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Les urgences médicales du nouveau-né
Dr Messous Nora
Service de néonatologie
EPH KOUBA
INTRODUCTION :
- Les urgences médicales néonatales constituent l’ensemble des états morbides menaçant la
vie d’un NNE dans une échéance plus au moins brève, nécessitant une prise en charge
rapide et adéquate.
Dans le monde, plus de 04 millions d’enfants de moins d’un mois meurent chaque année,
environs 40 % des décès d’enfants de moins de cinq ans surviennent pendant la période
néonatale.
En Afrique, la mortalité néonatale est estimée à 44 pour mille naissances.
La prise en charge optimale des nouveau-nés en salle de naissance et dans le service de
néonatologie nécessite les conditions suivantes :
● Anticipation,
● Rapidité et réactivité,
● Organisation et travail en équipe
-Anticipation
Anticiper les situations à risque Dans la plupart des cas, les nouveau-nés qui nécessitent
une prise en charge spécifique peuvent être identifiés avant la naissance en considérant les
éléments anténataux et prénataux
Facteurs de risque maternels :
● Age maternel.
● Diabète gestationnel.
● HTA gravidique.
● Infection maternelle.
● Hémorragie anténatale / Placenta prævia.
● Métrorragies du 2ème et 3ème trimestre.
● Antécédents de MFIU ou mort néonatale.
● Grossesse non ou mal suivie.
● Toxicomanie.
● Traitements maternels : bêta bloquants, sulfate de magnésium, lithium…
● Iso immunisation.
● Maladies chroniques : HTA, diabète, anémie, cardiopathie…
Facteurs de risque fœtaux
● Grossesse multiple et syndrome transfuseur-transfusé.
● Prématurité < 35 SA. ● Post maturité >42 SA.
● RCIU.
● Macrosomie.
● Hydramnios / Oligoamnios.
● Diminution des mouvements actifs avant travail.
● Anomalie du rythme cardiaque fœtal pendant le travail.
----------------------- Page 2-----------------------
Facteurs de risque obstétricaux
● Hyperthermie pendant le travail.
● Chorioamniotite.
● Liquide méconial.
● Rupture prolongée des membranes.
● Présentation atypique.
● Dystocie mécanique et/ou dynamique.
● Travail rapide ou prolongé.
● Expulsion rapide ou prolongée.
● Extraction instrumentale (ventouse, forceps...).
● Césarienne.
● Anomalies funiculaires, procidence.
● Hématome rétro placentaire. ● Hémorragie
● Administration de narcotique < 4h avant la naissance. -Rapidité et réactivité ● Nécessité un personnel qualifié, formé et entraîné. ● La prise en charge d’un nouveau-né est un travail d’équipe qui nécessite la présence d’au moins deux personnes pour pouvoir assurer les gestes techniques dans de bonnes conditions. ● Il est préférable de répartir les rôles de chacun avant l’arrivée de l’enfant pour gagner en réactivité et éviter la désorganisation qui fait perdre des secondes précieuses ● Le matériel doit être prêt et en état de marche. Différentes pathologies néonatales mais surtout : - l’infection néonatale. - La prématurité - Le retard de croissance - L’anoxie néonatale - La convulsion / troubles métaboliques - L’ictère grave. - La maladie hémorragique - Détresse respiratoire A) L’infection néonatal : Les infections néonatales représentent le problème le plus important en néonatalogie, car elles sont fréquentes et graves. - Incidences : 1 à 2 % des naissances vivantes. - Mortalité est importante: - 10 à 20 % pour les infections postnatales. - 50 % pour les infections materno-fœtales. - Le diagnostic positif : * Anamnestiques : rechercher les facteurs le risque +++ (RPM, Fièvre chez la mère 48 h avant ou pendant l’accouchement, infection urinaire…) * Tableau clinique : variable, le NNE peut être asymptomatique tableau de septicémie DR, hypo ou hyperthermie, irritabilité, refus de tête,... * Examens para clinique : FNS, prélèvements périphériques surtout CRP après 12 H de vie, calcitonine. ----------------------- Page 3----------------------- B) La prématurité : C’est toutes naissances qui surviennent avant 37 SA soit avant les 259 jours. * Fréquence variable : dans les pays en voie de développement : 12-14%. * Le diagnostic positif : se base sur la connaissance de l’AG gestationnel : - DDR - Echographie précoce - Scores : dubowitz, FARR. Le diagnostic étiologique : Les causes peuvent être déterminées dans 60% des cas liées aux facteurs de risques : - Pathologie obstétricale - Pathologie maternelle - Anomalie fœtale - Condition sociaux économiques défavorable - Décision médicale de déclenche prématurément l’accouchement (30 – 40% ) Intérêt de la prévention de l’accouchement en prévenant les facteurs de risques, et la prévention des complications liées à la prématurité notamment lutter contre l’hypothermie et les troubles métaboliques. C) Le retard de croissance : Le RCIU est définie par une insuffisance de poids par rapport a son âge gestationnel, soit inférieur au 10 ème percentile sur les courbes de LUBCHENCO, on distingue deux types: - Les RCIU harmonieux : précoce /anomalie génétique. - Les RCIU dysharmonieux : tardive /origine vasculaire. Les éthologies sont variables : Peut être due : - Des échanges fœto-maternels / diminution du débit utéro placentaire - Anomalies fœtales/ infection (rubéole, toxoplasmose, CMV….) ou une malformation ou grossesse multiple. - Pathologie maternelle chronique / syndrome vasculeux-rénal, tabagisme, alcool….. Intérêt de la prise en charge anténatal pour prévenir les facteurs de risques, et en postnatal, prévenir les complications liés aux retard de la croissance. D) L’anoxie néonatale : L’asphyxie périnatale touche 2 à 4% des naissances vivantes à terme. Sa détection repose sur l’analyse du rythme cardiaque fœtal. Dans la majorité des cas, elle n’a pas de retentissement néfaste du fait de l’efficacité des mécanismes de compensation physiologique. Mais elle peut entrainer une souffrance cérébrale appelée encéphalopathie anoxo- ischémique dont la définition : Clinique : - anomalie du rythme cardiaque fœtal (ERCF altéré), - +ou - liquide amniotique méconial, - score d’Apgar bas inférieur à 7 prolongé de plus de 5 min. Biologique : - acidose métabolique à la naissance avec un PH inférieur à 7, - déficit de base supérieur ou égal à 12 m mol/L. L’asphyxie peut être responsable d’une défaillance multi organique et d’une encéphalopathie néonatale. ----------------------- Page 4----------------------- Les complications les plus sévères sont le décès et les handicaps neurosensensoriels, d’où l’intérêt d’une réanimation immédiate et bien codifiée. SYNDROME HEMORRAGIQUE DU NOUVEAU NE : Le syndrome hémorragique du nouveau-né représentent un problème fréquent et grave. Ça fréquence est liée à : - Déficit transitoire physiologique quantitative et qualitative de plusieurs facteurs de la coagulation. - Immaturité vasculaire (prématuré). - Traumatisme obstétrical. Ce sont des affections graves car le pronostic vital est souvent mis en jeu par: - l’anémie aigue sévère qui peut entrainer un collapsus, - une anoxie - et par certaines localisations en particulier Cérébro- méningées. LE DIAGNOSTIC : Facile en cas : -D’hémorragies apparentes : Hématome s/cutané, Céphale hématome, Hémorragie cutané. -Hémorragie extériorisées : digestives, hématurie, hémorragies ombilicales Difficile : si hémorragie non extériorisés. Une crasse sanguin serait nécessaire notamment le TP qui sera corrigé après l’administration de la vitamine K. La prévention de la maladie hémorragique est facile par la supplémentations systématique des nouveaux nés en vitamine K ICTERE NEONATALE ●C’est la coloration jaune des téguments et/ou des muqueuses en rapport avec augmentation du taux de Bilirubine dans le sang. ●Ictère précoce : inférieur de 36 heures. ●Ictère tardive : 07ème jours. ●Ictère persistant : au dela du 14 ème jour. ●Ictère grave : lorsque le taux de bilirubine indirecte (non conjuguée) est supérieur à 200 mg/l car risque d’ictère nucléaire. Tout ictère précoce, tardif, ou persistant dont le taux de Bilirubine indirect dépasse 150 mg n’est pas un ictère physiologique. Plusieurs étiologies : 1/ Ictère hémolytique : - Immunologiques : Incompatibilité RH, ABO et S/groupes. - Non immunologiques : Hémolyses constitutionnelles Causes infectieuses, causes toxiques 2/ Ictères non hémolytiques : -Ictère physiologique -Ictère du prématuré -Maladie de criggler Najjar - Hypothyroïdie - Obstruction digestive -Ictère médicamenteux ----------------------- Page 5----------------------- Les convulsions néonatales -Les convulsions néonatales sont des décharges électriques anormales du SNC des nouveau-nés qui se manifestent généralement par une activité musculaire stéréotypée ou des modifications végétatives. -Les convulsions concernent jusqu’à 1.4 % des nouveau-nés à terme et 20 % des prématurés -La plus part des convulsions néonatales sont focales due à un développement incomplet de la myéline, des dendrites et des synapses. -Le tableau clinique est variable -Les convulsion sont habituellement focales et peuvent être de diagnostic difficile ; le plus souvent sont des secousses cloniques migrantes des extrémités, des convulsions hemicorporelles basculant d’un côté à l’autre, et des convulsions d’origine sous-corticales (arrêt respiratoire, mâchonnement, nystagmus, déviation oculaire persistante, brusque changement du tonus). Les convulsions tonicocloniques généralisés sont rares Les étiologies sont également variables : -L’hypoxie ischémique, -Les AVC ischémique, -Infections (méningite ou sepsis), -Les troubles métaboliques (hypoglycémie, hypo ou hyernatrémie, hypocalcemie, hypomagnésémie,….) Le pronostic dépend de l’étiologie et la qualité de la prise en charge. Détresse respiratoire La DR est dangereuse/ hypoxémie + acidose mixte, TRB hémodynamique Urgence diagnostique et thérapeutique FR= 3 – 10 % 1 prématuré /2 développe une DR Diagnostic : Inspection 4 paramètres capitaux +++ -Anomalies du rythme : Polypnée >60/min Pauses respiratoire Apnées
-Cyanose
-Signes de lutte (score de Silvermann)
-Amplitude des mouvements respiratoires
± Troubles hémodynamiques :
-Pouls>160/mn
-TRC > 3 secondes
-TAM < 40-50 mmHg (< AG) La prise en charge doit étre immédiate La mise en condition est la même La prise en charge spécifique dépendra des étiologies VI - CONCLUSION : La bonne surveillance, la bonne prise en charge des grossesses, l'accouchement en milieu assisté, et une réanimation néonatale correcte permettent : - Une réduction de la morbidité/mortalité néonatale. - Une réduction du handicap psychomoteur lié à l’encéphalopathie anoxo- ischémique. NY
Les urgences médicales du nouveau-né
Dr Messous Nora
Service de néonatologie
EPH KOUBA
INTRODUCTION :
- Les urgences médicales néonatales constituent l’ensemble des états morbides menaçant la
vie d’un NNE dans une échéance plus au moins brève, nécessitant une prise en charge
rapide et adéquate.
Dans le monde, plus de 04 millions d’enfants de moins d’un mois meurent chaque année,
environs 40 % des décès d’enfants de moins de cinq ans surviennent pendant la période
néonatale.
En Afrique, la mortalité néonatale est estimée à 44 pour mille naissances.
La prise en charge optimale des nouveau-nés en salle de naissance et dans le service de
néonatologie nécessite les conditions suivantes :
● Anticipation,
● Rapidité et réactivité,
● Organisation et travail en équipe
-Anticipation
Anticiper les situations à risque Dans la plupart des cas, les nouveau-nés qui nécessitent
une prise en charge spécifique peuvent être identifiés avant la naissance en considérant les
éléments anténataux et prénataux
Facteurs de risque maternels :
● Age maternel.
● Diabète gestationnel.
● HTA gravidique.
● Infection maternelle.
● Hémorragie anténatale / Placenta prævia.
● Métrorragies du 2ème et 3ème trimestre.
● Antécédents de MFIU ou mort néonatale.
● Grossesse non ou mal suivie.
● Toxicomanie.
● Traitements maternels : bêta bloquants, sulfate de magnésium, lithium…
● Iso immunisation.
● Maladies chroniques : HTA, diabète, anémie, cardiopathie…
Facteurs de risque fœtaux
● Grossesse multiple et syndrome transfuseur-transfusé.
● Prématurité < 35 SA. ● Post maturité >42 SA.
● RCIU.
● Macrosomie.
● Hydramnios / Oligoamnios.
● Diminution des mouvements actifs avant travail.
● Anomalie du rythme cardiaque fœtal pendant le travail.
----------------------- Page 2-----------------------
Facteurs de risque obstétricaux
● Hyperthermie pendant le travail.
● Chorioamniotite.
● Liquide méconial.
● Rupture prolongée des membranes.
● Présentation atypique.
● Dystocie mécanique et/ou dynamique.
● Travail rapide ou prolongé.
● Expulsion rapide ou prolongée.
● Extraction instrumentale (ventouse, forceps...).
● Césarienne.
● Anomalies funiculaires, procidence.
● Hématome rétro placentaire. ● Hémorragie
● Administration de narcotique < 4h avant la naissance. -Rapidité et réactivité ● Nécessité un personnel qualifié, formé et entraîné. ● La prise en charge d’un nouveau-né est un travail d’équipe qui nécessite la présence d’au moins deux personnes pour pouvoir assurer les gestes techniques dans de bonnes conditions. ● Il est préférable de répartir les rôles de chacun avant l’arrivée de l’enfant pour gagner en réactivité et éviter la désorganisation qui fait perdre des secondes précieuses ● Le matériel doit être prêt et en état de marche. Différentes pathologies néonatales mais surtout : - l’infection néonatale. - La prématurité - Le retard de croissance - L’anoxie néonatale - La convulsion / troubles métaboliques - L’ictère grave. - La maladie hémorragique - Détresse respiratoire A) L’infection néonatal : Les infections néonatales représentent le problème le plus important en néonatalogie, car elles sont fréquentes et graves. - Incidences : 1 à 2 % des naissances vivantes. - Mortalité est importante: - 10 à 20 % pour les infections postnatales. - 50 % pour les infections materno-fœtales. - Le diagnostic positif : * Anamnestiques : rechercher les facteurs le risque +++ (RPM, Fièvre chez la mère 48 h avant ou pendant l’accouchement, infection urinaire…) * Tableau clinique : variable, le NNE peut être asymptomatique tableau de septicémie DR, hypo ou hyperthermie, irritabilité, refus de tête,... * Examens para clinique : FNS, prélèvements périphériques surtout CRP après 12 H de vie, calcitonine. ----------------------- Page 3----------------------- B) La prématurité : C’est toutes naissances qui surviennent avant 37 SA soit avant les 259 jours. * Fréquence variable : dans les pays en voie de développement : 12-14%. * Le diagnostic positif : se base sur la connaissance de l’AG gestationnel : - DDR - Echographie précoce - Scores : dubowitz, FARR. Le diagnostic étiologique : Les causes peuvent être déterminées dans 60% des cas liées aux facteurs de risques : - Pathologie obstétricale - Pathologie maternelle - Anomalie fœtale - Condition sociaux économiques défavorable - Décision médicale de déclenche prématurément l’accouchement (30 – 40% ) Intérêt de la prévention de l’accouchement en prévenant les facteurs de risques, et la prévention des complications liées à la prématurité notamment lutter contre l’hypothermie et les troubles métaboliques. C) Le retard de croissance : Le RCIU est définie par une insuffisance de poids par rapport a son âge gestationnel, soit inférieur au 10 ème percentile sur les courbes de LUBCHENCO, on distingue deux types: - Les RCIU harmonieux : précoce /anomalie génétique. - Les RCIU dysharmonieux : tardive /origine vasculaire. Les éthologies sont variables : Peut être due : - Des échanges fœto-maternels / diminution du débit utéro placentaire - Anomalies fœtales/ infection (rubéole, toxoplasmose, CMV….) ou une malformation ou grossesse multiple. - Pathologie maternelle chronique / syndrome vasculeux-rénal, tabagisme, alcool….. Intérêt de la prise en charge anténatal pour prévenir les facteurs de risques, et en postnatal, prévenir les complications liés aux retard de la croissance. D) L’anoxie néonatale : L’asphyxie périnatale touche 2 à 4% des naissances vivantes à terme. Sa détection repose sur l’analyse du rythme cardiaque fœtal. Dans la majorité des cas, elle n’a pas de retentissement néfaste du fait de l’efficacité des mécanismes de compensation physiologique. Mais elle peut entrainer une souffrance cérébrale appelée encéphalopathie anoxo- ischémique dont la définition : Clinique : - anomalie du rythme cardiaque fœtal (ERCF altéré), - +ou - liquide amniotique méconial, - score d’Apgar bas inférieur à 7 prolongé de plus de 5 min. Biologique : - acidose métabolique à la naissance avec un PH inférieur à 7, - déficit de base supérieur ou égal à 12 m mol/L. L’asphyxie peut être responsable d’une défaillance multi organique et d’une encéphalopathie néonatale. ----------------------- Page 4----------------------- Les complications les plus sévères sont le décès et les handicaps neurosensensoriels, d’où l’intérêt d’une réanimation immédiate et bien codifiée. SYNDROME HEMORRAGIQUE DU NOUVEAU NE : Le syndrome hémorragique du nouveau-né représentent un problème fréquent et grave. Ça fréquence est liée à : - Déficit transitoire physiologique quantitative et qualitative de plusieurs facteurs de la coagulation. - Immaturité vasculaire (prématuré). - Traumatisme obstétrical. Ce sont des affections graves car le pronostic vital est souvent mis en jeu par: - l’anémie aigue sévère qui peut entrainer un collapsus, - une anoxie - et par certaines localisations en particulier Cérébro- méningées. LE DIAGNOSTIC : Facile en cas : -D’hémorragies apparentes : Hématome s/cutané, Céphale hématome, Hémorragie cutané. -Hémorragie extériorisées : digestives, hématurie, hémorragies ombilicales Difficile : si hémorragie non extériorisés. Une crasse sanguin serait nécessaire notamment le TP qui sera corrigé après l’administration de la vitamine K. La prévention de la maladie hémorragique est facile par la supplémentations systématique des nouveaux nés en vitamine K ICTERE NEONATALE ●C’est la coloration jaune des téguments et/ou des muqueuses en rapport avec augmentation du taux de Bilirubine dans le sang. ●Ictère précoce : inférieur de 36 heures. ●Ictère tardive : 07ème jours. ●Ictère persistant : au dela du 14 ème jour. ●Ictère grave : lorsque le taux de bilirubine indirecte (non conjuguée) est supérieur à 200 mg/l car risque d’ictère nucléaire. Tout ictère précoce, tardif, ou persistant dont le taux de Bilirubine indirect dépasse 150 mg n’est pas un ictère physiologique. Plusieurs étiologies : 1/ Ictère hémolytique : - Immunologiques : Incompatibilité RH, ABO et S/groupes. - Non immunologiques : Hémolyses constitutionnelles Causes infectieuses, causes toxiques 2/ Ictères non hémolytiques : -Ictère physiologique -Ictère du prématuré -Maladie de criggler Najjar - Hypothyroïdie - Obstruction digestive -Ictère médicamenteux ----------------------- Page 5----------------------- Les convulsions néonatales -Les convulsions néonatales sont des décharges électriques anormales du SNC des nouveau-nés qui se manifestent généralement par une activité musculaire stéréotypée ou des modifications végétatives. -Les convulsions concernent jusqu’à 1.4 % des nouveau-nés à terme et 20 % des prématurés -La plus part des convulsions néonatales sont focales due à un développement incomplet de la myéline, des dendrites et des synapses. -Le tableau clinique est variable -Les convulsion sont habituellement focales et peuvent être de diagnostic difficile ; le plus souvent sont des secousses cloniques migrantes des extrémités, des convulsions hemicorporelles basculant d’un côté à l’autre, et des convulsions d’origine sous-corticales (arrêt respiratoire, mâchonnement, nystagmus, déviation oculaire persistante, brusque changement du tonus). Les convulsions tonicocloniques généralisés sont rares Les étiologies sont également variables : -L’hypoxie ischémique, -Les AVC ischémique, -Infections (méningite ou sepsis), -Les troubles métaboliques (hypoglycémie, hypo ou hyernatrémie, hypocalcemie, hypomagnésémie,….) Le pronostic dépend de l’étiologie et la qualité de la prise en charge. Détresse respiratoire La DR est dangereuse/ hypoxémie + acidose mixte, TRB hémodynamique Urgence diagnostique et thérapeutique FR= 3 – 10 % 1 prématuré /2 développe une DR Diagnostic : Inspection 4 paramètres capitaux +++ -Anomalies du rythme : Polypnée >60/min Pauses respiratoire Apnées
-Cyanose
-Signes de lutte (score de Silvermann)
-Amplitude des mouvements respiratoires
± Troubles hémodynamiques :
-Pouls>160/mn
-TRC > 3 secondes
-TAM < 40-50 mmHg (< AG) La prise en charge doit étre immédiate La mise en condition est la même La prise en charge spécifique dépendra des étiologies VI - CONCLUSION : La bonne surveillance, la bonne prise en charge des grossesses, l'accouchement en milieu assisté, et une réanimation néonatale correcte permettent : - Une réduction de la morbidité/mortalité néonatale. - Une réduction du handicap psychomoteur lié à l’encéphalopathie anoxo- ischémique. NY
