Les avortements spontanés

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Les avortements

spontanés


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I. Introduction :

1. définition

2. fréquence

II. Diagnostic + :

1. ABRT infraclinique

2. ABRT de T1

3. ABRT de T2

III. Diagnostique différentiel

IV. Diagnostique de gravité :

1. hémorragie grave

2. Infection

3. coagulopathie de consommation


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V. Diagnostique étiologique :

1. causes mécaniques

2. mdies auto-immunes

3. causes infectieuses

4. aberrations chromosomiques

5. causes endocriniennes

6. causes générales

VI. Traitement :

1. après expulsion :

A. <6sa B. 6-12SA C. Au T2 2.menace d’ABRT A. T1 B.T2 3. ABRT en cours 4. prévention des ABRT à répétions : ----------------------- Page 4----------------------- Introduction: a-Définition : • -c’est l’expulsion du produit de conception • -hors des voies génitales maternelles • -avant 28SA (6mois), pds :1000g • -selon l’OMS <22SA, pds :500g • -ces ABRT surviennent en dehors de toute tentative volontaire locale ou générale • -peut être isolés : accident • A réplétion :mdie abortive b-fréquence : ABRT spontanés :10-15%(isoles) ,0,1- 0,3%(à répétition) ----------------------- Page 5----------------------- Diagnostique + • 1-ABRT infraclinique : • *ABRT très précoce : • -peut être complètement méconnu • -survient sur une gsse très jeune,+/-ignorée • -MTR+douleur+simple retard de règles • -révélés svt par un T* de BHCG • -aucun trt • *Gsse arrêtée révélée à l’ech : • -une échographie faite pour confirmer la Gsse on trouve :ROM ou ROC ----------------------- Page 6----------------------- • 2-ABRT de T1 • *menace d’ABRT : • -SF :MTR minime • Douleur pelvienne à type de colique • -L’interrogatoire recherchera : • DDR, courbe thermique, écho precoce, dosage hormonale, ATCD d’ABRtanterieur, diminution des signes sympathique, un épisode infectieux ,condition de vie • -SP : • -état hémodynamique • -vérifier la T° • -palpation : abdomen souple indolore • -SPC : saignement end cervical • -TV : col long fermé • Utérus augmenté de volume, douloureux à la mobilisation • CDS latéraux libre indolore • -EX complémentaire : • -échographie : confirme le dc de GIU, donne la datation de la Gsse, et précise la vitalité ovulaire • -biologie :FNS • B.HCG ----------------------- Page 7----------------------- • *ABRT en cours : • -même signes que la menace mais + +++t • -MTR cts, abondante, sg rouge+caillots • -douleur abdomino pelviens à type de colique • -SP :œuf dans la cavité vaginale ----------------------- Page 8----------------------- • 3-ABRT deT2 : • *menace d’ABRT tardif : marqués par : • -contractions utérines douloureuse • -MTR+/-caillots • -Rechercher : • .modification du col • .BCF à l’éch • .l’échographie :la vitalité ovulaire • Le type d’incération placentaire • Une étiologie • *ABRT tardif en cours : • -c’est un mini accouchement, qui se fait en 2tps :- dilatation cervicale , douloureuse +/-hémorragique • -expulsion :fœtus suivi du placenta ----------------------- Page 9----------------------- • 4-dc de gravité : • Le dc peut se poser au stade de complication : • 1/hémorragie grave :avec état de choc • 2/infection : fièvre+MTR abondante malodorante voir purulente+utérus mou et douloureux à la mobilisation • -se voit dans : • *rétention d’œuf mort • *ABRT incomplet • *manœuvres septiques • 3/coagulopathie de consommation : • -c’est un accident redoutable en cas d’ABRT tardif avec rétention d’un œuf mort ----------------------- Page 10----------------------- • 5-Dc étiologique : • 1/causes mécaniques : • *causes ovulaire : Gsse multiples • *causes utérines :donne un ABRT tardif et répétitif d’un fœtus vivant non viable • -béance cervico-isthmique • -malformation utérine • -fibrome • -synéchie • 2/causes immunologiques : • -se sont les maladies autoimmunes, tel que lupus érytemato disséminé, la plyartrite rumatoide, sclérodermie • -elles sont responsable d’ABRT à répétition • 3/causes infectieuses : • -Lysteria monocytogene • -tréponème pallidum • -brucella • -mycoplasme • -exceptionnel : candida • -virus : rubéole, herpes, CMV, grippe, hépatite A et B ----------------------- Page 11----------------------- • 4/aberration chromosomique : • -60% des ABRT de T1 • -due à une anomalie de la méiose • -FDR : ..âge maternelle>33ans

• MTR précoce

• Cycles longs et irreguliers

• Délai allongé entre ovulation et fécondation et donc vieillissement de l’ovule



• 5/causes endocriniennes :

• a/insuffisance lutéale :

• -ABRT spontané de T1

• -secondaire à une insuffisance du corps jaune

• -sécrétion insuffisante de progestérone et de l’œstradiol malgré un taux de B.HCG

normale

• -trt :-aucun trt si vitalité fœtale est incertaine

• -si vitalité fœtale retrouvée :pg naturelle 4-6cp/j

• Pg retard 500mg 1inj/jpdt3j puis/5j

• b/autre endocrinopathies :

• -hypothyroïdie

• -hyperandrogénie

• -diabète

• -hyperprolacténémie

• -syndrome de cuching


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• 6/causes générales : (toute pathologie maternelle peux causer un ABRT)

• -HTA sévère

• -insuffisance rénale

• -alloimmunisation RH

• -coagulopathie

• -LED

• -dénutrition sévère

• -avitaminose

• -anémie sévère

• -maladie psychique

• -chimiothérapietre



• 7/autre causes :

• -une tératospermie +++te ou la présence d’AC anti SPZ dans le sérum

maternelle

• -tabagisme

• -condition socioéconomique

• -défaut d’implantation

• -traumatique :rare


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• V/Traitement :

• 1/après expulsion :

• *<6sa : en générale c’est un ABRT complet • Abstention trt • Confirmer à l’écho :la bonne vacuité utérine • *6-12SA : selon la clinique+écho • Si rétention :une aspiration endo-utérine est préférée au curetage,+utérotonique • *T2 : curage digitale+Trt ocytocique • 2/menace d’ABRT : • **T1 :-repos complet • -antispasmodique • -Trt hormonal (pg naturelle) • -trt antiinfectieux selon le contexte • -surveillance stricte • **T2 : repos complet si nécessaire hospitalisation • Trt antiifectieux adapté • Tocolyse/B mimétique ou/ pg ----------------------- Page 14----------------------- • 3/ABRT en cours : • -hospitalisation • -bilan préopératoire • -T1 : aspiration endo-utérine si col est ouvert • Si rétention d’œuf mort => préparation préalable

par des

• Prostaglandines

• -T2 : généralement expulsion spontanée

• Révision utérine par curage digital

• Remarque : dans tous les cas :

• -examen anatomopathologique+examen

bactériologique selon le contexte

• -si femme RH- =>antiD

• -ablactation si ABRT tardif>15 SA

• 4/prévention des ABRT à répétition=>trt étiologique


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• ABRT provoqué

• Généralité

• Définition

• Modalités d’intéruption de Gsse

• 1/procédés à action locale

• 2/procédés à action générale

• Conséquences

• CAT devant un ABRT provoqué

• Pronostic


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• 1/Généralité :

• Ces interruptions se font souvent dans des

conditions septique

• =>conséquences graves

• =>la plus dangereuse : septicémie de

perfringence

• 2/Définition :

• -interruption volontaire d’une Gsse qui évolue

normalement

• -avant 180j de son évolution

• -consécutif à des procédés agissant par voie

locale ou générale


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• 3/Modalités d’interruption de la Gsse

• a/procédés à action locale :

• **au niveau de l’utérus :

• *des corps étrangers :

• -introduites par voie vaginale

• -dans la cavité utérine

• -dant le but d’ouvrir l’œuf

• -se sont :des sondes

• Des tiges végétales (queue de percil)

• Des tiges rigides : aiguille à tricoter, plume d’oiseau

• *injection intra-utérine :

• -transe abdominale de liquide : eau, eau savonneuse, produit caustique

• -visant à provoquer une surdistention utérine

• =>déclanchement des contractions utérine

• **au niveau du col :

• -comprimés de permanganates de potatium :

• -destinés à ouvrir le col

• -sont déposés dans le vagin=>provoquent des lésions, des nécrose, des ulcérations

• -au niveau du col les lésions évoluent vers les sténoses cicatricielle=>stérilité ou

dystocie cervicale lors d’un accouchement ultérieur


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• b/procédés à action générale :

• *soit à provoquer des contractions utérines :

• 1/œstrogène

• 2/dérivés de l’ergométrie (méthergin)

• *soit à tuer l’œuf :

• 1/sels de métaux lourd (mercure; plomb….)

• 2/quinine

• 3/anticoagulants

•

• 3/Conséquences :

• **Cpc des agents médicamenteux

• =>intoxication :

• -trouble digestif ; douleur+DHA=>quinine

• -troubles nerveux

• -atteinte hépatorénale

• -la stomatite ulcéreuse

• =>évolution :-mort

• -séquelles : surdité, cécité, insuffisance hépatique, insuffisance rénale

• **CPC des méthodes locales

• a/mort brutale :

• -après une manœuvre endo-utérine :

• .soit par voie basse=>arrêt cardiaque=>secondaire à un mécanisme réflexe

•

• .soit par voie haute=>décés lié à une embolie gazeuse=>secondaire


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• b/coma

• Peut être mortel ou transitoire

• c/les lésions traumatiques

• -soit locale : traumatisme du vagin; perforation utérine

• -soit locorégionale :=>perforation (vessie, intestin, rectum)

• d/infarctus utéro annexais

• -c’est une nécrose hémorragique de l’utérus+annexes

• -liées à l’injection intra-utérine de liquides

• -Dc :

• SG : altération de l’état générale

• SGy : douleur abdomino pelvienne

• Défense abdominale

• Un col infarci; violacé(aspet aubergine)

• Utérus gros et douleureux

• Cul de sac empates

• Evolution :sans trt=>mort

• s/trt=>hystérectomie


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• e/infection :

• **peut rester localiser au pelvis :

• -endométrite

• -annexite

• -abcès utérin

• -phlegmon du ligament large

• **peut s’étendre à distance :

• Cœur, poumon; cerveau; articulation

• **peutse généraliser :=>septicémie

• forme typique :septicémie à perfringence

(hémolyse+anémie)

•


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• CAT devant un ABRT provoqué :

• ***Deux principes fondamentaux

• -tout ABRT fébrile doit être considéré comme un ABRT provoqué et pris-en

charge en tant que tel

• -ne jamais faire de manœuvres endo-utérines en phase de’hypertermie

• Sauf si :hémorragie cataclismique=>curetage évacuateur et hémostatique

sous ATB et ne doit pas être appuyé =>pour ne pas entrainer d’effraction

vasculaire=>et donc pas de dissémination de germes

• ***la surveillance rigoureuse :

• -une courbe thermique

• -une courbe de diurèse (

• -un bilan :sanguin ;rénale ;hépatique

• -hémoculture au pique thermique

• ***ATBpie :ampicilline+gentamycine

• Réajuster selon l’antibiogramme

• ***évacuation utérine :après écho de control

•

• Pronostique :

• **immédiat=>CPC toxiinfectieuses

• **lointain=>séquelles :stérilité

• =>stigmate psychologique