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HOPITAL CENTRAL DE L’ARMEE MOHAMED SEGHIR NEKKACHE
SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
PROFESSEUR GENERAL R ; CHAIBI
COURS 5ème Année médecine
DR.SABRINA DJOUDI
DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
PLAN :
I/INTRODUCTION
1. Définition
2. intérêt
3.objectifs
II/DIAGNOSTIC POSITIF
A. Diagnostic clinique
B.Diagnostic biologique
C.Diagnostic échographique
III/DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
IV) SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE NORMALE
A/ Surveillance pendant le 1er trimestre
B/Surveillance pendant le 2ème trimestre
C/ Surveillance pendant le 3ème trimestre
V)CONCLUSION
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I /INTRODUCTION
1. Définition
La grossesse est l’état physiologique qui commence lors de la fusion de 2
gamètes et prend fin avec l’expulsion ou l’extraction du produit de conception.
Cette grossesse entraine des modifications anatomiques et biologiques qui
fournissent des renseignements précis.
2.Intérêt
-calculer le terme :l’âge gestationnel et la date prévue d’accouchement
-demander des examens complémentaires
-diagnostiquer les anomalies
3.objectifs
● Diagnostiquer une grossesse
● savoir les modifications physiologiques en rapport avec la grossesse.
● Surveiller l’évolution de la grossesse (clinique et paraclinique)
● Interpréter les examens complémentaires biologiques et radiologiques.
● Dépister la grossesse à risque
●Etablir un pronostic d’accouchement
II/Diagnostic positif
A / diagnostic clinique :
Le diagnostic positif de la gsse diffère selon l’époque de la gestation à laquelle
on est appelé à examiner la gestante :
°la 1ere allant jusqu’à 4mois et demi pendant laquelle le diagnostic clinique
repose sur des signes maternels.
°la 2eme allant de 4mois et demi jusqu’à l’accouchement où les signes directs
de vitalité fœtale apparaissent.
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*Diagnostic de la grossesse le 1 trimestre :
Basé sur les signes maternels
**l’interrogatoire :
1. aménorrhée ou suppression des règles : signe majeur, à condition que la
disparition des règles soit brusque et complète, chez une femme en période
d’activité génitale, régulièrement réglée, en bonne santé et n’allaitant pas.
2. modifications gravidiques générales : sont la conséquence de l’imprégnation
progestéronique, ils sont inconstants et variables :
► Troubles digestifs :nausées, vomissements, sialorrhée, modification de
l’appétit, constipation et pyrosis.
► Troubles nerveux : émotivité, irritabilité, somnolence, fatigue, envies,
dégout.
►Sensation de gonflement général avec tension mammaire en rapport avec la
modification du métabolisme hydrique
► Troubles urinaires : pollakiurie.
** examen clinique
1/Inspection
*Les modifications mammaires
■La glande augmente de volume, son prolongement axillaire peut faire une
saillie oblongue ; sous la fine peau de cette région se dessine un réseau
veineux :réseau de Haller
■la pigmentation de l’aréole s’accentue
■les tubercules de Montgomery augmentent de volume et saillent.
*la pigmentation générale :des taches sur le front, le visage, la ligne brune
abdominale ;la vulve gonfle et se pigmente.
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2/Spéculum
■Aspect violacé du col et des muqueuses génitales
■Absence de la glaire cervicale filante
3/Le toucher vaginal combiné au palper
° Le col :
■Modification de sa consistance : il se ramollit.
■Ferme comme le nez avant la gsse il devient mou comme la lèvre.
° Le corps :
Ses changements sont la clé du diagnostic :
• le volume :la main abdominale perçoit le fond utérin au-dessus de la
symphyse.
- à 10 SA : l’utérus atteint la taille d’une orange
- à14 SA : il atteint la taille d’une pamplemousse
-à 16 SA : il est à mi-chemin entre la symphyse pubienne et l’ombilic
-à 20 SA : il atteint l’ombilic
• la forme : le corps utérin devient globuleux, le doigt qui suit le cul de sac
latéral,au lieu de s’enfoncer librement, bute contre le pourtour évasé de
l’utérus(signe de Noble)
•la consistance :le ramollissement du corps est net et constant ;les doigts
vaginaux placés en avant de l’isthme arrivent facilement au contact des doigts
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abdominaux à tel point que le corps parait comme détaché du col(signe de
Hégar)
•la position :l’antéflexion du corps sur le col s’exagère.
• la palpation :ne donne de renseignements sur la hauteur et le volume utérin
qu’après un certain âge de la gsse.
• la percussion : précise la limite sup de l’utérus.
En somme l’arrêt des règles chez une femme jeune doit éveiller l’idée de gsse,
la confirmation en est donnée par la perception au TV d’un gros utérus, mou
et globuleux.
*Diagnostic clinique de la gsse après 4mois et demi
Les signes maternels sont diminués par rapport aux signes fœtaux
**l’interrogatoire
-l’aménorrhée persiste
-les signes sympathiques ont disparus, sauf le pyrosis et la pollakiurie
-perception des mouvements actifs fœtaux vers 22SA, que la femme perçoit
d’abord simple et qui augmentent peu à peu de force et de netteté.
**Examen clinique
inspection : l’aspect de la femme enceinte est bien particulier : gros ventre qui
saille en avant de +en+ avec l’AG, pointe en avant chez la primipare, retombe
en besace chez la multipare à mauvaise musculature abdominale.
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■La pigmentation sur diverses parties du corps s’accentue.
■Les seins sont congestifs
■Le poids augmente en moyenne de 11,5kg à 13kg (1kg /mois)
■La hauteur de l’utérus =terme (en mois) X 4sauf pour les 2 derniers mois
(augmente de 2cm)
16 cm à 4mois (4X4) 20 cm à 5mois
24 cm à 6mois 28 cm à 7mois
30 cm à 8mois 32 cm à 9mois
2. la palpation
Elle évalue la souplesse de la sangle abdominale, la tonicité de l’utérus, et la
position du fœtus la femme étant couchée sur le dos, les mains de l’opérateur
sont posées à plat sur l’abdomen, déprimant doucement sa paroi, avec la pulpe
des doigts, l’exploration doit être méthodique, anodine, commençant par le
détroit sup continuant par le fond utérin, pour terminer par les parties
latérales :renseigne sur le volume utérin et la présentation.
3.l’auscultation
Avec le stéthoscope obstétrical, on perçoit les bruits du cœur fœtaux BCF dont
le foyer diffère selon le type de la présentation : rythme rapide 140/mn qui
augmentent de netteté avec l’AG et peuvent être masqués par les bruits
d’origine maternelle (aorte, souffle utérin) mais qui synchrone au pouls de la
mère.
4.le toucher vaginal :
Explore méthodiquement le périnée, la présentation, le col, le bassin et le
segment inférieur :
■le périnée : intact et ferme chez la primipare, peut être cicatriciel ou
effondré chez la multipare, oedématié chez la protéinique.
■le col : sa position, sa longueur en cm, son éventuel degré de dilatation et sa
consistance doivent être préciser.
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■le segment inférieur et la présentation : lors de la gsse la présentation est
élevée, prés du terme elle s’accommode au DS et parfois s’engage. Le segment
inférieur acquiert sa netteté avec l’âge de la gsse.
■le bassin : étudié par pelvimétrie et radiopelvimétrie.
**AGE, DUREE, TERME :
Age de la gsse : doit être le plus exact possible, l’habitude était de compter
l’âge de la gsse en mois à partir de la date de l’ovulation : soit 14j après le 1er
jour des règles chez une femme ayant un cycle de 28j, on ajoutait ou on
retranchait le nombre de jours nécessaire chez une femme qui a un cycle +/_
long ou court.
L’imprécision de la date de la fécondation a conduit à calculer l’âge en
rapportant le point de départ à un élément certain : le 1er jour des dernières
règles, l’unité la plus utilisée est la semaine= AG en semaines révolues
d’aménorrhée.
Durée de la gsse : la durée normale de la gssecalculée à partir du 1er j des DDR
par des obstétriciens et des endocrinologues :285J soit 40SA entre 266 et
295j ;le terme est dépassé après 295j soit 42SA.on indiquera donc à la femme
comme terme la fin de 40SA pour évaluer le pronostic d’accouchement.
Terme de la gsse :la date présumée de l’accouchement se calcule en ajoutant
10 à la date de 1erj DDR+9mois (DDR+ 9mois+ 10j) ou (DDR+10-3mois) c’est le
Calcul de NAEGEL.
La date du terme théorique TT peut être corrigée en fonction de la courbe de
température ou des résultats des examens complémentaires en particulier
entre 12 et 16SA.
B /diagnostic biologique
Le diagnostic précoce peut être établit avec certitude par des examens
biologiques et qui ont comme base la recherche de l’hormone chorionique
gonadotrope HCG qui est une hormone secrétée par le syncytiotrophoblaste
dans les urines ou le sérum de la femme supposée enceinte :
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B.1.recherche hormonologique
►principe :la recherche d’HCG dans les urines ou dans le sérum. L’actionde
l’HCG est de maintenir le corps jaune et sa sécrétionstéroïde au cours de T1
jusqu’à ce que le placenta assure le relais ; elle comprend 2sous-unités alpha et
béta .la béta est spécifique de l’HCG et dosée seule pour que le dosage ne
prenne pas en compte les fractions des autres hormones (la s/unité alpha étant
commune à la FSH_LH et la TSH).
Sasécrétion débute au 9eme jour après la fécondation,soit environ 3,5sem :
Elle subit une phase ascendante avec un taux de doublement tous les 2jours
jusqu’à la 9è me sem.
Sa production maximale est à la 9ème SA
Puis le taux descend progressivement de façonirrégulière jusqu’au terme
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►Méthode et techniques
°Méthodes qualitatives :
*test d’ASHEIM ZANDEK :
On injecte à une sourie impubère 3cc d’urine de la femme enceinte. Si
apparition de follicules ovariens hémorragiques =test positif
*test de GALLI MAININI : on injecte 2CC d’urine ou de sérum à une grenouille
male si apparition des spermatozoïdes=test positif
*test de FRIEDMAN : on injecte 10cc d’urine de femme enceinte à une lapine
vierge adulte pubère ; si apparition de follicules hémorragiques=test +
*test de REIPRICH : utilise la rate impubère.
° Méthodes quantitatives : ++
C’est la méthode de BRINDEAU-HINGLAIS qui consiste à injecter à une lapine
pubère vierge des doses de +en+ fortes de sérum ou d’urine de femme puis on
calcule le nombre de follicule dans un ovaire.
1follicule =1unité lapine=1 unité physiologique Brindeau-Hinglais=10U.Int
La courbe minimale est fixée à 1500UI, au-dessous de laquelle l’œuf est
probablement mort et au voisinage de laquelle la vitalité de l’œuf est
compromise.
La courbe maximale est fixée à 500000UI, au-dessus de laquelle c’est une
activité pathologique du trophoblaste (mole hydatiforme) et au voisinage de
laquelle c’est une activité exagérée (gsse multiple)
B.2.recherche immunologique :
Simple et plus précise, on utilise la propriété que possède l’HCG
■Méthode de WIDE-GOMZELL :
La plus utilisée, met en évidence la réaction antigène AG_anticorps AC et
donne une réponse exacte dans 97 à 99%, utilisée pour l’estimation
quantitative d’HCG=taux de prolon (dans les urines)
AC obtenus par l’injection d’HCG à la lapine (antisérum antiHCG)
AG est constitué par les GR du mouton qui ont la propriété de fixer les HCG.
La réponse immunologique est obtenue par mise en contact d’urine de femme
et antisérum antiHCG du lapin, simultanément on introduit les GR du mouton
-Si l’urine contient l’HCG, celle-ci est fixée par l’antisérum du lapin et ne peut
plus réagir avec les AG des GR qui se retrouvent, ainsi, non agglutinés
remontent le long de la paroi et forment un anneau caractéristique=test positif
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-Dans le cas contraire les hématies agglutinées sédimentent et couvrent le long
du tube =test négatif
Les hématies peuvent être remplacées par des particules de latex
■dosage radio-immunologique : permet de distinguer la fraction d’origine
hypophysaire (LH) et placentaire (HCG) , on dose ces β HCG en milli unité
Résultats : l’élimination urinaire est exprimée en UI/24H
Le taux plasmatique en milli unité/ml
B.3.stéroïdes urinaires : augmentent pendant la gsse et proviennent du corps
jaune gravidique
B.4.cytologie vaginale : l’épithélium vaginal est un récepteur hormonal facile à
explorer, l’aspect histocytologique reflète l’équilibre endocrinien. Pendant la
gsse le frottis se caractérise par :
-diminution des cellules superficielles
-apparition des cellules particulières : cellules naviculaires
-regroupement des cellules en placard
C/diagnostic échographique :
C.1 diagnostic de la gsse :
-à 5SA : augmentation de la cavité utérine.
-à6SA : présence de sac intra utérin entouré d’écho irrégulière.
-à7SA : présence d’un écho embryonnaire animé de mouvements actifs et
d’une activité cardiaque.
La voie vaginale permet un diagnostic plus précoce et précis par rapport à la
voie Trans-abdominale.
C.2 Détermination de l’âge gestationnel :
•entre 7 et 8SA :la détermination de l’AG repose sur la mesure du sac
gestationnel.
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•entre 8 et 13 SA :la longueur céphalo caudale (LCC) est plus significative.
•après 13SA : par la mesure du bipariétal (BIP)
III/Diagnostic différentiel
Actuellement l’écho et/ou la βhCG permettent aisément le diagnostic
a- Devant l’aménorrhée :
Elle peut être liée à des causes endocriniennes, organiques, trouble du cycle,
ou d’origine psychogène.
b- Devant l’augmentation du volume utérin :
* Fibrome utérin, tumeur de l’ovaire fixée à l’utérus
* Devant une discordance entre l’âge gestationnel et le volume utérin :
•Grossesse multiple, môle hydatiforme
•Grossesse arrêtée, GEU
•Erreur de datation
Intérêt de l’écho +/- βhCG
Surveillance de la grossesse normale
La surveillance d’une grossesse normale nécessite au moins 4 consultations
prénatales :
*1ère consultation au cours du 1er trimestre : permet le diagnostic et la
datation de la grossesse et évaluer l’état de santé maternel (HTA, diabète,
cardiopathie, ..)
* 2ème consultation au cours du 2° trimestre : permettant la surveillance de la
grossesse et le dépistage des grossesses à haut risque.
* 3ème consultation au cours du 3°trimestre pour le dépistage des GHR
* 4ème consultation au 9° mois de grossesse pour établir un pronostic
d’accouchement
A. Surveillance pendant le 1er trimestre
Cette surveillance comporte :
1/ Le diagnostic de la gsse.
2/ La détermination de l’âgeet le terme de la gsse :
3/examen général de la mère :
3.1/les antécédents :déterminer
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►Les antécédents physiologiques : âge de ménarchie, caractère du cycle.
►lesAntécédents pathologiques médicaux et chirurgicaux.
►Les Antécédents familiaux
►les Antécédents obstétricaux : gestité, parité, déroulement des gsses
antérieures, voie d’accouchement, état des enfants nés antérieurement
(poids, développement psychomoteur, mort périnatale)
3.2/l’examen clinique :comporte
*la taille de la femme, son poids, sa morphologie, son squelette.
*l’examen somatique général
*l’examen gynécologique
4/les examens complémentaires :
*l’examen des urines :protéinurie, glycosurie.
*les sérologies :syphilis, rubéole, toxoplasmose, HIV et hépatite B.
*étude du groupe sanguin ;pour toute patiente rhésus négatif il faut rechercher
les agglutinines irrégulières.
*d’autres bila ns seront demandés suivant les circonstances cliniques
*l’échographie :
■l’écho de T1 permet de déterminer :
Le siège, le caractère évolutif de la gsse, le nombre d’embryons et surtout l’âge
gestationnel qui sera mieux précisé entre 9 et 10SA.
■dépister la trisomie 21 par la mesure de la clarté nucale
B.Surveillancependant le 2ème trimestre
A cet âge, le diagnostic est aisé, le plus important étant la surveillance de la
grossesse c à d :
* La vitalité, la croissance, la position fœtales
* L’état maternel et la survenue d’éventuelles complications
1 /L’in terrogatoire
1.1 - D’un point de vue général
On recherche :
● Un état de bien-être physique et psychique de la mère,
● La survenue d’éventuelles pathologies,
● Des signes d’infection :
○ Générale (penser à la listériose devant un syndrome grippal)
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○ localisée (une infection urinaire est àévoquer devant des brulures
mictionnelleset/ou une pollakiurie)
● Des signes de troubles vasculaires :œdèmes, varices.
● Des signes de cholestase : prurit diurne.
● prise de médicaments
1. 2 - D’un point de vue obstétrical
On recherche :
● Les Mouvements Actifs Fœtaux (MAF) : perçus chez la primigeste vers 18-20
SA, etchez la multigeste vers 16-18 SA,
● Les signes de bien-êtrefœtal : les MAF sont ressentisquotidiennement après
20SA,
● La survenue de métrorragies (circonstances, couleur et abondance).
● La survenue d’écoulement de liquide amniotique (circonstances, couleur,
odeur, abondance),
● La description des leucorrhées (couleur, odeur, abondance)
● La survenue de douleurs (circonstances, fréquence etévolution)
2. L’examen clinique général :poids, TA,examen des membres inférieurs
(varices, œdèmes).
3. L’examen clinique obstétricalcomporte
● L’inspection de l’abdomen (cicatrices, axe utérin, modifications
dermatologiques, vergetures).
●La mesure de la hauteur utérine.
● La palpation de l’abdomen
● L’auscultation des bruits du cœur fœtal :
Le foyer des BCFest perçu du coté du dos fœtal, un peu en-dessous de l’ombilic,
en dehors de la ligne médiane. Assez proche si variétéantérieure, plus
endehors si variétépostérieure.
● L’examen de la vulve et du périnée : à la recherche de
lésionscutanéomuqueuses(condylomes, herpes), de varices, d’une crise
hémorroïdaire externe.
● L’examen sous speculum sur signe d’appel : vaginite, prurit, écoulement
suspect.
● Le toucher vaginal n’est pas systématique mais doit êtreréalise en fonction
de lasituation clinique.
4/l’échographie de T2 (22_24SA) :
► permet l’étude morphologique
►déterminer les biométries fœtales
► établir une courbe de croissance.
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C.Surveillancependant le 3ème trimestre
1/l’examen général.
2/l’examen obstétrical :
Permet l’évaluation du pronostic obstétrical au 9ème mois
Cet examen comporte :
►la mesure de la hauteur utérine
►la palpation : apprécier la consistance, la souplesse de l’utérus, sasensibilité,
la situation du fœtus dans l’utérus.
►l’auscultation des BCF.
►Le toucher vaginal :explore le périnée, le col, le segment inférieur, la
présentation et le bassin.
3/l’échographie de T3 (32_34SA) :
•précise la croissance et la vitalité fœtale,
•étudie les annexes (localisation du placenta et quantité de liquide amniotique)
D’autres examens seront demandés en fonction de l’état maternel et /ou
fœtal.
Conclusion :
Le but de la surveillance prénatale est de protéger la mère et l’enfant à naitre.
L’examen clinique et les examens complémentaires bien ciblés suffisent au
suivi de la gsse normale qui doit rester un état physiologique de la femme.
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Pour savoir plus :
1 .Précis d’obstétrique ;Robert MERGER, Jean LEVY, Jean MELCHIOR.2001.
2. Le suivi de la grossesse .Dr Catherine VERGNE ; Le 24 Février 2010
3.Etude clinique et para clinique de la grossesse
Comité éditorial pédagogique de l’Université Médicale Virtuelle Francophone.
4. Obstétrique essentielle ;Hervé Fernandez, Michel Cosson, Emile Papiernik
.1996.
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HOPITAL CENTRAL DE L’ARMEE MOHAMED SEGHIR NEKKACHE
SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
PROFESSEUR GENERAL R ; CHAIBI
COURS 5ème Année médecine
DR.SABRINA DJOUDI
DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
PLAN :
I/INTRODUCTION
1. Définition
2. intérêt
3.objectifs
II/DIAGNOSTIC POSITIF
A. Diagnostic clinique
B.Diagnostic biologique
C.Diagnostic échographique
III/DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
IV) SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE NORMALE
A/ Surveillance pendant le 1er trimestre
B/Surveillance pendant le 2ème trimestre
C/ Surveillance pendant le 3ème trimestre
V)CONCLUSION
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I /INTRODUCTION
1. Définition
La grossesse est l’état physiologique qui commence lors de la fusion de 2
gamètes et prend fin avec l’expulsion ou l’extraction du produit de conception.
Cette grossesse entraine des modifications anatomiques et biologiques qui
fournissent des renseignements précis.
2.Intérêt
-calculer le terme :l’âge gestationnel et la date prévue d’accouchement
-demander des examens complémentaires
-diagnostiquer les anomalies
3.objectifs
● Diagnostiquer une grossesse
● savoir les modifications physiologiques en rapport avec la grossesse.
● Surveiller l’évolution de la grossesse (clinique et paraclinique)
● Interpréter les examens complémentaires biologiques et radiologiques.
● Dépister la grossesse à risque
●Etablir un pronostic d’accouchement
II/Diagnostic positif
A / diagnostic clinique :
Le diagnostic positif de la gsse diffère selon l’époque de la gestation à laquelle
on est appelé à examiner la gestante :
°la 1ere allant jusqu’à 4mois et demi pendant laquelle le diagnostic clinique
repose sur des signes maternels.
°la 2eme allant de 4mois et demi jusqu’à l’accouchement où les signes directs
de vitalité fœtale apparaissent.
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*Diagnostic de la grossesse le 1 trimestre :
Basé sur les signes maternels
**l’interrogatoire :
1. aménorrhée ou suppression des règles : signe majeur, à condition que la
disparition des règles soit brusque et complète, chez une femme en période
d’activité génitale, régulièrement réglée, en bonne santé et n’allaitant pas.
2. modifications gravidiques générales : sont la conséquence de l’imprégnation
progestéronique, ils sont inconstants et variables :
► Troubles digestifs :nausées, vomissements, sialorrhée, modification de
l’appétit, constipation et pyrosis.
► Troubles nerveux : émotivité, irritabilité, somnolence, fatigue, envies,
dégout.
►Sensation de gonflement général avec tension mammaire en rapport avec la
modification du métabolisme hydrique
► Troubles urinaires : pollakiurie.
** examen clinique
1/Inspection
*Les modifications mammaires
■La glande augmente de volume, son prolongement axillaire peut faire une
saillie oblongue ; sous la fine peau de cette région se dessine un réseau
veineux :réseau de Haller
■la pigmentation de l’aréole s’accentue
■les tubercules de Montgomery augmentent de volume et saillent.
*la pigmentation générale :des taches sur le front, le visage, la ligne brune
abdominale ;la vulve gonfle et se pigmente.
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2/Spéculum
■Aspect violacé du col et des muqueuses génitales
■Absence de la glaire cervicale filante
3/Le toucher vaginal combiné au palper
° Le col :
■Modification de sa consistance : il se ramollit.
■Ferme comme le nez avant la gsse il devient mou comme la lèvre.
° Le corps :
Ses changements sont la clé du diagnostic :
• le volume :la main abdominale perçoit le fond utérin au-dessus de la
symphyse.
- à 10 SA : l’utérus atteint la taille d’une orange
- à14 SA : il atteint la taille d’une pamplemousse
-à 16 SA : il est à mi-chemin entre la symphyse pubienne et l’ombilic
-à 20 SA : il atteint l’ombilic
• la forme : le corps utérin devient globuleux, le doigt qui suit le cul de sac
latéral,au lieu de s’enfoncer librement, bute contre le pourtour évasé de
l’utérus(signe de Noble)
•la consistance :le ramollissement du corps est net et constant ;les doigts
vaginaux placés en avant de l’isthme arrivent facilement au contact des doigts
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abdominaux à tel point que le corps parait comme détaché du col(signe de
Hégar)
•la position :l’antéflexion du corps sur le col s’exagère.
• la palpation :ne donne de renseignements sur la hauteur et le volume utérin
qu’après un certain âge de la gsse.
• la percussion : précise la limite sup de l’utérus.
En somme l’arrêt des règles chez une femme jeune doit éveiller l’idée de gsse,
la confirmation en est donnée par la perception au TV d’un gros utérus, mou
et globuleux.
*Diagnostic clinique de la gsse après 4mois et demi
Les signes maternels sont diminués par rapport aux signes fœtaux
**l’interrogatoire
-l’aménorrhée persiste
-les signes sympathiques ont disparus, sauf le pyrosis et la pollakiurie
-perception des mouvements actifs fœtaux vers 22SA, que la femme perçoit
d’abord simple et qui augmentent peu à peu de force et de netteté.
**Examen clinique
inspection : l’aspect de la femme enceinte est bien particulier : gros ventre qui
saille en avant de +en+ avec l’AG, pointe en avant chez la primipare, retombe
en besace chez la multipare à mauvaise musculature abdominale.
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■La pigmentation sur diverses parties du corps s’accentue.
■Les seins sont congestifs
■Le poids augmente en moyenne de 11,5kg à 13kg (1kg /mois)
■La hauteur de l’utérus =terme (en mois) X 4sauf pour les 2 derniers mois
(augmente de 2cm)
16 cm à 4mois (4X4) 20 cm à 5mois
24 cm à 6mois 28 cm à 7mois
30 cm à 8mois 32 cm à 9mois
2. la palpation
Elle évalue la souplesse de la sangle abdominale, la tonicité de l’utérus, et la
position du fœtus la femme étant couchée sur le dos, les mains de l’opérateur
sont posées à plat sur l’abdomen, déprimant doucement sa paroi, avec la pulpe
des doigts, l’exploration doit être méthodique, anodine, commençant par le
détroit sup continuant par le fond utérin, pour terminer par les parties
latérales :renseigne sur le volume utérin et la présentation.
3.l’auscultation
Avec le stéthoscope obstétrical, on perçoit les bruits du cœur fœtaux BCF dont
le foyer diffère selon le type de la présentation : rythme rapide 140/mn qui
augmentent de netteté avec l’AG et peuvent être masqués par les bruits
d’origine maternelle (aorte, souffle utérin) mais qui synchrone au pouls de la
mère.
4.le toucher vaginal :
Explore méthodiquement le périnée, la présentation, le col, le bassin et le
segment inférieur :
■le périnée : intact et ferme chez la primipare, peut être cicatriciel ou
effondré chez la multipare, oedématié chez la protéinique.
■le col : sa position, sa longueur en cm, son éventuel degré de dilatation et sa
consistance doivent être préciser.
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■le segment inférieur et la présentation : lors de la gsse la présentation est
élevée, prés du terme elle s’accommode au DS et parfois s’engage. Le segment
inférieur acquiert sa netteté avec l’âge de la gsse.
■le bassin : étudié par pelvimétrie et radiopelvimétrie.
**AGE, DUREE, TERME :
Age de la gsse : doit être le plus exact possible, l’habitude était de compter
l’âge de la gsse en mois à partir de la date de l’ovulation : soit 14j après le 1er
jour des règles chez une femme ayant un cycle de 28j, on ajoutait ou on
retranchait le nombre de jours nécessaire chez une femme qui a un cycle +/_
long ou court.
L’imprécision de la date de la fécondation a conduit à calculer l’âge en
rapportant le point de départ à un élément certain : le 1er jour des dernières
règles, l’unité la plus utilisée est la semaine= AG en semaines révolues
d’aménorrhée.
Durée de la gsse : la durée normale de la gssecalculée à partir du 1er j des DDR
par des obstétriciens et des endocrinologues :285J soit 40SA entre 266 et
295j ;le terme est dépassé après 295j soit 42SA.on indiquera donc à la femme
comme terme la fin de 40SA pour évaluer le pronostic d’accouchement.
Terme de la gsse :la date présumée de l’accouchement se calcule en ajoutant
10 à la date de 1erj DDR+9mois (DDR+ 9mois+ 10j) ou (DDR+10-3mois) c’est le
Calcul de NAEGEL.
La date du terme théorique TT peut être corrigée en fonction de la courbe de
température ou des résultats des examens complémentaires en particulier
entre 12 et 16SA.
B /diagnostic biologique
Le diagnostic précoce peut être établit avec certitude par des examens
biologiques et qui ont comme base la recherche de l’hormone chorionique
gonadotrope HCG qui est une hormone secrétée par le syncytiotrophoblaste
dans les urines ou le sérum de la femme supposée enceinte :
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B.1.recherche hormonologique
►principe :la recherche d’HCG dans les urines ou dans le sérum. L’actionde
l’HCG est de maintenir le corps jaune et sa sécrétionstéroïde au cours de T1
jusqu’à ce que le placenta assure le relais ; elle comprend 2sous-unités alpha et
béta .la béta est spécifique de l’HCG et dosée seule pour que le dosage ne
prenne pas en compte les fractions des autres hormones (la s/unité alpha étant
commune à la FSH_LH et la TSH).
Sasécrétion débute au 9eme jour après la fécondation,soit environ 3,5sem :
Elle subit une phase ascendante avec un taux de doublement tous les 2jours
jusqu’à la 9è me sem.
Sa production maximale est à la 9ème SA
Puis le taux descend progressivement de façonirrégulière jusqu’au terme
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►Méthode et techniques
°Méthodes qualitatives :
*test d’ASHEIM ZANDEK :
On injecte à une sourie impubère 3cc d’urine de la femme enceinte. Si
apparition de follicules ovariens hémorragiques =test positif
*test de GALLI MAININI : on injecte 2CC d’urine ou de sérum à une grenouille
male si apparition des spermatozoïdes=test positif
*test de FRIEDMAN : on injecte 10cc d’urine de femme enceinte à une lapine
vierge adulte pubère ; si apparition de follicules hémorragiques=test +
*test de REIPRICH : utilise la rate impubère.
° Méthodes quantitatives : ++
C’est la méthode de BRINDEAU-HINGLAIS qui consiste à injecter à une lapine
pubère vierge des doses de +en+ fortes de sérum ou d’urine de femme puis on
calcule le nombre de follicule dans un ovaire.
1follicule =1unité lapine=1 unité physiologique Brindeau-Hinglais=10U.Int
La courbe minimale est fixée à 1500UI, au-dessous de laquelle l’œuf est
probablement mort et au voisinage de laquelle la vitalité de l’œuf est
compromise.
La courbe maximale est fixée à 500000UI, au-dessus de laquelle c’est une
activité pathologique du trophoblaste (mole hydatiforme) et au voisinage de
laquelle c’est une activité exagérée (gsse multiple)
B.2.recherche immunologique :
Simple et plus précise, on utilise la propriété que possède l’HCG
■Méthode de WIDE-GOMZELL :
La plus utilisée, met en évidence la réaction antigène AG_anticorps AC et
donne une réponse exacte dans 97 à 99%, utilisée pour l’estimation
quantitative d’HCG=taux de prolon (dans les urines)
AC obtenus par l’injection d’HCG à la lapine (antisérum antiHCG)
AG est constitué par les GR du mouton qui ont la propriété de fixer les HCG.
La réponse immunologique est obtenue par mise en contact d’urine de femme
et antisérum antiHCG du lapin, simultanément on introduit les GR du mouton
-Si l’urine contient l’HCG, celle-ci est fixée par l’antisérum du lapin et ne peut
plus réagir avec les AG des GR qui se retrouvent, ainsi, non agglutinés
remontent le long de la paroi et forment un anneau caractéristique=test positif
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-Dans le cas contraire les hématies agglutinées sédimentent et couvrent le long
du tube =test négatif
Les hématies peuvent être remplacées par des particules de latex
■dosage radio-immunologique : permet de distinguer la fraction d’origine
hypophysaire (LH) et placentaire (HCG) , on dose ces β HCG en milli unité
Résultats : l’élimination urinaire est exprimée en UI/24H
Le taux plasmatique en milli unité/ml
B.3.stéroïdes urinaires : augmentent pendant la gsse et proviennent du corps
jaune gravidique
B.4.cytologie vaginale : l’épithélium vaginal est un récepteur hormonal facile à
explorer, l’aspect histocytologique reflète l’équilibre endocrinien. Pendant la
gsse le frottis se caractérise par :
-diminution des cellules superficielles
-apparition des cellules particulières : cellules naviculaires
-regroupement des cellules en placard
C/diagnostic échographique :
C.1 diagnostic de la gsse :
-à 5SA : augmentation de la cavité utérine.
-à6SA : présence de sac intra utérin entouré d’écho irrégulière.
-à7SA : présence d’un écho embryonnaire animé de mouvements actifs et
d’une activité cardiaque.
La voie vaginale permet un diagnostic plus précoce et précis par rapport à la
voie Trans-abdominale.
C.2 Détermination de l’âge gestationnel :
•entre 7 et 8SA :la détermination de l’AG repose sur la mesure du sac
gestationnel.
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•entre 8 et 13 SA :la longueur céphalo caudale (LCC) est plus significative.
•après 13SA : par la mesure du bipariétal (BIP)
III/Diagnostic différentiel
Actuellement l’écho et/ou la βhCG permettent aisément le diagnostic
a- Devant l’aménorrhée :
Elle peut être liée à des causes endocriniennes, organiques, trouble du cycle,
ou d’origine psychogène.
b- Devant l’augmentation du volume utérin :
* Fibrome utérin, tumeur de l’ovaire fixée à l’utérus
* Devant une discordance entre l’âge gestationnel et le volume utérin :
•Grossesse multiple, môle hydatiforme
•Grossesse arrêtée, GEU
•Erreur de datation
Intérêt de l’écho +/- βhCG
Surveillance de la grossesse normale
La surveillance d’une grossesse normale nécessite au moins 4 consultations
prénatales :
*1ère consultation au cours du 1er trimestre : permet le diagnostic et la
datation de la grossesse et évaluer l’état de santé maternel (HTA, diabète,
cardiopathie, ..)
* 2ème consultation au cours du 2° trimestre : permettant la surveillance de la
grossesse et le dépistage des grossesses à haut risque.
* 3ème consultation au cours du 3°trimestre pour le dépistage des GHR
* 4ème consultation au 9° mois de grossesse pour établir un pronostic
d’accouchement
A. Surveillance pendant le 1er trimestre
Cette surveillance comporte :
1/ Le diagnostic de la gsse.
2/ La détermination de l’âgeet le terme de la gsse :
3/examen général de la mère :
3.1/les antécédents :déterminer
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►Les antécédents physiologiques : âge de ménarchie, caractère du cycle.
►lesAntécédents pathologiques médicaux et chirurgicaux.
►Les Antécédents familiaux
►les Antécédents obstétricaux : gestité, parité, déroulement des gsses
antérieures, voie d’accouchement, état des enfants nés antérieurement
(poids, développement psychomoteur, mort périnatale)
3.2/l’examen clinique :comporte
*la taille de la femme, son poids, sa morphologie, son squelette.
*l’examen somatique général
*l’examen gynécologique
4/les examens complémentaires :
*l’examen des urines :protéinurie, glycosurie.
*les sérologies :syphilis, rubéole, toxoplasmose, HIV et hépatite B.
*étude du groupe sanguin ;pour toute patiente rhésus négatif il faut rechercher
les agglutinines irrégulières.
*d’autres bila ns seront demandés suivant les circonstances cliniques
*l’échographie :
■l’écho de T1 permet de déterminer :
Le siège, le caractère évolutif de la gsse, le nombre d’embryons et surtout l’âge
gestationnel qui sera mieux précisé entre 9 et 10SA.
■dépister la trisomie 21 par la mesure de la clarté nucale
B.Surveillancependant le 2ème trimestre
A cet âge, le diagnostic est aisé, le plus important étant la surveillance de la
grossesse c à d :
* La vitalité, la croissance, la position fœtales
* L’état maternel et la survenue d’éventuelles complications
1 /L’in terrogatoire
1.1 - D’un point de vue général
On recherche :
● Un état de bien-être physique et psychique de la mère,
● La survenue d’éventuelles pathologies,
● Des signes d’infection :
○ Générale (penser à la listériose devant un syndrome grippal)
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○ localisée (une infection urinaire est àévoquer devant des brulures
mictionnelleset/ou une pollakiurie)
● Des signes de troubles vasculaires :œdèmes, varices.
● Des signes de cholestase : prurit diurne.
● prise de médicaments
1. 2 - D’un point de vue obstétrical
On recherche :
● Les Mouvements Actifs Fœtaux (MAF) : perçus chez la primigeste vers 18-20
SA, etchez la multigeste vers 16-18 SA,
● Les signes de bien-êtrefœtal : les MAF sont ressentisquotidiennement après
20SA,
● La survenue de métrorragies (circonstances, couleur et abondance).
● La survenue d’écoulement de liquide amniotique (circonstances, couleur,
odeur, abondance),
● La description des leucorrhées (couleur, odeur, abondance)
● La survenue de douleurs (circonstances, fréquence etévolution)
2. L’examen clinique général :poids, TA,examen des membres inférieurs
(varices, œdèmes).
3. L’examen clinique obstétricalcomporte
● L’inspection de l’abdomen (cicatrices, axe utérin, modifications
dermatologiques, vergetures).
●La mesure de la hauteur utérine.
● La palpation de l’abdomen
● L’auscultation des bruits du cœur fœtal :
Le foyer des BCFest perçu du coté du dos fœtal, un peu en-dessous de l’ombilic,
en dehors de la ligne médiane. Assez proche si variétéantérieure, plus
endehors si variétépostérieure.
● L’examen de la vulve et du périnée : à la recherche de
lésionscutanéomuqueuses(condylomes, herpes), de varices, d’une crise
hémorroïdaire externe.
● L’examen sous speculum sur signe d’appel : vaginite, prurit, écoulement
suspect.
● Le toucher vaginal n’est pas systématique mais doit êtreréalise en fonction
de lasituation clinique.
4/l’échographie de T2 (22_24SA) :
► permet l’étude morphologique
►déterminer les biométries fœtales
► établir une courbe de croissance.
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C.Surveillancependant le 3ème trimestre
1/l’examen général.
2/l’examen obstétrical :
Permet l’évaluation du pronostic obstétrical au 9ème mois
Cet examen comporte :
►la mesure de la hauteur utérine
►la palpation : apprécier la consistance, la souplesse de l’utérus, sasensibilité,
la situation du fœtus dans l’utérus.
►l’auscultation des BCF.
►Le toucher vaginal :explore le périnée, le col, le segment inférieur, la
présentation et le bassin.
3/l’échographie de T3 (32_34SA) :
•précise la croissance et la vitalité fœtale,
•étudie les annexes (localisation du placenta et quantité de liquide amniotique)
D’autres examens seront demandés en fonction de l’état maternel et /ou
fœtal.
Conclusion :
Le but de la surveillance prénatale est de protéger la mère et l’enfant à naitre.
L’examen clinique et les examens complémentaires bien ciblés suffisent au
suivi de la gsse normale qui doit rester un état physiologique de la femme.
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Pour savoir plus :
1 .Précis d’obstétrique ;Robert MERGER, Jean LEVY, Jean MELCHIOR.2001.
2. Le suivi de la grossesse .Dr Catherine VERGNE ; Le 24 Février 2010
3.Etude clinique et para clinique de la grossesse
Comité éditorial pédagogique de l’Université Médicale Virtuelle Francophone.
4. Obstétrique essentielle ;Hervé Fernandez, Michel Cosson, Emile Papiernik
.1996.
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