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République Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère de la santé , de la population et de la RH
service de gynécologie et d’obstétrique
unité de néonatologie
Urgences chirurgicales néonatales
DR ALHALLAK SAID
ALGER 17 /12 / 2012
----------------------- Page 2-----------------------
URGENCES CHIRURGICALES NÉONATALES
PLAN
I- ATRESIE DES CHOANNES
II- ATRESIE DE L’ŒSOPHAGE
III- OCCLUSIONS INTESTINALES
IV- HERNIE DIAPHRAGMATIQUE
V- OMPHALOCELE + LAPAROSCHISIS
VI- ENTEROCOLITE ULCERONECROSANTE
VII- MALFORMATIONS ANORECTALES
----------------------- Page 3-----------------------
INTRODUCTION
IMPORTANCE DE
Diagnostic anténatal surtout les grosses malformations
Transfert in utero, en milieu spécialisé, plateau
technique. D’anesthésie , de chirurgie, de réanimation
néonatale pré et post opératoire.
Prise en charge spécifique, précoce, adéquate
Meilleurs résultats----- diminution de la mortalité .
Information des parents
----------------------- Page 4-----------------------
l’œsophage au cours des 60 dernières années
100
80
60
Mortalité
40
20
0
1940 1950 1956 1966 1976 1986 1996
Rowe Am J Surg 2000 345 -352
----------------------- Page 5-----------------------
Atrésie des choanes
Définition :
+ Imperforation des orifices postérieurs des fosses
nasales.
+ Respiration à bouche ouverte-
+ Impossibilité de passer une sonde à travers les
narines
Traitement : Cure chirurgicale le plutôt possible .
----------------------- Page 6-----------------------
Atrésie de l’ œsophage
Interruption de la continuité œsophagienne avec ou
sans fistule oeso-trachéale
1/4500 naissances
Cinq types, type III le plus fréquent
Malformations associées,
Diagnostic anté natal difficile
Diagnostic en salle de naissance
– Butée sonde gastrique, test de la seringue négatif
– radiographie thorax
----------------------- Page 7-----------------------
Atrésie de l’ œsophage
classification anatomique
----------------------- Page 8-----------------------
Prise en charge médicale de l’atrésie de
l ’œsophage
Enfant en position proclive
sonde CDS sup en aspiration continue(- 40 cm d’eau)
Apports HE adéquats
Protection thermique en incubateur.
+/- antibiothérapie à large spectre si besoins
Si intubation nécessaire
pressions d’insufflations faibles
Recherche de malformations associées
Fibroscopie ORL pré opératoire
----------------------- Page 9-----------------------
Traitement chirurgicale
Thoracotomie droite, abord extra pleural
Ligature de la fistule oeso - trachéale
Rétablissement de continuité oesophagienne
en 1 seul temps sur sonde nutrition.
Drain pleural post opératoire
----------------------- Page 10-----------------------
Atrésie de l’œsophage
Période postopératoire
Extubation rapide possible
Alimentation possible dés J2 post op
– Entérale dés J2 par la sonde tutrice duodénale
– Parentérale
Echo abdominale +/- TOGD à J8
Si lâchage d’anastomose: traitement médical
RGO très fréquent.
Rétrécissement postopératoire
----------------------- Page 11-----------------------
Occlusions digestives
Obstacle intestinale généralement organique nécessitant
une correction chirurgicale.
Diagnostic anté natal
Occlusions hautes : atrésie duodénale, du grêle
– Vomissements bilieux +/- ballonnement abdo
– Volvulus du grêle: Urgence +++
Occlusions basses : maladie Hirschprung, iléus
méconial, bouchon méconial
– vomissements, ballonnement abdominal
----------------------- Page 12-----------------------
Occlusions intestinales
Abdomen sans préparation
– image double bulle
– bulles avec niveaux liquide
– distension grêle et colique
Sonde gastrique d’aspiration
Traitement chirurgical : 2 temps
– iléo ou colostomie
– rétablissement de continuité ultérieur
– Anastomose termino – terminale
– Bilan lésionnel per-opératoire.
----------------------- Page 13-----------------------
Occlusions intestinales
Extubation
Remise en incubateur
Equilibre thermique et hydro-élécrolytique.
Alimentation parentérale prolongée
Antibiothérapie à large spectre
Compensation pertes par l’iléostomie
Recherche mucoviscidose
Pronostic: longueur de grêle restant.
Mortalité reste élevée
----------------------- Page 14-----------------------
Hernie congénitale des coupoles diaphragmatiques
1/ 5000 naissances vivantes
Diagnostic anté natal , viscères dans le médiastin
80 % des cas Hernie postéro-latérale gauche ++ de
par le trou de Bochdalek
Malformations associées sont fréquentes
– cardiaque, anomalies chromosomiques,
Viscères herniées: estomac, grêle, colon ascendant et
descendant, lobe gauche du foie, pancréas, rein gauche
PRONOSTIC = PULMONAIRE
----------------------- Page 15-----------------------
Hernie congénitale des coupoles diaphragmatiques
Dg clinique facilement soulevé :
+ thorax bombé immobile à gauche
+ abdomen plat , vide
+ bruits de cœur déviés à droite
+ bruits de filtration et gargouillement
intestinale dans le médiastin
détresse respiratoire rapide et croissante
PAS DE VENTILATION AU MASQUE
----------------------- Page 16-----------------------
Hernie congénitale des coupoles diaphragmatiques
Hypoplasie pulmonaire bilatérale
Immaturité pulmonaire
Altération vasculaire pulmonaire
– insuffisance vasculaire, vasomotricité anormale
Hypoplasie du cœur gauche
HTAP, shunt droite-gauche
Hypoxémie importante +/- réfractaire
----------------------- Page 17-----------------------
Hernie congénitale des coupoles diaphragmatique
Prise en charge initiale
Intubation, ventilation
– P d ’insufflations basses, Fi02=1, FR élevées
– surveillance Sp02 sus et sous ductales
Sédation (midazolam -morphine) +/- curare
Sonde gastrique en aspiration continue
----------------------- Page 18-----------------------
----------------------- Page 19-----------------------
Stabilisation pré opératoire
Ventilation
– Conventionnelle ou haute fréquence
– Hypercapnie permissive
Lutte contre HTAP
– Différence Sp02 sus et sous ductale > 10
– monoxyde d’azote + tolazoline
Maintien hémodynamique
– Expansion volémique par remplissage vasculaire
----------------------- Page 20-----------------------
Stabilisation pré opératoire
Sédation
– Morphinique +/- midazolam +/- curare
Surfactant: discuté
ECMO
Etude rétrospective 51 enfants 1985-1992
1: ventilation conventionnelle et chirurgie précoce 2:
OHF et chirurgie après stabilisation
Amélioration survie 26% 66 %
Desfrere Intensive Care Med 2000
----------------------- Page 21-----------------------
Hernie diaphragmatique
Prise en charge post opératoire
Respiratoire
– besoins ventilatoires possible
– Sevrage ventilation difficile
Complications chirurgicales
– Chylothorax
– Lâchage
Alimentation difficile
----------------------- Page 22-----------------------
Omphalocèle et laparoschisis
Omphalocèle Laparoschisis
Fréquence 1/5000 1/10000
Origine Non réintégration Arrêt apport
anses intestinales vasculaire
Malformations 50 % Rares
Viscères Sac Non
Cordon Sommet du sac Latéral
----------------------- Page 23-----------------------
----------------------- Page 24-----------------------
----------------------- Page 25-----------------------
Traitement chirurgical
LAPAROSCHISIS OMPHALOCELE
Chirurgie urgente
ré intégration immédiate
Ré intégration et
fermeture dans 1seul Si volumineux
temps Pansement compressif
Réintégration progressif
Si instabilité ou
prématuré réintégration Fermeture plaque J8-J10
progressive (schuster)
----------------------- Page 26-----------------------
----------------------- Page 27-----------------------
Période postopératoire
Ventilation assistée postopératoire
Surveillance tolérance hémodynamique
Alimentation parentérale prolongée
(laparoschisis ++)
Pronostic à long terme bon
– 93% (omphalocèle), 88 %laparoschisis
Boyd Arch Dis Fetal Neonatal Ed 1998
----------------------- Page 28-----------------------
Entérocolite ulcéro -nécrosante
Urgence digestive médico-chirurgicale néonatale
la plus fréquente
Atteinte grêle et/ou colon
– Nécrose ischémique et hémorragique
– Pneumatose sous muqueuse et/ ou sous séreuse
Facteurs de risque
– Prématurité, alimentation incorrecte
– Infection
– Situation hypoxie-ischémie = entéropathie
hypoxémique
----------------------- Page 29-----------------------
Entérocolite ulcéro-nécrosante Diagnostic
Signes cliniques
– RG, ballonnement abdo, rectorragies
– AEG, choc infectieux
signes radiologiques
– Dilatation des anses
– Pneumatose digestive , portale, pneumopértione
(croissant gazeux de perforation)
signes biologiques
– CRP, acidose métabolique, thrombopénie, CIVD
----------------------- Page 30-----------------------
Entérocolite ulcéro-nécrosante
Prise en charge initiale
Médical
– Arrêt alimentation entérale, aspiration digestive
– Antibiothérapie: C3G + metronidazole + aminoside
– Maintien hémodynamique: compensation 3ème
secteur, catécholamines
Chirurgical : en cas de perforation
iléostomie en zone saine
----------------------- Page 31-----------------------
pneumopéritoine
----------------------- Page 32-----------------------
Malformations ano - rectales
• 1% des malformations congénitales.
• Malformations associées fréquentes
+ mineurs – syndactylie
-- pieds bots
-- malformation de la face
+ majeures – mongolisme
- atrésie de l’œsophage
2 formes cliniques :
+ basses * membrane anale persistante par défaut
de résorption 5% des cas
* agénésie anale avec fistule V/périnéale
* anus anormalement couvert par le
tubercule anal + fistule
+ anomalies hautes :régression caudale exagérée+fistule
malformation du tractus urogénitale
Colostomie en urgence + vers 4-6 mois abaissement sacro-abdomino-
périnéale.
pc : f basses--- bon / f hautes ----pc fonctionnel réservé
----------------------- Page 33-----------------------
En conclusion
• Importance du dg anténatal
– Bilan complet de malformation
• Accouchement , et prise en charge en milieu
spécialisé.
• Progrès de l’anesthésie et de la réanimation
• Progrès de la chirurgie néonatale
• Meilleur pc + diminution de la mortalité
République Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère de la santé , de la population et de la RH
service de gynécologie et d’obstétrique
unité de néonatologie
Urgences chirurgicales néonatales
DR ALHALLAK SAID
ALGER 17 /12 / 2012
----------------------- Page 2-----------------------
URGENCES CHIRURGICALES NÉONATALES
PLAN
I- ATRESIE DES CHOANNES
II- ATRESIE DE L’ŒSOPHAGE
III- OCCLUSIONS INTESTINALES
IV- HERNIE DIAPHRAGMATIQUE
V- OMPHALOCELE + LAPAROSCHISIS
VI- ENTEROCOLITE ULCERONECROSANTE
VII- MALFORMATIONS ANORECTALES
----------------------- Page 3-----------------------
INTRODUCTION
IMPORTANCE DE
Diagnostic anténatal surtout les grosses malformations
Transfert in utero, en milieu spécialisé, plateau
technique. D’anesthésie , de chirurgie, de réanimation
néonatale pré et post opératoire.
Prise en charge spécifique, précoce, adéquate
Meilleurs résultats----- diminution de la mortalité .
Information des parents
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l’œsophage au cours des 60 dernières années
100
80
60
Mortalité
40
20
0
1940 1950 1956 1966 1976 1986 1996
Rowe Am J Surg 2000 345 -352
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Atrésie des choanes
Définition :
+ Imperforation des orifices postérieurs des fosses
nasales.
+ Respiration à bouche ouverte-
+ Impossibilité de passer une sonde à travers les
narines
Traitement : Cure chirurgicale le plutôt possible .
----------------------- Page 6-----------------------
Atrésie de l’ œsophage
Interruption de la continuité œsophagienne avec ou
sans fistule oeso-trachéale
1/4500 naissances
Cinq types, type III le plus fréquent
Malformations associées,
Diagnostic anté natal difficile
Diagnostic en salle de naissance
– Butée sonde gastrique, test de la seringue négatif
– radiographie thorax
----------------------- Page 7-----------------------
Atrésie de l’ œsophage
classification anatomique
----------------------- Page 8-----------------------
Prise en charge médicale de l’atrésie de
l ’œsophage
Enfant en position proclive
sonde CDS sup en aspiration continue(- 40 cm d’eau)
Apports HE adéquats
Protection thermique en incubateur.
+/- antibiothérapie à large spectre si besoins
Si intubation nécessaire
pressions d’insufflations faibles
Recherche de malformations associées
Fibroscopie ORL pré opératoire
----------------------- Page 9-----------------------
Traitement chirurgicale
Thoracotomie droite, abord extra pleural
Ligature de la fistule oeso - trachéale
Rétablissement de continuité oesophagienne
en 1 seul temps sur sonde nutrition.
Drain pleural post opératoire
----------------------- Page 10-----------------------
Atrésie de l’œsophage
Période postopératoire
Extubation rapide possible
Alimentation possible dés J2 post op
– Entérale dés J2 par la sonde tutrice duodénale
– Parentérale
Echo abdominale +/- TOGD à J8
Si lâchage d’anastomose: traitement médical
RGO très fréquent.
Rétrécissement postopératoire
----------------------- Page 11-----------------------
Occlusions digestives
Obstacle intestinale généralement organique nécessitant
une correction chirurgicale.
Diagnostic anté natal
Occlusions hautes : atrésie duodénale, du grêle
– Vomissements bilieux +/- ballonnement abdo
– Volvulus du grêle: Urgence +++
Occlusions basses : maladie Hirschprung, iléus
méconial, bouchon méconial
– vomissements, ballonnement abdominal
----------------------- Page 12-----------------------
Occlusions intestinales
Abdomen sans préparation
– image double bulle
– bulles avec niveaux liquide
– distension grêle et colique
Sonde gastrique d’aspiration
Traitement chirurgical : 2 temps
– iléo ou colostomie
– rétablissement de continuité ultérieur
– Anastomose termino – terminale
– Bilan lésionnel per-opératoire.
----------------------- Page 13-----------------------
Occlusions intestinales
Extubation
Remise en incubateur
Equilibre thermique et hydro-élécrolytique.
Alimentation parentérale prolongée
Antibiothérapie à large spectre
Compensation pertes par l’iléostomie
Recherche mucoviscidose
Pronostic: longueur de grêle restant.
Mortalité reste élevée
----------------------- Page 14-----------------------
Hernie congénitale des coupoles diaphragmatiques
1/ 5000 naissances vivantes
Diagnostic anté natal , viscères dans le médiastin
80 % des cas Hernie postéro-latérale gauche ++ de
par le trou de Bochdalek
Malformations associées sont fréquentes
– cardiaque, anomalies chromosomiques,
Viscères herniées: estomac, grêle, colon ascendant et
descendant, lobe gauche du foie, pancréas, rein gauche
PRONOSTIC = PULMONAIRE
----------------------- Page 15-----------------------
Hernie congénitale des coupoles diaphragmatiques
Dg clinique facilement soulevé :
+ thorax bombé immobile à gauche
+ abdomen plat , vide
+ bruits de cœur déviés à droite
+ bruits de filtration et gargouillement
intestinale dans le médiastin
détresse respiratoire rapide et croissante
PAS DE VENTILATION AU MASQUE
----------------------- Page 16-----------------------
Hernie congénitale des coupoles diaphragmatiques
Hypoplasie pulmonaire bilatérale
Immaturité pulmonaire
Altération vasculaire pulmonaire
– insuffisance vasculaire, vasomotricité anormale
Hypoplasie du cœur gauche
HTAP, shunt droite-gauche
Hypoxémie importante +/- réfractaire
----------------------- Page 17-----------------------
Hernie congénitale des coupoles diaphragmatique
Prise en charge initiale
Intubation, ventilation
– P d ’insufflations basses, Fi02=1, FR élevées
– surveillance Sp02 sus et sous ductales
Sédation (midazolam -morphine) +/- curare
Sonde gastrique en aspiration continue
----------------------- Page 18-----------------------
----------------------- Page 19-----------------------
Stabilisation pré opératoire
Ventilation
– Conventionnelle ou haute fréquence
– Hypercapnie permissive
Lutte contre HTAP
– Différence Sp02 sus et sous ductale > 10
– monoxyde d’azote + tolazoline
Maintien hémodynamique
– Expansion volémique par remplissage vasculaire
----------------------- Page 20-----------------------
Stabilisation pré opératoire
Sédation
– Morphinique +/- midazolam +/- curare
Surfactant: discuté
ECMO
Etude rétrospective 51 enfants 1985-1992
1: ventilation conventionnelle et chirurgie précoce 2:
OHF et chirurgie après stabilisation
Amélioration survie 26% 66 %
Desfrere Intensive Care Med 2000
----------------------- Page 21-----------------------
Hernie diaphragmatique
Prise en charge post opératoire
Respiratoire
– besoins ventilatoires possible
– Sevrage ventilation difficile
Complications chirurgicales
– Chylothorax
– Lâchage
Alimentation difficile
----------------------- Page 22-----------------------
Omphalocèle et laparoschisis
Omphalocèle Laparoschisis
Fréquence 1/5000 1/10000
Origine Non réintégration Arrêt apport
anses intestinales vasculaire
Malformations 50 % Rares
Viscères Sac Non
Cordon Sommet du sac Latéral
----------------------- Page 23-----------------------
----------------------- Page 24-----------------------
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Traitement chirurgical
LAPAROSCHISIS OMPHALOCELE
Chirurgie urgente
ré intégration immédiate
Ré intégration et
fermeture dans 1seul Si volumineux
temps Pansement compressif
Réintégration progressif
Si instabilité ou
prématuré réintégration Fermeture plaque J8-J10
progressive (schuster)
----------------------- Page 26-----------------------
----------------------- Page 27-----------------------
Période postopératoire
Ventilation assistée postopératoire
Surveillance tolérance hémodynamique
Alimentation parentérale prolongée
(laparoschisis ++)
Pronostic à long terme bon
– 93% (omphalocèle), 88 %laparoschisis
Boyd Arch Dis Fetal Neonatal Ed 1998
----------------------- Page 28-----------------------
Entérocolite ulcéro -nécrosante
Urgence digestive médico-chirurgicale néonatale
la plus fréquente
Atteinte grêle et/ou colon
– Nécrose ischémique et hémorragique
– Pneumatose sous muqueuse et/ ou sous séreuse
Facteurs de risque
– Prématurité, alimentation incorrecte
– Infection
– Situation hypoxie-ischémie = entéropathie
hypoxémique
----------------------- Page 29-----------------------
Entérocolite ulcéro-nécrosante Diagnostic
Signes cliniques
– RG, ballonnement abdo, rectorragies
– AEG, choc infectieux
signes radiologiques
– Dilatation des anses
– Pneumatose digestive , portale, pneumopértione
(croissant gazeux de perforation)
signes biologiques
– CRP, acidose métabolique, thrombopénie, CIVD
----------------------- Page 30-----------------------
Entérocolite ulcéro-nécrosante
Prise en charge initiale
Médical
– Arrêt alimentation entérale, aspiration digestive
– Antibiothérapie: C3G + metronidazole + aminoside
– Maintien hémodynamique: compensation 3ème
secteur, catécholamines
Chirurgical : en cas de perforation
iléostomie en zone saine
----------------------- Page 31-----------------------
pneumopéritoine
----------------------- Page 32-----------------------
Malformations ano - rectales
• 1% des malformations congénitales.
• Malformations associées fréquentes
+ mineurs – syndactylie
-- pieds bots
-- malformation de la face
+ majeures – mongolisme
- atrésie de l’œsophage
2 formes cliniques :
+ basses * membrane anale persistante par défaut
de résorption 5% des cas
* agénésie anale avec fistule V/périnéale
* anus anormalement couvert par le
tubercule anal + fistule
+ anomalies hautes :régression caudale exagérée+fistule
malformation du tractus urogénitale
Colostomie en urgence + vers 4-6 mois abaissement sacro-abdomino-
périnéale.
pc : f basses--- bon / f hautes ----pc fonctionnel réservé
----------------------- Page 33-----------------------
En conclusion
• Importance du dg anténatal
– Bilan complet de malformation
• Accouchement , et prise en charge en milieu
spécialisé.
• Progrès de l’anesthésie et de la réanimation
• Progrès de la chirurgie néonatale
• Meilleur pc + diminution de la mortalité
