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Cours 5ème année de médecine.
Pr CHERFI. Maternité CHUMA
LA RUPTURE UTERINE
I- INRODUCTION
La rupture utérine est un événement rare mais grave. Il peut entraîner de graves complications
pour la mère et le bébé, tels qu ’un choc hémorragique, hystérectomie d’hémostase,
encéphalopathie hypoxo-ischémique, lésions cérébrales permanentes et même la mort.
Définition : C'est toute solution de continuité, complète ou incomplète non chirurgicale, qui
touche la paroi utérine d’un utérus gravide, survenant pendant la grossesse ou le travail.
La RU sur utérus sain est exceptionnelle dans les pays à haut niveau socio-économique. Son
incidence est estimée entre 0,3 et 0,8 pour 10 000 accouchements. Elle est beaucoup plus
élevée dans les pays émergeants : la fréquence est proportionnelle au niveau de soin offert
(1/100 à 1/3000).
Cependant partout on note une augmentation en rapport avec celle des césariennes, 8 à 50% des RU
surviennent sur un utérus cicatriciel.
Actuellement la mortalité fœtale reste importante pouvant atteindre 30-50%, la mortalité maternelle est
encore possible, et fonction de la célérité de prise en charge.
II- CLASSIFICATION
1/ RU sur utérus sain :
- Rupture complète : il s’agit d’une rupture de toute l’épaisseur de la paroi utérine.
Le sac amniotique peut ne pas être rompu. Le fœtus est dans la cavité
abdominale, mort le plus souvent.
- Rupture incomplète : le péritoine, et/ou la couche superficielle du myomètre sont
intacts.
2/ RU sur utérus cicatriciel :
- Peut être également complète, intéressant toutes l’épaisseur de la paroi utérine au
niveau de la cicatrice. Se rencontre après une césarienne corporéale.
- Incomplète, ou déhiscence par désunion des cicatrices segmentaires, membranes
restant intactes.
III- LOCALISATION
- Le siège le plus fréquent est le segment inférieur (80%), corporéale pour le reste.
La déchirure peut se propager vers le col, le vagin, la vessie.
IV- FACTEURS DE RISQUE
Facteurs favorisants la RU spontanée : La multiparité (>>4), un travail long
(>15h), niveau socio-économique bas ; une disproportion fœto-pelvienne
(macrosomie fœtale globale ou localiséeet/ou bassin rétréci), présentation
vicieuse, sur-distension utérine (hydramnios, grossesse multiple) ; les
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malformations utérines (utérus pseudo-unicorne) ; un placenta accreta, une
endométriose utérine ; un obstacle prævia.
RU provoquées : utilisation d’utéro-toniques (ocytocine, prostaglandines+++),
manœuvres obstétricales (VMI, grande extraction du siège, expression utérines,
ou manœuvres instrumentales (forceps)
Facteurs favorisants la rupture d’utérus cicatriciel : antécédent de rupture
utérine, cicatrice corporéale; antécédent d’utérus pluri-cicatriciel et d’un
intervalle inférieur à 6 mois avant la grossesse suivante. Cicatrice après chirurgie
gynécologique (myomectomie) avec effraction de la cavité utérine, perforation
utérine traumatique (curetage, hystéroscopie…) hystéroplastie, salpingectomie
avec résection de la portion interstitielle de la trompe.
Le risque de RU apparaît diminué en cas d’accouchement antérieur par voie vaginale
V- FORMES CLINIQUES
RU précoce, avant 6 mois de grossesse : rupture de corne utérine après salpingectomie,
rupture d’un utérus malformé, rupture isthmique après IMG pratiquée par voie haute.
RU à diagnostic retardé : du fait d’une anesthésie péridurale, ou découverte après un
accouchement lors de la révision utérine, ou encore découverte en cours de césarienne
réalisée pour souffrance fœtale, défaut de descente ou arrêt de dilatation.
VI- CLINIQUE
1- Forme classique : Rupture utérine pendant le travail.
Le tableau comprend : une douleur abdominale d’apparition brutale, intense, suivie de la
disparition des contractions utérines.
Un malaise général s’installe rapidement, conséquence du choc hypovolémique.
Une sensation de coulée dans le ventre et une hémorragie vaginale, peu abondante, faite
de sang rouge, qui n’explique pas l’état de choc.
L’examen physique retrouve un fœtus haut dans le ventre, les contours de l’utérus ne
sont plus retrouvés. En sus pubien, la palpation objective une douleur exquise correspondant
à l’utérus rompu. La paroi abdominale n’est pas en contracture. Le fœtus est palpé sous la
peau, les BCF ont disparu.
2- Le syndrome de pré-rupture : conséquence d’une disproportion fœto-pelvienne
négligée.
Après un travail anormalement long, les contractions se rapprochent, avec un mauvais
relâchement utérin, le col s’œdématie. Une rétraction utérine s’installe et s’aggrave
progressivement, le segment inférieur plus souple est étiré au maximum, et le corps utérin
est en contraction extrême, avec à la jonction la formation d’un anneau de rétraction : anneau
de Bandl-Frommel, donnant à l’utérus une forme en sablier. Cette phase est marquée par des
douleurs intenses entrainant anxiété et agitation. Une souffrance fœtale aigue (bradycardie,
ou tracé restreint du RCF) s’installe pouvant aboutir à une mort in utéro avant même la
rupture utérine proprement dite (telle que déjà décrite).
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VII- PLACE DE L’ECHOGRAPHIE
Dans le suivi obstétrical de la patiente avec utérus cicatriciel, la mesure de l’épaisseur
du myomètre par échographie a été étudiée. Une épaisseur de moins de 2 à 3 mm du segment
inferieur, est à risque de rupture utérine. Cependant le consensus n’est pas établi.
VIII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Se pose devant l’apparition d’une hémorragie du troisième trimestre : placenta
prævia, hématome rétro-placentaire essentiellement. Le contexte et les circonstances de
survenue de ces complications de la grossesse permettant le diagnostic différentiel.
Le diagnostic différentiel du syndrome douloureux abdomino-pelvien aigu, peut faire
évoquer une appendicite aigue, une occlusion, une colique néphrétique d’autant que la
grossesse est jeune,, et/ou ignorée. Cependant l’hémopéritoine avec signes de choc oblige à
une laparotomie et fait le diagnostic.
IX- TRAITEMENT
Sa prise en charge nécessite une laparotomie immédiate. La rupture devant
l’hémorragie est une urgence chirurgicale, conjointement une réanimation
adéquate sera entreprise.
Technique :
-suture de la brèche utérine ; précédée d’un bilan des lésions. La suture se fait par
des points séparés extra-muqueux en un seul plan. La ligature des trompes doit être
envisagée en cas de lésions importantes ou graves ou chez les multipares ayant
satisfait le désir de grossesse.
-l’hystérectomie ne sera envisagée qu’en cas de lésion très importantes ou de
réparation impossible.
Les indications dépendent donc de la gravité du tableau, de la gravité, du désir ultérieur de
grossesse. Une suture simple de a brèche utérine.
X- PREVENTION
La fréquence des RU est inversement proportionnel à la qualité de la surveillance
médicale de la grossesse et du travail qui doivent dépister les risques de rupture
utérine : diagnostiquer les utérus cicatriciels, les présentations dystociques, les
disproportions fœto-pelvienne, les anomalies du bassin.
Une grossesse ultérieure n’est pas contre-indiquée, mais le risque de récurrence de RU est
élevé et une césarienne avant travail est alors recommandée.
CONCLUSION
Si l’amélioration de la prise en charge des grossesses a diminué fortement l’incidence des RU
spontanées, l’augmentation des césariennes est responsable de 40 à 50% de RU.
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Cours 5ème année de médecine.
Pr CHERFI. Maternité CHUMA
LA RUPTURE UTERINE
I- INRODUCTION
La rupture utérine est un événement rare mais grave. Il peut entraîner de graves complications
pour la mère et le bébé, tels qu ’un choc hémorragique, hystérectomie d’hémostase,
encéphalopathie hypoxo-ischémique, lésions cérébrales permanentes et même la mort.
Définition : C'est toute solution de continuité, complète ou incomplète non chirurgicale, qui
touche la paroi utérine d’un utérus gravide, survenant pendant la grossesse ou le travail.
La RU sur utérus sain est exceptionnelle dans les pays à haut niveau socio-économique. Son
incidence est estimée entre 0,3 et 0,8 pour 10 000 accouchements. Elle est beaucoup plus
élevée dans les pays émergeants : la fréquence est proportionnelle au niveau de soin offert
(1/100 à 1/3000).
Cependant partout on note une augmentation en rapport avec celle des césariennes, 8 à 50% des RU
surviennent sur un utérus cicatriciel.
Actuellement la mortalité fœtale reste importante pouvant atteindre 30-50%, la mortalité maternelle est
encore possible, et fonction de la célérité de prise en charge.
II- CLASSIFICATION
1/ RU sur utérus sain :
- Rupture complète : il s’agit d’une rupture de toute l’épaisseur de la paroi utérine.
Le sac amniotique peut ne pas être rompu. Le fœtus est dans la cavité
abdominale, mort le plus souvent.
- Rupture incomplète : le péritoine, et/ou la couche superficielle du myomètre sont
intacts.
2/ RU sur utérus cicatriciel :
- Peut être également complète, intéressant toutes l’épaisseur de la paroi utérine au
niveau de la cicatrice. Se rencontre après une césarienne corporéale.
- Incomplète, ou déhiscence par désunion des cicatrices segmentaires, membranes
restant intactes.
III- LOCALISATION
- Le siège le plus fréquent est le segment inférieur (80%), corporéale pour le reste.
La déchirure peut se propager vers le col, le vagin, la vessie.
IV- FACTEURS DE RISQUE
Facteurs favorisants la RU spontanée : La multiparité (>>4), un travail long
(>15h), niveau socio-économique bas ; une disproportion fœto-pelvienne
(macrosomie fœtale globale ou localiséeet/ou bassin rétréci), présentation
vicieuse, sur-distension utérine (hydramnios, grossesse multiple) ; les
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malformations utérines (utérus pseudo-unicorne) ; un placenta accreta, une
endométriose utérine ; un obstacle prævia.
RU provoquées : utilisation d’utéro-toniques (ocytocine, prostaglandines+++),
manœuvres obstétricales (VMI, grande extraction du siège, expression utérines,
ou manœuvres instrumentales (forceps)
Facteurs favorisants la rupture d’utérus cicatriciel : antécédent de rupture
utérine, cicatrice corporéale; antécédent d’utérus pluri-cicatriciel et d’un
intervalle inférieur à 6 mois avant la grossesse suivante. Cicatrice après chirurgie
gynécologique (myomectomie) avec effraction de la cavité utérine, perforation
utérine traumatique (curetage, hystéroscopie…) hystéroplastie, salpingectomie
avec résection de la portion interstitielle de la trompe.
Le risque de RU apparaît diminué en cas d’accouchement antérieur par voie vaginale
V- FORMES CLINIQUES
RU précoce, avant 6 mois de grossesse : rupture de corne utérine après salpingectomie,
rupture d’un utérus malformé, rupture isthmique après IMG pratiquée par voie haute.
RU à diagnostic retardé : du fait d’une anesthésie péridurale, ou découverte après un
accouchement lors de la révision utérine, ou encore découverte en cours de césarienne
réalisée pour souffrance fœtale, défaut de descente ou arrêt de dilatation.
VI- CLINIQUE
1- Forme classique : Rupture utérine pendant le travail.
Le tableau comprend : une douleur abdominale d’apparition brutale, intense, suivie de la
disparition des contractions utérines.
Un malaise général s’installe rapidement, conséquence du choc hypovolémique.
Une sensation de coulée dans le ventre et une hémorragie vaginale, peu abondante, faite
de sang rouge, qui n’explique pas l’état de choc.
L’examen physique retrouve un fœtus haut dans le ventre, les contours de l’utérus ne
sont plus retrouvés. En sus pubien, la palpation objective une douleur exquise correspondant
à l’utérus rompu. La paroi abdominale n’est pas en contracture. Le fœtus est palpé sous la
peau, les BCF ont disparu.
2- Le syndrome de pré-rupture : conséquence d’une disproportion fœto-pelvienne
négligée.
Après un travail anormalement long, les contractions se rapprochent, avec un mauvais
relâchement utérin, le col s’œdématie. Une rétraction utérine s’installe et s’aggrave
progressivement, le segment inférieur plus souple est étiré au maximum, et le corps utérin
est en contraction extrême, avec à la jonction la formation d’un anneau de rétraction : anneau
de Bandl-Frommel, donnant à l’utérus une forme en sablier. Cette phase est marquée par des
douleurs intenses entrainant anxiété et agitation. Une souffrance fœtale aigue (bradycardie,
ou tracé restreint du RCF) s’installe pouvant aboutir à une mort in utéro avant même la
rupture utérine proprement dite (telle que déjà décrite).
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VII- PLACE DE L’ECHOGRAPHIE
Dans le suivi obstétrical de la patiente avec utérus cicatriciel, la mesure de l’épaisseur
du myomètre par échographie a été étudiée. Une épaisseur de moins de 2 à 3 mm du segment
inferieur, est à risque de rupture utérine. Cependant le consensus n’est pas établi.
VIII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Se pose devant l’apparition d’une hémorragie du troisième trimestre : placenta
prævia, hématome rétro-placentaire essentiellement. Le contexte et les circonstances de
survenue de ces complications de la grossesse permettant le diagnostic différentiel.
Le diagnostic différentiel du syndrome douloureux abdomino-pelvien aigu, peut faire
évoquer une appendicite aigue, une occlusion, une colique néphrétique d’autant que la
grossesse est jeune,, et/ou ignorée. Cependant l’hémopéritoine avec signes de choc oblige à
une laparotomie et fait le diagnostic.
IX- TRAITEMENT
Sa prise en charge nécessite une laparotomie immédiate. La rupture devant
l’hémorragie est une urgence chirurgicale, conjointement une réanimation
adéquate sera entreprise.
Technique :
-suture de la brèche utérine ; précédée d’un bilan des lésions. La suture se fait par
des points séparés extra-muqueux en un seul plan. La ligature des trompes doit être
envisagée en cas de lésions importantes ou graves ou chez les multipares ayant
satisfait le désir de grossesse.
-l’hystérectomie ne sera envisagée qu’en cas de lésion très importantes ou de
réparation impossible.
Les indications dépendent donc de la gravité du tableau, de la gravité, du désir ultérieur de
grossesse. Une suture simple de a brèche utérine.
X- PREVENTION
La fréquence des RU est inversement proportionnel à la qualité de la surveillance
médicale de la grossesse et du travail qui doivent dépister les risques de rupture
utérine : diagnostiquer les utérus cicatriciels, les présentations dystociques, les
disproportions fœto-pelvienne, les anomalies du bassin.
Une grossesse ultérieure n’est pas contre-indiquée, mais le risque de récurrence de RU est
élevé et une césarienne avant travail est alors recommandée.
CONCLUSION
Si l’amélioration de la prise en charge des grossesses a diminué fortement l’incidence des RU
spontanées, l’augmentation des césariennes est responsable de 40 à 50% de RU.
