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SYNDROME NÉPHROTIQUE DE L'ENFANT
I. INTRODUCTION :
1. Définitions :
- Le syndrome néphrotique se définit par l'existence :
-D'un syndrome œdémateux souvent important.
-D'une protéinurie massive supérieure à 50 mg/Kg/24 h (ou 40 mg/m2/H).
- Une hypoprotidémie et une hypoalbuminémie.
- Une hyperlipidémie avec hypercholestérolémie.
- Le S.N désigne cet ensemble de symptômes secondaires à une protéinurie massive et durable quelle que
soit son étiologie.
Néphrose lipoïdique : (ou S.N idiopathique ou néphrose idiopathique).
- La néphrose idiopathique est une entité anatomo-clinique définie :
- d'une part par l'existence d'une protéinurie massive entrainant un syndrome néphrotique clinique et
biologique.
- d'autre part des anomalies histologiques des glomérules qui peuvent être de 3 types en microscopie
optique:
Lésions glomérulaires minimes (LGM).
Lésions de hyalinose segmentaire et focale.
Ou prolifération mésangiale.
Sans dépôts significatifs d'immunoglobulines.
- La néphrose idiopathique (S.N idiopathique) réalise habituellement un tableau de S.N « pur » : sans : HTA,
Hématurie, Insuffisance rénale.
- Ces signes isolés ou associés caractérisent le S.N "impur". (Cependant dans la néphrose idiopathique on
peut retrouver ces signes)
2. Intérêt :
-fréquente (2ème néphropathie après GNA)
-Problèmes de prise en charge et de pronostic : posés par rechutes fréquentes, corticothérapie prolongée,
corticorésistance.
II. ÉPIDÉMIOLOGIE :
- peut survenir à tout âge, surtout entre 1 et 5 ans
- néphrose atteint 2 fois plus souvent les garçons que les filles.
III. PATHOGÉNIE :
- Demeure obscure.
- Pertes des charges anioniques au niveau de la membrane basale : La protéinurie est probablement
expliquée par une perte des charges négatives anioniques qui recouvrent normalement la membrane basale
glomérulaire et les pédicelles des cellules épithéliales.
Hypothèses :
1. Atteinte de l'immunité cellulaire :
- La cause la plus probable. Arguments en faveur d'une atteinte de l'immunité :
Survenue affections touchant l'immunité cellulaire, telle la rougeole, qui entrainent une rémission.
Fréquence des infections à pneumocoque.
Efficacité des corticoïdes, des immuno suppresseurs, immunostimulants
Perturbations de la synthèse des immunoglobulines.
Récidivé de la néphrose corticorésistante sur un rein transplanté.
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2. Autre hypothèse : Origine allergique.
3. Facteurs génétiques : facteur génétique prédisposant possible (prépondérance masculine, les cas
familiaux.)
IV. PHYSIOPATHOLOGIE :
- Toutes les modifications sont la conséquence de la protéinurie massive et disparaissent avec elle par la
suite.
1. Œdèmes: La protéinurie massive entraine une hypoprotidémie avec surtout une hypoalbuminémie
responsable de la baisse de la pression oncotique et de la survenue du syndrome œdémateux.
2. Hyperlipidémie :
- Cause de l'hyperlipidémie : (due à protéinurie massive et hypoprotidémie).
- Augmentation des Acides Gras Libres.
- Baisse de l'orosomucoïde par perte urinaire : diminution du catabolisme lipidique (Orosomucoïde cofacteur
de la bêta lipoprotéine lipase).
- Hyperfonctionnement hépatique
3. Hypoprotidémie :
- L'albuminémie est effondrée
- Les alpha 2 globulines sont toujours augmentées pouvant former plus de 30% des protéines plasmatiques.
- Les gammaglobulines sont basses, la diminution portant sur les IgG (d'où sensibilité aux infections).
4. Eau et électrolytes :
- La baisse de la pression oncotique du plasma entraine un passage eau vers le milieu interstitiel entraînant
une hypovolémie et des œdèmes.
Électrolytes :
natrémie est normale ou basse (dilution plasmatique)
Kaliémie est normale ou élevée
Natriurèse est toujours diminuée, la Kaliurèse restant plus élevée.
Calcémie totale diminuée par effondrement fraction liée à albumine
5. Protéines de la coagulation :
- Elles sont modifiées soit à cause de la déperdition urinaire, soit par augmentation de synthèse (avec
hyperplaquettose): réalisant un état d'hypercoagubilité facilitant la survenue de thromboses.
6. Fractions du complément : normaux
7. Perte des protéines vectrices : (petit poids moléculaire).
- En particulier les protéines vectrices du :
Fer : transferrine : anémie.
Autres minéraux : calcium, cuivre, zinc.
Goitre, hypothyroïdie: Thyroid Binding protein (TBG).
Vitamine D protéine Binding : hypocalcémie.
Cortisol.
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Physiopathologie du SN :
V. ANATOMOPATHOLOGIE :
- Les indications de la PBR dans la néphrose lipoïdique sont limitées.
1. M.O :
- Lésions glomérulaires minimes (LGM): Sont de très loin l'aspect histologique le plus fréquemment
rencontre.
- Prolifération mésangiale diffuse isolée : est rare
- Lésions glomérulaires focales; hyalinose segmentaire et focale :
2. Immunofluorescence : pas de dépôts.
3. M.E : néphrose à lésions glomérulaires minimes
VI. TABLEAU CLINIQUE : (De la néphrose lipoïdique, idiopathique ou SN idiopathique).
A. Signes cliniques :
1. Début:
- Age : 70% des cas surviennent entre 1 et 5 ans.
Peut survenir à tout âge.
- Sexe : atteint 2 fois plus les garçons.
- Facteur déclenchant :
Le plus souvent pas de cause évidente (60% des cas).
Ou début après infection rhinopharyngée banale (30% des cas), un épisode allergique ou au décours
d'une vaccination.
- Mode de révélation :
Le S.N est presque toujours révélé par des œdèmes (90% des cas).
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Parfois découverte fortuite, systématique d'une protéinurie qui précède de peu le syndrome
œdémateux.
2. Phase d'état :
- Le SN est presque toujours complet et intense.
Œdèmes : Signe essentiel.
Œdèmes blancs, mous, indolores, localisés d'abord aux paupières et aux membres inférieurs,
gardant le godet.
Œdèmes plus importants aux parties déclives.
- Ce syndrome œdémateux peut être important avec :
Hydrocèle important et boursouflure du pénis.
Plus rarement atteinte des séreuses : (transudat).
o Péritonéale (ascite) : plus fréquente
o Pleurale (hydrothorax).
o Péricarde (hydropéricarde).
o Pouvant réaliser un tableau d'anasarque.
Tension artérielle : généralement normale mais une HTA est possible au début.
Oligurie : urines rares et concentrées.
Autres signes associes :
État général conservé au début, anorexie, asthénie.
Hépatomégalie parfois.
Ramollissement du cartilage auriculaire.
Diarrhée (par œdème digestif) surtout chez le nourrisson.
Plus rarement la maladie peut se révéler :
- Par une complication infectieuse : Péritonite, Cellulite.
- Une complication thromboembolique.
Par ailleurs, les douleurs abdominales peuvent témoigner :
- De la constitution de l'ascite.
- D'une péritonite, D'une complication thrombotique.
- Exceptionnellement d'une pancréatite.
B. Signes biologiques : Permettent d'affirmer le diagnostic.
1. Signes urinaires :
Protéinurie : supérieure à 50 mg/Kg/24H, mais elle est généralement massive dépassant 100
mg/Kg/24 H dans 75% des cas : Protéinurie sélective.
La protéinurie est presque toujours sélective, c'est à dire faite de petites molécules,
essentiellement d'albumine (également transferrine, orosomucoïde…)
Hématurie : microscopique est fréquente (exceptionnellement macroscopique).
Oligurie : presque toujours, présente avec une osmolalité élevée.
Natriurèse : toujours diminuée, effondrée, inférieure à 5 mEq/24H.
Kaliurèse : reste relativement plus élevée.
2. Signes sanguins :
- Les perturbations protido-lipidiques sont toujours nettes, bien que leur intensité soit variable.
a. Protides :
a. Protides :
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- Hypoprotidémie avec Hypoalbuminémie.
- La protidémie est inférieure à 60 g/l : Albuminémie est inférieure à 25 g/l : presque toujours inférieure à
20 g/l.
- Électrophorèse des Protéines :
• Hypoalbuminémie.
• Alpha 2 globulines sont toujours très augmentées pouvant former plus de 30 % des protéines.
• Gammaglobulines totaux sont basses (La diminution portant sur les IgG alors que les IgM sont
élevées).
b. Lipides :
b. Lipides :
- Hyperlipémie avec Hypercholestérolémie.
- Les lipides totaux sont élevés : (N = 4 - 7 g/l).
- Avec augmentation du cholestérol et des triglycérides.
c. Perturbations hydro-électrolytiques : variables :
c. Perturbations hydro-électrolytiques :
- Natrémie normale, ou basse (témoignant alors de la dilution plasmatique).
- Kaliémie est normale, ou élevée
- Calcémie totale diminuée (effondrement fraction liée à l'albumine).
d. Anomalies hématologiques :
d. Anomalies hématologiques :
- VS élevée.
-Discrète anémie.
- Hyperleucocytose, parfois hyperéosenophilie.
- Et surtout une hyperplaquettose qui peut être majeure.
e. Protéines de la coagulation :
e. Protéines de la coagulation :
- Sont modifiées.
-
• Soit par déperdition urinaire
• Soit par augmentation de synthèse
• Les 2 pouvant être associées).
- Au total il peut exister un état d'hypercoagulabilité facilitant la survenue de thromboses.
- Tous cas perturbations + hyperplaquettose = état d'hypercoagulabilité.
f. Complément sérique :
f. Complément sérique :
- Les fractions du complément sont normales, en particulier la fraction C 3 normale.
g. Fonction rénale :
g. Fonction rénale :
- La clearance à la créatinine est habituellement normale. Une insuffisance rénale fonctionnelle est rare,
liée à une oligurie importante (disparait après la reprise de la diurèse).
VII. COMPLICATIONS DU S.N :
- Elles sont d'autant plus fréquentes et graves que le S.N est intense. Elles peuvent être mortelles si le
traitement est retardé.
1. Infections :
- Favorisées par la dénutrition, diminution des IgG, fuite urinaire de certains facteurs de l'immunité
humorale (facteur B du complément), anomalies de l'immunité.
Il s'agit surtout d'infections à pneumocoque telles que :
Pneumonie.
Méningite purulente.
Péritonite (dont le traitement est médical).
Infections cutanées :
Cellulites (cellulodermite extensive)
Pyodermites, abcès.
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Sinusites.
- La gravite de certaines infections virales (varicelle) est surtout due à l'utilisation de drogues
immunosuppressives.
2. Troubles de l'équilibre hydro-sodé :
- Une rétention hydrique est parfois observée avec hyponatrémie, céphalées, convulsions.
- Un collapsus par hypovolémie brutale peut accompagner les poussées ou le plus souvent être provoqué par
une déplétion hydrosodée induite par les diurétiques.
3. Complications thromboembolique :
- Représentent les complications les plus graves et sont de diagnostic difficile.
- Ces complications sont favorisées par l'immobilisation et par l'emploi des diurétiques.
Soit :
Thromboses veineuses surtout : thromboses veineuses rénales, cérébrales, mésentériques, veines
des membres inférieurs.
Thromboses artérielles : rares.
Diagnostic : L'embolie pulmonaire doit être soupçonnée en cas de douleur thoracique ou de gène
respiratoire même discrète.
4. Malnutrition :
- Dans les syndromes néphrotiques persistants et corticorésistants, une malnutrition protidique peut se
voir. Elle est souvent aggravée par une corticothérapie prolongée.
5. Troubles digestifs :
- Diarrhée accompagnant les poussées intenses.
- Douleurs abdominales : très fréquentes (Crise néphrotique abdominales).
Dues :
Surtout à œdème des séreuses, ascite.
Rarement : péritonite, thromboses veines mésentériques ou rénales, pancréatite.
6. Autres complications :
- Convulsions (hyponatrémie, hypocalcémie).
- Tétanie.
- Goitre, hypothyroïdie.
- Anémie.
VIII. DIAGNOSTIC :
1. Positif :
- La présence d'un syndrome œdémateux avec protéinurie massive supérieure à 50 mg/Kg/24 H,
hypoprotidémie avec hypoalbuminémie associés à une hyperlipémie avec hypercholestérolémie permet de
retenir le diagnostic de SN.
- La diagnostic de néphrose est retenu après élimination des autres étiologies.
- Cependant, la survenue brutale d'un S.N chez un enfant de 2 a 7 ans, en l'absence d'hématurie, d'HTA, ou
d'insuffisance rénale fait évoquer immédiatement le diagnostic de néphrose idiopathique, et en pratique
fait entreprendre un traitement corticoïde.
- La biopsie rénale dans les cas typiques n'a pas d'indication.
- Autre argument en faveur du Dgc de néphrose : réponse rapide (moins de 2 semaines) aux corticoïdes avec
disparition de la protéinurie.
2. Diagnostic différentiel :
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- Éliminer les protéinuries sans S.N.
- Éliminer les autres causes d'œdèmes :
Rénales : GNA surtout.
Cardiaque (insuffisance cardiaque); Hépatiques.
Nutritionnels (Kwashiorkor).
- Surtout le diagnostic différentiel se pose donc entre la néphrose idiopathique et les autres étiologies de
S.N.
La pratique de la ponction biopsie rénale est indiquée :
en cas de survenue de SN avant 1 an ou à l'adolescence.
en cas de suspicion d'autres types de néphropathies glomérulaires (persistance hématurie, HTA ou
insuffisance rénale).
en cas de corticorésistance.
L'indication d'une PBR doit être bien discutée, sa pratique étant traumatique et n'est pas sans
risques.
IX. ÉTIOLOGIES DU S.N DE L'ENFANT :
- Les étiologies du S.N de l'enfant sont nombreuses. On distingue :
A. S.N congénitaux et infantiles :
- Début à la naissance ou durant la 1ère année de vie.
1. S.N congénital (de type Finlandais) :
- Mode récessif autosomique.
- Fréquent en Finlande, et également dans le monde.
- Protéinurie massive dès la naissance.
- Pronostic très grave : évolution vers insuffisance rénale terminale (Corticoïdes et immunosuppresseurs
inefficaces).
2. Sclérose mésangiale diffuse.
3. Autres étiologies de S.N précoce :
- Glomérulonéphrite extra-membraneuse : idiopathique ou en rapport avec syphilis congénitale.
- Toxoplasmose, infection à cytomégalovirus : S.N transitoire.
- Microangiopathie thrombotique.
4. S.N idiopathique : La néphrose idiopathique est très rare mais possible la 1ère année.
B. S.N de l'enfant :
1. Néphrose idiopathique : Près de 90% ces cas.
2. S.N secondaires : 10% des cas.
a. G.N primitives : surtout. Plusieurs formes anatomo-cliniques
a. G.N primitives :
-G.N Extra-membraneuse.
-G.N Membrano-proliférative (Diminution persistante du C3).
- G.N A dépôts d'IgA : Maladie de Berger, Purpura Rhumatoïde.
b. Secondaire à des maladies infectieuses :
b. Secondaire à des maladies infectieuses :
* en particulier post streptococciques : GNA
*Virale : Hépatite B surtout, mononucléose infectieuse, varicelle, herpès.
*Syphilis, paludisme, schistosomiose hépatosplénique.
c. Maladies systémiques :
c. Maladies systémiques :
-Lupus érythémateux disséminé, Dermatomyosite, périartérite noueuse,
-Purpura rhumatoïde.
-Sarcoïdose, Syndrome Good Pasture, Syndrome hémolytique et urémique.
d. Maladies générales : Maladie de Hodgkin, Leucémies, Drépanocytose.
d. Maladies générales :
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e. Médicaments : D pénicillamine, sels d'or
e. Médicaments :
f. Allergie : venin (abeilles, guêpes) ; maladie sérique.
f. Allergie :
g. Divers : Syndrome d'ALPORT, Sténose artère rénale, uropathies.
g. Divers :
X. TRT :
- Éviter les complications et mener une vie normale.
- Obtenir la rémission ou la guérison de la maladie.
Moyens :
Traitement symptomatique : pour lutter, contre les conséquences de la protéinurie.
Traitement étiopathogénique : suppression de la protéinurie, essentiellement par les
corticoïdes.
A. Armes thérapeutiques :
1. Traitement symptomatique :
1.1. Mesures hygiéno-diététiques :
1.1. Mesures hygiéno-diététiques :
- Régime sans sel strict en phase d'œdèmes.
- Boissons normales.
- La restriction hydrique est exceptionnellement indiquée, sauf œdèmes importants avec hyponatrémie (500
ml/m2 surface corporelle + diurèse).
-Apport alimentaire adéquat : Riche en protides
- Éviter l'immobilisation permanente au lit en phase d'œdèmes (le risque de thromboses est alors
augmenté).
Scolarité dès la disparition des œdèmes.
1.2. Traitement des œdèmes :
1.2. Traitement des œdèmes :
- Habituellement les corticoïdes seuls sont suffisants.
- Le recours aux diurétiques doit être évité dans la mesure du possible : ils peuvent entraîner une déplétion
hydrosodée brutale avec collapsus et favoriser les thromboses.
- Doivent être maniés avec prudence sous surveillance rigoureuse : surveillance de la diurèse et de la
natriurèse.
- L'association d'une perfusion d'albumine rend une efficacité transitoire au furosémide.
En cas d'œdèmes importants :
- Perfusion d'albumine humaine (1 g/Kg) puis furosémide (Lasilix) 1 mg/Kg 1/2 heure après le début de la
perfusion.
- Rarement indication Spironolactone : Aldactone à la dose de 2 à 10 mg/Kg/24 H jusqu'à 15 mg/Kg : en cas
natriurèse basse inférieure à 1 mEq/24K, en surveillant la Kaliémie)
- Des perfusions d'albumine sont indiquées en cas de collapsus pour rétablir la volémie mais leur efficacité
est transitoire.
1.3. Traitement des thromboses :
1.3. Traitement des thromboses :
- Traitement préventif en évitant l'immobilisation.
- Indication de l'héparine et des anticoagulants oraux (exceptionnels)
1.4. Autres mesures :
1.4. Autres mesures :
Antibiothérapie : Toute infection doit être rapidement détectée et traitée. Une rémission est possible
après le traitement Antibiotique.
Hypotenseurs : parfois nécessaires.
Supplémentation en calcium et vit D
Contage infection : varicelle (gammaglobulines spécifiques).
Vaccinations du programme national :
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Vaccins inactives ou anatoxines : pas de contre indications.
Vaccins vivants atténués (BCG, Rougeole, Polio) : à faire seulement après 2 ans de rémission ou
guérison.
Vaccin anti-pneumonique
Hospitalisation : jusqu’à disparition des œdèmes.
- Nécessaire pour le traitement d'une première poussée.
- Indispensable s'il existe des œdèmes importants, une dénutrition ou d'autres complications.
- Maintenir une scolarité normale.
Prise en charge psychologique : de l'enfant et des parents.
- Dès le début, informer les parents sur la thérapeutique.
- Les prévenir du risque de rechutes et de la surveillance que ce risque impose.
2. TRT corticostéroïde :
- Les corticostéroïdes constituent le traitement essentiel du S.N Idiopathique.
- Ils sont donnés dès que le diagnostic de néphrose parait probable (sans PBR préalable).
Prednisone : Cortancyl cp 5 mg
Durée : 4 mois 1/2.
1 mois : Dose initiale : 2 mg/Kg /24 h ou mieux 60 mg/m2/24 H.
(Sans dépasser 60 mg/24H) pendant 1 mois en 2 prises, chaque jour : 7/7.
Puis 2 mois : 2 mg/Kg/1 jour sur 2, en 1 seule prise matinale.
Puis 1,5 mg/Kg 1 jour sur 2 pendant 15 jours.
Puis 1 mg/Kg 1 jour sur 2 pendant 15 jours.
Puis 0,5 mg/Kg 1 jour sur 2 pendant 15 jours.
TRT adjuvants :
Régime désodé.
Cortancyl après repas (pansement gastrique).
Calcium, vit D (tant que la protéinurie persiste).
3. Évolution immédiate sous traitement :
a. Cortico-sensibilité :
- Disparition du SN clinique et biologique (protéinurie) au bout de 1 mois de traitement d'attaque continu.
b. Cortico-résistance :
- Si persistance du SN après 1 mois de traitement continu : administration de 3 bolus de méthyl-
prednisolone intraveineux : (Solumédrol) à la dose de 1g/1,73m2.
- Si une rémission est obtenue : néphrose corticosensible
- Si persistance du S.N : néphrose cortico-résistante.
c. Cortico-sensibilité partielle : Sont rares : disparition du S.N mais persistance d'une protéinurie modérée.
4. Autres TRT :
a. Immunosuppresseurs : Cyclophosphamide, Chlorambucil, Chlormétine
Indications : limitées.
Rechuteurs fréquents.
Cortico-dépendance.
b. Cyclosporine :
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- Intérêt dans les néphroses cortico-dépendantes. En association avec corticoïdes (inconvénient :
néphrotoxicité)
c. Immunostimulants : Levamisol (Solaskil).
- Possède une action immunostimulante sur l'immunité cellulaire.
- Permet dans la moitié des néphroses récidivantes de maintenir l'état de rémission et/ou de diminuer les
doses de corticoïdes nécessaires dans la corticothérapie Discontinue Prolongée (CDP).
- Généralement bien tolérée (possibilité de leucopénie, convulsions).
B. Conduite du TRT : Néphrose (SN a lésions glomérulaires minimes).
1. TRT 1ère poussée : (schéma de Royer).
- Durée 4 mois 1/2.
Traitement d'attaque (continu) :
1 mois : 2 mg/Kg/j ou mieux 60 mg/m2/24H sans dépasser 60 mg/J. 7/7 quotidien, en 2
fois.
Traitement d'entretien (discontinu) :
2 mois : 2 mg/Kg ou mieux 60 mg/m2/1 jour sur 2 en 1 seule prise le matin.
15 jours : 1,5 mg/Kg/1 jour sur 2 en 1 seule prise.
15 jours : 1 mg/Kg/1 jour sur 2 en 1 seule prise.
15 jours : 0,5 mg/Kg/1 jour sur 2 en 1 seule prise.
Adjuvants :
Prise au milieu repas (pansement gastrique).
Calcium, vitamine D.
2. Surveillance du TRT :
2.1. De la maladie :
2.1. De la maladie :
Quotidienne :
Clinique : poids, température, T.A, diurèse, examen clinique
Biologie : protéinurie, hématurie (labstix).
Hebdomadaire :
VS
Ionogramme sanguin, urinaire (natriurèse/24H).
Protéinurie/24H.
2.2. Du traitement :
2.2. Du traitement :
Poids T.A (signes hypercorticisme).
Troubles digestifs (douleurs, vomissements).
2.3. Évolution sous traitement :
2.3. Évolution sous traitement :
a. Modalités évolutives :
Les néphroses corticosensibles :
Disparition du SN clinique et biologique au bout d'1 mois.
Les néphroses corticorésistantes :
Persistance du S.N après 1 mois de traitement d'attaque continu et 3 bolus de méthyl
prednisolone intraveineux.
À noter que dans de rares cas une rémission peut être obtenue après traitement de
l'infection déclenchante.
Par ailleurs, l'évolution du S.N idiopathique est variable : 1/3 des cas environ il n'y a aucune rechute
: guérison.
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Rechutes : les rechutes se définissent par la survenue d'une protéinurie supérieure à 50 mg/Kg/j
avec ou sans signes cliniques.
On distingue :
Les rechuteurs fréquents : plus de 2 rechutes dans les 6 mois qui suivent la 1ère poussée.
Les rechuteurs peu fréquents (moins de 2 rechutes dans les 6 mois).
Cortico-dépendance : Rechute dès l'arrêt des corticoïdes ou lors de la diminution des doses.
Guérison : absence de signes cliniques et biologiques durant 2 ans sans corticothérapie.
b. Prise en charge des rechutes :
*NEPHROSES CORTICOSENSIBLES :
En cas de rechutes espacées, peu fréquentes : Le même traitement que celui de la 1ère poussée peut être
utilisé chaque fois.
En cas de rechutes fréquentes : (et cortico-dépendantes) :
o Reprise d'un traitement d'attaque quotidien de 60 mg/m2/j jusqu'à disparition de la protéinurie (4
jours) puis passage sans attendre au traitement discontinu de 40 mg/m2 1 jour sur 2 pendant 1
mois.
o Puis diminution progressive de 5 à 10 mg/mois pour obtenir la dose minimale efficace (0,5 mg/Kg ou
plus), à maintenir pendant une durée prolongée de 18 mois à 2 ans = corticothérapie discontinue
Prolongée (CDP), 1 jour sur 2.
o Cette CDP est en général bien tolérée (certains associent à la CDP le Levamisol)
Situations particulières en cas de CDP :
- Ne pas modifier trop hâtivement dès l'apparition d'une protéinurie.
- En cas de rechute confirmée : reprise du traitement continu jusqu'au 4ème ou 5ème jour après avoir
obtenu la rémission, puis passage au traitement discontinu.
Surveillance de cette corticothérapie discontinue prolongée :
- signes intoxication stéroïdienne :
Poids, TA, Sur croissance (taille).
tous les ans : Rx à la recherche ostéoporose.
- Protéinurie par bandelette (cahier) : 1 à 2 jours/semaine.
*LES NEPHROSES CORTICORESISTANTES :
Une biopsie rénale est indiquée.
Aucun médicament n'a fait la preuve de son efficacité.
Les immunosuppresseurs sont seulement efficaces dans de rares cas.
Tentative de traitement : Par association cyclosporine et Prednisone.
Évolution des néphroses corticorésistantes :
o 50 % des cas évoluent vers l'insuffisance rénale terminale.
o En cas de transplantation rénale: récidive maladie dans 30% des cas.
XI. PRONOSTIC :
- L'évolution sous traitement permet de distinguer 2 formes évolutives:
- Les néphroses corticosensibles (90%).
- Les néphroses corticorésistantes (10%).
1. Néphroses corticosensibles :
- Après la première rémission, plusieurs évolutions sont possibles :
- Guérison : 30 à 40% des cas.
Rechutes espacées, peu fréquentes : 10 à 15 % des cas (Intervalles de plusieurs mois sans traitement).
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- Évolution à long terme favorable, sans séquelles.
Rechutes fréquentes cortico-dépendantes : 50 % à 60 %.
- La survenue d'une première rechute précoce laisse prévoir plusieurs années pendant lesquelles la
succession des rechutes pourra poser des problèmes thérapeutiques.
La durée d'évolution est imprévisible :
Le plus souvent de l'ordre de 10 ans.
Seule l'absence de rechute pendant au moins 2 ans après l'arrêt du traitement permet d'espérer la
guérison.
Parfois la maladie se prolonge à l'âge adulte.
Cortico-sensibilité initiale = bon pronostic.
En pratique, en effet l'existence d'une cortico-sensibilité initiale, même si elle n'exclut pas une
évolution de plusieurs années, permet d'affirmer un pronostic favorable puisque les poussées
ultérieures restent habituellement sensibles aux corticoïdes.
Cortico-sensibilité partielle : Elles se rapprochent des néphroses corticosensibles par la possibilité de
rechutes, l'efficacité des immunosuppresseurs, le pronostic à long terme.
2. Néphrose corticorésistante : Les remissions spontanées ou liées à un traitement sont possibles
- D'une manière générale :
50 % vers l'insuffisance rénale
50 % évoluent vers la guérison.
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SYNDROME NÉPHROTIQUE DE L'ENFANT
I. INTRODUCTION :
1. Définitions :
- Le syndrome néphrotique se définit par l'existence :
-D'un syndrome œdémateux souvent important.
-D'une protéinurie massive supérieure à 50 mg/Kg/24 h (ou 40 mg/m2/H).
- Une hypoprotidémie et une hypoalbuminémie.
- Une hyperlipidémie avec hypercholestérolémie.
- Le S.N désigne cet ensemble de symptômes secondaires à une protéinurie massive et durable quelle que
soit son étiologie.
Néphrose lipoïdique : (ou S.N idiopathique ou néphrose idiopathique).
- La néphrose idiopathique est une entité anatomo-clinique définie :
- d'une part par l'existence d'une protéinurie massive entrainant un syndrome néphrotique clinique et
biologique.
- d'autre part des anomalies histologiques des glomérules qui peuvent être de 3 types en microscopie
optique:
Lésions glomérulaires minimes (LGM).
Lésions de hyalinose segmentaire et focale.
Ou prolifération mésangiale.
Sans dépôts significatifs d'immunoglobulines.
- La néphrose idiopathique (S.N idiopathique) réalise habituellement un tableau de S.N « pur » : sans : HTA,
Hématurie, Insuffisance rénale.
- Ces signes isolés ou associés caractérisent le S.N "impur". (Cependant dans la néphrose idiopathique on
peut retrouver ces signes)
2. Intérêt :
-fréquente (2ème néphropathie après GNA)
-Problèmes de prise en charge et de pronostic : posés par rechutes fréquentes, corticothérapie prolongée,
corticorésistance.
II. ÉPIDÉMIOLOGIE :
- peut survenir à tout âge, surtout entre 1 et 5 ans
- néphrose atteint 2 fois plus souvent les garçons que les filles.
III. PATHOGÉNIE :
- Demeure obscure.
- Pertes des charges anioniques au niveau de la membrane basale : La protéinurie est probablement
expliquée par une perte des charges négatives anioniques qui recouvrent normalement la membrane basale
glomérulaire et les pédicelles des cellules épithéliales.
Hypothèses :
1. Atteinte de l'immunité cellulaire :
- La cause la plus probable. Arguments en faveur d'une atteinte de l'immunité :
Survenue affections touchant l'immunité cellulaire, telle la rougeole, qui entrainent une rémission.
Fréquence des infections à pneumocoque.
Efficacité des corticoïdes, des immuno suppresseurs, immunostimulants
Perturbations de la synthèse des immunoglobulines.
Récidivé de la néphrose corticorésistante sur un rein transplanté.
- 1 -
----------------------- Page 2-----------------------
2. Autre hypothèse : Origine allergique.
3. Facteurs génétiques : facteur génétique prédisposant possible (prépondérance masculine, les cas
familiaux.)
IV. PHYSIOPATHOLOGIE :
- Toutes les modifications sont la conséquence de la protéinurie massive et disparaissent avec elle par la
suite.
1. Œdèmes: La protéinurie massive entraine une hypoprotidémie avec surtout une hypoalbuminémie
responsable de la baisse de la pression oncotique et de la survenue du syndrome œdémateux.
2. Hyperlipidémie :
- Cause de l'hyperlipidémie : (due à protéinurie massive et hypoprotidémie).
- Augmentation des Acides Gras Libres.
- Baisse de l'orosomucoïde par perte urinaire : diminution du catabolisme lipidique (Orosomucoïde cofacteur
de la bêta lipoprotéine lipase).
- Hyperfonctionnement hépatique
3. Hypoprotidémie :
- L'albuminémie est effondrée
- Les alpha 2 globulines sont toujours augmentées pouvant former plus de 30% des protéines plasmatiques.
- Les gammaglobulines sont basses, la diminution portant sur les IgG (d'où sensibilité aux infections).
4. Eau et électrolytes :
- La baisse de la pression oncotique du plasma entraine un passage eau vers le milieu interstitiel entraînant
une hypovolémie et des œdèmes.
Électrolytes :
natrémie est normale ou basse (dilution plasmatique)
Kaliémie est normale ou élevée
Natriurèse est toujours diminuée, la Kaliurèse restant plus élevée.
Calcémie totale diminuée par effondrement fraction liée à albumine
5. Protéines de la coagulation :
- Elles sont modifiées soit à cause de la déperdition urinaire, soit par augmentation de synthèse (avec
hyperplaquettose): réalisant un état d'hypercoagubilité facilitant la survenue de thromboses.
6. Fractions du complément : normaux
7. Perte des protéines vectrices : (petit poids moléculaire).
- En particulier les protéines vectrices du :
Fer : transferrine : anémie.
Autres minéraux : calcium, cuivre, zinc.
Goitre, hypothyroïdie: Thyroid Binding protein (TBG).
Vitamine D protéine Binding : hypocalcémie.
Cortisol.
- 2 -
----------------------- Page 3-----------------------
Physiopathologie du SN :
V. ANATOMOPATHOLOGIE :
- Les indications de la PBR dans la néphrose lipoïdique sont limitées.
1. M.O :
- Lésions glomérulaires minimes (LGM): Sont de très loin l'aspect histologique le plus fréquemment
rencontre.
- Prolifération mésangiale diffuse isolée : est rare
- Lésions glomérulaires focales; hyalinose segmentaire et focale :
2. Immunofluorescence : pas de dépôts.
3. M.E : néphrose à lésions glomérulaires minimes
VI. TABLEAU CLINIQUE : (De la néphrose lipoïdique, idiopathique ou SN idiopathique).
A. Signes cliniques :
1. Début:
- Age : 70% des cas surviennent entre 1 et 5 ans.
Peut survenir à tout âge.
- Sexe : atteint 2 fois plus les garçons.
- Facteur déclenchant :
Le plus souvent pas de cause évidente (60% des cas).
Ou début après infection rhinopharyngée banale (30% des cas), un épisode allergique ou au décours
d'une vaccination.
- Mode de révélation :
Le S.N est presque toujours révélé par des œdèmes (90% des cas).
- 3 -
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Parfois découverte fortuite, systématique d'une protéinurie qui précède de peu le syndrome
œdémateux.
2. Phase d'état :
- Le SN est presque toujours complet et intense.
Œdèmes : Signe essentiel.
Œdèmes blancs, mous, indolores, localisés d'abord aux paupières et aux membres inférieurs,
gardant le godet.
Œdèmes plus importants aux parties déclives.
- Ce syndrome œdémateux peut être important avec :
Hydrocèle important et boursouflure du pénis.
Plus rarement atteinte des séreuses : (transudat).
o Péritonéale (ascite) : plus fréquente
o Pleurale (hydrothorax).
o Péricarde (hydropéricarde).
o Pouvant réaliser un tableau d'anasarque.
Tension artérielle : généralement normale mais une HTA est possible au début.
Oligurie : urines rares et concentrées.
Autres signes associes :
État général conservé au début, anorexie, asthénie.
Hépatomégalie parfois.
Ramollissement du cartilage auriculaire.
Diarrhée (par œdème digestif) surtout chez le nourrisson.
Plus rarement la maladie peut se révéler :
- Par une complication infectieuse : Péritonite, Cellulite.
- Une complication thromboembolique.
Par ailleurs, les douleurs abdominales peuvent témoigner :
- De la constitution de l'ascite.
- D'une péritonite, D'une complication thrombotique.
- Exceptionnellement d'une pancréatite.
B. Signes biologiques : Permettent d'affirmer le diagnostic.
1. Signes urinaires :
Protéinurie : supérieure à 50 mg/Kg/24H, mais elle est généralement massive dépassant 100
mg/Kg/24 H dans 75% des cas : Protéinurie sélective.
La protéinurie est presque toujours sélective, c'est à dire faite de petites molécules,
essentiellement d'albumine (également transferrine, orosomucoïde…)
Hématurie : microscopique est fréquente (exceptionnellement macroscopique).
Oligurie : presque toujours, présente avec une osmolalité élevée.
Natriurèse : toujours diminuée, effondrée, inférieure à 5 mEq/24H.
Kaliurèse : reste relativement plus élevée.
2. Signes sanguins :
- Les perturbations protido-lipidiques sont toujours nettes, bien que leur intensité soit variable.
a. Protides :
a. Protides :
- 4 -
----------------------- Page 5-----------------------
- Hypoprotidémie avec Hypoalbuminémie.
- La protidémie est inférieure à 60 g/l : Albuminémie est inférieure à 25 g/l : presque toujours inférieure à
20 g/l.
- Électrophorèse des Protéines :
• Hypoalbuminémie.
• Alpha 2 globulines sont toujours très augmentées pouvant former plus de 30 % des protéines.
• Gammaglobulines totaux sont basses (La diminution portant sur les IgG alors que les IgM sont
élevées).
b. Lipides :
b. Lipides :
- Hyperlipémie avec Hypercholestérolémie.
- Les lipides totaux sont élevés : (N = 4 - 7 g/l).
- Avec augmentation du cholestérol et des triglycérides.
c. Perturbations hydro-électrolytiques : variables :
c. Perturbations hydro-électrolytiques :
- Natrémie normale, ou basse (témoignant alors de la dilution plasmatique).
- Kaliémie est normale, ou élevée
- Calcémie totale diminuée (effondrement fraction liée à l'albumine).
d. Anomalies hématologiques :
d. Anomalies hématologiques :
- VS élevée.
-Discrète anémie.
- Hyperleucocytose, parfois hyperéosenophilie.
- Et surtout une hyperplaquettose qui peut être majeure.
e. Protéines de la coagulation :
e. Protéines de la coagulation :
- Sont modifiées.
-
• Soit par déperdition urinaire
• Soit par augmentation de synthèse
• Les 2 pouvant être associées).
- Au total il peut exister un état d'hypercoagulabilité facilitant la survenue de thromboses.
- Tous cas perturbations + hyperplaquettose = état d'hypercoagulabilité.
f. Complément sérique :
f. Complément sérique :
- Les fractions du complément sont normales, en particulier la fraction C 3 normale.
g. Fonction rénale :
g. Fonction rénale :
- La clearance à la créatinine est habituellement normale. Une insuffisance rénale fonctionnelle est rare,
liée à une oligurie importante (disparait après la reprise de la diurèse).
VII. COMPLICATIONS DU S.N :
- Elles sont d'autant plus fréquentes et graves que le S.N est intense. Elles peuvent être mortelles si le
traitement est retardé.
1. Infections :
- Favorisées par la dénutrition, diminution des IgG, fuite urinaire de certains facteurs de l'immunité
humorale (facteur B du complément), anomalies de l'immunité.
Il s'agit surtout d'infections à pneumocoque telles que :
Pneumonie.
Méningite purulente.
Péritonite (dont le traitement est médical).
Infections cutanées :
Cellulites (cellulodermite extensive)
Pyodermites, abcès.
- 5 -
----------------------- Page 6-----------------------
Sinusites.
- La gravite de certaines infections virales (varicelle) est surtout due à l'utilisation de drogues
immunosuppressives.
2. Troubles de l'équilibre hydro-sodé :
- Une rétention hydrique est parfois observée avec hyponatrémie, céphalées, convulsions.
- Un collapsus par hypovolémie brutale peut accompagner les poussées ou le plus souvent être provoqué par
une déplétion hydrosodée induite par les diurétiques.
3. Complications thromboembolique :
- Représentent les complications les plus graves et sont de diagnostic difficile.
- Ces complications sont favorisées par l'immobilisation et par l'emploi des diurétiques.
Soit :
Thromboses veineuses surtout : thromboses veineuses rénales, cérébrales, mésentériques, veines
des membres inférieurs.
Thromboses artérielles : rares.
Diagnostic : L'embolie pulmonaire doit être soupçonnée en cas de douleur thoracique ou de gène
respiratoire même discrète.
4. Malnutrition :
- Dans les syndromes néphrotiques persistants et corticorésistants, une malnutrition protidique peut se
voir. Elle est souvent aggravée par une corticothérapie prolongée.
5. Troubles digestifs :
- Diarrhée accompagnant les poussées intenses.
- Douleurs abdominales : très fréquentes (Crise néphrotique abdominales).
Dues :
Surtout à œdème des séreuses, ascite.
Rarement : péritonite, thromboses veines mésentériques ou rénales, pancréatite.
6. Autres complications :
- Convulsions (hyponatrémie, hypocalcémie).
- Tétanie.
- Goitre, hypothyroïdie.
- Anémie.
VIII. DIAGNOSTIC :
1. Positif :
- La présence d'un syndrome œdémateux avec protéinurie massive supérieure à 50 mg/Kg/24 H,
hypoprotidémie avec hypoalbuminémie associés à une hyperlipémie avec hypercholestérolémie permet de
retenir le diagnostic de SN.
- La diagnostic de néphrose est retenu après élimination des autres étiologies.
- Cependant, la survenue brutale d'un S.N chez un enfant de 2 a 7 ans, en l'absence d'hématurie, d'HTA, ou
d'insuffisance rénale fait évoquer immédiatement le diagnostic de néphrose idiopathique, et en pratique
fait entreprendre un traitement corticoïde.
- La biopsie rénale dans les cas typiques n'a pas d'indication.
- Autre argument en faveur du Dgc de néphrose : réponse rapide (moins de 2 semaines) aux corticoïdes avec
disparition de la protéinurie.
2. Diagnostic différentiel :
- 6 -
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- Éliminer les protéinuries sans S.N.
- Éliminer les autres causes d'œdèmes :
Rénales : GNA surtout.
Cardiaque (insuffisance cardiaque); Hépatiques.
Nutritionnels (Kwashiorkor).
- Surtout le diagnostic différentiel se pose donc entre la néphrose idiopathique et les autres étiologies de
S.N.
La pratique de la ponction biopsie rénale est indiquée :
en cas de survenue de SN avant 1 an ou à l'adolescence.
en cas de suspicion d'autres types de néphropathies glomérulaires (persistance hématurie, HTA ou
insuffisance rénale).
en cas de corticorésistance.
L'indication d'une PBR doit être bien discutée, sa pratique étant traumatique et n'est pas sans
risques.
IX. ÉTIOLOGIES DU S.N DE L'ENFANT :
- Les étiologies du S.N de l'enfant sont nombreuses. On distingue :
A. S.N congénitaux et infantiles :
- Début à la naissance ou durant la 1ère année de vie.
1. S.N congénital (de type Finlandais) :
- Mode récessif autosomique.
- Fréquent en Finlande, et également dans le monde.
- Protéinurie massive dès la naissance.
- Pronostic très grave : évolution vers insuffisance rénale terminale (Corticoïdes et immunosuppresseurs
inefficaces).
2. Sclérose mésangiale diffuse.
3. Autres étiologies de S.N précoce :
- Glomérulonéphrite extra-membraneuse : idiopathique ou en rapport avec syphilis congénitale.
- Toxoplasmose, infection à cytomégalovirus : S.N transitoire.
- Microangiopathie thrombotique.
4. S.N idiopathique : La néphrose idiopathique est très rare mais possible la 1ère année.
B. S.N de l'enfant :
1. Néphrose idiopathique : Près de 90% ces cas.
2. S.N secondaires : 10% des cas.
a. G.N primitives : surtout. Plusieurs formes anatomo-cliniques
a. G.N primitives :
-G.N Extra-membraneuse.
-G.N Membrano-proliférative (Diminution persistante du C3).
- G.N A dépôts d'IgA : Maladie de Berger, Purpura Rhumatoïde.
b. Secondaire à des maladies infectieuses :
b. Secondaire à des maladies infectieuses :
* en particulier post streptococciques : GNA
*Virale : Hépatite B surtout, mononucléose infectieuse, varicelle, herpès.
*Syphilis, paludisme, schistosomiose hépatosplénique.
c. Maladies systémiques :
c. Maladies systémiques :
-Lupus érythémateux disséminé, Dermatomyosite, périartérite noueuse,
-Purpura rhumatoïde.
-Sarcoïdose, Syndrome Good Pasture, Syndrome hémolytique et urémique.
d. Maladies générales : Maladie de Hodgkin, Leucémies, Drépanocytose.
d. Maladies générales :
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e. Médicaments : D pénicillamine, sels d'or
e. Médicaments :
f. Allergie : venin (abeilles, guêpes) ; maladie sérique.
f. Allergie :
g. Divers : Syndrome d'ALPORT, Sténose artère rénale, uropathies.
g. Divers :
X. TRT :
- Éviter les complications et mener une vie normale.
- Obtenir la rémission ou la guérison de la maladie.
Moyens :
Traitement symptomatique : pour lutter, contre les conséquences de la protéinurie.
Traitement étiopathogénique : suppression de la protéinurie, essentiellement par les
corticoïdes.
A. Armes thérapeutiques :
1. Traitement symptomatique :
1.1. Mesures hygiéno-diététiques :
1.1. Mesures hygiéno-diététiques :
- Régime sans sel strict en phase d'œdèmes.
- Boissons normales.
- La restriction hydrique est exceptionnellement indiquée, sauf œdèmes importants avec hyponatrémie (500
ml/m2 surface corporelle + diurèse).
-Apport alimentaire adéquat : Riche en protides
- Éviter l'immobilisation permanente au lit en phase d'œdèmes (le risque de thromboses est alors
augmenté).
Scolarité dès la disparition des œdèmes.
1.2. Traitement des œdèmes :
1.2. Traitement des œdèmes :
- Habituellement les corticoïdes seuls sont suffisants.
- Le recours aux diurétiques doit être évité dans la mesure du possible : ils peuvent entraîner une déplétion
hydrosodée brutale avec collapsus et favoriser les thromboses.
- Doivent être maniés avec prudence sous surveillance rigoureuse : surveillance de la diurèse et de la
natriurèse.
- L'association d'une perfusion d'albumine rend une efficacité transitoire au furosémide.
En cas d'œdèmes importants :
- Perfusion d'albumine humaine (1 g/Kg) puis furosémide (Lasilix) 1 mg/Kg 1/2 heure après le début de la
perfusion.
- Rarement indication Spironolactone : Aldactone à la dose de 2 à 10 mg/Kg/24 H jusqu'à 15 mg/Kg : en cas
natriurèse basse inférieure à 1 mEq/24K, en surveillant la Kaliémie)
- Des perfusions d'albumine sont indiquées en cas de collapsus pour rétablir la volémie mais leur efficacité
est transitoire.
1.3. Traitement des thromboses :
1.3. Traitement des thromboses :
- Traitement préventif en évitant l'immobilisation.
- Indication de l'héparine et des anticoagulants oraux (exceptionnels)
1.4. Autres mesures :
1.4. Autres mesures :
Antibiothérapie : Toute infection doit être rapidement détectée et traitée. Une rémission est possible
après le traitement Antibiotique.
Hypotenseurs : parfois nécessaires.
Supplémentation en calcium et vit D
Contage infection : varicelle (gammaglobulines spécifiques).
Vaccinations du programme national :
- 8 -
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Vaccins inactives ou anatoxines : pas de contre indications.
Vaccins vivants atténués (BCG, Rougeole, Polio) : à faire seulement après 2 ans de rémission ou
guérison.
Vaccin anti-pneumonique
Hospitalisation : jusqu’à disparition des œdèmes.
- Nécessaire pour le traitement d'une première poussée.
- Indispensable s'il existe des œdèmes importants, une dénutrition ou d'autres complications.
- Maintenir une scolarité normale.
Prise en charge psychologique : de l'enfant et des parents.
- Dès le début, informer les parents sur la thérapeutique.
- Les prévenir du risque de rechutes et de la surveillance que ce risque impose.
2. TRT corticostéroïde :
- Les corticostéroïdes constituent le traitement essentiel du S.N Idiopathique.
- Ils sont donnés dès que le diagnostic de néphrose parait probable (sans PBR préalable).
Prednisone : Cortancyl cp 5 mg
Durée : 4 mois 1/2.
1 mois : Dose initiale : 2 mg/Kg /24 h ou mieux 60 mg/m2/24 H.
(Sans dépasser 60 mg/24H) pendant 1 mois en 2 prises, chaque jour : 7/7.
Puis 2 mois : 2 mg/Kg/1 jour sur 2, en 1 seule prise matinale.
Puis 1,5 mg/Kg 1 jour sur 2 pendant 15 jours.
Puis 1 mg/Kg 1 jour sur 2 pendant 15 jours.
Puis 0,5 mg/Kg 1 jour sur 2 pendant 15 jours.
TRT adjuvants :
Régime désodé.
Cortancyl après repas (pansement gastrique).
Calcium, vit D (tant que la protéinurie persiste).
3. Évolution immédiate sous traitement :
a. Cortico-sensibilité :
- Disparition du SN clinique et biologique (protéinurie) au bout de 1 mois de traitement d'attaque continu.
b. Cortico-résistance :
- Si persistance du SN après 1 mois de traitement continu : administration de 3 bolus de méthyl-
prednisolone intraveineux : (Solumédrol) à la dose de 1g/1,73m2.
- Si une rémission est obtenue : néphrose corticosensible
- Si persistance du S.N : néphrose cortico-résistante.
c. Cortico-sensibilité partielle : Sont rares : disparition du S.N mais persistance d'une protéinurie modérée.
4. Autres TRT :
a. Immunosuppresseurs : Cyclophosphamide, Chlorambucil, Chlormétine
Indications : limitées.
Rechuteurs fréquents.
Cortico-dépendance.
b. Cyclosporine :
- 9 -
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- Intérêt dans les néphroses cortico-dépendantes. En association avec corticoïdes (inconvénient :
néphrotoxicité)
c. Immunostimulants : Levamisol (Solaskil).
- Possède une action immunostimulante sur l'immunité cellulaire.
- Permet dans la moitié des néphroses récidivantes de maintenir l'état de rémission et/ou de diminuer les
doses de corticoïdes nécessaires dans la corticothérapie Discontinue Prolongée (CDP).
- Généralement bien tolérée (possibilité de leucopénie, convulsions).
B. Conduite du TRT : Néphrose (SN a lésions glomérulaires minimes).
1. TRT 1ère poussée : (schéma de Royer).
- Durée 4 mois 1/2.
Traitement d'attaque (continu) :
1 mois : 2 mg/Kg/j ou mieux 60 mg/m2/24H sans dépasser 60 mg/J. 7/7 quotidien, en 2
fois.
Traitement d'entretien (discontinu) :
2 mois : 2 mg/Kg ou mieux 60 mg/m2/1 jour sur 2 en 1 seule prise le matin.
15 jours : 1,5 mg/Kg/1 jour sur 2 en 1 seule prise.
15 jours : 1 mg/Kg/1 jour sur 2 en 1 seule prise.
15 jours : 0,5 mg/Kg/1 jour sur 2 en 1 seule prise.
Adjuvants :
Prise au milieu repas (pansement gastrique).
Calcium, vitamine D.
2. Surveillance du TRT :
2.1. De la maladie :
2.1. De la maladie :
Quotidienne :
Clinique : poids, température, T.A, diurèse, examen clinique
Biologie : protéinurie, hématurie (labstix).
Hebdomadaire :
VS
Ionogramme sanguin, urinaire (natriurèse/24H).
Protéinurie/24H.
2.2. Du traitement :
2.2. Du traitement :
Poids T.A (signes hypercorticisme).
Troubles digestifs (douleurs, vomissements).
2.3. Évolution sous traitement :
2.3. Évolution sous traitement :
a. Modalités évolutives :
Les néphroses corticosensibles :
Disparition du SN clinique et biologique au bout d'1 mois.
Les néphroses corticorésistantes :
Persistance du S.N après 1 mois de traitement d'attaque continu et 3 bolus de méthyl
prednisolone intraveineux.
À noter que dans de rares cas une rémission peut être obtenue après traitement de
l'infection déclenchante.
Par ailleurs, l'évolution du S.N idiopathique est variable : 1/3 des cas environ il n'y a aucune rechute
: guérison.
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----------------------- Page 11-----------------------
Rechutes : les rechutes se définissent par la survenue d'une protéinurie supérieure à 50 mg/Kg/j
avec ou sans signes cliniques.
On distingue :
Les rechuteurs fréquents : plus de 2 rechutes dans les 6 mois qui suivent la 1ère poussée.
Les rechuteurs peu fréquents (moins de 2 rechutes dans les 6 mois).
Cortico-dépendance : Rechute dès l'arrêt des corticoïdes ou lors de la diminution des doses.
Guérison : absence de signes cliniques et biologiques durant 2 ans sans corticothérapie.
b. Prise en charge des rechutes :
*NEPHROSES CORTICOSENSIBLES :
En cas de rechutes espacées, peu fréquentes : Le même traitement que celui de la 1ère poussée peut être
utilisé chaque fois.
En cas de rechutes fréquentes : (et cortico-dépendantes) :
o Reprise d'un traitement d'attaque quotidien de 60 mg/m2/j jusqu'à disparition de la protéinurie (4
jours) puis passage sans attendre au traitement discontinu de 40 mg/m2 1 jour sur 2 pendant 1
mois.
o Puis diminution progressive de 5 à 10 mg/mois pour obtenir la dose minimale efficace (0,5 mg/Kg ou
plus), à maintenir pendant une durée prolongée de 18 mois à 2 ans = corticothérapie discontinue
Prolongée (CDP), 1 jour sur 2.
o Cette CDP est en général bien tolérée (certains associent à la CDP le Levamisol)
Situations particulières en cas de CDP :
- Ne pas modifier trop hâtivement dès l'apparition d'une protéinurie.
- En cas de rechute confirmée : reprise du traitement continu jusqu'au 4ème ou 5ème jour après avoir
obtenu la rémission, puis passage au traitement discontinu.
Surveillance de cette corticothérapie discontinue prolongée :
- signes intoxication stéroïdienne :
Poids, TA, Sur croissance (taille).
tous les ans : Rx à la recherche ostéoporose.
- Protéinurie par bandelette (cahier) : 1 à 2 jours/semaine.
*LES NEPHROSES CORTICORESISTANTES :
Une biopsie rénale est indiquée.
Aucun médicament n'a fait la preuve de son efficacité.
Les immunosuppresseurs sont seulement efficaces dans de rares cas.
Tentative de traitement : Par association cyclosporine et Prednisone.
Évolution des néphroses corticorésistantes :
o 50 % des cas évoluent vers l'insuffisance rénale terminale.
o En cas de transplantation rénale: récidive maladie dans 30% des cas.
XI. PRONOSTIC :
- L'évolution sous traitement permet de distinguer 2 formes évolutives:
- Les néphroses corticosensibles (90%).
- Les néphroses corticorésistantes (10%).
1. Néphroses corticosensibles :
- Après la première rémission, plusieurs évolutions sont possibles :
- Guérison : 30 à 40% des cas.
Rechutes espacées, peu fréquentes : 10 à 15 % des cas (Intervalles de plusieurs mois sans traitement).
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- Évolution à long terme favorable, sans séquelles.
Rechutes fréquentes cortico-dépendantes : 50 % à 60 %.
- La survenue d'une première rechute précoce laisse prévoir plusieurs années pendant lesquelles la
succession des rechutes pourra poser des problèmes thérapeutiques.
La durée d'évolution est imprévisible :
Le plus souvent de l'ordre de 10 ans.
Seule l'absence de rechute pendant au moins 2 ans après l'arrêt du traitement permet d'espérer la
guérison.
Parfois la maladie se prolonge à l'âge adulte.
Cortico-sensibilité initiale = bon pronostic.
En pratique, en effet l'existence d'une cortico-sensibilité initiale, même si elle n'exclut pas une
évolution de plusieurs années, permet d'affirmer un pronostic favorable puisque les poussées
ultérieures restent habituellement sensibles aux corticoïdes.
Cortico-sensibilité partielle : Elles se rapprochent des néphroses corticosensibles par la possibilité de
rechutes, l'efficacité des immunosuppresseurs, le pronostic à long terme.
2. Néphrose corticorésistante : Les remissions spontanées ou liées à un traitement sont possibles
- D'une manière générale :
50 % vers l'insuffisance rénale
50 % évoluent vers la guérison.
- 12 -
