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I. LES DIABETES SUCRES
1- Rappel physiologique :
La gestion de l’énergie :
- Glucose en abondance : stockage (sous forme de graisse) ; utilisation comme source
d’énergie
- Glucose minoritaire : utilisation de graisse ; économie du glu pour le cerveau et GR
(utilisent que glu comme source d’énergie)
Les organes impliqués :
- FOIE : le principal producteur de glu :
A jeun : glycogénolyse et néoglucogenèse
En post prandial : glycogénogénèse et conversion de l’excès de glu en gras
- MUSCLES : le principal consommateur
A jeun : économie de glu ; utilise les AG et son propre glycogène (glycogénolyse musculaire)
En post prandial : utilisation de glu ; utilise le glu (glycolyse) et stock l’excès
(glycogénogenèse musculaire)
- Tissu adipeux :
A jeun : lipolyse
En post prandial : lipogenèse
- Pancréas :
A jeun : libère le glucagon
En post prandial : libère l’insuline
Les hormones :
- Insuline : (cellules B) seule hormone hypoglycémiante (glycolyse) et anabolisante
(lipogenèse et glycogénèse)
- Glucagon : (cellules A) principale hormone hyperglycémiante et catabolisante
(néoglucogenèse, glycogénolyse et l'utilisation des AG « lipolyse et B oxydation »)
- Les hormones de contre régulation : GH, Cortisol, les hormones thy et les
catécholamines contrebalancent l’effet de l’insuline ; interviennent dans des situations
particulières : stress majeur, exercice intense…
2- Définition :
Groupe de maladies, présentant une hyperglycémie chronique permanente, résultant de
3 anomalies :
- Troubles de sécrétion d’insuline
- Insulinorésistance
- Excès de facteurs antagonistes à l’action d’insuline (d’ordre surtout immunologique)
Et de 3 composantes :
- Génétique - métabolique - vasculaire
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R ! La gravité du diabète est liée à l’athérosclérose précoce étendue évolutive
3- Les critères de diagnostic :
Glycémie > 2g/l à n’importe quel moment de la journée ; avec des signes cliniques
Gly à jeun> 1.26 g/l sur au moins 2 dosages
Apres HGPO (75g de glucose dilué) : Gly > 2 g/l après 2h
R ! Les indications de l’HGPO :
- Hyperglycémie à jeun, entre 1.1 et 1.26
- Chez femme enceinte (diabète gestationnel)
Gly à jeun Gly à n’importe Gly après 2h de HGPO
quelle heure
Diabète > 1.26 g/l (7mmol/l) > 2g/l (11mmol/l) > 2g/l
Trouble de glycorégulation > 1.1 et < 1.26 - >1.4 et <2 Normal < 1.1 - < 1.4 Les troubles de la glycorégulation : ce sont les sujets présentant une hyperglycémie sans diabète ; ce sont plusieurs types : - L’intolérance aux hydrates de carbone (IHC) - L’intolérance au glu (ITG) - Tolérance glucosée affaiblie (TGA) - Hyperglycémie modérée à jeun Le diabète Gestationnel : c’est une intolérance de glucose provoquée par les hormones stéroïdiennes de la grossesse, notamment HPL placentaire (pour plus de détails, voir gynéco) Le diagnostic est posé après test à HGPO, 1 seule norme anormale suffit pour poser le DG : - H0 ( ou à jeun) > 0.92 - H2 > 1.53
- H1 (1 heure après HGPO) > 1.80 - H3 > 1.4
4- Classification des diabètes :
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a- Diabète type I : DID « D insulino dépendant », secondaire à la destruction des cellules B ;
2 types :
- Auto immun : présentant les AC suivants : anti GAD, anti insuline, anti IA2, anti ICA
- Idiopathique
R ! DTI à évolution lente : destruction progressive des cellules B (par poussées), se voit chez
le sujet adulte, en association à d’autres maladies auto immunes.
b- Diabète type II : DIND « D non insulino dépendant » qui peut devenir DIR « DI
requérant » (nécessite l’insuline de façon transitoire, ex : maladie grave) ou DIN « DI
nécessitant » (l’équilibre glycémique n’est obtenu que par l’insuline) , présente 2 origines
- Pancréatique : troubles d’insulino sécrétion
- Périphérique : insulino résistance
R ! DTII est en état de pandémie, vue le changement de mode de vie, l’alimentation, sédentarité…
c- Diabète secondaire
d- Diabète gestationnel : DIN (traitement oral CI)
e- Diabètes spéciaux :
- MODY (Maturity Ouset Diabetes of the Young) : c’est une anomalie génétique des
cellules B AD, avant 25 ans, se trouve au moins chez 3 générations successives.
Les MODY 2, 3 sont les plus fréquents. Il ne nécessite pas une insulinothérapie.
- Mitochondrial : congénital ou acquis
Insulino résistance + dyslipidémie + stéatose hépatique + acanthosis négricans et surdité,
il est de transmission maternelle.
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II. Les complications métaboliques aigues
A) Acidocétose diabétique :
1- Définition :
Désordre métabolique, hydrique et électrolytique, secondaire à une carence en insuline
aggravée par les hormones de contre régulation ; caractérisée par : hyperglycémie,
cétose, acidose, syndrome cardinal et troubles hydro électrolytiques.
Elle peut :
- Révéler un DTI
- Signer une insulino requérance du DTII
- Décompensation DTI et DTII
2- Physiopath : chez un diabétique, en post prandial :
Déficit en insuline (insulinopénie) glycogénolyse et néoglucogenèse pour SNC et GR /
lipolyse et cétogenèse (synthèse des AG et corps cétoniques) pour les autres tissus.
Donc, on aura :
- Hyperglycémie glycosurie IRF
Hyper osmolarité plasmatique déshydratation
- Cétonémie cétonurie libération H+ par CC acidose métabolique
- Fuite sodée : constante par diurèse osmotique aggravée par les troubles digestifs (VMS, DEE)
- Hyperkaliémie : due à l’acidose (sortie du K+ intracellulaire : hypo kalicytie) puis
élimination urinaire ; donc on aura une déplétion potassique globale
a- Risque d’hypokaliémie lors du traitement et correction de l’acidose
b- Faire un ECG systématiquement
3- Diagnostic :
a- Clinique :
Phase de cétose simple (stade pré coma) :
1- Signes d’hyperglycémie : syndrome cardinal
- Polyurie : diurèse osmotique (fuite de glucose avec l’eau)
- Polydipsie : secondaire due à la déshydratation
- Soif intense
- Amaigrissement et asthénie : due à la perte énergétique : polyphagie compensatrice
- BU : glycosurie
2- Signes d’hyper cétonémie : syndrome de cétose modérée
- Haleine cétonique (odeur de pomme de reinette)
- Troubles digestifs mineurs
- BU : cétonurie
3- Syndrome d’acidose métabolique modéré ; troubles respiratoires modérés
(polypnée) sans troubles neurologiques
Phase de cétoacidose :
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1- Syndrome cardinal major : déshydratation globale (d’abord extra cellulaire puis intra
cellulaire) ; collapsus avec diurèse conservée
2- Syndrome de cétose majeur : haleine et troubles digestifs majeurs (iléus paralytique,
parfois crise de pancréatite aigüe)
3- Syndrome d’acidose majeur :
- Dyspnée de KUSSMALL : dyspnée en 4 temps voir détresse respiratoire
- Troubles neurologiques
- Hypothermie : liée à la vasodilatation due à l’acidose
b- E. complémentaires :
o Pour diagnostic positif :
- Triade biologique : hypergly > 2.5 g/l ; cétonémie > 5 mmol/l ; ph artérielle < 7.3 (bicarbonates < 15 mmol/l) - BU o Evaluation du retentissement : - FNS (hyperleucocytose possible hors infection, suite à la démargination des polynucléaires due à l’acidose) - Iono sanguin et urinaire : Natrémie : variable selon le bilan hydrique, mais elle est souvent basse « fausse hyponatrémie due à l’hyperglycémie et l’hypertriglirécidemie » ; si elle est augmentée : déshydratation intra cellulaire. Na corrigée =Na mesurée + 1.6* Gly Kaliémie : hyperkaliémie avec déplétion globale Trou anionique > 16
Gaz de sang : acidose métabolique
ECG
Bilan rénal : IRF
o Rechercher un facteur déclenchant : IDM (ECG), infection (bilan infectieux)
4- Traitement : c’est une urgence diagnostic et thérapeutique
A- Mesures générales et de réanimation : voies d’abord, O2, monitoring…
B- Correction hydro électrolytique :
- Réhydratation (6-8L) dont la moitié dans les premières 6h
- Apport K+ systématique
C- Insulinothérapie :
- Voie : IVSE
- Doses : modérées sont suffisantes (10-20 UI/h)
- Relais : par des injections sous cutanées (la première se fait à la dernière IVSE)
D- Traitement du facteur déclenchant
E- Surveillance :
- Chaque 30mn pendant les 4 premières heures : BU, Gly, constantes biologiques, diurèse
- Autres : Gly vineuse, ECG, iono, gaz de sang
5- Complications :
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A- Liées au traitement :
- Œdème cérébral ++ : survient surtout chez l’enfant, suspecté devant des signes neuro
Mécanisme : hyperglycémie sortie de l’eau des cellules par osmose, après correction :
entrée massive de l’eau : œdème
CAT : Mannitol en IV, correction de l’hypergly et les troubles iono
- Détresse respiratoire aigüe par OAP : survient chez l’âgé (même mécanisme)
R ! La prévention de ces deux accidents se fait par la réhydratation progressive
- Hypogly
- Hypo K+
B- Evolutives : Infections, thromboses vasculaires, pancréatite aigüe, gastrite hémorragique…
B) Coma hyper osmolaire :
1- Définition : hypergly majeure (souvent > 6g/l) sans cétonurie, responsable d’une
déshydrations, hyper osmolarité plasmatique (> 320 mmol/l) et troubles de conscience.
Cet état est lié au terrain : un sujet âgé avec altération de la sensation de soif voir troubles
psy et autonomie altérée
2- Physiopath : chez ce sujet + un facteur déclenchant :
- Hyper osmolarité plasmatique
- Hyper osmolarité urinaire par glycosurie : aggrave l’élimination de l’eau, et diminue la résorption
de NA+ (hyper natrémie), et inhibition de l’ADH
Pas de cétogenèse : parce que la concentration de l’insuline est basse (pas nulle) :
- Insuffisante pour contrôler la Gly
- Suffisante pour inhiber la lipolyse
3- Diagnostic :
a- Clinique :
- Polyurie et déshydrations globale
- Troubles neurologiques : au foyer, altération de conscience…
- Pas de syndrome d’acidose et de cétose
- BU : glycosurie (4 croix) sans cétonurie
b- E. complémentaires :
o Pour diagnostic positif :
- Gly = 6-20g/l sans cétonurie
o Pour le retentissement :
- Hyper osmolarité > 320 mmol/kg
- Hyper natrémie > 150 mEq
- Hémoconcentration : hématocrite et protidémie élevées
- IRF
o Facteur déclenchant
4- Traitement : même chose ; sans ajout de K+
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5- Complications : les mêmes
C) Acidose lactique :
1- Définition : acidose métabolique due à l’accumulation de lactate (>5-6 mmol)
2- Physiopath :
- Chez un sujet normal, la production de lactate se fait :
En cas d’hypoxie (à partir du pyruvate)
Dans certaines cellules dépourvues d’enzyme mitochondriales du cycle de Krebs
(incapable d’utiliser O2) « cellules sanguines, intestinales, rétine et peau »
Le lactate produit est capté par le foie, est utilisé pour la néoglucogenèse
- Chez un diabétique : on a un déséquilibre entre la production est la captation, qui
nécessite 2 conditions :
Hyper production de lactate : mauvaise oxygénation tissulaire : insuff cardiaque,
respiratoire, tumeurs, leucoses, intoxication au CO…
Altération de captation et néoglucogenèse hépatiques : atteintes hépatiques et biguanides
3- Diagnostic :
a- Clinique :
Syndrome d’hyper lactatémie : douleur diffuse (abdominale, musculaire…)
Syndrome d’acidose métabolique : voir l’acidocétose
Collapsus (état de choc) ; avec troubles du rythme cardiaque
BU : glycosurie (2croix) sans cétonurie
b- E. complémentaires :
- Hyper Gly (2.5-3.5)
- Acidose métabolique : PH<7.2 ; HCO3- < 10 mmol/l - Lactatémie > 5 mmol/l
- Trou anionique
4- Traitement :
A- Mesures générales de réanimation : prise en charge de l’état de choc
B- Correction hydro électrolytique :
- Expansion volémique
- Alcalinisation : par SIB (sérum isotonique bicarbonaté) ou dans le bain de dialyse
C- Le reste : la même chose
III. Complications dégénératives chroniques :
I) La micro angiopathie :
Mécanismes :
- Glycation des protéines : toxicité
- Altération des membranes endothéliales
- Activation de voie des polyols : production des molécules oxydatives, et sorbitol (non
diffusable, responsable de modification de l’osmolarité surtout au niveau du cristallin)
Conséquences :
- Hyper coagubilité micro vasculaire
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- Capillaropathie au niveau rein et rétine : épaississement de membrane basale des
capillaires
- Neuropathie : par œdème neurologique ; dégénérescence axonale avec démyélinisation
secondaire
A) Rétinopathie diabétique :
- DTI : 0% atteinte au moment de diagnostic ; 95% après 20 ans
- DTII : 20% atteinte au moment de diagnostic ; 90% après 20 ans
1- Physiopath : 2 types de capillaropathies
- Capillaropathie œdémateuse : passage de l’eau par osmose puis des lipides « exsudats
durs et profonds péri- œdémateux »
- Capillaropathie ischémique : favorise la rétinopathie proliférante
Ischémie : libération de substances + hypoxie néo angiogenèse : vaisseaux fragiles et
anarchiques, donc, ils favorisent les complications suivantes :
Hémorragies intra vitréennes
Décollement de rétine : les néo vaisseaux s’accrochent à la rétine : décollement et traction
Glaucome néo vasculaire : les néo vaisseaux prolifèrent dans le vitré puis l’iris jusqu’à
l’obturation de l’angle irido-cornéen
- Les facteurs aggravants une rétinopathie : ils sont 5
Puberté ; grossesse ; poussées tensionnelles ; équilibre trop rapide de Gly ; chirurgie de cataracte
2- Diagnostic :
a- CDD :
- Lors du bilan systématique de suivi
- Complication : signe une lésion avancée
b- Examen ophtalmologique complet :
- Acuité visuelle
- Examen à la lampe à fente
- Tonomètre : mesure du tonus oculaire (normal : 10-20 mm Hg)
- Fond d’œil : visualise
Micro anévrismes : petits points rouges
Exsudats profonds
Nodules dystrophiques (cotonneux) : formés par accumulation axoplasmique au niveau
de la couche des fibres optiques en bordure des fibres ischémiques « œdème des fibres
optiques »
Les complications
- Angiographie à la fluorescéine : examen de référence, pratiqué si F.O anormal
3- Stades de la rétinopathie :
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Stade Lésions Altération de vision Traitement
Non proliférante Capillaropathie Non Stade réversible :
œdémateuse contrôle Gly progressif
et de TA
Pré proliférante et Ischémie et néo Possible - Contrôle Gly et TA
proliférante vascularisation - Pan photo coagulation
au laser
Proliférante Capillaropathie Oui Même chose +
compliquée ischémique et cpc chirurgie
Maculopathie - Œdème maculaire Oui Même chose
Focal
Diffus (cystoïde ou
non)
- ischémique
Autres complications ophtalmologiques :
- conjonctives : hémorragies sous conjonctives
- cristallin : cataracte banal (unilatéral) ; cataracte diabétique (bilatéral, rare)
- iris : dépigmentation épithéliale
- nerfs oculomoteurs : dans le cadre de la mono neuropathie (III > VI > IV)
- nerf optique : névrite optique rétro bulbaire (NORB) ou ischémique
- infections
B) Neuropathie diabétique :
» Poly neuropathie : plus fréquente, 50% après 20 ans
Clinique : syndrome neurogène périphérique à prédominance sensitive :
- Perte de sensibilité tactile et thermo algésique
- Perte de sensibilité profonde
- Abolition des reflexes
- Douleurs neurogènes souvent nocturnes, paresthésies voir hyper algie
- Atteinte motrice : rare et modérée
- Amyotrophie
Ce syndrome est souvent : latent (longtemps asymptomatique), nocturne, bilatéral,
symétrique, distal « en chaussette » d’évolution ascendante, rarement en gant.
EMG : inutile, aide à éliminer une myopathie (systématique !)
Dépistage : examen neurologique 1 fois/an
Traitement :
- Equilibrer la Gly
- Traitement de la douleur : anti épileptiques, anti convulsant, AD tricyclique…
» Mono neuropathies focales : mono névrites ou multi névrites
Syndrome neurogène de composante motrice et sensitive, de début brutal et régresse en
quelques mois, de topographies différentes :
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- Membre inferieur : cruralgies ; méralgie paresthésique (nerf fémoro-cutané)
- Tronc : hypoesthésie du dos, paresthésie intercostale
- Nerfs crâniens : oculomoteurs et paralysie faciale (VII)
» Neuropathie végétative :
Organe Pathologie Clinique Dg Trt
Œsophage Parésie O RGO
Estomac Parésie E -clapotage à jeun -Transit isotopique Les accélérateurs du
-sensation de plénitude et -breath test à vidange : anti
ballonnement l’acétate émétiques,
érythromycine
-dissociation alimentation
/absorption :
* hypo Gly post prandiale
* hyper Gly à distance des repas
-dissociation insuline-alimentation
Intestin -Diarrhée motrice -post prandiale et nocturne, voir Ralentisseur du
Grêle incontinence anale transit
-Achlorhydrie -pullulation microbienne
Vessie Vessie Incontinence et infections -écho pré et post Auto-sondage +/-
neurogène mictionnelle chir
-cystoscopie
Organes -Dysfonction -impuissance (50% des -Equilibrer le diab
Génitaux érectile diabétiques) -Trt symptomatique :
-Ejaculation - spermiurie et infertilité IPDE5
rétrograde -Autres : injections
intra caverneuses
d’agents vaso actifs,
prothèse pubienne
Cœur Neuropathie -atteinte sympathique : hypo TA Evaluer la perte
autonome orthostatique d’adaptation cœur
cardiaque -Atteinte para sympathique : vague :
tachycardie permanente -Test de resp
profonde
-Manœuvre de
Valsalva
-Test
d’orthostisme actif
Vaisseaux Hypo TA C’est la perte de 30 mm Hg Bas de
orthostatique PAS et 20 mm Hg PAD après contention
passage à la position debout,
donnant des syncopes ou
lipothymies
Glandes -Hyperdrose
sudoripares -Anhydrose
R ! – L’ hypo TA ortho peut être provoquée par les dérivés nitrés ; la tachycardie permanente
peut être masquée par les B bloquants
- Les risques de la neuropathie autonome cardiaque sont : IDM silencieux et hypo Gly
silencieuse
C) Néphropathie diabétique :
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C‘est la première cause d’IRC, son risque diminue après 20 ans d’évolution
1- Histoire de la maladie : classification de Mogensen
Les stades Durée Filtration TA Albuminurie Protéinurie
d’installation glomérulaire
Stade I Dès le début Normale Normale Absente
avec de
du diab
la taille des
reins
Stade II Après 2 ans Lésions histologiques asymptomatiques et réversibles :
- Sclérose glomérulaire
- Prolifération mésangiale
Stade III : 10-15 ans - De 3- 4 Micro Absente
néphropathie mm Hg/ an albuminurie
incipiens Micro HTA permanente
-HTA en 15%
Stade IV : 15-20 ans Progressive 1 HTA (> 14/9) Macro 500
néphropathie ml/ mn/ mois albuminurie mg/j
clinique
Stade V : IRC 25-30 ans < 10 ml/mn HTA volo dépendante R ! Mg/j Ug/mn Normale <30 <20 Micro albuminurie 30-300 20-200 Macro albuminurie >300 >200
- Les stades I et II : réversibles
- Stade III : c’est le stade décisif, détection possible avec bon efficacité thérapeutique
- Stade IV et V : signes extra rénaux
2- Dépistage : micro albuminurie et bilan rénal 1 fois/ an
3- Trt :
- Trt anti HTA +++ : DTI : IEC DTII : IEC/ ARA2
Effet néphro protecteur indépendant de l’effet vasculaire
On peut ajouter B bloquants/ diurétiques surtout si stade IV
- Mesures associées : équilibrer TA et le diab ; traiter les dyslipidémies et les affections
associées ; arrêter le tabac
- Dialyse pour IRC
R ! DTI : sauver le rein DTII : sauver le rein et le cœur (une néphropathie
chez DTII signe un risque élevé pour l’atteinte cardiovasculaire « FDRCV considérables »)
Veuillez prier pour mes parents
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II) La Macro angiopathie : l’athérosclérose
Intéresse les artères de moyen et gros calibres : l’aorte et les artères distales (coronaires,
membres inférieurs, carotides et rénales) ; 1ere cause de décès chez le diab. C’est un FDRCV
Les tableaux cliniques :
1- Ischémie myocardique : dite grave si elle est silencieuse (neuropathie), elle est à
rechercher devant :
- Dyspnée d’effort
- Asthénie surtout à l’effort
- Troubles du rythme cardiaque
- Hypo TA
- Déséquilibre Gly inexpliqué
Dépistage : ECG 1 fois/an ; si normal épreuve d’effort 3 fois/an
Risque : mort subite par trouble du rythme
2- Insuffisance cardiaque : par
- IDM étendu
- Cardiopathie ischémique ancienne avec plusieurs infarctus inaperçus
- HTA
- Cardiomyopathie diabétique
3- AOMI
Caractéristiques : bilatérale, distale « prédominance jambière », étagée et inaccessible à
la revascularisation (pontage) ; intéresse 20-25% des diab
Découverte souvent tardive : « stade 4 » pas de douleur constrictive ni de claudication
(neuropathie), on aura : pied pale, froid, dépilé avec abolition des pouls
E.comp : IPS et écho doppler
4- AVC ischémique
5- HTA :
DTII : association de 80% « FDRCV », traitée par ARA2 (protection néphro)
DTI : association de 50% suite à la néphropathie, traitée par IEC
III) Pied diabétique : 1ère cause d’amputation ; plusieurs composantes :
1- Neurologique :
- Sensitive ++ (voir poly névrite) : trauma indolores
- Motrice : amyotrophie et rétractions
- Proprioceptive : « troubles statiques » points d’appui anormaux
- Autonome : transpiration anormale, hyper pulsatilité et pouls bondissant
Lésions dermatologiques : « mal perforant » ulcérations arrondies à bords nets et indolores
peuvent être profondes. Etapes de formation :
- Nouveaux points d’appui (face plantaire du méta tarso phalangienne)
- Petite inflammation
Veuillez prier pour mes parents
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- Ampoule
- Mal perforant
- Atteinte de l’os
2- Artérielle (voir AOMI)
Lésions dermatologiques : ulcère souvent sale et douloureux
3- Surinfection : favorisée surtout par neuropathie végétative, par des bactéries multi
résistantes (BMR)
4- Trauma local
IV. Traitement oral du DTII :
Les antidiab oraux (ADO) sont prescrits d’emblée en association au RHD
A) Les insulino sensibilisateurs : effet anti hyper Gly sans risque d’hypo Gly
I) Les biguanides : des insulino sensibilisateurs
1- Molécule : METFORMINE
Ce sont des ADO vrais : effet anti hyper Gly sans risque d’hypo Gly (sans action sur la Gly
chez les sujets normaux)
2- Mécanisme d’action : l’insulino résistance, donc nécessite la présence de l’insuline
Potentialise l’effet de l’insuline
L’absorption intestinale de glu et cholestérol (diminue la cholestérémie) : le poids
La captation périphérique du glucose ++ et la néoglucogenèse et la glycogénolyse
Risque des thromboses en améliorant la fibrinolyse (active PAT1) et F de Von Will
brand
Protection vasculaire : prévention de la micro et macro angiopathie
3- Pharmaco cinétique :
Absorption : intestinale
Transport : hydro soluble (pas d’interaction médicamenteuse)
Elimination : rénal 80% ; biliaire 20% sans métabolisme actif : élimination du métabolite
actif ; ne traverse pas placenta
Dose max : 3000 mg/j
4- Effets secondaires :
Mineurs :
- Digestifs : dose- dépendant, souvent transitoires ; diarrhée, ballonnement, pesanteur…
Prévention : augmentation progressive des doses et prise au milieu des repas
- Réaction allergique
Majeurs : acidose lactique
5- CI :
Veuillez prier pour mes parents
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Transitoires : cétose, grossesse, chirurgie et radio avec produits de contraste (arrêt de
prise avant 2 jours de ces procédures)
Définitives : IR, IC, IH, IResp, éthylisme… (arrêt définitive)
R ! L’association aux diurétiques, AINS ou IEC : risque IResp
ère
6- Indication : en 1 intention en association aux MHD en monothérapie ou bien
associé aux autres ADO
II) Les thiazolidinediones « glitazone » :
1- Molécule : PIOGLITAZONE
2- Mécanisme d’action : effet surtout sur les adipocytes
- Formation de petites adipocytes plus sensibles à l’insuline
- Diminue les AG libre
- Prise de poids
B) Les insulino sécréteurs :
Avec risque d’hypo Gly :
I) Les sulfamides hypo glycémiques :
1- Molécules : GLIMPIRIDE (AMAREL), GLICAZIDE…
2- Mécanisme d’action :
Action pancréatique : améliore la sensibilité des cellules B aux stimuli
Action extra pancréatique : inhibe la glycogénolyse et la néo ; améliore la sensibilité
musculaire à l’insuline
3- Pharmacocinétique :
- Absorption : digestive
- Transport : lié à l’albumine
- Elimination rénale après métabolisme hépatique
- Risque tératogène
4- Effets secondaires : rares, de bonne tolérance
- Hypo Gly : souvent insidieuse, trompeuse et survient chez l’âgé avec une CI
- Prise de poids
- Troubles digestifs
- Réaction allergique et réaction croisée avec les sulfamides anti biotiques
- Troubles hématogènes
5- CI :
Transitoires : grossesse, chirurgie, association à Sulfamides, AVK, Diurétique, AINS,
Miconazole (SADAM)
Définitives : même chose que les biguanides
ème
6- Indications : en 2 intension si intolérance à la metformine ; ou en association
II) Les GLINIDES :
1- Molécule : REPAGLINIDE (NOVONORM)
2- Mécanisme d’action : insulino sécréteur d’action rapide et brève
Veuillez prier pour mes parents
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Stimule un pic précoce d’insulino sécrétion et diminue la glycémie post prandiale
3- Pharmacocinétique :
- Absorption digestive rapide non influencée par les repas (pas de repas pas de glinides)
- Transport lié aux protéines
- Elimination biliaire après métabolisme hépatique
- Dose max : 16 mg/j
4- Effets secondaires :
- Hypo Gly rare, survient surtout après omission d’un repas
- Troubles visuels au début, transitoires
- Prise de poids sans modification du profil lipidique
- Les troubles classiques : allergie, troubles hémato, digestifs…
5- CI : grossesse, allergie, IH et âge< 12 ans 6- Même que les sulfamides ; intérêt capital lors de l’IR (qui n’est pas une CI) Sans risque d’hypo Gly : le système des INCRETINES Insulino sécréteur intelligent selon l’apport alimentaire ; qui exerce son action sur une hormone intestinale GLP1 qui a les effets suivants - Diminue l’insuline à jeun et l’augmente après repas selon son contenu - Ralentissement du vidange gastrique : satiété précoce et perte de poids ; troubles digestifs 2 sous familles : I) Les inhibiteurs des DPP4 : les GLIPTINES 1- Molécules : SITAGLIPTINE, VILDOGLIPTINE 2- Mécanisme : insulino potentialisateur : inhibe DPP4 responsable de la dégradation de GLP 1 3- Effets secondaires : troubles digestifs++ et infections respiratoires 4- Indication : surtout en association à la metformine II) Les agonistes du GLP1 : 1- Molécules : LIRAGLUTIDE, EXENATIDE 2- Mécanisme : insulino mimétiques : - Action glucodépendante sur pancréas - Action sur l’hyper glycémie matinale - Satiété précoce 3- Effets secondaires : les mêmes + pancréatite aigüe et cancer médullaire de thyroïde 4- Indications : même chose C) Les inhibiteurs des alphas glucosidases : 1- Molécules : ACARBOSE, MIGLITOL 2- Mécanisme : Veuillez prier pour mes parents 15 ----------------------- Page 16----------------------- N’est pas à vendre - inhibiteurs compétitifs avec les alphas glucosidases : enzymes intestinales au niveau des bordures en brosse des entérocytes, responsables de l’hydrolyse des sucres complexes - on aura blocage de l’absorption digestive des glucides : action hypo glycémique mais très efficace sur les Gly post prandiales 3- pharmacocinétique : - Absorption digestive faible (action intra luminale) - Elimination fécale ++ et rénale sans adaptation pour IR ou IH 4- Effets secondaires : - Troubles digestifs++ : flatulences, douleur, diarrhée et les subocclusions par fermentation du sucre - Allergie et augmentation des transaminases 5- CI : grossesse, allergie et troubles intestinaux chroniques 6- Indication : surtout pour hyper Gly post prandiale V. L’insulinothérapie : A) Types de l’insuline : Insulines humaines Analogues de l’insuline Rapides ACTRAPID (ordinaire) NOVORAPID, APIDRA Intermédiaires NPH / Lentes / LEVEMIR, LANTUS Mélanges MIXTARD NOVOMIX 1- L’insuline rapide : ACTRAPID : - Pic d’action : 3-4h risques : hyper Gly post prandiale et hypo tardive - Durée d’action : 6h Analogues : - Pic : 45-90 mn après un début d’action après qlq mn améliorer les risques et omission - Durée : 2-4h des collations 2- L’insuline intermédiaire : - Pic d’action : 3-6h - Durée d’action : 12-18h 3- Lents : libération prolongée et couvre les 24h ; sans pic d’insulinémie donc pas de risque d’hypo Gly et meilleur control de Glu à jeun LANTUS : molécule acide se cristallise au niveau sous cutané puis libération progressive DETEMIR : se lie à l’albumine puis libération progressive 4- Les mélanges : MIXTARD= NPH + insuline rapide « % indique la proportion de l’ins rapide » Veuillez prier pour mes parents 16 ----------------------- Page 17----------------------- N’est pas à vendre Analogue rapide ------- ACTRAPID B) Présentation : Voies d’administration : - IV : uniquement pour l’ins ordinaire ; utiliser pour la cétose - IM : même chose surtout si CI à IV - Sous cutanée : la voie usuelle ; les analogues sont utilisés seulement en S/C Outils : flacons et seringues, stylos injectables et pompes Conservation : 2-8 C Dose : - Début : 0.5 UI/kg/j ; dose moyenne : 0.7-0.8 UI/kg/j - 2/3 jour et 1/3 nuit (1/3 IO + 2/3 NPH) - L’ajustement se fait si besoin tous les 2 jours en augmentant ou diminuant 2UI Technique : - Aiguille perpendiculaire au pli cutané - Varier les sites d’injection de sens rotatoire : bras ; abdomen ; cuisse - Espacer les points d’injection de qlq cm pour éviter la lipodystrophie : boule « lipo hypertrophie » ou creux « lipo atrophie » ralentissant la réabsorption de l’ins - Les facteurs influençant sa réabsorption : Le lieu : abdomen « rapide » ; bras « intermédiaire » ; cuisse et fesse « lents » La réabsorption : massage du point, bain chaud et activité physique (éviter d’injecter le muscle sollicité) La réabsorption : enfoncer l’aiguille trop ou peu ; cigarette avant l’injection et IgG anti insuline C) Indication : Définitives : Transitoires : - DT1 - grosse - Echec des ADO - infection sévère - Pancréactomie - chirurgie - IH / IR D) Schémas : Insulinothérapie optimalisée : - Basal bolus++ : 1 lente + 3 rapides après repas Veuillez prier pour mes parents 17 ----------------------- Page 18----------------------- N’est pas à vendre - 4 injections : 1 NPH + 3 IO (insuline ordinaire) - 3 injections : 1 mixte + 2 IO Objectifs : - Gly à jeun : 0.7-1.1 g/l - Hb A1C < 6.5- 7% - Gly post prandiale < 1.4 - Traiter le syndrome cardinal et prévenir les complications aigues et chroniques Insulinothérapie non optimalisée : - 2 injections : 2 NPH ou mélanges - 1 injection Indications : - Sujets à espérance de vie basse, tarés ou très âgés - Sujets non motivés refusant le traitement optimal surtout les enfants avec DT1 Objectifs : - Gly : 1.5-2 - Prévenir les complications aigues E) Effets secondaires : - Hypo Gly - Prise de poids - Lipodystrophie - Allergie Veuillez prier pour mes parents 18 ----------------------- Page 19----------------------- N’est pas à vendre Veuillez prier pour mes parents 19
N’est pas à vendre
I. LES DIABETES SUCRES
1- Rappel physiologique :
La gestion de l’énergie :
- Glucose en abondance : stockage (sous forme de graisse) ; utilisation comme source
d’énergie
- Glucose minoritaire : utilisation de graisse ; économie du glu pour le cerveau et GR
(utilisent que glu comme source d’énergie)
Les organes impliqués :
- FOIE : le principal producteur de glu :
A jeun : glycogénolyse et néoglucogenèse
En post prandial : glycogénogénèse et conversion de l’excès de glu en gras
- MUSCLES : le principal consommateur
A jeun : économie de glu ; utilise les AG et son propre glycogène (glycogénolyse musculaire)
En post prandial : utilisation de glu ; utilise le glu (glycolyse) et stock l’excès
(glycogénogenèse musculaire)
- Tissu adipeux :
A jeun : lipolyse
En post prandial : lipogenèse
- Pancréas :
A jeun : libère le glucagon
En post prandial : libère l’insuline
Les hormones :
- Insuline : (cellules B) seule hormone hypoglycémiante (glycolyse) et anabolisante
(lipogenèse et glycogénèse)
- Glucagon : (cellules A) principale hormone hyperglycémiante et catabolisante
(néoglucogenèse, glycogénolyse et l'utilisation des AG « lipolyse et B oxydation »)
- Les hormones de contre régulation : GH, Cortisol, les hormones thy et les
catécholamines contrebalancent l’effet de l’insuline ; interviennent dans des situations
particulières : stress majeur, exercice intense…
2- Définition :
Groupe de maladies, présentant une hyperglycémie chronique permanente, résultant de
3 anomalies :
- Troubles de sécrétion d’insuline
- Insulinorésistance
- Excès de facteurs antagonistes à l’action d’insuline (d’ordre surtout immunologique)
Et de 3 composantes :
- Génétique - métabolique - vasculaire
Veuillez prier pour mes parents
1
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N’est pas à vendre
R ! La gravité du diabète est liée à l’athérosclérose précoce étendue évolutive
3- Les critères de diagnostic :
Glycémie > 2g/l à n’importe quel moment de la journée ; avec des signes cliniques
Gly à jeun> 1.26 g/l sur au moins 2 dosages
Apres HGPO (75g de glucose dilué) : Gly > 2 g/l après 2h
R ! Les indications de l’HGPO :
- Hyperglycémie à jeun, entre 1.1 et 1.26
- Chez femme enceinte (diabète gestationnel)
Gly à jeun Gly à n’importe Gly après 2h de HGPO
quelle heure
Diabète > 1.26 g/l (7mmol/l) > 2g/l (11mmol/l) > 2g/l
Trouble de glycorégulation > 1.1 et < 1.26 - >1.4 et <2 Normal < 1.1 - < 1.4 Les troubles de la glycorégulation : ce sont les sujets présentant une hyperglycémie sans diabète ; ce sont plusieurs types : - L’intolérance aux hydrates de carbone (IHC) - L’intolérance au glu (ITG) - Tolérance glucosée affaiblie (TGA) - Hyperglycémie modérée à jeun Le diabète Gestationnel : c’est une intolérance de glucose provoquée par les hormones stéroïdiennes de la grossesse, notamment HPL placentaire (pour plus de détails, voir gynéco) Le diagnostic est posé après test à HGPO, 1 seule norme anormale suffit pour poser le DG : - H0 ( ou à jeun) > 0.92 - H2 > 1.53
- H1 (1 heure après HGPO) > 1.80 - H3 > 1.4
4- Classification des diabètes :
Veuillez prier pour mes parents
2
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N’est pas à vendre
a- Diabète type I : DID « D insulino dépendant », secondaire à la destruction des cellules B ;
2 types :
- Auto immun : présentant les AC suivants : anti GAD, anti insuline, anti IA2, anti ICA
- Idiopathique
R ! DTI à évolution lente : destruction progressive des cellules B (par poussées), se voit chez
le sujet adulte, en association à d’autres maladies auto immunes.
b- Diabète type II : DIND « D non insulino dépendant » qui peut devenir DIR « DI
requérant » (nécessite l’insuline de façon transitoire, ex : maladie grave) ou DIN « DI
nécessitant » (l’équilibre glycémique n’est obtenu que par l’insuline) , présente 2 origines
- Pancréatique : troubles d’insulino sécrétion
- Périphérique : insulino résistance
R ! DTII est en état de pandémie, vue le changement de mode de vie, l’alimentation, sédentarité…
c- Diabète secondaire
d- Diabète gestationnel : DIN (traitement oral CI)
e- Diabètes spéciaux :
- MODY (Maturity Ouset Diabetes of the Young) : c’est une anomalie génétique des
cellules B AD, avant 25 ans, se trouve au moins chez 3 générations successives.
Les MODY 2, 3 sont les plus fréquents. Il ne nécessite pas une insulinothérapie.
- Mitochondrial : congénital ou acquis
Insulino résistance + dyslipidémie + stéatose hépatique + acanthosis négricans et surdité,
il est de transmission maternelle.
Veuillez prier pour mes parents
3
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N’est pas à vendre
II. Les complications métaboliques aigues
A) Acidocétose diabétique :
1- Définition :
Désordre métabolique, hydrique et électrolytique, secondaire à une carence en insuline
aggravée par les hormones de contre régulation ; caractérisée par : hyperglycémie,
cétose, acidose, syndrome cardinal et troubles hydro électrolytiques.
Elle peut :
- Révéler un DTI
- Signer une insulino requérance du DTII
- Décompensation DTI et DTII
2- Physiopath : chez un diabétique, en post prandial :
Déficit en insuline (insulinopénie) glycogénolyse et néoglucogenèse pour SNC et GR /
lipolyse et cétogenèse (synthèse des AG et corps cétoniques) pour les autres tissus.
Donc, on aura :
- Hyperglycémie glycosurie IRF
Hyper osmolarité plasmatique déshydratation
- Cétonémie cétonurie libération H+ par CC acidose métabolique
- Fuite sodée : constante par diurèse osmotique aggravée par les troubles digestifs (VMS, DEE)
- Hyperkaliémie : due à l’acidose (sortie du K+ intracellulaire : hypo kalicytie) puis
élimination urinaire ; donc on aura une déplétion potassique globale
a- Risque d’hypokaliémie lors du traitement et correction de l’acidose
b- Faire un ECG systématiquement
3- Diagnostic :
a- Clinique :
Phase de cétose simple (stade pré coma) :
1- Signes d’hyperglycémie : syndrome cardinal
- Polyurie : diurèse osmotique (fuite de glucose avec l’eau)
- Polydipsie : secondaire due à la déshydratation
- Soif intense
- Amaigrissement et asthénie : due à la perte énergétique : polyphagie compensatrice
- BU : glycosurie
2- Signes d’hyper cétonémie : syndrome de cétose modérée
- Haleine cétonique (odeur de pomme de reinette)
- Troubles digestifs mineurs
- BU : cétonurie
3- Syndrome d’acidose métabolique modéré ; troubles respiratoires modérés
(polypnée) sans troubles neurologiques
Phase de cétoacidose :
Veuillez prier pour mes parents
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N’est pas à vendre
1- Syndrome cardinal major : déshydratation globale (d’abord extra cellulaire puis intra
cellulaire) ; collapsus avec diurèse conservée
2- Syndrome de cétose majeur : haleine et troubles digestifs majeurs (iléus paralytique,
parfois crise de pancréatite aigüe)
3- Syndrome d’acidose majeur :
- Dyspnée de KUSSMALL : dyspnée en 4 temps voir détresse respiratoire
- Troubles neurologiques
- Hypothermie : liée à la vasodilatation due à l’acidose
b- E. complémentaires :
o Pour diagnostic positif :
- Triade biologique : hypergly > 2.5 g/l ; cétonémie > 5 mmol/l ; ph artérielle < 7.3 (bicarbonates < 15 mmol/l) - BU o Evaluation du retentissement : - FNS (hyperleucocytose possible hors infection, suite à la démargination des polynucléaires due à l’acidose) - Iono sanguin et urinaire : Natrémie : variable selon le bilan hydrique, mais elle est souvent basse « fausse hyponatrémie due à l’hyperglycémie et l’hypertriglirécidemie » ; si elle est augmentée : déshydratation intra cellulaire. Na corrigée =Na mesurée + 1.6* Gly Kaliémie : hyperkaliémie avec déplétion globale Trou anionique > 16
Gaz de sang : acidose métabolique
ECG
Bilan rénal : IRF
o Rechercher un facteur déclenchant : IDM (ECG), infection (bilan infectieux)
4- Traitement : c’est une urgence diagnostic et thérapeutique
A- Mesures générales et de réanimation : voies d’abord, O2, monitoring…
B- Correction hydro électrolytique :
- Réhydratation (6-8L) dont la moitié dans les premières 6h
- Apport K+ systématique
C- Insulinothérapie :
- Voie : IVSE
- Doses : modérées sont suffisantes (10-20 UI/h)
- Relais : par des injections sous cutanées (la première se fait à la dernière IVSE)
D- Traitement du facteur déclenchant
E- Surveillance :
- Chaque 30mn pendant les 4 premières heures : BU, Gly, constantes biologiques, diurèse
- Autres : Gly vineuse, ECG, iono, gaz de sang
5- Complications :
Veuillez prier pour mes parents
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N’est pas à vendre
A- Liées au traitement :
- Œdème cérébral ++ : survient surtout chez l’enfant, suspecté devant des signes neuro
Mécanisme : hyperglycémie sortie de l’eau des cellules par osmose, après correction :
entrée massive de l’eau : œdème
CAT : Mannitol en IV, correction de l’hypergly et les troubles iono
- Détresse respiratoire aigüe par OAP : survient chez l’âgé (même mécanisme)
R ! La prévention de ces deux accidents se fait par la réhydratation progressive
- Hypogly
- Hypo K+
B- Evolutives : Infections, thromboses vasculaires, pancréatite aigüe, gastrite hémorragique…
B) Coma hyper osmolaire :
1- Définition : hypergly majeure (souvent > 6g/l) sans cétonurie, responsable d’une
déshydrations, hyper osmolarité plasmatique (> 320 mmol/l) et troubles de conscience.
Cet état est lié au terrain : un sujet âgé avec altération de la sensation de soif voir troubles
psy et autonomie altérée
2- Physiopath : chez ce sujet + un facteur déclenchant :
- Hyper osmolarité plasmatique
- Hyper osmolarité urinaire par glycosurie : aggrave l’élimination de l’eau, et diminue la résorption
de NA+ (hyper natrémie), et inhibition de l’ADH
Pas de cétogenèse : parce que la concentration de l’insuline est basse (pas nulle) :
- Insuffisante pour contrôler la Gly
- Suffisante pour inhiber la lipolyse
3- Diagnostic :
a- Clinique :
- Polyurie et déshydrations globale
- Troubles neurologiques : au foyer, altération de conscience…
- Pas de syndrome d’acidose et de cétose
- BU : glycosurie (4 croix) sans cétonurie
b- E. complémentaires :
o Pour diagnostic positif :
- Gly = 6-20g/l sans cétonurie
o Pour le retentissement :
- Hyper osmolarité > 320 mmol/kg
- Hyper natrémie > 150 mEq
- Hémoconcentration : hématocrite et protidémie élevées
- IRF
o Facteur déclenchant
4- Traitement : même chose ; sans ajout de K+
Veuillez prier pour mes parents
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N’est pas à vendre
5- Complications : les mêmes
C) Acidose lactique :
1- Définition : acidose métabolique due à l’accumulation de lactate (>5-6 mmol)
2- Physiopath :
- Chez un sujet normal, la production de lactate se fait :
En cas d’hypoxie (à partir du pyruvate)
Dans certaines cellules dépourvues d’enzyme mitochondriales du cycle de Krebs
(incapable d’utiliser O2) « cellules sanguines, intestinales, rétine et peau »
Le lactate produit est capté par le foie, est utilisé pour la néoglucogenèse
- Chez un diabétique : on a un déséquilibre entre la production est la captation, qui
nécessite 2 conditions :
Hyper production de lactate : mauvaise oxygénation tissulaire : insuff cardiaque,
respiratoire, tumeurs, leucoses, intoxication au CO…
Altération de captation et néoglucogenèse hépatiques : atteintes hépatiques et biguanides
3- Diagnostic :
a- Clinique :
Syndrome d’hyper lactatémie : douleur diffuse (abdominale, musculaire…)
Syndrome d’acidose métabolique : voir l’acidocétose
Collapsus (état de choc) ; avec troubles du rythme cardiaque
BU : glycosurie (2croix) sans cétonurie
b- E. complémentaires :
- Hyper Gly (2.5-3.5)
- Acidose métabolique : PH<7.2 ; HCO3- < 10 mmol/l - Lactatémie > 5 mmol/l
- Trou anionique
4- Traitement :
A- Mesures générales de réanimation : prise en charge de l’état de choc
B- Correction hydro électrolytique :
- Expansion volémique
- Alcalinisation : par SIB (sérum isotonique bicarbonaté) ou dans le bain de dialyse
C- Le reste : la même chose
III. Complications dégénératives chroniques :
I) La micro angiopathie :
Mécanismes :
- Glycation des protéines : toxicité
- Altération des membranes endothéliales
- Activation de voie des polyols : production des molécules oxydatives, et sorbitol (non
diffusable, responsable de modification de l’osmolarité surtout au niveau du cristallin)
Conséquences :
- Hyper coagubilité micro vasculaire
Veuillez prier pour mes parents
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N’est pas à vendre
- Capillaropathie au niveau rein et rétine : épaississement de membrane basale des
capillaires
- Neuropathie : par œdème neurologique ; dégénérescence axonale avec démyélinisation
secondaire
A) Rétinopathie diabétique :
- DTI : 0% atteinte au moment de diagnostic ; 95% après 20 ans
- DTII : 20% atteinte au moment de diagnostic ; 90% après 20 ans
1- Physiopath : 2 types de capillaropathies
- Capillaropathie œdémateuse : passage de l’eau par osmose puis des lipides « exsudats
durs et profonds péri- œdémateux »
- Capillaropathie ischémique : favorise la rétinopathie proliférante
Ischémie : libération de substances + hypoxie néo angiogenèse : vaisseaux fragiles et
anarchiques, donc, ils favorisent les complications suivantes :
Hémorragies intra vitréennes
Décollement de rétine : les néo vaisseaux s’accrochent à la rétine : décollement et traction
Glaucome néo vasculaire : les néo vaisseaux prolifèrent dans le vitré puis l’iris jusqu’à
l’obturation de l’angle irido-cornéen
- Les facteurs aggravants une rétinopathie : ils sont 5
Puberté ; grossesse ; poussées tensionnelles ; équilibre trop rapide de Gly ; chirurgie de cataracte
2- Diagnostic :
a- CDD :
- Lors du bilan systématique de suivi
- Complication : signe une lésion avancée
b- Examen ophtalmologique complet :
- Acuité visuelle
- Examen à la lampe à fente
- Tonomètre : mesure du tonus oculaire (normal : 10-20 mm Hg)
- Fond d’œil : visualise
Micro anévrismes : petits points rouges
Exsudats profonds
Nodules dystrophiques (cotonneux) : formés par accumulation axoplasmique au niveau
de la couche des fibres optiques en bordure des fibres ischémiques « œdème des fibres
optiques »
Les complications
- Angiographie à la fluorescéine : examen de référence, pratiqué si F.O anormal
3- Stades de la rétinopathie :
Veuillez prier pour mes parents
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N’est pas à vendre
Stade Lésions Altération de vision Traitement
Non proliférante Capillaropathie Non Stade réversible :
œdémateuse contrôle Gly progressif
et de TA
Pré proliférante et Ischémie et néo Possible - Contrôle Gly et TA
proliférante vascularisation - Pan photo coagulation
au laser
Proliférante Capillaropathie Oui Même chose +
compliquée ischémique et cpc chirurgie
Maculopathie - Œdème maculaire Oui Même chose
Focal
Diffus (cystoïde ou
non)
- ischémique
Autres complications ophtalmologiques :
- conjonctives : hémorragies sous conjonctives
- cristallin : cataracte banal (unilatéral) ; cataracte diabétique (bilatéral, rare)
- iris : dépigmentation épithéliale
- nerfs oculomoteurs : dans le cadre de la mono neuropathie (III > VI > IV)
- nerf optique : névrite optique rétro bulbaire (NORB) ou ischémique
- infections
B) Neuropathie diabétique :
» Poly neuropathie : plus fréquente, 50% après 20 ans
Clinique : syndrome neurogène périphérique à prédominance sensitive :
- Perte de sensibilité tactile et thermo algésique
- Perte de sensibilité profonde
- Abolition des reflexes
- Douleurs neurogènes souvent nocturnes, paresthésies voir hyper algie
- Atteinte motrice : rare et modérée
- Amyotrophie
Ce syndrome est souvent : latent (longtemps asymptomatique), nocturne, bilatéral,
symétrique, distal « en chaussette » d’évolution ascendante, rarement en gant.
EMG : inutile, aide à éliminer une myopathie (systématique !)
Dépistage : examen neurologique 1 fois/an
Traitement :
- Equilibrer la Gly
- Traitement de la douleur : anti épileptiques, anti convulsant, AD tricyclique…
» Mono neuropathies focales : mono névrites ou multi névrites
Syndrome neurogène de composante motrice et sensitive, de début brutal et régresse en
quelques mois, de topographies différentes :
Veuillez prier pour mes parents
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N’est pas à vendre
- Membre inferieur : cruralgies ; méralgie paresthésique (nerf fémoro-cutané)
- Tronc : hypoesthésie du dos, paresthésie intercostale
- Nerfs crâniens : oculomoteurs et paralysie faciale (VII)
» Neuropathie végétative :
Organe Pathologie Clinique Dg Trt
Œsophage Parésie O RGO
Estomac Parésie E -clapotage à jeun -Transit isotopique Les accélérateurs du
-sensation de plénitude et -breath test à vidange : anti
ballonnement l’acétate émétiques,
érythromycine
-dissociation alimentation
/absorption :
* hypo Gly post prandiale
* hyper Gly à distance des repas
-dissociation insuline-alimentation
Intestin -Diarrhée motrice -post prandiale et nocturne, voir Ralentisseur du
Grêle incontinence anale transit
-Achlorhydrie -pullulation microbienne
Vessie Vessie Incontinence et infections -écho pré et post Auto-sondage +/-
neurogène mictionnelle chir
-cystoscopie
Organes -Dysfonction -impuissance (50% des -Equilibrer le diab
Génitaux érectile diabétiques) -Trt symptomatique :
-Ejaculation - spermiurie et infertilité IPDE5
rétrograde -Autres : injections
intra caverneuses
d’agents vaso actifs,
prothèse pubienne
Cœur Neuropathie -atteinte sympathique : hypo TA Evaluer la perte
autonome orthostatique d’adaptation cœur
cardiaque -Atteinte para sympathique : vague :
tachycardie permanente -Test de resp
profonde
-Manœuvre de
Valsalva
-Test
d’orthostisme actif
Vaisseaux Hypo TA C’est la perte de 30 mm Hg Bas de
orthostatique PAS et 20 mm Hg PAD après contention
passage à la position debout,
donnant des syncopes ou
lipothymies
Glandes -Hyperdrose
sudoripares -Anhydrose
R ! – L’ hypo TA ortho peut être provoquée par les dérivés nitrés ; la tachycardie permanente
peut être masquée par les B bloquants
- Les risques de la neuropathie autonome cardiaque sont : IDM silencieux et hypo Gly
silencieuse
C) Néphropathie diabétique :
Veuillez prier pour mes parents
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N’est pas à vendre
C‘est la première cause d’IRC, son risque diminue après 20 ans d’évolution
1- Histoire de la maladie : classification de Mogensen
Les stades Durée Filtration TA Albuminurie Protéinurie
d’installation glomérulaire
Stade I Dès le début Normale Normale Absente
avec de
du diab
la taille des
reins
Stade II Après 2 ans Lésions histologiques asymptomatiques et réversibles :
- Sclérose glomérulaire
- Prolifération mésangiale
Stade III : 10-15 ans - De 3- 4 Micro Absente
néphropathie mm Hg/ an albuminurie
incipiens Micro HTA permanente
-HTA en 15%
Stade IV : 15-20 ans Progressive 1 HTA (> 14/9) Macro 500
néphropathie ml/ mn/ mois albuminurie mg/j
clinique
Stade V : IRC 25-30 ans < 10 ml/mn HTA volo dépendante R ! Mg/j Ug/mn Normale <30 <20 Micro albuminurie 30-300 20-200 Macro albuminurie >300 >200
- Les stades I et II : réversibles
- Stade III : c’est le stade décisif, détection possible avec bon efficacité thérapeutique
- Stade IV et V : signes extra rénaux
2- Dépistage : micro albuminurie et bilan rénal 1 fois/ an
3- Trt :
- Trt anti HTA +++ : DTI : IEC DTII : IEC/ ARA2
Effet néphro protecteur indépendant de l’effet vasculaire
On peut ajouter B bloquants/ diurétiques surtout si stade IV
- Mesures associées : équilibrer TA et le diab ; traiter les dyslipidémies et les affections
associées ; arrêter le tabac
- Dialyse pour IRC
R ! DTI : sauver le rein DTII : sauver le rein et le cœur (une néphropathie
chez DTII signe un risque élevé pour l’atteinte cardiovasculaire « FDRCV considérables »)
Veuillez prier pour mes parents
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N’est pas à vendre
II) La Macro angiopathie : l’athérosclérose
Intéresse les artères de moyen et gros calibres : l’aorte et les artères distales (coronaires,
membres inférieurs, carotides et rénales) ; 1ere cause de décès chez le diab. C’est un FDRCV
Les tableaux cliniques :
1- Ischémie myocardique : dite grave si elle est silencieuse (neuropathie), elle est à
rechercher devant :
- Dyspnée d’effort
- Asthénie surtout à l’effort
- Troubles du rythme cardiaque
- Hypo TA
- Déséquilibre Gly inexpliqué
Dépistage : ECG 1 fois/an ; si normal épreuve d’effort 3 fois/an
Risque : mort subite par trouble du rythme
2- Insuffisance cardiaque : par
- IDM étendu
- Cardiopathie ischémique ancienne avec plusieurs infarctus inaperçus
- HTA
- Cardiomyopathie diabétique
3- AOMI
Caractéristiques : bilatérale, distale « prédominance jambière », étagée et inaccessible à
la revascularisation (pontage) ; intéresse 20-25% des diab
Découverte souvent tardive : « stade 4 » pas de douleur constrictive ni de claudication
(neuropathie), on aura : pied pale, froid, dépilé avec abolition des pouls
E.comp : IPS et écho doppler
4- AVC ischémique
5- HTA :
DTII : association de 80% « FDRCV », traitée par ARA2 (protection néphro)
DTI : association de 50% suite à la néphropathie, traitée par IEC
III) Pied diabétique : 1ère cause d’amputation ; plusieurs composantes :
1- Neurologique :
- Sensitive ++ (voir poly névrite) : trauma indolores
- Motrice : amyotrophie et rétractions
- Proprioceptive : « troubles statiques » points d’appui anormaux
- Autonome : transpiration anormale, hyper pulsatilité et pouls bondissant
Lésions dermatologiques : « mal perforant » ulcérations arrondies à bords nets et indolores
peuvent être profondes. Etapes de formation :
- Nouveaux points d’appui (face plantaire du méta tarso phalangienne)
- Petite inflammation
Veuillez prier pour mes parents
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N’est pas à vendre
- Ampoule
- Mal perforant
- Atteinte de l’os
2- Artérielle (voir AOMI)
Lésions dermatologiques : ulcère souvent sale et douloureux
3- Surinfection : favorisée surtout par neuropathie végétative, par des bactéries multi
résistantes (BMR)
4- Trauma local
IV. Traitement oral du DTII :
Les antidiab oraux (ADO) sont prescrits d’emblée en association au RHD
A) Les insulino sensibilisateurs : effet anti hyper Gly sans risque d’hypo Gly
I) Les biguanides : des insulino sensibilisateurs
1- Molécule : METFORMINE
Ce sont des ADO vrais : effet anti hyper Gly sans risque d’hypo Gly (sans action sur la Gly
chez les sujets normaux)
2- Mécanisme d’action : l’insulino résistance, donc nécessite la présence de l’insuline
Potentialise l’effet de l’insuline
L’absorption intestinale de glu et cholestérol (diminue la cholestérémie) : le poids
La captation périphérique du glucose ++ et la néoglucogenèse et la glycogénolyse
Risque des thromboses en améliorant la fibrinolyse (active PAT1) et F de Von Will
brand
Protection vasculaire : prévention de la micro et macro angiopathie
3- Pharmaco cinétique :
Absorption : intestinale
Transport : hydro soluble (pas d’interaction médicamenteuse)
Elimination : rénal 80% ; biliaire 20% sans métabolisme actif : élimination du métabolite
actif ; ne traverse pas placenta
Dose max : 3000 mg/j
4- Effets secondaires :
Mineurs :
- Digestifs : dose- dépendant, souvent transitoires ; diarrhée, ballonnement, pesanteur…
Prévention : augmentation progressive des doses et prise au milieu des repas
- Réaction allergique
Majeurs : acidose lactique
5- CI :
Veuillez prier pour mes parents
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N’est pas à vendre
Transitoires : cétose, grossesse, chirurgie et radio avec produits de contraste (arrêt de
prise avant 2 jours de ces procédures)
Définitives : IR, IC, IH, IResp, éthylisme… (arrêt définitive)
R ! L’association aux diurétiques, AINS ou IEC : risque IResp
ère
6- Indication : en 1 intention en association aux MHD en monothérapie ou bien
associé aux autres ADO
II) Les thiazolidinediones « glitazone » :
1- Molécule : PIOGLITAZONE
2- Mécanisme d’action : effet surtout sur les adipocytes
- Formation de petites adipocytes plus sensibles à l’insuline
- Diminue les AG libre
- Prise de poids
B) Les insulino sécréteurs :
Avec risque d’hypo Gly :
I) Les sulfamides hypo glycémiques :
1- Molécules : GLIMPIRIDE (AMAREL), GLICAZIDE…
2- Mécanisme d’action :
Action pancréatique : améliore la sensibilité des cellules B aux stimuli
Action extra pancréatique : inhibe la glycogénolyse et la néo ; améliore la sensibilité
musculaire à l’insuline
3- Pharmacocinétique :
- Absorption : digestive
- Transport : lié à l’albumine
- Elimination rénale après métabolisme hépatique
- Risque tératogène
4- Effets secondaires : rares, de bonne tolérance
- Hypo Gly : souvent insidieuse, trompeuse et survient chez l’âgé avec une CI
- Prise de poids
- Troubles digestifs
- Réaction allergique et réaction croisée avec les sulfamides anti biotiques
- Troubles hématogènes
5- CI :
Transitoires : grossesse, chirurgie, association à Sulfamides, AVK, Diurétique, AINS,
Miconazole (SADAM)
Définitives : même chose que les biguanides
ème
6- Indications : en 2 intension si intolérance à la metformine ; ou en association
II) Les GLINIDES :
1- Molécule : REPAGLINIDE (NOVONORM)
2- Mécanisme d’action : insulino sécréteur d’action rapide et brève
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N’est pas à vendre
Stimule un pic précoce d’insulino sécrétion et diminue la glycémie post prandiale
3- Pharmacocinétique :
- Absorption digestive rapide non influencée par les repas (pas de repas pas de glinides)
- Transport lié aux protéines
- Elimination biliaire après métabolisme hépatique
- Dose max : 16 mg/j
4- Effets secondaires :
- Hypo Gly rare, survient surtout après omission d’un repas
- Troubles visuels au début, transitoires
- Prise de poids sans modification du profil lipidique
- Les troubles classiques : allergie, troubles hémato, digestifs…
5- CI : grossesse, allergie, IH et âge< 12 ans 6- Même que les sulfamides ; intérêt capital lors de l’IR (qui n’est pas une CI) Sans risque d’hypo Gly : le système des INCRETINES Insulino sécréteur intelligent selon l’apport alimentaire ; qui exerce son action sur une hormone intestinale GLP1 qui a les effets suivants - Diminue l’insuline à jeun et l’augmente après repas selon son contenu - Ralentissement du vidange gastrique : satiété précoce et perte de poids ; troubles digestifs 2 sous familles : I) Les inhibiteurs des DPP4 : les GLIPTINES 1- Molécules : SITAGLIPTINE, VILDOGLIPTINE 2- Mécanisme : insulino potentialisateur : inhibe DPP4 responsable de la dégradation de GLP 1 3- Effets secondaires : troubles digestifs++ et infections respiratoires 4- Indication : surtout en association à la metformine II) Les agonistes du GLP1 : 1- Molécules : LIRAGLUTIDE, EXENATIDE 2- Mécanisme : insulino mimétiques : - Action glucodépendante sur pancréas - Action sur l’hyper glycémie matinale - Satiété précoce 3- Effets secondaires : les mêmes + pancréatite aigüe et cancer médullaire de thyroïde 4- Indications : même chose C) Les inhibiteurs des alphas glucosidases : 1- Molécules : ACARBOSE, MIGLITOL 2- Mécanisme : Veuillez prier pour mes parents 15 ----------------------- Page 16----------------------- N’est pas à vendre - inhibiteurs compétitifs avec les alphas glucosidases : enzymes intestinales au niveau des bordures en brosse des entérocytes, responsables de l’hydrolyse des sucres complexes - on aura blocage de l’absorption digestive des glucides : action hypo glycémique mais très efficace sur les Gly post prandiales 3- pharmacocinétique : - Absorption digestive faible (action intra luminale) - Elimination fécale ++ et rénale sans adaptation pour IR ou IH 4- Effets secondaires : - Troubles digestifs++ : flatulences, douleur, diarrhée et les subocclusions par fermentation du sucre - Allergie et augmentation des transaminases 5- CI : grossesse, allergie et troubles intestinaux chroniques 6- Indication : surtout pour hyper Gly post prandiale V. L’insulinothérapie : A) Types de l’insuline : Insulines humaines Analogues de l’insuline Rapides ACTRAPID (ordinaire) NOVORAPID, APIDRA Intermédiaires NPH / Lentes / LEVEMIR, LANTUS Mélanges MIXTARD NOVOMIX 1- L’insuline rapide : ACTRAPID : - Pic d’action : 3-4h risques : hyper Gly post prandiale et hypo tardive - Durée d’action : 6h Analogues : - Pic : 45-90 mn après un début d’action après qlq mn améliorer les risques et omission - Durée : 2-4h des collations 2- L’insuline intermédiaire : - Pic d’action : 3-6h - Durée d’action : 12-18h 3- Lents : libération prolongée et couvre les 24h ; sans pic d’insulinémie donc pas de risque d’hypo Gly et meilleur control de Glu à jeun LANTUS : molécule acide se cristallise au niveau sous cutané puis libération progressive DETEMIR : se lie à l’albumine puis libération progressive 4- Les mélanges : MIXTARD= NPH + insuline rapide « % indique la proportion de l’ins rapide » Veuillez prier pour mes parents 16 ----------------------- Page 17----------------------- N’est pas à vendre Analogue rapide ------- ACTRAPID B) Présentation : Voies d’administration : - IV : uniquement pour l’ins ordinaire ; utiliser pour la cétose - IM : même chose surtout si CI à IV - Sous cutanée : la voie usuelle ; les analogues sont utilisés seulement en S/C Outils : flacons et seringues, stylos injectables et pompes Conservation : 2-8 C Dose : - Début : 0.5 UI/kg/j ; dose moyenne : 0.7-0.8 UI/kg/j - 2/3 jour et 1/3 nuit (1/3 IO + 2/3 NPH) - L’ajustement se fait si besoin tous les 2 jours en augmentant ou diminuant 2UI Technique : - Aiguille perpendiculaire au pli cutané - Varier les sites d’injection de sens rotatoire : bras ; abdomen ; cuisse - Espacer les points d’injection de qlq cm pour éviter la lipodystrophie : boule « lipo hypertrophie » ou creux « lipo atrophie » ralentissant la réabsorption de l’ins - Les facteurs influençant sa réabsorption : Le lieu : abdomen « rapide » ; bras « intermédiaire » ; cuisse et fesse « lents » La réabsorption : massage du point, bain chaud et activité physique (éviter d’injecter le muscle sollicité) La réabsorption : enfoncer l’aiguille trop ou peu ; cigarette avant l’injection et IgG anti insuline C) Indication : Définitives : Transitoires : - DT1 - grosse - Echec des ADO - infection sévère - Pancréactomie - chirurgie - IH / IR D) Schémas : Insulinothérapie optimalisée : - Basal bolus++ : 1 lente + 3 rapides après repas Veuillez prier pour mes parents 17 ----------------------- Page 18----------------------- N’est pas à vendre - 4 injections : 1 NPH + 3 IO (insuline ordinaire) - 3 injections : 1 mixte + 2 IO Objectifs : - Gly à jeun : 0.7-1.1 g/l - Hb A1C < 6.5- 7% - Gly post prandiale < 1.4 - Traiter le syndrome cardinal et prévenir les complications aigues et chroniques Insulinothérapie non optimalisée : - 2 injections : 2 NPH ou mélanges - 1 injection Indications : - Sujets à espérance de vie basse, tarés ou très âgés - Sujets non motivés refusant le traitement optimal surtout les enfants avec DT1 Objectifs : - Gly : 1.5-2 - Prévenir les complications aigues E) Effets secondaires : - Hypo Gly - Prise de poids - Lipodystrophie - Allergie Veuillez prier pour mes parents 18 ----------------------- Page 19----------------------- N’est pas à vendre Veuillez prier pour mes parents 19
