------
L’UTERUS : élément dynamique, c’est le moteur de l’accouchement
----------------------- Page 8-----------------------
LE BASSIN : élément statique,
c’est le canal pelvi génital
----------------------- Page 9-----------------------
TRAVAIL ET DELIVRANCE NORMALE
Le travail comprend trois parties :
• l’effacement et à la dilatation du col
• l’expulsion du fœtus, ou accouchement proprement dit
la délivrance, qui correspond à l'expulsion du placenta
et des membranes.
----------------------- Page 10-----------------------
PREMIERE PARTIE
EFFACEMENT ET DILATATION DU COL
Cette étape est marquée par l’association
de contractions utérines fréquentes et
régulières, et de modifications cervicales
évolutives. sous l’influence des contractions,
le col s’efface (se raccourcit), puis se dilate
jusqu’à 10 cm.
----------------------- Page 11-----------------------
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DEUXIEME PARTIE
l’expulsion du fœtus
L'étude de l'accouchement amène à décrire :
• La présentation fœtale
• Le bassin obstétrical
• La mécanique de l'accouchement
----------------------- Page 13-----------------------
La présentation fœtale
On appelle présentation la partie du fœtus qui
se présente en premier dans l'aire du bassin.
La présentation du sommet (95% des cas) est
une présentation de la tête fléchie : le fœtus
présente le sommet de son crâne. L'occiput
est le repère de la présentation du sommet.
Son orientation par rapport au bassin
maternel définit la variété de la présentation
----------------------- Page 14-----------------------
Présentations céphaliques
----------------------- Page 15-----------------------
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Présentations autres que céphaliques
Siège
complet
• Siège
(4% des accouchements)
Siège
décomplété
• Transverse
----------------------- Page 17-----------------------
Le bassin obstétrical comprend :
• Un orifice d'entrée, le détroit supérieur sépare les grand et
petit bassin. Il est limité en avant par le bord supérieur de
la symphyse pubienne, latéralement par les lignes
innominées, et en arrière par le promontoire.
• La saillie du promontoire lui donne une forme en cœur de
carte à jouer. Pour cette raison, l'engagement n'est possible
que si la présentation s’oriente
dans un diamètre oblique
du détroit supérieur.
– Au cours de l’accouchement:
franchissement du DS
=ENGAGEMENT
----------------------- Page 18-----------------------
• Un orifice de sortie, le détroit inférieur. Il est limité
en avant par le bord inférieur de la symphyse
pubienne, latéralement par les branches
ischiopubiennes, et en arrière par la pointe du
coccyx. Les branches ischiopubiennes dessinent un
triangle osseux à sommet antérieur. Pour ces
raisons, le dégagement
n'est possible que si la
présentation s'oriente
dans le diamètre antéro
postérieur du détroit
inférieur, en OP ou en OS.
----------------------- Page 19-----------------------
• L'excavation pelvienne, située entre les
orifices d'entrée et de sortie. Elle a la forme
d'un segment de tore (cylindre incurvé) . Elle
est limitée en avant par la face postérieure de
la symphyse pubienne, en arrière par la face
antérieure du sacrum et
latéralement par la face
interne des os iliaques.
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Mécanique obstétricale
La descente du fœtus comprend trois étapes
successives :
•L’engagement.
C'est le franchissement du détroit supérieur par la
présentation. En raison de la forme du détroit
supérieur, l'engagement exige que la présentation
s'oriente dans un diamètre oblique du bassin. Du
fait de la dextrorotation de l'utérus gravide (sa face
antérieure regarde en avant et à droite), le diamètre
oblique gauche est beaucoup plus souvent
emprunté que le droit. Pour ces raisons,
l'engagement se fait le plus souvent en OIGA (57%)
ou en OIGP (33%).
----------------------- Page 21-----------------------
----------------------- Page 22-----------------------
Le diagnostic d'engagement est fondamental.
Le signe essentiel est le signe de FARABEUF :
deux doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2è
vertèbre sacrée rencontrent la tête fœtale et
sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver
place entre la présentation et la concavité
sacrée.
----------------------- Page 23-----------------------
Engagement Passage du détroit supérieur
Le + svt dans un axe oblique
OIGA++ (dextrorotation): 57%
OIDP: 33%
OIGP: 6%
OIDA: 4%
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• La descente et la rotation intra pelvienne.
La rotation intra pelvienne est une obligation
puisque l'engagement ne peut se faire que
dans un diamètre oblique, mais que le
dégagement ne peut se faire que dans le
diamètre sagittal du bassin. La rotation se fait
presque toujours vers l'avant. Les variétés
antérieures (OIGA et OIDA) font une petite
rotation de 45° qui est facile. Les variétés
postérieures (OIDP et OIGP) doivent faire une
grande rotation de 135°, souvent plus
laborieuse.
----------------------- Page 25-----------------------
Descente et
rotation
dans l’excavation
----------------------- Page 26-----------------------
Le dégagement.
• C'est le franchissement du détroit inférieur et du
diaphragme pelvien Il se fait presque toujours en
OP. La région sous-occipitale se fixe sous la
symphyse pubienne et la tête se dégage par un
mouvement de déflexion : le sous-occiput reste
sous la symphyse tandis que le front ampli le
périnée postérieur et monte vers la vulve. Le
mouvement de dégagement se fait avec une
force exponentielle. Souvent lent au début, il
peut s'achever brutalement et entraîner une
déchirure périnéale.
• Après le dégagement de la tête, celle-ci opère un
mouvement de restitution : l'occiput se tourne de
45° vers le dos du fœtus
----------------------- Page 27-----------------------
Dégagement
----------------------- Page 28-----------------------
Le dégagement des épaules est un temps
critique
l'opérateur saisit la tête entre le menton et le
sous-occiput, accentue le mouvement de
restitution pour orienter l’occiput presque vers
l’arrière, tire avec douceur vers le bas pour
dégager l’épaule antérieur qui apparaît sous la
symphyse, puis redresse progressivement l'axe
de traction vers le haut pour dégager l'épaule
postérieure en surveillant le périnée.
Le reste du corps suit sans difficulté. Le cordon
ombilical est clampé et sectionné à distance de
l'abdomen
----------------------- Page 29-----------------------
LA DÉLIVRANCE
C'est la période la plus dangereuse pour la
mère. Il y a un risque d'hémorragie grave
mettant en jeu le pronostic vital
----------------------- Page 30-----------------------
Elle comporte trois phénomènes :
• décollement du placenta entre les caduques compacte
et spongieuse par constitution d'un hématome rétro
placentaire physiologique
• expulsion du placenta sous l'influence des contractions
et de son propre poids. En pratique, elle est
généralement aidée par l'accoucheur.
• hémostase qui n'est possible que si l'utérus est vide et
est assurée en premier lieu par la rétraction utérine: les
fibres musculaires collabent les vaisseaux. L'hémostase
biologique est plus tardive. Un retard à l’expulsion du
placenta (rétention placentaire complète), la
persistance de débris (rétention partielle) ou une
défaillance du muscle utérin (atonie utérine) sont
responsables d’hémorragies de la délivrance.
La délivrance se fait dans un délai de 30 minutes après la
naissance
----------------------- Page 31-----------------------
Eléments essentiels
L’expulsion de l’enfant à travers la filière génitale se
fait après avoir franchi deux obstacles : le col utérin
(0 à 10 cm) et le bassin (3 détroits) sous l’influence
des contractions utérines.
Les éléments du pronostic de l’accouchement
dépendront donc du fœtus (poids et position), du
bassin et de la dynamique utérine (contractions
utérines).
Le diagnostic de début de travail repose sur
l’association de contractions utérines et de
modifications cervicales en rapport avec celles-ci
L’accouchement se déroule en trois phases : dilatation
jusqu’à 10cm, descente de la présentation avec
expulsion fœtale puis délivrance placentaire
----------------------- Page 32-----------------------
La délivrance est une période au cours de
laquelle le risque d’hémorragie est fréquent
(3-4,5% d’hémorragie > 500ml)
En l’absence de décollement au bout de 30mn,
on recommande de réaliser en urgence une
délivrance artificielle
La surveillance maternelle en salle de naissance
doit être d’au moins 2H après l’accouchement
