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----------------------- Page 3-----------------------
1.Définition :
On appel rupture utérine une solution de
continuité non chirurgicale de la paroi
utérine survenant pendant la grossesse
ou le travail, et se situant au niveau du
corps utérin ou le segment inferieur.
----------------------- Page 4-----------------------
2. Intérêt :
Fréquence :1/2500 à 1/6000 dans les pays
médicalisés
1/100 à 1/1000 dans les pays en
voie de développement
Age de survenue : la rupture utérine
survient volontiers chez des patientes entre
25 et 35 ans période qui correspond à la
tranche de procréation maximale.
Pronostic : il dépend de la rapidité du
diagnostic et de la prise en charge
thérapeutique.
----------------------- Page 5-----------------------
1.Rappel anatomique :
Pendant la grossesse l’utérus se modifie, et lors du
dernier trimestre, on lui décrit 3 parties :
Le corps utérin : sa paroi comprend 3 tuniques :
péritoine, myomètre et l’ensemble caduque et
membranes ovulaires
Le col utérin
Le segment inférieur qui unit les deux précédents ;
sa paroi est mince, le péritoine s’en décolle
facilement
En avant la vessie et solidaire du segment inferieur ,
elle peut donc être lésée avec l’utérus.
----------------------- Page 6-----------------------
2. Classification :
A. Rupture d’un utérus intact :
La rupture est complète quand la déchirure
concerne toute l’épaisseur de la paroi
utérine .
La rupture est incomplète quand le
myomètre est déchiré mais la séreuse
péritonéale est intacte, ce qui entraine la
constitution d’un hématome sous
péritonéal.
La rupture est incomplète mais externe
quand elle atteint le myomètre et le
péritoine, mais respecte la cavité utérine
----------------------- Page 7-----------------------
B. Rupture de l’utérus cicatriciel :
2 types
Rupture de cicatrice : il s’agit en général de
cicatrice de césarienne corporéale dont
les deux berges se séparent complètement,
les membranes de l’œuf sont rompues ,
fœtus accouché dans l’abdomen.
Déhiscence ou désunion de cicatrice :
séparation des deux berges de la cicatrice
alors que le péritoine et les membranes
ovulaires restent intactes, le fœtus demeure
intra-utérin, il s’agit en général de cicatrice
de césarienne segmentaire.
----------------------- Page 8-----------------------
3. Localisation :
Segment inférieur :60-80%
Corps utérin : fond et face antérieure.
----------------------- Page 9-----------------------
4. Aspect des lésions :
La rupture sur utérus intact est
hémorragique , irrégulière est
déchiquetée
La rupture corporéale est hémorragique
La rupture segmentaire est peu
hémorragique
La désunion de cicatrice est rectiligne et
peu hémorragique « berges scléreuses »
----------------------- Page 10-----------------------
5. Complications : en plus de l’hémorragies
intra-abdominales
Déchirure étendue à la paroi vaginale,
au col utérin ou à la vessie
L’accident le plus grave est l’atteinte du
pédicule vasculaire utérin dans les
extensions latérales.
----------------------- Page 11-----------------------
A. Utérus cicatriciel :
Cicatrice d’origine gynécologique :
Il s’agit le plus souvent d’une cicatrice
obstétricale
B. Rupture utérine par dystocie méconnue
ou négligée :
C. Utérus fragilisé malgré l’absence de
toutes cicatrice :
D. Rupture utérine iatrogène ou
traumatique :
Provoquer par l’accouchement lui-même
----------------------- Page 12-----------------------
A. Utérus cicatriciel :
Cicatrice d’origine gynécologique :
Curetages répétés
Rupture de la corne utérine après
salpingectomie ou réimplantation tubo-
utérine
Cicatrice de myomectomie (avec
effraction de la cavité)
----------------------- Page 13-----------------------
A. Utérus cicatriciel :
Cicatrice obstétricale : le plus souvent
la survenue de rupture utérine dépend :
Du type de cicatrice :
Les cicatrices segmentaires transversales sont les
plus solides.
Les cicatrices corporéales , segmento-
corporéales et segmentaires verticales sont les
moins solides.
De la qualité de la cicatrice :
Notion d’infection (fièvre) pré ou post opératoire
Qualité de la suture qui ne doit pas concerner la
muqueuse
Suture récente.
----------------------- Page 14-----------------------
B. Rupture utérine par dystocie méconnue
ou négligée :
Les présentations dystociques : front,
épaule, face ou mento-postérieure
Les rétrécissements pelviens
Les disproportions foeto-pelviennes :
macrosomie fœtale, hydrocéphalie
----------------------- Page 15-----------------------
C. Utérus fragilisé malgré l’absence de
toutes cicatrice :
Multiparité
Malformation utérine
----------------------- Page 16-----------------------
D. Rupture utérine iatrogène ou
traumatique :
Provoquer par l’accouchement lui-même :
Expression abdominale brutale
Manœuvres obstétricales : VME , VMI ,
manœuvre pour siège
Extraction instrumentale par
forceps(surtout si haut situé)
Ocytociques, prostaglandines ….
----------------------- Page 17-----------------------
2 tableaux cliniques sont actuellement
décrits :
La rupture utérine précoce
exceptionnelle
La rupture utérine tardive beaucoup plus
fréquente
----------------------- Page 18-----------------------
A. Rupture utérine précoce :
Peuvent survenir dès la 10éme semaine
Le tableau clinique évoque celui d’une GEU , il
s’agit de la rupture d’une corne fragilisée par
une salpingectomie ou une réimplantation
tubo-utérine
Cliniquement : douleur pelvienne brutale,
malaise, métrorragie
Le diagnostic est posé par échographie ou
ceolioscopie en urgence
Il peut s’agir d’une rupture isthmique au cours
d’un avortement provoqué
----------------------- Page 19-----------------------
B. Rupture utérine tardive :
C’est la forme la plus fréquente
La forme classique : type de description
Représentée par la rupture utérine au cours du
travail prolongé chez une parturiente
présentant une dystocie foeto-pelvienne (
macrosomie fœtale , bassin rétréci,
présentation dystocique) passe généralement
par deux phases
Le syndrome de prérupture ou syndrome de
lutte de BANDL FROMMEL :
La phase de rupture utérine
----------------------- Page 20-----------------------
1. Le syndrome de prérupture ou syndrome
de lutte de BANDL FROMMEL :
Il se constitue progressivement tout au long
d’un travail pénible et hyperalgique
Prodromes :
La rupture ne saurait se produire avant
l’ouverture de l’œuf et la rétraction utérine
La patiente est épuisée, anxieuse, les
contractions utérines se rapprochent
« hypercinésie » il n’existe plus de
relâchement utérin « hypertonie »
Stagnation de la dilatation et œdème du
col
----------------------- Page 21-----------------------
Apparition du syndrome de BANDEL FROMMEL
Déformation de l’utérus en sablier par
constitution d’un anneau de rétraction de
BANDEL séparant le segment inférieur étiré
aminci du corps utérin rétracté.
Ascension de cet anneau traduisant la
distension progressive du segment inferieur,
Tension douloureuse des ligaments ronds perçus
à la palpation comme deux cordes
symétriques, tendues des orifices inguinaux
jusqu’au fond utérin .
Cette situation conduit rapidement à la mort
fœtale
----------------------- Page 22-----------------------
----------------------- Page 23-----------------------
2. La phase de rupture utérine
Le tableau clinique revêt une allure dramatique :
Douleur abdominale brutale parfois syncopale,
sensation d’eau chaude s’écoulant dans le
ventre , collapsus due à l’hémorragie interne,
l’hémorragie génitale est en générale
modérée
Souvent cette douleur cesse assez rapidement
faisant place à un bien être apparent
précédant l’installation d’un état de choc : « la
femme à accouché dans son ventre »
----------------------- Page 24-----------------------
L’examen clinique met en évidence 3 signes :
fœtus perçu sous la peau, à coté du fœtus
, il existe une masse ferme , douloureuse,
qui correspond à l’utérus vide et rétracté
La mort fœtale marquée par la disparition
des bruits cardiaques fœtaux
Au toucher vaginal , on ne retrouve plus de
présentation, l’évolution spontanée
conduirait à la mort maternelle, soit rapide
par hémorragie interne, soit plus lente dans
un tableau péritonéal s’installant en
quelque jours.
----------------------- Page 25-----------------------
1.Formes suraigues :
Elle prennent l’aspect d’une mort subite obstétricale.
2. Ruptures utérines latentes
Découvertes soit au cours d’une césarienne , soit lors
de la révision utérine obligatoire
3. Les formes retardées :
Soit par une hémorragie vaginale après la délivrance
Soit par un état de choc progressif et inexpliqué
dans les suites de couches immédiates
4. Les formes compliquées :
Déchirures cervicales et vaginales
Rupture vésicale : évoquée par hématurie récente ,
la présence de vernix ou de méconium dans les
urines , mais le plus souvent la lésion de la vessie est
une découverte de laparotomie
----------------------- Page 26-----------------------
5. Rupture utérine sur utérus cicatriciel :
Les césariennes corporéales se rompent sans
prodromes, pas de douleur ni d’hémorragie,
souvent dès les premières contractions utérines
du travail, les BCF disparaissent brutalement et le
fœtus est perçu sous la peau
Les césariennes segmentaires uniques ne se
rompent que si on accepte une dystocie limite
ou on utilise des ocytociques ;
CHASTRUSSE décrit sous le nom de syndrome de
prérupture sur utérus cicatriciel l’association :
• Douleur permanente entre les contractions,
siègent au niveau du segment inférieur
• Ralentissement de la dilatation cervicale
• Métrorragies minimes
----------------------- Page 27-----------------------
Hémorragies du troisième trimestre :
Hématome rétro-placentaire HRP : mort
fœtale, utérus de bois ,ATCD de pré
éclampsie
Placenta prævia : saignement antérieur,
survenant en repos
Hémorragies cervicales : déchirure
cervicale de diagnostic facile par
l’examen sous valves
Hémorragie de la délivrance
----------------------- Page 28-----------------------
1. Traitement prophylactique :
La lutte contre la dystocie : par un
interrogatoire minutieux et un examen
obstétrical soigneux (volume fœtal,
présentation, perméabilité du bassin)
Une surveillance particulière des utérus
cicatriciels
- Appréciation de la qualité de la cicatrice
*type de cicatrice : corporéale ou segmentaire
*indication de la première césarienne
*mode de suture
*suites opératoires
----------------------- Page 29-----------------------
la césarienne est obligatoire en cas :
*de césarienne corporéale, ou autre que
segmentaire transverse
*d’utérus césarisé plus d’une fois
*de cicatrice de mauvaise qualité, ou de
cicatrice trop récente(moins de 6 mois)
*de dystocie permanente
*de présentation autre que le sommet
*de césarienne antérieure sans aucun
renseignement
----------------------- Page 30-----------------------
dans le cas ou on accepte le travail :
*il s’agit d’une seule cicatrice segmentaire
transversale
*le fœtus est de volume normal et en
présentation sommet
*il n’existe aucune dystocie surajoutée
*le travail est surveillé par monitorage continu
*éviter les ocytociques
*l’expulsion est souvent assistée (épisiotomie,
forceps)
*le recours à la césarienne à la moindre
anomalie
*la révision utérine est systématique
----------------------- Page 31-----------------------
2. Traitement curatif
Réanimation intensive :
Voies d’abord de gros calibre
Bilan pré opératoire
Remplissage vasculaire
Transfusion de sang frais
----------------------- Page 32-----------------------
Traitement chirurgical immédiat
Il peut aller de la simple suture de la brèche à
l’hystérectomie
L’intervention débute toujours par une
exploration permettant de localiser et
d’évaluer les lésions
La suture se fera en plan extra-muqueux
Dans tous les cas l’hémostase doit être parfaite
Les plaies de la vessie seront suturées au cours
de la laparotomie et une sonde vésicale à
demeure sera maintenue pendant 10 jours
Les lésions associées cervicales et vaginales
seront traitées par voies basse
----------------------- Page 33-----------------------
La rupture utérine demeure l’une des
principales causes de mortalité maternelle
dans notre pays ou elle survient de plus en
plus fréquemment chez les patientes
antérieurement césarisées
Le seul moyen d’éviter la rupture utérine est
la prévention qui suppose une amélioration
des structures sanitaires , la surveillance de
toutes les grossesses et du travail ainsi
qu’une meilleure formation du personnel
médical et paramédical des maternité
----------------------- Page 34-----------------------
BON COURAGE
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1.Définition :
On appel rupture utérine une solution de
continuité non chirurgicale de la paroi
utérine survenant pendant la grossesse
ou le travail, et se situant au niveau du
corps utérin ou le segment inferieur.
----------------------- Page 4-----------------------
2. Intérêt :
Fréquence :1/2500 à 1/6000 dans les pays
médicalisés
1/100 à 1/1000 dans les pays en
voie de développement
Age de survenue : la rupture utérine
survient volontiers chez des patientes entre
25 et 35 ans période qui correspond à la
tranche de procréation maximale.
Pronostic : il dépend de la rapidité du
diagnostic et de la prise en charge
thérapeutique.
----------------------- Page 5-----------------------
1.Rappel anatomique :
Pendant la grossesse l’utérus se modifie, et lors du
dernier trimestre, on lui décrit 3 parties :
Le corps utérin : sa paroi comprend 3 tuniques :
péritoine, myomètre et l’ensemble caduque et
membranes ovulaires
Le col utérin
Le segment inférieur qui unit les deux précédents ;
sa paroi est mince, le péritoine s’en décolle
facilement
En avant la vessie et solidaire du segment inferieur ,
elle peut donc être lésée avec l’utérus.
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2. Classification :
A. Rupture d’un utérus intact :
La rupture est complète quand la déchirure
concerne toute l’épaisseur de la paroi
utérine .
La rupture est incomplète quand le
myomètre est déchiré mais la séreuse
péritonéale est intacte, ce qui entraine la
constitution d’un hématome sous
péritonéal.
La rupture est incomplète mais externe
quand elle atteint le myomètre et le
péritoine, mais respecte la cavité utérine
----------------------- Page 7-----------------------
B. Rupture de l’utérus cicatriciel :
2 types
Rupture de cicatrice : il s’agit en général de
cicatrice de césarienne corporéale dont
les deux berges se séparent complètement,
les membranes de l’œuf sont rompues ,
fœtus accouché dans l’abdomen.
Déhiscence ou désunion de cicatrice :
séparation des deux berges de la cicatrice
alors que le péritoine et les membranes
ovulaires restent intactes, le fœtus demeure
intra-utérin, il s’agit en général de cicatrice
de césarienne segmentaire.
----------------------- Page 8-----------------------
3. Localisation :
Segment inférieur :60-80%
Corps utérin : fond et face antérieure.
----------------------- Page 9-----------------------
4. Aspect des lésions :
La rupture sur utérus intact est
hémorragique , irrégulière est
déchiquetée
La rupture corporéale est hémorragique
La rupture segmentaire est peu
hémorragique
La désunion de cicatrice est rectiligne et
peu hémorragique « berges scléreuses »
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5. Complications : en plus de l’hémorragies
intra-abdominales
Déchirure étendue à la paroi vaginale,
au col utérin ou à la vessie
L’accident le plus grave est l’atteinte du
pédicule vasculaire utérin dans les
extensions latérales.
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A. Utérus cicatriciel :
Cicatrice d’origine gynécologique :
Il s’agit le plus souvent d’une cicatrice
obstétricale
B. Rupture utérine par dystocie méconnue
ou négligée :
C. Utérus fragilisé malgré l’absence de
toutes cicatrice :
D. Rupture utérine iatrogène ou
traumatique :
Provoquer par l’accouchement lui-même
----------------------- Page 12-----------------------
A. Utérus cicatriciel :
Cicatrice d’origine gynécologique :
Curetages répétés
Rupture de la corne utérine après
salpingectomie ou réimplantation tubo-
utérine
Cicatrice de myomectomie (avec
effraction de la cavité)
----------------------- Page 13-----------------------
A. Utérus cicatriciel :
Cicatrice obstétricale : le plus souvent
la survenue de rupture utérine dépend :
Du type de cicatrice :
Les cicatrices segmentaires transversales sont les
plus solides.
Les cicatrices corporéales , segmento-
corporéales et segmentaires verticales sont les
moins solides.
De la qualité de la cicatrice :
Notion d’infection (fièvre) pré ou post opératoire
Qualité de la suture qui ne doit pas concerner la
muqueuse
Suture récente.
----------------------- Page 14-----------------------
B. Rupture utérine par dystocie méconnue
ou négligée :
Les présentations dystociques : front,
épaule, face ou mento-postérieure
Les rétrécissements pelviens
Les disproportions foeto-pelviennes :
macrosomie fœtale, hydrocéphalie
----------------------- Page 15-----------------------
C. Utérus fragilisé malgré l’absence de
toutes cicatrice :
Multiparité
Malformation utérine
----------------------- Page 16-----------------------
D. Rupture utérine iatrogène ou
traumatique :
Provoquer par l’accouchement lui-même :
Expression abdominale brutale
Manœuvres obstétricales : VME , VMI ,
manœuvre pour siège
Extraction instrumentale par
forceps(surtout si haut situé)
Ocytociques, prostaglandines ….
----------------------- Page 17-----------------------
2 tableaux cliniques sont actuellement
décrits :
La rupture utérine précoce
exceptionnelle
La rupture utérine tardive beaucoup plus
fréquente
----------------------- Page 18-----------------------
A. Rupture utérine précoce :
Peuvent survenir dès la 10éme semaine
Le tableau clinique évoque celui d’une GEU , il
s’agit de la rupture d’une corne fragilisée par
une salpingectomie ou une réimplantation
tubo-utérine
Cliniquement : douleur pelvienne brutale,
malaise, métrorragie
Le diagnostic est posé par échographie ou
ceolioscopie en urgence
Il peut s’agir d’une rupture isthmique au cours
d’un avortement provoqué
----------------------- Page 19-----------------------
B. Rupture utérine tardive :
C’est la forme la plus fréquente
La forme classique : type de description
Représentée par la rupture utérine au cours du
travail prolongé chez une parturiente
présentant une dystocie foeto-pelvienne (
macrosomie fœtale , bassin rétréci,
présentation dystocique) passe généralement
par deux phases
Le syndrome de prérupture ou syndrome de
lutte de BANDL FROMMEL :
La phase de rupture utérine
----------------------- Page 20-----------------------
1. Le syndrome de prérupture ou syndrome
de lutte de BANDL FROMMEL :
Il se constitue progressivement tout au long
d’un travail pénible et hyperalgique
Prodromes :
La rupture ne saurait se produire avant
l’ouverture de l’œuf et la rétraction utérine
La patiente est épuisée, anxieuse, les
contractions utérines se rapprochent
« hypercinésie » il n’existe plus de
relâchement utérin « hypertonie »
Stagnation de la dilatation et œdème du
col
----------------------- Page 21-----------------------
Apparition du syndrome de BANDEL FROMMEL
Déformation de l’utérus en sablier par
constitution d’un anneau de rétraction de
BANDEL séparant le segment inférieur étiré
aminci du corps utérin rétracté.
Ascension de cet anneau traduisant la
distension progressive du segment inferieur,
Tension douloureuse des ligaments ronds perçus
à la palpation comme deux cordes
symétriques, tendues des orifices inguinaux
jusqu’au fond utérin .
Cette situation conduit rapidement à la mort
fœtale
----------------------- Page 22-----------------------
----------------------- Page 23-----------------------
2. La phase de rupture utérine
Le tableau clinique revêt une allure dramatique :
Douleur abdominale brutale parfois syncopale,
sensation d’eau chaude s’écoulant dans le
ventre , collapsus due à l’hémorragie interne,
l’hémorragie génitale est en générale
modérée
Souvent cette douleur cesse assez rapidement
faisant place à un bien être apparent
précédant l’installation d’un état de choc : « la
femme à accouché dans son ventre »
----------------------- Page 24-----------------------
L’examen clinique met en évidence 3 signes :
fœtus perçu sous la peau, à coté du fœtus
, il existe une masse ferme , douloureuse,
qui correspond à l’utérus vide et rétracté
La mort fœtale marquée par la disparition
des bruits cardiaques fœtaux
Au toucher vaginal , on ne retrouve plus de
présentation, l’évolution spontanée
conduirait à la mort maternelle, soit rapide
par hémorragie interne, soit plus lente dans
un tableau péritonéal s’installant en
quelque jours.
----------------------- Page 25-----------------------
1.Formes suraigues :
Elle prennent l’aspect d’une mort subite obstétricale.
2. Ruptures utérines latentes
Découvertes soit au cours d’une césarienne , soit lors
de la révision utérine obligatoire
3. Les formes retardées :
Soit par une hémorragie vaginale après la délivrance
Soit par un état de choc progressif et inexpliqué
dans les suites de couches immédiates
4. Les formes compliquées :
Déchirures cervicales et vaginales
Rupture vésicale : évoquée par hématurie récente ,
la présence de vernix ou de méconium dans les
urines , mais le plus souvent la lésion de la vessie est
une découverte de laparotomie
----------------------- Page 26-----------------------
5. Rupture utérine sur utérus cicatriciel :
Les césariennes corporéales se rompent sans
prodromes, pas de douleur ni d’hémorragie,
souvent dès les premières contractions utérines
du travail, les BCF disparaissent brutalement et le
fœtus est perçu sous la peau
Les césariennes segmentaires uniques ne se
rompent que si on accepte une dystocie limite
ou on utilise des ocytociques ;
CHASTRUSSE décrit sous le nom de syndrome de
prérupture sur utérus cicatriciel l’association :
• Douleur permanente entre les contractions,
siègent au niveau du segment inférieur
• Ralentissement de la dilatation cervicale
• Métrorragies minimes
----------------------- Page 27-----------------------
Hémorragies du troisième trimestre :
Hématome rétro-placentaire HRP : mort
fœtale, utérus de bois ,ATCD de pré
éclampsie
Placenta prævia : saignement antérieur,
survenant en repos
Hémorragies cervicales : déchirure
cervicale de diagnostic facile par
l’examen sous valves
Hémorragie de la délivrance
----------------------- Page 28-----------------------
1. Traitement prophylactique :
La lutte contre la dystocie : par un
interrogatoire minutieux et un examen
obstétrical soigneux (volume fœtal,
présentation, perméabilité du bassin)
Une surveillance particulière des utérus
cicatriciels
- Appréciation de la qualité de la cicatrice
*type de cicatrice : corporéale ou segmentaire
*indication de la première césarienne
*mode de suture
*suites opératoires
----------------------- Page 29-----------------------
la césarienne est obligatoire en cas :
*de césarienne corporéale, ou autre que
segmentaire transverse
*d’utérus césarisé plus d’une fois
*de cicatrice de mauvaise qualité, ou de
cicatrice trop récente(moins de 6 mois)
*de dystocie permanente
*de présentation autre que le sommet
*de césarienne antérieure sans aucun
renseignement
----------------------- Page 30-----------------------
dans le cas ou on accepte le travail :
*il s’agit d’une seule cicatrice segmentaire
transversale
*le fœtus est de volume normal et en
présentation sommet
*il n’existe aucune dystocie surajoutée
*le travail est surveillé par monitorage continu
*éviter les ocytociques
*l’expulsion est souvent assistée (épisiotomie,
forceps)
*le recours à la césarienne à la moindre
anomalie
*la révision utérine est systématique
----------------------- Page 31-----------------------
2. Traitement curatif
Réanimation intensive :
Voies d’abord de gros calibre
Bilan pré opératoire
Remplissage vasculaire
Transfusion de sang frais
----------------------- Page 32-----------------------
Traitement chirurgical immédiat
Il peut aller de la simple suture de la brèche à
l’hystérectomie
L’intervention débute toujours par une
exploration permettant de localiser et
d’évaluer les lésions
La suture se fera en plan extra-muqueux
Dans tous les cas l’hémostase doit être parfaite
Les plaies de la vessie seront suturées au cours
de la laparotomie et une sonde vésicale à
demeure sera maintenue pendant 10 jours
Les lésions associées cervicales et vaginales
seront traitées par voies basse
----------------------- Page 33-----------------------
La rupture utérine demeure l’une des
principales causes de mortalité maternelle
dans notre pays ou elle survient de plus en
plus fréquemment chez les patientes
antérieurement césarisées
Le seul moyen d’éviter la rupture utérine est
la prévention qui suppose une amélioration
des structures sanitaires , la surveillance de
toutes les grossesses et du travail ainsi
qu’une meilleure formation du personnel
médical et paramédical des maternité
----------------------- Page 34-----------------------
BON COURAGE
