visualiser le texte
----------------------- Page 1-----------------------
Clinique Médicale des enfants
Service Prs. A. LEBIED – H. BERRAH
SYNDROME NEPHROTIQUE
Dr. CHABANI 2003
I. DEFINITION
Le syndrome néphrotique est défini par l'ensemble des perturbations provoquées par une protéinurie
abondante et persistante.
La définition du syndrome néphrotique est simple :
. présence d'une protéinurie importante supérieure à 40 MG/m2/h ou 50 mg/kg/24h.
. hypoprotidémie inférieure à 55 g/litre avec
. hypoalbuminémie inférieure à 25 g/l
. une hyperlipémie et une hypercholestérolemie.
1. FREQUENCE : la fréquence de la maladie est difficile à apprécier.
Elle varie selon l'âge, les races, les pays (USA 2 cas/100 enfants de moins de 16 ans.
On note une prédominance familiale.
2. SEXE : une forte prédominance masculine est notée.
II. PATHOGENIE La pathogénie du S.N. reste totalement incomprise plusieurs aspects peuvent être discutés :
a) FACTEURS GENETIQUES : en faveur d'un facteur génétique prédisposant :
- la prédisposition masculine.
- les cas familiaux.
b) ANOMALIES IMMUNOLOGIQUES :
Le principal argument en faveur d'un mécanisme immunologique est l'efficacité des corticoides et surtout
des immunosuppresseurs :
- une anomalie de la synthèse des IG par les lymphocytes à été évoquée.
- une anomalie de type allergique a été suggérée = fréquence anormalement élevée d'allergie chez
les malades atteint de néphrose.
- une fréquente diminution des lymphocytes T(méthode des rosettes).
- il semble que le lieu entre le dérèglement immunitaire et les lésions glomérulaires passe par
une substance de type lymphokine susceptible de modifier les charges électriques membranaires.
Ce même facteur circulant pourrait ainsi expliquer les récidives après transplantation rénale.
Cette perte des charges négatives glomérulaires est responsable de :
- réduction de l'affinité pour les cations
- fusion des pédicelles
- accumulation mésangiale des agrégats circulants
- sclérose focale.
III. PHYSIOPATHOLOGIE
. Mécanisme de la protéinurie.
Chez le sujet normal les protéines du plasma sont filtrées au niveau des glomérules et partiellement
réabsorbées par le tubule. La filtration des protéines se fait à travers une triple barrière comportant les
cellules épithéliales, la membrane basale, les cellules endothéliales.
Les cellules endothéliales présentent dans nombreuses fenêtres et se laissent traverser sans
difficulté par toutes les protéines du plasma. Il n'en est pas de même pour la membrane basale formée de 3
couches ( les études faites en ME n'ont pas permis de mettre en évidence de solution de continuité ). Quant à
la cellule épithéliale, elle émet des processus trabéculaires ou pédicelles qui s'étendent jusqu'à la
membrane basale dans laquelle ils s'enfoncent, entre les pédicelles se situent des fentes.
Les protéines filtrées sont l'objet d'une réabsorption tubulaire.
Donc au niveau des glomérules il y a disparition des charges électriques négatives au niveau de la
membrane glomérulaire entraînant la fusion des pédicelles, ainsi les protéines peuvent traverser
librement ( la disparition de ces charges négatives est d'origine immunologique ).
. Les oedèmes sont la conséquence de la baisse de la pression on cotique du plasma.
. L'hyperlipémie peut s'expliquer par l'augmentation des acides gras libres et la baisse de
l'orosomucoïde semble responsable de la diminution du catabolisme lipidique.
. La perte urinaire des protéines vectrices spécifiques explique la survenue de :
- anémie (transferrine ou sidérophylline).
. goitre, hypothyroïdie
. hypocalcémie (fraction liée aux protéines)
. vitamine D.
. Les immunoglobulines sont globalement diminuées ce qui explique la tendance aux infections.
1
----------------------- Page 2-----------------------
. On note une diminution des opsosines ( facteur B du complément ) entraînant une sensibilité aux
infections. Le complément sérique n'est pas modifié.
. les électrolytes sanguins sont peu touchés.
. les anomalies des protéines de la coagulation fibrinogène, facteurs V, et VIII, II, VI, et X sont
augmentés avec un temps de Qinck largement supérieur à 100 %.
Les modifications d'autres protéines de la coagulation ajoutent leurs effets pour entrainer un état
d'hyper coagulabilité en même temps que la fibrinolyse est modifiée (diminution du plasminogène) l'agrégabilite
plaquettaire est élevée.
. La baisse de la pression oncotique du plasma entaine une fuite d'eau et d'electrolytes dans les
liquides interstitiels, une hypovolémie et des oedèmes.
IV. CLINIQUE :
. Le S. N. survient souvent à l'occasion d'une infection banale rhinopharyngée ( 30 % des cas) ou
après une vaccination le plus souvent sans facteur déclenchant apparent (6O% des cas).
La maladie est presque toujours ( 90 % des cas ) révélée par des oedèmes.
Dans les autres cas c'est une protéinurie découverte fortuiment qui attire l'attention mais elle
précède de peu l'apparition d'un S.N.
L'état général est conservé et il n'ya habituellement pas d'autres anomalies cliniques.
Le début est marqué par l'apparition d’œdèmes déclives, blancs, mous, indolores, gardant le godet.
Ils sont le plus souvent localisés aux paupières et aux chevilles.
Ils peuvent être importants : oedèmes diffus avec ascite, épanchement pleural-hydrocèle.
* Signes associés au Syndrome Nephrotique :
. anorexie - asthénie, léger fébricule
. oligurie pouvant confiner à l'anurie
. tension artérielle normale
. douleurs abdominales
. infection le plus souvent à pneumocoque.
Il est rare que le syndrome nephrotique soit révélé par une complication (collapsus - thrombose).
. une hématurie macroscopique est exceptionnelle
. une hématurie microscopique dans 35 % des cas.
Elle est le plus souvent peu importante et transitoire.
. l'insuffisance rénale fonctionnelle est liée à l'oligurie.
+ Le bilan Biologique : il confirme le S.N. sur :
- La protéinurie massive : elle dépasse 5O mg/Kg/24h.
Cette protéinurie est presque toujours sélective, constituée presque exclusivement par de petites
molécules comme l'albumine et la transferrine ( qui forment 80 % des protéines urinaires ) alors que les grosses
molécules connu l'IG sont retenues par la membrane basale glomérulaire.
a) PERTURBATION PROTIDO-LIPIDIQUES PLASMATIQUES :
- La protidémie inf. 5Og/l parfois très basse inf. 4Og/l.
- albuminémie est presque toujours inférieure à 2O g/l.
- à l'électrophorèse des protides il est noté une hyper alpha 2 globulinémie hypo gamma
globulinémie par baisse des IgG, IgM étant normales ou augmentées.
- augmentation du taux de lipides qui dépassent 1O - 15 g/l.
- augmentation du cholestérol et des triglycérides.
b) PERTURBATIONS HYDROELECTROLYTIQUES :
La natrémie est normale ou basse traduisant une dilution plasmatique par rétention hydrique
excessive la kaliémie est normale ou élevée ( pouvant atteindre 6 à 7mEq/l) en cas d'oligurie.
La nattières est éffondrée la réapparition de Na dans les urines est l'annonce de la fonte des oedèmes.
c) PERTURBATIONS HEMATOLOGIQUES :
- discrète anémie microcytaire
- hyper leucocytose avec polynucléose neutrophile
- hyper plaquettose. Polyglobulie (exceptionnelle)
- Autres :
. hyperazotemie quand il existe une insuffisance rénale fonctionnelle liée à l'oligurie.
. calcémie normale ou diminuée.
. dosage du complément sérique normal.
V. CONDUITE A TENIR
1. APPRECIER LE TYPE DE S.N. :
a) le S.N. est dit pur et primitif quand il est isolé et résume la symptomatologie.
- il n'y a pas d'hématurie
- il n'y a pas d'H.T.A.
- la proteinurie est presque toujours sélective.
- le bilan étiologique est négatif.
2
----------------------- Page 3-----------------------
Ce S.N. pur et primitif correspond pratiquement toujours une néphrose et ce surtout après l'âge de 1
an et avant l'adolescence.
Il n'est pas justifié de pratiquer une ponction biopsie renale (PBR) dans ce cas.La disparition de la
proteinurie sous traitement permettra d'affirmer à posteriori
qu'il s'agit bien d'une néphrose.
b) Le S.N. est impur quand il y a une hématurie microscopique, une
hypertension artérielle ou une insuffisance rénale organique.
Parfois il y a d'emblée des signes de maladie générale pouvant s'accopagner d'une néphropathie
glomérulaire ( LED - Purpura Rhumatoide ). Dans ce cas il ne s'agit probablement pas de lésions
glomérulaires minimes et la ponction biopsie rénale ( PBR ) est indispensable pour déterminer la forme
histologique et adapter la thérapeutique.
2. RECHERCHER LES COMPLICATIONS :
a) les complications infectieuses :
- pyodermites, dermatoses érysipelatoides de la paroi abdominale des membres
- abcés, cellulo dermites.
- Pneumopathies à pneumocoques
- Septicémies
b) Complications : thrombo - emboliques redoutables par leur gravité, elles sont favorisées par
l'hypovolémie, l'immobilisation et les troubles de la coagulation du S.N.
. Phlébites superficielle ( membres inférieurs ) ou profondes ( thromboses des veines rénales ) avec
insuffisance rénale aigue.
. Thromboses des gros troncs arteriels = aorte pulmonaire - artères cérébrales.
Le diagnostic est porté sur l'existence de douleurs abdominales, augmentation du volume des reins,
oligurie hématurie.
c) Complications digestives :
- les poussées de néphrose s'associent souvent à une diarrhée.
- Crises douloureuses abdominales = elles sont très fréquentes et peuvent poser de difficiles
problèmes de diagnostic. Elles sont dues généralement à l’œdème des séreuses, une poussée d'ascite,
exceptionnellement à une péritonite, thrombose des veines profondes pancréatite aigue.
d) Complications Hydro-Electrolytiques :
- Hyponatrémie de dilution qui peut provoquer des céphalées parfois des convulsions.
- Hyponatrémie de déplétion associée à une deshydratation, se voie au cours d'une crise diurétique
induite par le traitement d'une poussée.
e) Complications nutritionnelles :
La perte protidique urinaire peut entrainer une malnutrition parfois aggravée par les troubles digestifs.
L'anorexie, anomalie des cheveux, perte de l'email dentaires.
f) Autres complications :
- Retard de croissance.
- Perte des hormones thyroidiènnes (goitre hypothyroidie)
- Hypocalcémie (baisse des fraction liée et ionisée)
- Fuite urinaire de 25 (oH) D3 avec développement d'un rachitisme.
- Convulsions en rapport avec une hyponatremie (par inflation hydrique rapide)
- Crise de tétanie.
- Méningite - HTA - HIC.
3
----------------------- Page 4-----------------------
VI. TRAITEMENT DE LA NEPHROSE LIPIDIQUE
+ TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
a) Régime :
- la restriction sodée est stricte O,5 mEq/Kg/j.
- la restriction hydrique n'est pas systématique et n'est nécessaire qu'en cas d'oligurie franche,
d'hyponatremie ou de grand syndrome oedemateux .
L'alimentation doit être normocalorique avec un apport protidique normal.
b) Les médications :
Les diurétiques sont rarement nécessaires leur utilisation, éssentiellement en cas d'oedèmes importants, et
refractaires doit être prudente pour éviter le collapsus par dépletion hydrosodée brutale. On peut utiliser :
- Spironolactone 5 à 15 mg/Kg.
- Hydrochlorothiazide =
- Furoremide = 1 à 3 mg/Kg/j.
A donner en cures courtes, à la demande.
Des perfusions d'albumine (1g./kg) sont rarement nécessaires, essentiellement en cas d'hypovolémie,
collapsus, oedèmes très importants et oligoanurie résistante aux diurétiques.
c) l'Hospitalisation :
L'hospitalisation n'est pas nécessaire sauf en cas de complication ou de risque important de complications.
d) le Traitement étiologique :
N'est débuté que 10 à 15j. après l'apparition du S.N. car une rémission spontanée peut survenir.
1) modalités :
On utilise la prédnisone (Cortancyl) comprimés à 5mg à la dose de 2 mg/kg/j avec un maximum de 60
mg/j. quelque soit le poids.
Pendant 4 semaines en 2 prise à jeun, le matin et à midi. On y associé une supplémentation
calcique, vitamine D. des protecteurs de la muqueuse gastrique mais à distance de la prédnisone, après
les repas. Un régime est indispensable désodé strictement sans glucides d'absorption rapide, diminution en
graisses saturées pour éviter la surcharge pondérale.
2) Surveillance du traitement par des bandelettes réactives.
3) Résultats.
a) Favorable :
La rémission est obtenue avant la fin des 4 premières semaines de traitement. Elle est annoncée par la
disparition de la proteinurie l'albuminemie se normalise en 3 semaines environ. La nephrose est dite
corticosensible.
- Au terme des 4 semaines la corticothérapie est poursuivie à la dose de 2mg/kg un jour/sur deux, en
une prise matinale à jeun, pendant 2 mois.
Elle est ensuite diminuée à 0,5 mg/kg tous les 15 jours pour être arrêtée après environ 4 Mois 1/2.
b) Défavorables dans l'immédiat : dans certains cas la rémission n'est pas obtenue à l'issue
des 4 semaines de traitement quotidien ou propose alors une corticothérapie à fortes doses par voie
veineuse, sous forme de "bolus" de methyl prédnisone = 3 bolus en 1 semaine à la dose de 1,73 m2
sous surveillance stricte de la tension artérielle.
* Au total :
Dans 90 % des cas de S.N. sont corticosensibles.
Dans 10 % le S.N. complet persiste malgré ce TRT ( Nephrose corticoresistante). La PBR devient
indispensable cas il faut savoir s'il s'agit d'une néphrose cortico-résistante ou d'une autre nephropathie
glomérulaire. Elle permet de préciser le type histologique de la néphrose, et le pronostic.
4
----------------------- Page 5-----------------------
VII. EVOLUTION
* DE LA NEPHROSE CORTICOSENSIBLE :
On peut distinguer 3 modes évolutifs différents :
a) Guérison : dans 1/4 des cas, le poussée de S.N. reste unique et la rémission est définitive.
La guérison devient pratiquement certaine après 2 ans d'évolution sans rechute.
: dans d'autres cas l'évolution se fait par rechutes successives.
b) Rechutes espacées
C'est la reprise de la protéinurie qui annonce le S.N. parfois déclenchée par un épisode infectieux.
La rémission est alors obtenue avec le même schéma thérapeutique que par la 1ère poussée.
Quand les rechutes sont espacées, avec des intervalles de plusieurs mois sans traitement ( 15 % des cas )
les risques thérapeutiques ne sont pas à craindre.
L'évolution se fait habituellement vers la guérison après un nombre de rechutes imprévisibles on
peut considérer qu'après 2 ans de rémission complète les rechutes sont exceptionnelles.
c) Corticodépendance : chez les autres enfants (50 à 60% des cas).
Le rechute survient à l'arrêt du TRT car au cous de la diminution des doses de prednisone au dessous
d'une dose "seuil" c'est la corticodependance le TRT de la rechute implique dans tous les cas le retour à
des fortes doses de prednisone
Elle est diminuée progressivement jusqu'à une valeur un peu supérieure au seuil et à laquelle on se
tiendra pendant une durée de 18 mois. La plupart des enfants auront une évolution prolongée sur plusieurs
années pendant lesquelles la rémission ne sera maintenue qu'au prix d'une risque thérapeutique.
L’appréciation à la tolérance de la corticothérapie est capitale :
Faciès cushingoide, obésité, vergetures, HTA - arrêt de la croissance. Seront recherchés régulièrement.
Chez la plupart des enfants, la dose "Seuil" est basse et la corticotherapie bien tolérée par contre,
quand le seuil est élevé les effets secondaires de la corticothérapie ( arrêt de la croissance et démineralisation )
sont présents on fait appel à d'autres thérapeutiques pour abaisser le seuil de la corticothérapie et diminuer
la fréquence des rechutes.
- Le solaskil (levamisole) à la dose de 2,5 mg/kg/2 fois/semaines pendant quelques mois permet de
diminuer la dose de prednisone. Il faut surveiller 2 fois / mois la FNS à cause du risque de neutropenie.
- Les immuno - suppresseurs avec le risque, d'aplasie médullaire, d'infection de gonadotoxicité et de
sterilite chez le garçon.
- Cyclophosphamide (Endoxan) à la dose de 2mg/Kg/j. pendant 90j.(dose totale de 180mg/kg).
- Chloraminophène (Chlorambucil) à la dose de 0,1mg/kg/j.
- Caryolysine ( Chlormetine ). Perfusion de 0,1mg/kg/j pendant 4 jours, cure à répéter 1,2 et 3mois
après. La caryolysine doit être injectée de préférence à jeun, en utilisant une seringue en verre et après
injection intra-veineuse d'antiemetisant.
- Dans les cas difficiles, la ciclosporine à permis des remissions autorisant l'arrêt de la corticothérapie
mais il existe une dépendance à la ciclosporine et le risque de néphro-toxicité n'est pas à negliger.
L'évolution à long terme se fait vers la baisse du "seuil" de corticothérapie l'espacement des rechutes, puis la
guérison.
- La nephrose corticoresistante : On parle de cortico résistance quand il n'ya pas disparition e la
proteinurie après une corticothérapie comprenant 4 semaines de prednisone à 2mg/Kg/j. puis 3 bolus de
methyl prednisone.
* EVOLUTION
La corticothérapie est alors rapidement arrêtée. Dans un cas sur deux la maladie évolue vers la
guerison. Celle-ci est précédée par la diminution progressive de la proteinurie après un délai variable de
quelques mois ou années. Dans l'autre moitié des cas, l'évolution se fait vers l'insuffisance rénale, de manière
progressive, souvent dans les 5 premières années.
Les agents alkylants ne semblent pas avoir un effet bénéfique dans cette indication.
Une étude récente rapporte des résultats favorables de perfusion de cyclophosphamide en comparaison
au cyclo phosphamide orale.
Actuellement un protocole associant Ciclosporine (6 mg/kg/j.) et Prednisone (30 mg/m²/J. semble donner
de bons résultats.
5
----------------------- Page 6-----------------------
Schéma thérapeutique dans le syndrome néphrotique idiopathique corticosensible.
Prednisone 2 mg/Kg/j. 4 semaines (1)
Rémission complète
Absence de Rechute > 3 mois après arrêt Rechute sous corticothérapie
discontinue
rechute du traitement (10 %) ou < 3 mois après arrêt (60 %) (30 %) Recommencer (1) Corticothérapie continue et passage en discontinu 3 – 4 jours après la rémission Corticothérapie discontinue prolongée Remissions persistance sans Nouvelles rechutes et intoxication stéroïdienne cassure de la croissance staturale Continuer le traitement 12 - 18 mois Cure d’agents alkylants Absence de Rechute Rechutes rechute + Intoxication stéroîdienne Corticothérapie discontinue Pendant 12 – 18 mois Ciclosporine + Corticothérapie discontinue Schéma thérapeutique dans le syndrome néphrotique idiopathique corticorésistant IV : intraveineuse ; IRT : insuffisance rénale terminale Prednisone 2mg/kg/j. 4 semaines + trois perfusions de méthylprednisolone ( 1g/1,73m2 ) Syndrome néphrotique persistant 6 ----------------------- Page 7----------------------- Biopsie rénale Ciclosporine + Prednisone Rémission complète Pas de réponse Arrêt ciclosporine et Prednisone Absence de rechute Rechute le plus souvent Corticosensible Traitement symptomatique Cyclophosphamide : (par ex. Inhibiteurs voie orale ou IV. ? de l’enzyme e conversion de l’angiotensine) Echec fréquent Progression vers IRT Progression vers IRT fréquente fréquente * HISTOLOGIE DE LA NEPHROSE Il y a 3 formes histologiques : - Dans 90 % des cas, les glomerules sont normaux. Un M.O. et l'on parle de lésions glomerulaire minimes. - Dans 5 à 1O % des cas, les lésions glomérulaires sont focales. La fibrose globale et focale est caractérisée par la sclérose complète de plus de 2O % des glomérules alors que les autres glomérules sont normaux. Dans la yalinose segmentaire et focale seules certains glomérules sont le siège de dépôts hyalins localises à une ou plusieurs anses capillaires. - Enfin dans 3 à 5 % des cas, la prolifération mesangilale diffuse est marquée. + Les syndromes nephrotiques du nourrisson : Ils se différencient de ceux de l'enfant plus grand par la fréquence des cas familiaux, leur resistance habituelle à la corticothérapie et leurs lésions histologiques. C'est pourquoi la PBR est indispensable chez tout enfant du moins de 1an. + On distingue plusieurs formes anatomiques : - Le S.N. congenital de type finlandais : Ce S.N. familial est carcaractérise par son début précoce, anténatal, son intensité et le sévérité des complication. Les glomérules sont normaux en M.O., mais les tubes contournes proximaux sont dilatés et kystiques. L'évolution est très sévère, fatale en quelques mois. - La clerose mesangale diffuse : Le S.N. est découvert à quelques semaines ou 7 ----------------------- Page 8----------------------- mois de vie . L'insuffisance rénale est progressive. Les formes avec glomerules normaux, prolifération mesangiale ou hyaline segmentaire et focale peuvent être souvent familiales et sont habituent corticaux résistantes. + La glomerulenephrite extra membraneuse : Peut être primitive ou secondaire à une infectieuse (Syphilis) - les autres causes de S.N. : en dehors de la néphrose, d'autres néphropathies glomerulaires peuvent être responsable de S.N. - il peut s'agir de G.N. extra membraneure ( Ag. HBS) de G.N. membrano proliferative (Adolescent) de G.N. proliferative endo et extra cap de G.N. proliferative endo capillaire Les causes des G.N. sont variées. a) infection, virus de l'hépatite B., Streptoc., Syphilis., Paludisme., Endocardite. b) Maladie générales lupus l'érythémateux - Purpura rhumatoide. c) Médicaments toxiques - D. Pénicillamine - Captopril. - sels d'or. d) Affection malignes - Hodjkin. - Leucémie. 8 ----------------------- Page 9----------------------- CLINIQUE MEDICALE DES ENFANTS SERVICE PRS A.LEBIED- H.BERRAH SYNDROM E NEPHROTIQUE Dr. S. CHABANI 2003 I. DEFINITION 1. FREQUENCE 2. SEXE II. PATHOGENIE a) FACTEURS GENETIQUES b) ANOMALIES IMMUNOLOGIQUES III. PHYSIOPATHOLOGIE IV. CLINIQUE a) PERTURBATION PROTIDO-LIPIDIQUES PLASMATIQUES b) PERTURBATIONS HYDROELECTROLYTIQUES c) PERTURBATIONS HEMATOLOGIQUES V. CONDUITE A TENIR 1. APPRECIER LE TYPE DE S.N. 2. RECHERCHER LES COMPLICATIONS VI. TRAITEMENT DE LA NEPHROSE LIPIDIQUE + TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE a) Régime b) Les médicaments c) Hospitalisation d) Le traitement étiologique + AU TOTAL VII. EVOLUTION a) Guérison b) Rechutes espacées c) Corticodépendance * EVOLUTION * HISTOIRE DE LA NEPHROSE 9
Clinique Médicale des enfants
Service Prs. A. LEBIED – H. BERRAH
SYNDROME NEPHROTIQUE
Dr. CHABANI 2003
I. DEFINITION
Le syndrome néphrotique est défini par l'ensemble des perturbations provoquées par une protéinurie
abondante et persistante.
La définition du syndrome néphrotique est simple :
. présence d'une protéinurie importante supérieure à 40 MG/m2/h ou 50 mg/kg/24h.
. hypoprotidémie inférieure à 55 g/litre avec
. hypoalbuminémie inférieure à 25 g/l
. une hyperlipémie et une hypercholestérolemie.
1. FREQUENCE : la fréquence de la maladie est difficile à apprécier.
Elle varie selon l'âge, les races, les pays (USA 2 cas/100 enfants de moins de 16 ans.
On note une prédominance familiale.
2. SEXE : une forte prédominance masculine est notée.
II. PATHOGENIE La pathogénie du S.N. reste totalement incomprise plusieurs aspects peuvent être discutés :
a) FACTEURS GENETIQUES : en faveur d'un facteur génétique prédisposant :
- la prédisposition masculine.
- les cas familiaux.
b) ANOMALIES IMMUNOLOGIQUES :
Le principal argument en faveur d'un mécanisme immunologique est l'efficacité des corticoides et surtout
des immunosuppresseurs :
- une anomalie de la synthèse des IG par les lymphocytes à été évoquée.
- une anomalie de type allergique a été suggérée = fréquence anormalement élevée d'allergie chez
les malades atteint de néphrose.
- une fréquente diminution des lymphocytes T(méthode des rosettes).
- il semble que le lieu entre le dérèglement immunitaire et les lésions glomérulaires passe par
une substance de type lymphokine susceptible de modifier les charges électriques membranaires.
Ce même facteur circulant pourrait ainsi expliquer les récidives après transplantation rénale.
Cette perte des charges négatives glomérulaires est responsable de :
- réduction de l'affinité pour les cations
- fusion des pédicelles
- accumulation mésangiale des agrégats circulants
- sclérose focale.
III. PHYSIOPATHOLOGIE
. Mécanisme de la protéinurie.
Chez le sujet normal les protéines du plasma sont filtrées au niveau des glomérules et partiellement
réabsorbées par le tubule. La filtration des protéines se fait à travers une triple barrière comportant les
cellules épithéliales, la membrane basale, les cellules endothéliales.
Les cellules endothéliales présentent dans nombreuses fenêtres et se laissent traverser sans
difficulté par toutes les protéines du plasma. Il n'en est pas de même pour la membrane basale formée de 3
couches ( les études faites en ME n'ont pas permis de mettre en évidence de solution de continuité ). Quant à
la cellule épithéliale, elle émet des processus trabéculaires ou pédicelles qui s'étendent jusqu'à la
membrane basale dans laquelle ils s'enfoncent, entre les pédicelles se situent des fentes.
Les protéines filtrées sont l'objet d'une réabsorption tubulaire.
Donc au niveau des glomérules il y a disparition des charges électriques négatives au niveau de la
membrane glomérulaire entraînant la fusion des pédicelles, ainsi les protéines peuvent traverser
librement ( la disparition de ces charges négatives est d'origine immunologique ).
. Les oedèmes sont la conséquence de la baisse de la pression on cotique du plasma.
. L'hyperlipémie peut s'expliquer par l'augmentation des acides gras libres et la baisse de
l'orosomucoïde semble responsable de la diminution du catabolisme lipidique.
. La perte urinaire des protéines vectrices spécifiques explique la survenue de :
- anémie (transferrine ou sidérophylline).
. goitre, hypothyroïdie
. hypocalcémie (fraction liée aux protéines)
. vitamine D.
. Les immunoglobulines sont globalement diminuées ce qui explique la tendance aux infections.
1
----------------------- Page 2-----------------------
. On note une diminution des opsosines ( facteur B du complément ) entraînant une sensibilité aux
infections. Le complément sérique n'est pas modifié.
. les électrolytes sanguins sont peu touchés.
. les anomalies des protéines de la coagulation fibrinogène, facteurs V, et VIII, II, VI, et X sont
augmentés avec un temps de Qinck largement supérieur à 100 %.
Les modifications d'autres protéines de la coagulation ajoutent leurs effets pour entrainer un état
d'hyper coagulabilité en même temps que la fibrinolyse est modifiée (diminution du plasminogène) l'agrégabilite
plaquettaire est élevée.
. La baisse de la pression oncotique du plasma entaine une fuite d'eau et d'electrolytes dans les
liquides interstitiels, une hypovolémie et des oedèmes.
IV. CLINIQUE :
. Le S. N. survient souvent à l'occasion d'une infection banale rhinopharyngée ( 30 % des cas) ou
après une vaccination le plus souvent sans facteur déclenchant apparent (6O% des cas).
La maladie est presque toujours ( 90 % des cas ) révélée par des oedèmes.
Dans les autres cas c'est une protéinurie découverte fortuiment qui attire l'attention mais elle
précède de peu l'apparition d'un S.N.
L'état général est conservé et il n'ya habituellement pas d'autres anomalies cliniques.
Le début est marqué par l'apparition d’œdèmes déclives, blancs, mous, indolores, gardant le godet.
Ils sont le plus souvent localisés aux paupières et aux chevilles.
Ils peuvent être importants : oedèmes diffus avec ascite, épanchement pleural-hydrocèle.
* Signes associés au Syndrome Nephrotique :
. anorexie - asthénie, léger fébricule
. oligurie pouvant confiner à l'anurie
. tension artérielle normale
. douleurs abdominales
. infection le plus souvent à pneumocoque.
Il est rare que le syndrome nephrotique soit révélé par une complication (collapsus - thrombose).
. une hématurie macroscopique est exceptionnelle
. une hématurie microscopique dans 35 % des cas.
Elle est le plus souvent peu importante et transitoire.
. l'insuffisance rénale fonctionnelle est liée à l'oligurie.
+ Le bilan Biologique : il confirme le S.N. sur :
- La protéinurie massive : elle dépasse 5O mg/Kg/24h.
Cette protéinurie est presque toujours sélective, constituée presque exclusivement par de petites
molécules comme l'albumine et la transferrine ( qui forment 80 % des protéines urinaires ) alors que les grosses
molécules connu l'IG sont retenues par la membrane basale glomérulaire.
a) PERTURBATION PROTIDO-LIPIDIQUES PLASMATIQUES :
- La protidémie inf. 5Og/l parfois très basse inf. 4Og/l.
- albuminémie est presque toujours inférieure à 2O g/l.
- à l'électrophorèse des protides il est noté une hyper alpha 2 globulinémie hypo gamma
globulinémie par baisse des IgG, IgM étant normales ou augmentées.
- augmentation du taux de lipides qui dépassent 1O - 15 g/l.
- augmentation du cholestérol et des triglycérides.
b) PERTURBATIONS HYDROELECTROLYTIQUES :
La natrémie est normale ou basse traduisant une dilution plasmatique par rétention hydrique
excessive la kaliémie est normale ou élevée ( pouvant atteindre 6 à 7mEq/l) en cas d'oligurie.
La nattières est éffondrée la réapparition de Na dans les urines est l'annonce de la fonte des oedèmes.
c) PERTURBATIONS HEMATOLOGIQUES :
- discrète anémie microcytaire
- hyper leucocytose avec polynucléose neutrophile
- hyper plaquettose. Polyglobulie (exceptionnelle)
- Autres :
. hyperazotemie quand il existe une insuffisance rénale fonctionnelle liée à l'oligurie.
. calcémie normale ou diminuée.
. dosage du complément sérique normal.
V. CONDUITE A TENIR
1. APPRECIER LE TYPE DE S.N. :
a) le S.N. est dit pur et primitif quand il est isolé et résume la symptomatologie.
- il n'y a pas d'hématurie
- il n'y a pas d'H.T.A.
- la proteinurie est presque toujours sélective.
- le bilan étiologique est négatif.
2
----------------------- Page 3-----------------------
Ce S.N. pur et primitif correspond pratiquement toujours une néphrose et ce surtout après l'âge de 1
an et avant l'adolescence.
Il n'est pas justifié de pratiquer une ponction biopsie renale (PBR) dans ce cas.La disparition de la
proteinurie sous traitement permettra d'affirmer à posteriori
qu'il s'agit bien d'une néphrose.
b) Le S.N. est impur quand il y a une hématurie microscopique, une
hypertension artérielle ou une insuffisance rénale organique.
Parfois il y a d'emblée des signes de maladie générale pouvant s'accopagner d'une néphropathie
glomérulaire ( LED - Purpura Rhumatoide ). Dans ce cas il ne s'agit probablement pas de lésions
glomérulaires minimes et la ponction biopsie rénale ( PBR ) est indispensable pour déterminer la forme
histologique et adapter la thérapeutique.
2. RECHERCHER LES COMPLICATIONS :
a) les complications infectieuses :
- pyodermites, dermatoses érysipelatoides de la paroi abdominale des membres
- abcés, cellulo dermites.
- Pneumopathies à pneumocoques
- Septicémies
b) Complications : thrombo - emboliques redoutables par leur gravité, elles sont favorisées par
l'hypovolémie, l'immobilisation et les troubles de la coagulation du S.N.
. Phlébites superficielle ( membres inférieurs ) ou profondes ( thromboses des veines rénales ) avec
insuffisance rénale aigue.
. Thromboses des gros troncs arteriels = aorte pulmonaire - artères cérébrales.
Le diagnostic est porté sur l'existence de douleurs abdominales, augmentation du volume des reins,
oligurie hématurie.
c) Complications digestives :
- les poussées de néphrose s'associent souvent à une diarrhée.
- Crises douloureuses abdominales = elles sont très fréquentes et peuvent poser de difficiles
problèmes de diagnostic. Elles sont dues généralement à l’œdème des séreuses, une poussée d'ascite,
exceptionnellement à une péritonite, thrombose des veines profondes pancréatite aigue.
d) Complications Hydro-Electrolytiques :
- Hyponatrémie de dilution qui peut provoquer des céphalées parfois des convulsions.
- Hyponatrémie de déplétion associée à une deshydratation, se voie au cours d'une crise diurétique
induite par le traitement d'une poussée.
e) Complications nutritionnelles :
La perte protidique urinaire peut entrainer une malnutrition parfois aggravée par les troubles digestifs.
L'anorexie, anomalie des cheveux, perte de l'email dentaires.
f) Autres complications :
- Retard de croissance.
- Perte des hormones thyroidiènnes (goitre hypothyroidie)
- Hypocalcémie (baisse des fraction liée et ionisée)
- Fuite urinaire de 25 (oH) D3 avec développement d'un rachitisme.
- Convulsions en rapport avec une hyponatremie (par inflation hydrique rapide)
- Crise de tétanie.
- Méningite - HTA - HIC.
3
----------------------- Page 4-----------------------
VI. TRAITEMENT DE LA NEPHROSE LIPIDIQUE
+ TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
a) Régime :
- la restriction sodée est stricte O,5 mEq/Kg/j.
- la restriction hydrique n'est pas systématique et n'est nécessaire qu'en cas d'oligurie franche,
d'hyponatremie ou de grand syndrome oedemateux .
L'alimentation doit être normocalorique avec un apport protidique normal.
b) Les médications :
Les diurétiques sont rarement nécessaires leur utilisation, éssentiellement en cas d'oedèmes importants, et
refractaires doit être prudente pour éviter le collapsus par dépletion hydrosodée brutale. On peut utiliser :
- Spironolactone 5 à 15 mg/Kg.
- Hydrochlorothiazide =
- Furoremide = 1 à 3 mg/Kg/j.
A donner en cures courtes, à la demande.
Des perfusions d'albumine (1g./kg) sont rarement nécessaires, essentiellement en cas d'hypovolémie,
collapsus, oedèmes très importants et oligoanurie résistante aux diurétiques.
c) l'Hospitalisation :
L'hospitalisation n'est pas nécessaire sauf en cas de complication ou de risque important de complications.
d) le Traitement étiologique :
N'est débuté que 10 à 15j. après l'apparition du S.N. car une rémission spontanée peut survenir.
1) modalités :
On utilise la prédnisone (Cortancyl) comprimés à 5mg à la dose de 2 mg/kg/j avec un maximum de 60
mg/j. quelque soit le poids.
Pendant 4 semaines en 2 prise à jeun, le matin et à midi. On y associé une supplémentation
calcique, vitamine D. des protecteurs de la muqueuse gastrique mais à distance de la prédnisone, après
les repas. Un régime est indispensable désodé strictement sans glucides d'absorption rapide, diminution en
graisses saturées pour éviter la surcharge pondérale.
2) Surveillance du traitement par des bandelettes réactives.
3) Résultats.
a) Favorable :
La rémission est obtenue avant la fin des 4 premières semaines de traitement. Elle est annoncée par la
disparition de la proteinurie l'albuminemie se normalise en 3 semaines environ. La nephrose est dite
corticosensible.
- Au terme des 4 semaines la corticothérapie est poursuivie à la dose de 2mg/kg un jour/sur deux, en
une prise matinale à jeun, pendant 2 mois.
Elle est ensuite diminuée à 0,5 mg/kg tous les 15 jours pour être arrêtée après environ 4 Mois 1/2.
b) Défavorables dans l'immédiat : dans certains cas la rémission n'est pas obtenue à l'issue
des 4 semaines de traitement quotidien ou propose alors une corticothérapie à fortes doses par voie
veineuse, sous forme de "bolus" de methyl prédnisone = 3 bolus en 1 semaine à la dose de 1,73 m2
sous surveillance stricte de la tension artérielle.
* Au total :
Dans 90 % des cas de S.N. sont corticosensibles.
Dans 10 % le S.N. complet persiste malgré ce TRT ( Nephrose corticoresistante). La PBR devient
indispensable cas il faut savoir s'il s'agit d'une néphrose cortico-résistante ou d'une autre nephropathie
glomérulaire. Elle permet de préciser le type histologique de la néphrose, et le pronostic.
4
----------------------- Page 5-----------------------
VII. EVOLUTION
* DE LA NEPHROSE CORTICOSENSIBLE :
On peut distinguer 3 modes évolutifs différents :
a) Guérison : dans 1/4 des cas, le poussée de S.N. reste unique et la rémission est définitive.
La guérison devient pratiquement certaine après 2 ans d'évolution sans rechute.
: dans d'autres cas l'évolution se fait par rechutes successives.
b) Rechutes espacées
C'est la reprise de la protéinurie qui annonce le S.N. parfois déclenchée par un épisode infectieux.
La rémission est alors obtenue avec le même schéma thérapeutique que par la 1ère poussée.
Quand les rechutes sont espacées, avec des intervalles de plusieurs mois sans traitement ( 15 % des cas )
les risques thérapeutiques ne sont pas à craindre.
L'évolution se fait habituellement vers la guérison après un nombre de rechutes imprévisibles on
peut considérer qu'après 2 ans de rémission complète les rechutes sont exceptionnelles.
c) Corticodépendance : chez les autres enfants (50 à 60% des cas).
Le rechute survient à l'arrêt du TRT car au cous de la diminution des doses de prednisone au dessous
d'une dose "seuil" c'est la corticodependance le TRT de la rechute implique dans tous les cas le retour à
des fortes doses de prednisone
Elle est diminuée progressivement jusqu'à une valeur un peu supérieure au seuil et à laquelle on se
tiendra pendant une durée de 18 mois. La plupart des enfants auront une évolution prolongée sur plusieurs
années pendant lesquelles la rémission ne sera maintenue qu'au prix d'une risque thérapeutique.
L’appréciation à la tolérance de la corticothérapie est capitale :
Faciès cushingoide, obésité, vergetures, HTA - arrêt de la croissance. Seront recherchés régulièrement.
Chez la plupart des enfants, la dose "Seuil" est basse et la corticotherapie bien tolérée par contre,
quand le seuil est élevé les effets secondaires de la corticothérapie ( arrêt de la croissance et démineralisation )
sont présents on fait appel à d'autres thérapeutiques pour abaisser le seuil de la corticothérapie et diminuer
la fréquence des rechutes.
- Le solaskil (levamisole) à la dose de 2,5 mg/kg/2 fois/semaines pendant quelques mois permet de
diminuer la dose de prednisone. Il faut surveiller 2 fois / mois la FNS à cause du risque de neutropenie.
- Les immuno - suppresseurs avec le risque, d'aplasie médullaire, d'infection de gonadotoxicité et de
sterilite chez le garçon.
- Cyclophosphamide (Endoxan) à la dose de 2mg/Kg/j. pendant 90j.(dose totale de 180mg/kg).
- Chloraminophène (Chlorambucil) à la dose de 0,1mg/kg/j.
- Caryolysine ( Chlormetine ). Perfusion de 0,1mg/kg/j pendant 4 jours, cure à répéter 1,2 et 3mois
après. La caryolysine doit être injectée de préférence à jeun, en utilisant une seringue en verre et après
injection intra-veineuse d'antiemetisant.
- Dans les cas difficiles, la ciclosporine à permis des remissions autorisant l'arrêt de la corticothérapie
mais il existe une dépendance à la ciclosporine et le risque de néphro-toxicité n'est pas à negliger.
L'évolution à long terme se fait vers la baisse du "seuil" de corticothérapie l'espacement des rechutes, puis la
guérison.
- La nephrose corticoresistante : On parle de cortico résistance quand il n'ya pas disparition e la
proteinurie après une corticothérapie comprenant 4 semaines de prednisone à 2mg/Kg/j. puis 3 bolus de
methyl prednisone.
* EVOLUTION
La corticothérapie est alors rapidement arrêtée. Dans un cas sur deux la maladie évolue vers la
guerison. Celle-ci est précédée par la diminution progressive de la proteinurie après un délai variable de
quelques mois ou années. Dans l'autre moitié des cas, l'évolution se fait vers l'insuffisance rénale, de manière
progressive, souvent dans les 5 premières années.
Les agents alkylants ne semblent pas avoir un effet bénéfique dans cette indication.
Une étude récente rapporte des résultats favorables de perfusion de cyclophosphamide en comparaison
au cyclo phosphamide orale.
Actuellement un protocole associant Ciclosporine (6 mg/kg/j.) et Prednisone (30 mg/m²/J. semble donner
de bons résultats.
5
----------------------- Page 6-----------------------
Schéma thérapeutique dans le syndrome néphrotique idiopathique corticosensible.
Prednisone 2 mg/Kg/j. 4 semaines (1)
Rémission complète
Absence de Rechute > 3 mois après arrêt Rechute sous corticothérapie
discontinue
rechute du traitement (10 %) ou < 3 mois après arrêt (60 %) (30 %) Recommencer (1) Corticothérapie continue et passage en discontinu 3 – 4 jours après la rémission Corticothérapie discontinue prolongée Remissions persistance sans Nouvelles rechutes et intoxication stéroïdienne cassure de la croissance staturale Continuer le traitement 12 - 18 mois Cure d’agents alkylants Absence de Rechute Rechutes rechute + Intoxication stéroîdienne Corticothérapie discontinue Pendant 12 – 18 mois Ciclosporine + Corticothérapie discontinue Schéma thérapeutique dans le syndrome néphrotique idiopathique corticorésistant IV : intraveineuse ; IRT : insuffisance rénale terminale Prednisone 2mg/kg/j. 4 semaines + trois perfusions de méthylprednisolone ( 1g/1,73m2 ) Syndrome néphrotique persistant 6 ----------------------- Page 7----------------------- Biopsie rénale Ciclosporine + Prednisone Rémission complète Pas de réponse Arrêt ciclosporine et Prednisone Absence de rechute Rechute le plus souvent Corticosensible Traitement symptomatique Cyclophosphamide : (par ex. Inhibiteurs voie orale ou IV. ? de l’enzyme e conversion de l’angiotensine) Echec fréquent Progression vers IRT Progression vers IRT fréquente fréquente * HISTOLOGIE DE LA NEPHROSE Il y a 3 formes histologiques : - Dans 90 % des cas, les glomerules sont normaux. Un M.O. et l'on parle de lésions glomerulaire minimes. - Dans 5 à 1O % des cas, les lésions glomérulaires sont focales. La fibrose globale et focale est caractérisée par la sclérose complète de plus de 2O % des glomérules alors que les autres glomérules sont normaux. Dans la yalinose segmentaire et focale seules certains glomérules sont le siège de dépôts hyalins localises à une ou plusieurs anses capillaires. - Enfin dans 3 à 5 % des cas, la prolifération mesangilale diffuse est marquée. + Les syndromes nephrotiques du nourrisson : Ils se différencient de ceux de l'enfant plus grand par la fréquence des cas familiaux, leur resistance habituelle à la corticothérapie et leurs lésions histologiques. C'est pourquoi la PBR est indispensable chez tout enfant du moins de 1an. + On distingue plusieurs formes anatomiques : - Le S.N. congenital de type finlandais : Ce S.N. familial est carcaractérise par son début précoce, anténatal, son intensité et le sévérité des complication. Les glomérules sont normaux en M.O., mais les tubes contournes proximaux sont dilatés et kystiques. L'évolution est très sévère, fatale en quelques mois. - La clerose mesangale diffuse : Le S.N. est découvert à quelques semaines ou 7 ----------------------- Page 8----------------------- mois de vie . L'insuffisance rénale est progressive. Les formes avec glomerules normaux, prolifération mesangiale ou hyaline segmentaire et focale peuvent être souvent familiales et sont habituent corticaux résistantes. + La glomerulenephrite extra membraneuse : Peut être primitive ou secondaire à une infectieuse (Syphilis) - les autres causes de S.N. : en dehors de la néphrose, d'autres néphropathies glomerulaires peuvent être responsable de S.N. - il peut s'agir de G.N. extra membraneure ( Ag. HBS) de G.N. membrano proliferative (Adolescent) de G.N. proliferative endo et extra cap de G.N. proliferative endo capillaire Les causes des G.N. sont variées. a) infection, virus de l'hépatite B., Streptoc., Syphilis., Paludisme., Endocardite. b) Maladie générales lupus l'érythémateux - Purpura rhumatoide. c) Médicaments toxiques - D. Pénicillamine - Captopril. - sels d'or. d) Affection malignes - Hodjkin. - Leucémie. 8 ----------------------- Page 9----------------------- CLINIQUE MEDICALE DES ENFANTS SERVICE PRS A.LEBIED- H.BERRAH SYNDROM E NEPHROTIQUE Dr. S. CHABANI 2003 I. DEFINITION 1. FREQUENCE 2. SEXE II. PATHOGENIE a) FACTEURS GENETIQUES b) ANOMALIES IMMUNOLOGIQUES III. PHYSIOPATHOLOGIE IV. CLINIQUE a) PERTURBATION PROTIDO-LIPIDIQUES PLASMATIQUES b) PERTURBATIONS HYDROELECTROLYTIQUES c) PERTURBATIONS HEMATOLOGIQUES V. CONDUITE A TENIR 1. APPRECIER LE TYPE DE S.N. 2. RECHERCHER LES COMPLICATIONS VI. TRAITEMENT DE LA NEPHROSE LIPIDIQUE + TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE a) Régime b) Les médicaments c) Hospitalisation d) Le traitement étiologique + AU TOTAL VII. EVOLUTION a) Guérison b) Rechutes espacées c) Corticodépendance * EVOLUTION * HISTOIRE DE LA NEPHROSE 9
