LA THYOIDE MAKHLOUFI Abderrahmane

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LA THYROIDE



I. Physiologie et exploration de la thyroïde

1- Anatomie :

- Se situe au niveau de la face antérieure du cou, forme de papillon et couleur brune

- Vascularisée par 2 artères thyroïdiennes sup et inf ; innervée par les nerfs récurrents



2- Histo :

- Unité fonctionnelle : follicule ; composé de :

 Cavité centrale : contient le colloïde (thyroglobuline et autres protéines)

 Epithélium : contient

- Thyrocytes (99%) : ont :

 2 fonctions : endocrine « les hormones thyroïdiennes » et exocrine « passage de

thyroglobuline dans la cavité centrale »

 2 pôles : 1 apical doté de micro villosités délimitant la cavité centrale et distal

délimité par une membrane basale riche en capillaires sanguins

 2 aspects :

Repos : cellules aplaties avec grande cavité centrale : aspect colloïde

Activité : augmentation de hauteur des cellules et diminution de la cavité centrale

- Les cellules para folliculaires (1%) : synthétisent la calcitonine



3- Physiologie :

A) Biosynthèse des hormones thy :

 Capture de l’iodure :

- L’iode (I2) digéré se transforme en Iodure (I-) ; il circule sous forme ionisée

- La capture se fait par un mécanisme actif : sympore Na/I-

- Ce phénomène est saturable et réversible

 Incorporation : c’est l’oxydation de l’iodure (transformation en I2) et iodation des

radicaux tyrosyls par :

- Thyroperoxydase (TPO) : ancrée dans la membrane apicale

2 I- + 2 H2O2 I2 + 4 H2O

- La thyroglobuline (TG) : représente 95% du colloïde forme de stockage des hormones thy

Fixation des hormones thy sur les tyrosines de TG, donnant des iodotyrosines : MIT et DIT

 Synthèse des hormones thy : par couplage des iodotyrosines

- DIT + DIT T4

- DIT + MIT T3

 Protéolyse de TG : passage de TG iodé (fixe les hormones thy) à l’intérieur des

Thyrocytes par endocytose puis protéolyse du TG par peptidases et libération des

hormones : T4 (87%) source de T3 après désiodation périphérique ; T3 (10%) seule

hormone active ; et rT3 (dépourvue d’activité)



R ! T4 est 100% d’origine thy ; T3 est 20% d’origine thy et 80% désiodation périphérique



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B) Transport des hormones thy :







Fraction libre TBP Pré albumine Albumine

T4 0.03% 75-80% 15-20% 5-10%

T3 03% 75-80% < 10% 10% C) Catabolisme des hormones thy : par - Désiodation : par 5’ désiodase I (plus fréquente); II et III - Glucoconjugaison : hépatique et extra hépatique surtout pour T4 élimination dans - Sulfoconjugaison : hépatique surtout pour T3 la bile - Désamination oxydative - Décarboxylation D) Régulation de la fonction thy : HP/HT et auto régulation E) Action des hormones thy : suite à l’interaction T3 et RT3 intra nucléaire  Effet sur la croissance : chez le NN - Maturation et différenciation osseuse - Maturation et développement pulmonaire et nerveux  Effet métabolique : - Glucose : stimule la glycogénolyse et néoglucogenèse et inhibe l’insuline - Lipides : stimule la lipogenèse ( LDL et cholestérol) et stimule la lipolyse (augmente le nombre des récepteurs B adrénergiques et leur affinité - Pro : augmentent la synthèse et le catabolisme des pro - Hydrominéral : augmentent la filtration glomérulaire  Effets tissulaires : - CV : par action directe et indirecte en stimulant les catécholamines  Cardio : chronotrope, inotrope, dromotrope et lusitrope  Vasculaire : vaso D périphérique - Musculaire : excitabilité neuro musculaire - Osseux : résorption - Digestif : accélère le transit et l’absorption - Hématopoiétique : augmentent la masse globulaire F) Exploration : I) Morphologique : Clinique et Imagerie : - Echo : évaluer vascularisation, échogénécité, homogénécité, topographie, ADP… - Scintigraphie : par isotopes TC99 ou I123 Si hyper thy : utile pour diagnostic étiologique Si hypo thy surtout chez NN : différencier entre athyréose et éctopie - Radio du cou, TDM et IRM II) Biologie : - TSH++ et les hormones T4++ / T3 - Les marqueurs d’auto immunité et marqueurs tumoraux III) Cytoponction Veuillez prier pour mes parents 2 ----------------------- Page 3----------------------- N’est pas à vendre II. Les hyper thyroïdies I) Définition : Ensembles de signes cliniques « thyrotoxicose : intoxication par les hormones thy » et biologiques dus à l’augmentation des hormones thy ; touche surtout les femmes II) Clinique : syndrome de thyrotoxicose Signes généraux : - Amaigrissement : net et précoce, intéressant le tissu adipeux et le muscle - Polyphagie (prise de poids paradoxale) - Thermo phobie : hyperthermie et hyper sudation - Hypogonadisme Signes CV : quasi constants - Tachycardie permanente, exagérée par l’effort avec des palpitations - Eréthisme CV : ampliation du choc de pointe, frémissement à la palpation, bruits cardiaques claqués et HTA avec élargissement de la différentielle Signes digestifs : - Syndrome de polyurie – polydipsie - Accélération du transit : diarrhée motrice Signes neuro-psy : - Tremblement permanent - ROT vifs - Agitation permanente - Trouble de l’humeur et du sommeil Signes osseux : ostéoporose Signes musculaires : atrophie et signes du tabouret Signes cutanés : prurit précoce avec cheveux fins et cassants III) Complications : A) Cardiothyréose : - Terrain : âgé avec une cardiopathie préexistante - Peut survenir à tout moment de l’hyper thy, qlq soit son intensité (même frustre) - 3 manifestations principales : - Troubles du rythme supra ventriculaire : ACFA : flutter - IC à prédominance droite - Insuffisance coronarienne (elle ne crée pas la maladie mais l’aggrave) B) Crise aigue thyrotoxique : Thyrotoxicose + cardiothyréose + signes neuro et déshydratation Rare et fatale, survient après un facteur déclenchant : post op, infection … Veuillez prier pour mes parents 3 ----------------------- Page 4----------------------- N’est pas à vendre C) Exophtalmie maligne : propre de maladie de basedow Syndrome œdémateux majeur donnant : atteinte de cornée et compression du nerf optique « cécité » IV) E. complémentaires : Dosages spécifiques : - TSH+++ : « le marqueur le plus sensible » basse - T3 ; T4 : souvent élevées, rarement basses (hyper thy frustre ) ou dissociées (T3 élevée si carence iodée) Dosages non spécifiques : - FNS : leuco neutropénie - Bilan hépatique : cytolyse, cholestase anectérique - Hyper Gly ; hypo cholestérolémie - Hyper calcémie et hyper calciurie V) Etiologies : A) Maladie de BASEDOW : + fréquente 1- Physiopath : maladie auto immune ; AC stimulant les récepteurs TSH « TRAK », donc : - Syndrome de thyrotoxicose - Complexes immuns au niveau musculaire et de la graisse retro orbitaire : Orbitopathie d’évolution indépendante 2- Clinique : - Terrain : femme jeune 20-40ans (tabac facteur de gravité) - Syndrome de thyrotoxicose - Goitre : élastique, diffus, vascularisé (thrill, frémissement et souffle) indolore et non compressif - Myxœdème pré tibial - Acropathie basedowienne - Orbitopathie dysthoroidienne : Exophtalmie : bilatérale, réductible, indolore et symétrique Signes inflammatoires : rougeur conjonctivale et des paupières, kératite ; risque : ulcère cornéen Signes neurologiques :  Diplopie verticale : par atteinte du droit inferieur  Neuropathie optique : compression du nerf optique Signes palpébraux :  Œdème palpébral  Rétraction palpébrale supérieure  Asynergie oculo palpébrale 3- E.comp : Veuillez prier pour mes parents 4 ----------------------- Page 5----------------------- N’est pas à vendre - Dosage des AC anti TSH « TRAK » - Echo : homogène, hypo échogène et hyper vascularisation - Scintigraphie : hyper fixation homogène et diffuse « en papillon » B) Adénome toxique : tumeur bénigne synthétise excessivement les hormones thy 1- Clinique : - Terrain : femme mure - Syndrome de thyrotoxicose - Nodule thyroïdien avec le reste de la glande qui diminue de taille (due à TSH) 2- E.comp : - Echo : nodule vascularisé - Scintigraphie : nodule chaud (hyper fixation locale) et extinctif (extinction du reste du parenchyme) - Anti corps négatifs C) Goitre multi nodulaire non toxique (GMHNT) : 1- Réplication préférentielle de cellules thy plus actives que les autres 2- Clinique : - Terrain : l’âgé souvent c’est l’évolution d’un goitre nodulaire ancien - Syndrome de thyrotoxicose - GMN plongeant, compressif et hétérogène 3- E.comp : - Thy : GMN hyper vascularisé et thyroïde irrégulière - Scintigraphie : hyper fixation extinctif « aspect en damier » D) Thyroïdite subaiguë de QUERVAIN : 1- Physiopath : Après infection virale production d’AC : lyse des cellules thy libération des hormones thy ; rémission spontanée complète après 3 mois 2- Clinique : - Terrain : tout âge, surtout femme adulte avec HLA BW 35 - Syndrome de thyrotoxicose modéré - Douleur cervicale antérieure avec dysphagie - Goitre modéré ferme et douloureux 3- E.comp : - Hyper thy modérée - Scinti blanche - Syndrome inflammatoire sans hyper leucocytose E) Thyroïdite auto immune silencieuse : 1- Clinique : - Terrain : tout âge surtout après accouchement « thyroïdite du post partum » Veuillez prier pour mes parents 5 ----------------------- Page 6----------------------- N’est pas à vendre - Syndrome de thyrotoxicose modéré isolé et suivi d’hypo thy transitoire ou définitive 2- E.comp : même que la précédente avec AC anti thy (surtout anti TPO) F) Hyper thy iatrogène : Surcharge iodée : prise de l’amiodarone Thyrotoxicose factice : par prise de lévothyrox (souvent pour perdre du poids) VI) Traitement : A- Symptomatique : - Repos - B bloquants : propanolol+++ - Contraception chez la femme jeune B- Spécifique : les ATS « anti thyroïdiens de synthèse » Molécules : CARBIMAZOL ; PTU… Dose : - D’attaque : 30-60 mg/g CARBIMAZOL ; 300-600 mg/j PTU pendant 4-6 semaines - Dégressifs : selon la clinique et la biologie Effets secondaires : - Agranulocytose brutale immuno allergique - Allergies cutanées - Cytolyse hépatique - Neutropénie Surveillance : FNS et hormones thy C- Radical : après restauration de l’euthyroidie par ATS - Chirurgie : thyroïdectomie totale - Radiologique par I 131 Veuillez prier pour mes parents 6 ----------------------- Page 7----------------------- N’est pas à vendre III. Les hypo thy : I) Définition : Ensembles de signes cliniques et biologiques dus à insuffisance des hormones thy ; touche surtout les femmes II) Clinique : A- Syndrome métabolique : CV : - Bradycardie et assourdissement des bruits cardiaques - Diminution des l’amplitude des pouls - Hypo TA - Hypertrophie myocardique : par infiltration myxœdémateuse - Epanchement péri cardiaque « 1/3 » (allongement PR, micro voltage…) Risque : - Diminution de la consommation de l’O2 : masquer une insuffisance coronaire - IC sur cardiopathie préexistante Digestif : - Constipation - Météorisme et un iléus paralytique et paralysie viscérale « atonie œsophagienne et méga colon » - Lithiase vésiculaire et des manifestations dyspeptiques Neuro musculaire : - Ralentissement ROT - Asthénie musculaire enraidissement Général : - Asthénie - Ralentissement intellectuel - Frilosité et prise de poids en dépit d’une anorexie Psychique : syndrome dépressif Endocrinien : - Surrénal : diminution de la clearance de cortisol - Gonades : PLR B- Signes inflammatoires : Infiltration myxœdémateuse cutanée et sous cutanée : Myxœdème : pseudo œdème ferme et ne prend pas le godet - Visage : rond bouffi, paupières gonflées et lèvres épaissies - Creux sus claviculaires et axillaires comblés - Mains, pieds et doigts boudinés - Syndrome du canal carpien - Prise de poids Veuillez prier pour mes parents 7 ----------------------- Page 8----------------------- N’est pas à vendre Infiltration musculaire : syndrome myogène Infiltration muqueuse : macroglossie, hypo acousie (infiltration du conduit auditif), voix rauque Troubles cutanés et des phanères : - Peau sèche épaissie et squameuse froide pale « teint cireux » avec pigmentation jaune orangée palmo plantaire et erythrocyanose des lèvres et des pommettes - Alopécie et dépilation diffuse « queue de sourcil » III) Complication :  coma myxœdémateux Terrain : femme avec myxœdème inconnu ou après arrêt du traitement avec un facteur déclenchant : froid, infection ; pathologie… Clinique : - Troubles neurologiques voir coma - Troubles cardiaques voir arrêt cardiaquer - Troubles respiratoires ; bradypnée voir obstruction des VAS (par infiltration) - Hypothermie E.comp : - Hypo thy - Hypo Na sévère - Rhabdomyolyse - Anémie PEC : réanimation et opothérapie substitutive  Insuffisance coronaire silencieuse  Péricardite myxomateuse  Troubles de conduction  SAS IV) E.comp : Dosages non spécifiques : - Lipides : LDL/HDL ; TG dans les formes sévères - Ionogramme : hypo Na par dilution « opsiurie » (hypo osmolarité - Enzymes musculaires - FNS : anémie normo chrome aregénérative - Hyper uricémie « goutte » - Hyper PRL Dosages spécifiques : Hypo thy primaire Hypo thy secondaire Hypo thy frustre (périphérique) (centrale) TSH Normale ou FT4, FT3 Normale V) Etiologies : Veuillez prier pour mes parents 8 ----------------------- Page 9----------------------- N’est pas à vendre A) Thyroïdite de HASHIMOTO : 1- Définition : thyroïdite lymphocytaire chronique 2- Physiopath : infiltration lympho plasmocytaire, donc : - Goitre - Thyroïdite : lyse cellulaire, donc hyper thy au début puis hypo 3- Clinique : - Terrain : la femme de 30-60ans - Au début fonction préservée puis hypo thy progressive - Goitre ; irrégulier homogène indolore et très ferme 4- E.comp : - Hypo thy primaire - Auto immun : AC anti TPO - Scinti : fixation en damier (inutile) B) Thyroïdite post partum C) Carence iodée D) Iatrogène : surcharge iodée, lithium, INF… E) Hypo thy centrale : souvent dans le cadre d’une insuffisance hypophysaire VI) Traitement : opothérapie (hormonothérapie) substitutive par LEVOTHYROX - Posologie : indépendante de l’étiologie avec augmentation progressive des doses Pour l’adulte : 1.7 UG/kg/j Pour l’âgé : 1.3UG/kg/j Veuillez prier pour mes parents 9 ----------------------- Page 10----------------------- N’est pas à vendre IV. goitre simple : 1- Définition : Augmentation du volume de la glande thyroïdienne et ne s’accompagne pas de dysfonction thyroïdien « hypertrophie indolore, non compressive, sans dysthyroïdie ni étiologies sous- jacentes » 2- Histologie : Goitre diffus : hypertrophie homogène de 3 types : - Goitre parenchymateux : ferme, formé de petites vésicules composées de cellules épithéliales pauvre en colloïde - Goitre colloïde : mol, vésicules dilatées par colloïde avec cellules épithéliales aplaties - Goitre polymorphe : mixtes Goitre nodulaire : forme de nodules bien délimités enveloppés ; on peut trouver du tissu normal, nécrose, fibrose… 3- Physiopath : facteurs favorisants Facteur de croissance+++ : - TSH - FGF - TGF B - IGF1 - EGF Facteur génétiques Facteurs environnementaux : carence iodée, tabac, THYOCIANATES, vit A, sélénium Les œstrogènes : prolifération des Thyrocytes 4- Clinique : - Terrain : femme avec antécédents familiaux - Inspection + palpation : classer le goitre  Stade 0-A : pas de goitre  Stade 0-B : goitre uniquement palpable, non visible le cou en hyper extension  Stade I : goitre palpable et visible seulement en hyper extension  Stade II : goitre visible le cou en position normale  Stade III : très gros goitre visible à distance. Goitre de volume variable, ferme, élastique et indolore et absence de souffle Pas de signes périphériques 5- E.comp :  Echo : pour mensuration et suivi  Bilan biologique et hormonal normaux « goitre euthyroidie »  Cytoponction  Si goitre volumineux : radio du thorax, TDM ou IRM 6- Complication : Veuillez prier pour mes parents 10 ----------------------- Page 11----------------------- N’est pas à vendre a- Goitre toxique : 1 ou plusieurs nodules autonomisés, donc : hyper thy, due à : - Mutation activatrice du récepteur des TSH - Mutation des sous unités de protéine G b- Goitre compressif : pour les goitres plongeants Trachée (dyspnée) ; œsophage (dysphagie) ; nerf récurent (dysphonie, fausse route) ; veineuse (circulation collatérale) c- Malignité : suspectée devant une augmentation rapide ou une ADP d- Inflammation ; strumite e- Hématocèle 7- Traitement : - Surveillance - Traitement médical : LEVOTHYROX pour freiner TSH - Traitement par iode radio actif (IRA) : I131 - Traitement chirurgical : thyroïdectomie totale Veuillez prier pour mes parents 11 ----------------------- Page 12----------------------- N’est pas à vendre V. Goitre endémique et troubles dus à la carence iodée (TDCI)  Besoins d’iode : - 0-6ans : 90ug - ado et adulte : 150ug - 6-12 ans : 120ug - femme enceinte et lactation : 250-275ug  Spectre des TDCI (voir livre)  Le crétinisme : survient dans les régions de carence iodée avec goitre endémique et iodurie inferieure à 25ug/j ; présente 2 types : - Crétinisme neurologique : déficit mental et moteur avec surdité totale et fonction thy normale (goitre simple) ; secondaire à l’hypo thy maternelle au cours de la grossesse - Crétinisme myxœdémateux : déficit mental et retard de croissance sévère avec signes d’hypo thy graves dès la naissance et absence de goitre  Classification des endémies : selon excrétion urinaire journalière d’iode - Mineure : 50-100ug / j - Modérée : 25-49ug/j - Sévère : < 25ug/j  Goitre endémique : goitre simple secondaire à une carence iodée - Physiopath : iode ; donc TSH et production préférentielle R ! Dans une région de carence, chez un individu cliniquement normal : T4 TSH T3 normale ; TBG normale (sauf si malnutrition) ; TG  Prophylaxie des TDCI : c’est l’ajout de l’I2 - Additionné sous forme d’iodure de potassium contenu dans le sel de table - % d’iodation : 20-40 iodure / kg de sel ; suffisante pour fournir 150 ug/j et une iodurie 100-200ug/j R ! Une hyper thy (10%) était constaté lors de la supplémentation iodée (les années 80) Veuillez prier pour mes parents 12 ----------------------- Page 13----------------------- N’est pas à vendre VI. Cancers thyroïdiens I) Cancers différenciés : les + fréquents 1- Définition : Tumeurs malignes dérivés de cellules folliculaires (Thyrocytes) reproduisant l’aspect de la glande, caractérisée : - Hormono dépendance à TSH - Synthétisent la TG « marqueur » - Captation d’iode 2- Anapath : Lésion Extension Tableau Papillaire -Tumeur maligne épithéliale Lymphatique : ADP *Femme jeune 70% formée de végétation papillaire multi focales *Nodule thyroïdien non encapsulée très différenciée isolé et ADP -Micro calcification cervicales - 2 critères de malignité : * Anomalies nucléaires+++ : BON PRONOSTIC contour sinueux, aspect en verre dépoli, empilement en tuile de toit et pseudo inclusions * Architecture papillaire Vésiculaire -Tumeur maligne formée de Hématogène : *Homme âgé 15% travées vésiculaires de degré de OS 50% *Nodule isolé ou différenciation variable révélation par méta -Critère de malignité : invasion rarement ADP capsulaire et/ou vasculaire MAUVAIS PC -Fréquent dans les régions en carence iodée 3- Clinique « CDD » : - Nodule solitaire :  D’allure bénigne : arrondie, molle, irrégulière et mobile  Maligne : ovalaire, dure, adhérente à la digestion, irrégulière, d’évolution rapide et ADP cervicales et compressifs - GMN - ADP cervicales - Méta : os (douleur, fracture…) et poumon (miliaire carcinomateuse, lâché de ballon) 4- E.comp :  Echo : - Contenu : hypo échogène et micro calcifications - Forme : ovalaire ; diamètre antéro post > diamètre transversal

- Contours : irréguliers avec halo incomplet



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- Vascularisation : hyper vascularisation intra nodulaire

- Elastographie : dure

- ADP

- Syndrome compressif

 Scinti : nodule froid (non utile)

 Biologie : bilan thy normal ; calcitonine normal

 Cytoponction



5- Traitement :

 Chirurgical : thyroïdectomie totale et curage ganglionnaire central

 IRA : utilisée pour les formes de mauvais pc (détruire le reliquat thyroïdien et les métas

fixant l’iode) ; débutée après 4-6 S de thyroïdectomie afin que TSH

 Traitement médical « LEVOTHYROX » :

- Freinateur : inhibe la montée exagérée de TSH

- Substitutive : pas d’hormones après thyroïdectomie

- Traitement des métas : IRA, chimio, radio…



II) Cancer médullaire de la thyroïde :

1- Anapath :



 Cancer à stroma amyloïde, se développe des cellules para folliculaires ; synthétise la

calcitonine « marqueur » et ACE. Il est non Hormono dépendant

 Extension hématogène

 Tableau :

- Sexe ratio = 1

- Nodule médio lobulaire chez un sujet avec antécédents familiaux (présence du gène RET)



R ! Les cas héréditaires (80%) :



- Forme familiale AD

- Néoplasie endocrinienne de type 2 NEM II



2- Clinique :

- Goitre : nodule isolé medio lobulaire au 2/3 sup de la thyroïde avec des caractères de

malignité et douleur

- Signes extra thyroïdiens :

 Diarrhée motrice : 30% + fréquent

 Bouffées vasomotrices « flush syndrome »

- Signes de NEM :

 NEM IIa : CMT + phéochromocytome + hyper PTH

 NEM IIb: IIb + dysmorphie marfonoide + neurinomes



3- E.comp :

- Echo : signes de malignité et passage de sonde douloureux

- Biologie :

 Calcitonine : diagnostic



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 AEC : pronostic

- Bilan d’extension :

 CMT : TDM cervico thoraco abdominale

 Bilan d’extension des NEM

 Enquête familiale



4- Traitement : thyroïdectomie totale et curage + radio/chimio/IRA +

hormonothérapie



III) Cancers indifférenciés :

1- Anapath : 10%

- Tumeur diffuse non encapsulée sans cellules épithéliales ni différenciation

architecturale

- Evolution rapidement fatale en absence du traitement

- Fréquents dans les zones en carence iodée



2- Clinique :

- Terrain : femme >60ans

- Augmentation rapide du volume (ensemble de la glande ou un lobe seulement) ;

compressive en qlq jours (mort), fixe et ADP volumineuses



3- E.comp : Cytoponction ; pour compression : radio du thorax ou TDM

4- Traitement : chirurgie en urgence avec chimio ou radio



R ! Trachéotomie si compression importante



















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