visualiser le texte
----------------------- Page 1-----------------------
PLACENTA PRAEVIA
I/ GENERALITES:
1/Defintion :
Il s’agit d’un placenta insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur.
2/Intérêt :
Pathologie obstétricale redoutable pouvant mettre en jeu le pronostic vital de la mère et du fœtus en
jeu, l’apport de l’échographie et l’amélioration des techniques thérapeutiques ont révolutionné la
prise en charge de cette pathologie.
Leur fréquence est estimée à 0,33 à 2 ,5%.
II/PHYSIOPATHOLOGIE :
1 / Facteurs favorisants :
-multiparité, fausses couches à répétition, grossesses multiples, ATCD de placenta preavia
-cicatrices et lésions endometriales
-fibromes sous muqueux, malformations utérines
-tabagisme.
2 / physiopathologie :
-2 mécanismes peuvent être évoqués pour l’implantation basse du placenta :
► L’implantation ou la nidation basse primitive au niveau du segment inférieur.
► La nidation basse secondaire à une extension progressive vers l’orifice cervical .
-Mécanisme de l’hémorragie :
a-pendant la grossesse :
-) Dans les variétés latéral et marginal : Théorie de tiraillement de PINARD, les contractions utérines
de braxton-hicks décollent le bord placentaire en tiraillant sur les membranes
-) Dans les variétés recouvrantes : Théorie de JACQUEMIER, on invoque un clivage entre le
placenta et le myometre suite à un asynchronisme de développement du segment inférieur
b-pendant le travail : Théorie de SHROEDER
-) Au cours de la dilatation, le segment inférieur glisse de bas en haut décollant ainsi une fraction de
+en+ grande du bord placentaire.
-) Origine de l’hémorragie : double, maternelle et fœtale.
III/CLASSIFICATIONS :
1/Anatomique :
a-pendant la grossesse : 4 stades en fonction de la situation par rapport à l’OCI :
----------------------- Page 2-----------------------
-PP central ou recouvrant : le placenta recouvre en totalité l’OCI
-PP partiel : une partie du col est recouverte par le placenta, le reste est tapissé par les membranes
-PP marginal : le bord placentaire affleure l’OCI
-PP latéral : l’insertion du placenta se fait sur le segment inférieur mais le bord inférieur reste à
distance de l’OCI.
b-pendant le travail : 2 types
-Les variétés totalement ou partiellement recouvrantes
-Les variétés marginales et latérales.
2 / classification échographique de BESSIS :
Elle définit les variétés antérieures et postérieures, on distingue 4 types :
Les placentas bas insérés antérieurs :
de type I : la limite inférieur du placenta atteint le tiers supérieur
de la vessie ;
de type II : la limite inférieure atteint les deux tiers supérieurs
de la vessie ;
de type III : la limite inférieure atteint le col utérin ;
de type IV : la limite inférieure dépasse le col utérin, c'est-à-dire
atteint la face postérieure de l'utérus
Les placentas bas insérés échographique ment, postérieurs :
de type I : la limite inférieure de placenta se situe à moins de 4
cm en arrière du col de l'utérus
de type II : la limite inférieure du placenta atteint le col utérin
de type III : la limite inférieure du placenta atteint le tiers
inférieur de la vessie ;
de type IV : la limite inférieure du placenta recouvre totalement
le dôme vésical
----------------------- Page 3-----------------------
IV/DIAGNOSTIC POSITIF :
1/Pendant la grossesse :
a) Clinique :
Signes fonctionnels :
métrorragies +++ : maître symptôme du placenta prævia, retrouvé dans 50%-95%
des cas .c’est une Hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent
récidivante apparaissant au T3 de la grossesse.
Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes.
----------------------- Page 4-----------------------
Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hémorragies : pouls
accéléré, TA normale ou abaissée.
Utérus souple (entre les contractions) et indolore.
Présentation pathologique fréquente (siège et transverse).
Activité cardiaque fœtale bien perçue.
à l’examen :
TV interdit avant l’échographie+++.Il retrouve
- le classique matelas placentaire pour le PP marginal
- des membranes rugueuses pour le PP latéral
à l’échographie : Classification de BESSIS par la voie transabdominale
échographie tranvaginale pour les femmes obèses et les variétés postérieures
2) pendant le travail :
-Les hémorragies sont un signe constant, elles sont plus abondantes, les BCF sont bons,
-Au TV : présentation mal accommodée, sensation de matelas placentaire
3) la délivrance :
Le PP peut s’exprimer par une hémorragie de la délivrance, l’examen du délivre retrouve un
petit lambeau < à 10 cm 4) Formes cliniques : -Formes asymptomatiques : de découverte fortuite à l’échographie ou à l’examen de délivre -Formes compliquées : -procidence du cordon, accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes sont les complications secondaires à la mauvaise accommodation de la présentation -formes adhérentes « Placenta acreta » : adhérence du placenta dans le myometre, complication redoutable car elle est responsable des hémorragies de la délivrance graves qui peuvent conduire à l’hystérectomie -forme associée à un HRP : redoutable, 10% des PP peuvent être associés un HRP -formes compliqués de troubles de la coagulation : secondaire à une fibrinolyse par hémorragie importante, coexistence d’un HRP, placenta acreta … ----------------------- Page 5----------------------- V/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Le diagnostic différentiel se pose avec les hémorragies du T3 1) Les hémorragies extra génitales : Varices vulvaires, fissure anale, hemorroides, hématurie, rectorragies : leur diagnostic est basé sur l’interrogatoire et l’examen clinique. 2) Hématome retro placentaire : Le diagnostic est facile devant une symptomatologie clinique évidente -présence d’une toxémie gravidique -hémorragie noirâtre, l’état général est discordant avec l’importance de l’hémorragie -utérus de bois et contracture utérine -absence des BCF -l’échographie montre l’image du décollement placentaire 3) Rupture utérine : En générale le diagnostic différentiel se pose avec la déhiscence de cicatrice utérine -les métrorragies sont peu abondante, existence de douleurs (en coup de poignard) -discordance entre l’état de choc et l’importance de l’hémorragie -altération des BCF 4) l’hémorragie de BENCKISER : Secondaire à la rupture de vaisseaux preavia qui cheminent sur les membranes : insertion vellamenteuse du cordon. (Complication rare) VI/ PRONOSTIC : 1) pronostic maternel : -Mortalité maternelle : Autrefois très importante, actuellement améliorée par les nouvelles techniques de diagnostic et de réanimation. -Morbidité maternelle : Anémie, accidents hémorragiques, risque thromboembolique 2) pronostic fœtal : - La prématurité spontanée ou induite, RCIU, mort périnatale ----------------------- Page 6----------------------- VII/ C.A.T : Le fœtus est habituellement vivant, sans altération sévère du rythme cardiaque. Le risque principal est une aggravation ou une récidive des hémorragies sur un mode cataclysmique, exigeant alors une césarienne pour sauvetage maternel en extrême urgence. Hospitalisation, repos strict au lit, bilan biologique complet Corriger l’anémie par traitement martial ou par transfusion sanguine Avant 34 SA, corticothérapie prénatale +++ pour la prévention de la maladie des membranes hyalines. Traitement tocolytique car des contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de l'hémorragie : antispasmodique, inhibiteur calcique, progestérone si la grossesse est < à 32 SA (éviter les betamimetiques) Recherche d’un facteur déclenchant des contractions utérines et, indirectement, de l'hémorragie. Surveillance étroite en milieu hospitalier A distance et pendant le travail : le mode d’accouchement dépend de la position du placenta. Un placenta recouvrant exige une césarienne prophylactique. Un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement par voie basse. Rupture artificiel et large des membranes Si le fœtus est ou non viable en cas de placenta hémorragique ou recouvrant, certains préconisent des manœuvres obstétricales : BRAXTON et de SIMPSON : E n 1845, James Young Simpson (1811-1870) d'Edimbourg proposa comme traitement l'arrachement en totalité du placenta avant la sortie d e l'enfant ; ce moyen héroïque mais fœticide, connu sous le nom de « manœuvre de Simpson », fut unanimement condamné et abandonné car pouvant être fatale pour la mère et le bébé E n 1861-, John Braxton Hicks (1823-1897) préconisa la version mixte (transformer une présentation de l’épaule en siège) afin de lutter contre l'hémorragie du placenta bas inséré ; pour compléter l'hémostase par appui, il y adjoignait l'abaissement d'un pied. Cette méthode fut longtemps employée avec de bons résultats dans les mains d'accoucheurs habiles. Dans le même ordre d'idée, la manœuvre préconisé e par J.A. Willett et décrite en 1925 avait pour but d'appliquer sur la tête fœtale sur le segment inférieur pour faire hémostase grâce à une traction continue sur le scalp par l'intermédiaire d'une pince de De Martel ou de Museux.(manœuvre fœticide). Pendant la délivrance : Surveillance strict, diriger la délivrance afin d’éviter l’hémorragie Examen du délivre. Conclusion : La plupart des PP sont asymptomatiques seul le PP recouvrant nécessite une hospitalisation et une césarienne systématique. Le PP est une pathologie grave d’où la nécessite de localiser le placenta à chaque échographie de routine. ----------------------- Page 7-----------------------
PLACENTA PRAEVIA
I/ GENERALITES:
1/Defintion :
Il s’agit d’un placenta insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur.
2/Intérêt :
Pathologie obstétricale redoutable pouvant mettre en jeu le pronostic vital de la mère et du fœtus en
jeu, l’apport de l’échographie et l’amélioration des techniques thérapeutiques ont révolutionné la
prise en charge de cette pathologie.
Leur fréquence est estimée à 0,33 à 2 ,5%.
II/PHYSIOPATHOLOGIE :
1 / Facteurs favorisants :
-multiparité, fausses couches à répétition, grossesses multiples, ATCD de placenta preavia
-cicatrices et lésions endometriales
-fibromes sous muqueux, malformations utérines
-tabagisme.
2 / physiopathologie :
-2 mécanismes peuvent être évoqués pour l’implantation basse du placenta :
► L’implantation ou la nidation basse primitive au niveau du segment inférieur.
► La nidation basse secondaire à une extension progressive vers l’orifice cervical .
-Mécanisme de l’hémorragie :
a-pendant la grossesse :
-) Dans les variétés latéral et marginal : Théorie de tiraillement de PINARD, les contractions utérines
de braxton-hicks décollent le bord placentaire en tiraillant sur les membranes
-) Dans les variétés recouvrantes : Théorie de JACQUEMIER, on invoque un clivage entre le
placenta et le myometre suite à un asynchronisme de développement du segment inférieur
b-pendant le travail : Théorie de SHROEDER
-) Au cours de la dilatation, le segment inférieur glisse de bas en haut décollant ainsi une fraction de
+en+ grande du bord placentaire.
-) Origine de l’hémorragie : double, maternelle et fœtale.
III/CLASSIFICATIONS :
1/Anatomique :
a-pendant la grossesse : 4 stades en fonction de la situation par rapport à l’OCI :
----------------------- Page 2-----------------------
-PP central ou recouvrant : le placenta recouvre en totalité l’OCI
-PP partiel : une partie du col est recouverte par le placenta, le reste est tapissé par les membranes
-PP marginal : le bord placentaire affleure l’OCI
-PP latéral : l’insertion du placenta se fait sur le segment inférieur mais le bord inférieur reste à
distance de l’OCI.
b-pendant le travail : 2 types
-Les variétés totalement ou partiellement recouvrantes
-Les variétés marginales et latérales.
2 / classification échographique de BESSIS :
Elle définit les variétés antérieures et postérieures, on distingue 4 types :
Les placentas bas insérés antérieurs :
de type I : la limite inférieur du placenta atteint le tiers supérieur
de la vessie ;
de type II : la limite inférieure atteint les deux tiers supérieurs
de la vessie ;
de type III : la limite inférieure atteint le col utérin ;
de type IV : la limite inférieure dépasse le col utérin, c'est-à-dire
atteint la face postérieure de l'utérus
Les placentas bas insérés échographique ment, postérieurs :
de type I : la limite inférieure de placenta se situe à moins de 4
cm en arrière du col de l'utérus
de type II : la limite inférieure du placenta atteint le col utérin
de type III : la limite inférieure du placenta atteint le tiers
inférieur de la vessie ;
de type IV : la limite inférieure du placenta recouvre totalement
le dôme vésical
----------------------- Page 3-----------------------
IV/DIAGNOSTIC POSITIF :
1/Pendant la grossesse :
a) Clinique :
Signes fonctionnels :
métrorragies +++ : maître symptôme du placenta prævia, retrouvé dans 50%-95%
des cas .c’est une Hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent
récidivante apparaissant au T3 de la grossesse.
Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes.
----------------------- Page 4-----------------------
Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hémorragies : pouls
accéléré, TA normale ou abaissée.
Utérus souple (entre les contractions) et indolore.
Présentation pathologique fréquente (siège et transverse).
Activité cardiaque fœtale bien perçue.
à l’examen :
TV interdit avant l’échographie+++.Il retrouve
- le classique matelas placentaire pour le PP marginal
- des membranes rugueuses pour le PP latéral
à l’échographie : Classification de BESSIS par la voie transabdominale
échographie tranvaginale pour les femmes obèses et les variétés postérieures
2) pendant le travail :
-Les hémorragies sont un signe constant, elles sont plus abondantes, les BCF sont bons,
-Au TV : présentation mal accommodée, sensation de matelas placentaire
3) la délivrance :
Le PP peut s’exprimer par une hémorragie de la délivrance, l’examen du délivre retrouve un
petit lambeau < à 10 cm 4) Formes cliniques : -Formes asymptomatiques : de découverte fortuite à l’échographie ou à l’examen de délivre -Formes compliquées : -procidence du cordon, accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes sont les complications secondaires à la mauvaise accommodation de la présentation -formes adhérentes « Placenta acreta » : adhérence du placenta dans le myometre, complication redoutable car elle est responsable des hémorragies de la délivrance graves qui peuvent conduire à l’hystérectomie -forme associée à un HRP : redoutable, 10% des PP peuvent être associés un HRP -formes compliqués de troubles de la coagulation : secondaire à une fibrinolyse par hémorragie importante, coexistence d’un HRP, placenta acreta … ----------------------- Page 5----------------------- V/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Le diagnostic différentiel se pose avec les hémorragies du T3 1) Les hémorragies extra génitales : Varices vulvaires, fissure anale, hemorroides, hématurie, rectorragies : leur diagnostic est basé sur l’interrogatoire et l’examen clinique. 2) Hématome retro placentaire : Le diagnostic est facile devant une symptomatologie clinique évidente -présence d’une toxémie gravidique -hémorragie noirâtre, l’état général est discordant avec l’importance de l’hémorragie -utérus de bois et contracture utérine -absence des BCF -l’échographie montre l’image du décollement placentaire 3) Rupture utérine : En générale le diagnostic différentiel se pose avec la déhiscence de cicatrice utérine -les métrorragies sont peu abondante, existence de douleurs (en coup de poignard) -discordance entre l’état de choc et l’importance de l’hémorragie -altération des BCF 4) l’hémorragie de BENCKISER : Secondaire à la rupture de vaisseaux preavia qui cheminent sur les membranes : insertion vellamenteuse du cordon. (Complication rare) VI/ PRONOSTIC : 1) pronostic maternel : -Mortalité maternelle : Autrefois très importante, actuellement améliorée par les nouvelles techniques de diagnostic et de réanimation. -Morbidité maternelle : Anémie, accidents hémorragiques, risque thromboembolique 2) pronostic fœtal : - La prématurité spontanée ou induite, RCIU, mort périnatale ----------------------- Page 6----------------------- VII/ C.A.T : Le fœtus est habituellement vivant, sans altération sévère du rythme cardiaque. Le risque principal est une aggravation ou une récidive des hémorragies sur un mode cataclysmique, exigeant alors une césarienne pour sauvetage maternel en extrême urgence. Hospitalisation, repos strict au lit, bilan biologique complet Corriger l’anémie par traitement martial ou par transfusion sanguine Avant 34 SA, corticothérapie prénatale +++ pour la prévention de la maladie des membranes hyalines. Traitement tocolytique car des contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de l'hémorragie : antispasmodique, inhibiteur calcique, progestérone si la grossesse est < à 32 SA (éviter les betamimetiques) Recherche d’un facteur déclenchant des contractions utérines et, indirectement, de l'hémorragie. Surveillance étroite en milieu hospitalier A distance et pendant le travail : le mode d’accouchement dépend de la position du placenta. Un placenta recouvrant exige une césarienne prophylactique. Un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement par voie basse. Rupture artificiel et large des membranes Si le fœtus est ou non viable en cas de placenta hémorragique ou recouvrant, certains préconisent des manœuvres obstétricales : BRAXTON et de SIMPSON : E n 1845, James Young Simpson (1811-1870) d'Edimbourg proposa comme traitement l'arrachement en totalité du placenta avant la sortie d e l'enfant ; ce moyen héroïque mais fœticide, connu sous le nom de « manœuvre de Simpson », fut unanimement condamné et abandonné car pouvant être fatale pour la mère et le bébé E n 1861-, John Braxton Hicks (1823-1897) préconisa la version mixte (transformer une présentation de l’épaule en siège) afin de lutter contre l'hémorragie du placenta bas inséré ; pour compléter l'hémostase par appui, il y adjoignait l'abaissement d'un pied. Cette méthode fut longtemps employée avec de bons résultats dans les mains d'accoucheurs habiles. Dans le même ordre d'idée, la manœuvre préconisé e par J.A. Willett et décrite en 1925 avait pour but d'appliquer sur la tête fœtale sur le segment inférieur pour faire hémostase grâce à une traction continue sur le scalp par l'intermédiaire d'une pince de De Martel ou de Museux.(manœuvre fœticide). Pendant la délivrance : Surveillance strict, diriger la délivrance afin d’éviter l’hémorragie Examen du délivre. Conclusion : La plupart des PP sont asymptomatiques seul le PP recouvrant nécessite une hospitalisation et une césarienne systématique. Le PP est une pathologie grave d’où la nécessite de localiser le placenta à chaque échographie de routine. ----------------------- Page 7-----------------------
