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Les avortements
spontanés
----------------------- Page 2-----------------------
I. Introduction :
1. définition
2. fréquence
II. Diagnostic + :
1. ABRT infraclinique
2. ABRT de T1
3. ABRT de T2
III. Diagnostique différentiel
IV. Diagnostique de gravité :
1. hémorragie grave
2. Infection
3. coagulopathie de consommation
----------------------- Page 3-----------------------
V. Diagnostique étiologique :
1. causes mécaniques
2. mdies auto-immunes
3. causes infectieuses
4. aberrations chromosomiques
5. causes endocriniennes
6. causes générales
VI. Traitement :
1. après expulsion :
A. <6sa B. 6-12SA C. Au T2 2.menace d’ABRT A. T1 B.T2 3. ABRT en cours 4. prévention des ABRT à répétions : ----------------------- Page 4----------------------- Introduction: a-Définition : • -c’est l’expulsion du produit de conception • -hors des voies génitales maternelles • -avant 28SA (6mois), pds :1000g • -selon l’OMS <22SA, pds :500g • -ces ABRT surviennent en dehors de toute tentative volontaire locale ou générale • -peut être isolés : accident • A réplétion :mdie abortive b-fréquence : ABRT spontanés :10-15%(isoles) ,0,1- 0,3%(à répétition) ----------------------- Page 5----------------------- Diagnostique + • 1-ABRT infraclinique : • *ABRT très précoce : • -peut être complètement méconnu • -survient sur une gsse très jeune,+/-ignorée • -MTR+douleur+simple retard de règles • -révélés svt par un T* de BHCG • -aucun trt • *Gsse arrêtée révélée à l’ech : • -une échographie faite pour confirmer la Gsse on trouve :ROM ou ROC ----------------------- Page 6----------------------- • 2-ABRT de T1 • *menace d’ABRT : • -SF :MTR minime • Douleur pelvienne à type de colique • -L’interrogatoire recherchera : • DDR, courbe thermique, écho precoce, dosage hormonale, ATCD d’ABRtanterieur, diminution des signes sympathique, un épisode infectieux ,condition de vie • -SP : • -état hémodynamique • -vérifier la T° • -palpation : abdomen souple indolore • -SPC : saignement end cervical • -TV : col long fermé • Utérus augmenté de volume, douloureux à la mobilisation • CDS latéraux libre indolore • -EX complémentaire : • -échographie : confirme le dc de GIU, donne la datation de la Gsse, et précise la vitalité ovulaire • -biologie :FNS • B.HCG ----------------------- Page 7----------------------- • *ABRT en cours : • -même signes que la menace mais + +++t • -MTR cts, abondante, sg rouge+caillots • -douleur abdomino pelviens à type de colique • -SP :œuf dans la cavité vaginale ----------------------- Page 8----------------------- • 3-ABRT deT2 : • *menace d’ABRT tardif : marqués par : • -contractions utérines douloureuse • -MTR+/-caillots • -Rechercher : • .modification du col • .BCF à l’éch • .l’échographie :la vitalité ovulaire • Le type d’incération placentaire • Une étiologie • *ABRT tardif en cours : • -c’est un mini accouchement, qui se fait en 2tps :- dilatation cervicale , douloureuse +/-hémorragique • -expulsion :fœtus suivi du placenta ----------------------- Page 9----------------------- • 4-dc de gravité : • Le dc peut se poser au stade de complication : • 1/hémorragie grave :avec état de choc • 2/infection : fièvre+MTR abondante malodorante voir purulente+utérus mou et douloureux à la mobilisation • -se voit dans : • *rétention d’œuf mort • *ABRT incomplet • *manœuvres septiques • 3/coagulopathie de consommation : • -c’est un accident redoutable en cas d’ABRT tardif avec rétention d’un œuf mort ----------------------- Page 10----------------------- • 5-Dc étiologique : • 1/causes mécaniques : • *causes ovulaire : Gsse multiples • *causes utérines :donne un ABRT tardif et répétitif d’un fœtus vivant non viable • -béance cervico-isthmique • -malformation utérine • -fibrome • -synéchie • 2/causes immunologiques : • -se sont les maladies autoimmunes, tel que lupus érytemato disséminé, la plyartrite rumatoide, sclérodermie • -elles sont responsable d’ABRT à répétition • 3/causes infectieuses : • -Lysteria monocytogene • -tréponème pallidum • -brucella • -mycoplasme • -exceptionnel : candida • -virus : rubéole, herpes, CMV, grippe, hépatite A et B ----------------------- Page 11----------------------- • 4/aberration chromosomique : • -60% des ABRT de T1 • -due à une anomalie de la méiose • -FDR : ..âge maternelle>33ans
• MTR précoce
• Cycles longs et irreguliers
• Délai allongé entre ovulation et fécondation et donc vieillissement de l’ovule
• 5/causes endocriniennes :
• a/insuffisance lutéale :
• -ABRT spontané de T1
• -secondaire à une insuffisance du corps jaune
• -sécrétion insuffisante de progestérone et de l’œstradiol malgré un taux de B.HCG
normale
• -trt :-aucun trt si vitalité fœtale est incertaine
• -si vitalité fœtale retrouvée :pg naturelle 4-6cp/j
• Pg retard 500mg 1inj/jpdt3j puis/5j
• b/autre endocrinopathies :
• -hypothyroïdie
• -hyperandrogénie
• -diabète
• -hyperprolacténémie
• -syndrome de cuching
----------------------- Page 12-----------------------
• 6/causes générales : (toute pathologie maternelle peux causer un ABRT)
• -HTA sévère
• -insuffisance rénale
• -alloimmunisation RH
• -coagulopathie
• -LED
• -dénutrition sévère
• -avitaminose
• -anémie sévère
• -maladie psychique
• -chimiothérapietre
• 7/autre causes :
• -une tératospermie +++te ou la présence d’AC anti SPZ dans le sérum
maternelle
• -tabagisme
• -condition socioéconomique
• -défaut d’implantation
• -traumatique :rare
----------------------- Page 13-----------------------
• V/Traitement :
• 1/après expulsion :
• *<6sa : en générale c’est un ABRT complet • Abstention trt • Confirmer à l’écho :la bonne vacuité utérine • *6-12SA : selon la clinique+écho • Si rétention :une aspiration endo-utérine est préférée au curetage,+utérotonique • *T2 : curage digitale+Trt ocytocique • 2/menace d’ABRT : • **T1 :-repos complet • -antispasmodique • -Trt hormonal (pg naturelle) • -trt antiinfectieux selon le contexte • -surveillance stricte • **T2 : repos complet si nécessaire hospitalisation • Trt antiifectieux adapté • Tocolyse/B mimétique ou/ pg ----------------------- Page 14----------------------- • 3/ABRT en cours : • -hospitalisation • -bilan préopératoire • -T1 : aspiration endo-utérine si col est ouvert • Si rétention d’œuf mort => préparation préalable
par des
• Prostaglandines
• -T2 : généralement expulsion spontanée
• Révision utérine par curage digital
• Remarque : dans tous les cas :
• -examen anatomopathologique+examen
bactériologique selon le contexte
• -si femme RH- =>antiD
• -ablactation si ABRT tardif>15 SA
• 4/prévention des ABRT à répétition=>trt étiologique
----------------------- Page 15-----------------------
• ABRT provoqué
• Généralité
• Définition
• Modalités d’intéruption de Gsse
• 1/procédés à action locale
• 2/procédés à action générale
• Conséquences
• CAT devant un ABRT provoqué
• Pronostic
----------------------- Page 16-----------------------
• 1/Généralité :
• Ces interruptions se font souvent dans des
conditions septique
• =>conséquences graves
• =>la plus dangereuse : septicémie de
perfringence
• 2/Définition :
• -interruption volontaire d’une Gsse qui évolue
normalement
• -avant 180j de son évolution
• -consécutif à des procédés agissant par voie
locale ou générale
----------------------- Page 17-----------------------
• 3/Modalités d’interruption de la Gsse
• a/procédés à action locale :
• **au niveau de l’utérus :
• *des corps étrangers :
• -introduites par voie vaginale
• -dans la cavité utérine
• -dant le but d’ouvrir l’œuf
• -se sont :des sondes
• Des tiges végétales (queue de percil)
• Des tiges rigides : aiguille à tricoter, plume d’oiseau
• *injection intra-utérine :
• -transe abdominale de liquide : eau, eau savonneuse, produit caustique
• -visant à provoquer une surdistention utérine
• =>déclanchement des contractions utérine
• **au niveau du col :
• -comprimés de permanganates de potatium :
• -destinés à ouvrir le col
• -sont déposés dans le vagin=>provoquent des lésions, des nécrose, des ulcérations
• -au niveau du col les lésions évoluent vers les sténoses cicatricielle=>stérilité ou
dystocie cervicale lors d’un accouchement ultérieur
----------------------- Page 18-----------------------
• b/procédés à action générale :
• *soit à provoquer des contractions utérines :
• 1/œstrogène
• 2/dérivés de l’ergométrie (méthergin)
• *soit à tuer l’œuf :
• 1/sels de métaux lourd (mercure; plomb….)
• 2/quinine
• 3/anticoagulants
•
• 3/Conséquences :
• **Cpc des agents médicamenteux
• =>intoxication :
• -trouble digestif ; douleur+DHA=>quinine
• -troubles nerveux
• -atteinte hépatorénale
• -la stomatite ulcéreuse
• =>évolution :-mort
• -séquelles : surdité, cécité, insuffisance hépatique, insuffisance rénale
• **CPC des méthodes locales
• a/mort brutale :
• -après une manœuvre endo-utérine :
• .soit par voie basse=>arrêt cardiaque=>secondaire à un mécanisme réflexe
•
• .soit par voie haute=>décés lié à une embolie gazeuse=>secondaire
----------------------- Page 19-----------------------
• b/coma
• Peut être mortel ou transitoire
• c/les lésions traumatiques
• -soit locale : traumatisme du vagin; perforation utérine
• -soit locorégionale :=>perforation (vessie, intestin, rectum)
• d/infarctus utéro annexais
• -c’est une nécrose hémorragique de l’utérus+annexes
• -liées à l’injection intra-utérine de liquides
• -Dc :
• SG : altération de l’état générale
• SGy : douleur abdomino pelvienne
• Défense abdominale
• Un col infarci; violacé(aspet aubergine)
• Utérus gros et douleureux
• Cul de sac empates
• Evolution :sans trt=>mort
• s/trt=>hystérectomie
----------------------- Page 20-----------------------
• e/infection :
• **peut rester localiser au pelvis :
• -endométrite
• -annexite
• -abcès utérin
• -phlegmon du ligament large
• **peut s’étendre à distance :
• Cœur, poumon; cerveau; articulation
• **peutse généraliser :=>septicémie
• forme typique :septicémie à perfringence
(hémolyse+anémie)
•
----------------------- Page 21-----------------------
• CAT devant un ABRT provoqué :
• ***Deux principes fondamentaux
• -tout ABRT fébrile doit être considéré comme un ABRT provoqué et pris-en
charge en tant que tel
• -ne jamais faire de manœuvres endo-utérines en phase de’hypertermie
• Sauf si :hémorragie cataclismique=>curetage évacuateur et hémostatique
sous ATB et ne doit pas être appuyé =>pour ne pas entrainer d’effraction
vasculaire=>et donc pas de dissémination de germes
• ***la surveillance rigoureuse :
• -une courbe thermique
• -une courbe de diurèse (
• -un bilan :sanguin ;rénale ;hépatique
• -hémoculture au pique thermique
• ***ATBpie :ampicilline+gentamycine
• Réajuster selon l’antibiogramme
• ***évacuation utérine :après écho de control
•
• Pronostique :
• **immédiat=>CPC toxiinfectieuses
• **lointain=>séquelles :stérilité
• =>stigmate psychologique
Les avortements
spontanés
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I. Introduction :
1. définition
2. fréquence
II. Diagnostic + :
1. ABRT infraclinique
2. ABRT de T1
3. ABRT de T2
III. Diagnostique différentiel
IV. Diagnostique de gravité :
1. hémorragie grave
2. Infection
3. coagulopathie de consommation
----------------------- Page 3-----------------------
V. Diagnostique étiologique :
1. causes mécaniques
2. mdies auto-immunes
3. causes infectieuses
4. aberrations chromosomiques
5. causes endocriniennes
6. causes générales
VI. Traitement :
1. après expulsion :
A. <6sa B. 6-12SA C. Au T2 2.menace d’ABRT A. T1 B.T2 3. ABRT en cours 4. prévention des ABRT à répétions : ----------------------- Page 4----------------------- Introduction: a-Définition : • -c’est l’expulsion du produit de conception • -hors des voies génitales maternelles • -avant 28SA (6mois), pds :1000g • -selon l’OMS <22SA, pds :500g • -ces ABRT surviennent en dehors de toute tentative volontaire locale ou générale • -peut être isolés : accident • A réplétion :mdie abortive b-fréquence : ABRT spontanés :10-15%(isoles) ,0,1- 0,3%(à répétition) ----------------------- Page 5----------------------- Diagnostique + • 1-ABRT infraclinique : • *ABRT très précoce : • -peut être complètement méconnu • -survient sur une gsse très jeune,+/-ignorée • -MTR+douleur+simple retard de règles • -révélés svt par un T* de BHCG • -aucun trt • *Gsse arrêtée révélée à l’ech : • -une échographie faite pour confirmer la Gsse on trouve :ROM ou ROC ----------------------- Page 6----------------------- • 2-ABRT de T1 • *menace d’ABRT : • -SF :MTR minime • Douleur pelvienne à type de colique • -L’interrogatoire recherchera : • DDR, courbe thermique, écho precoce, dosage hormonale, ATCD d’ABRtanterieur, diminution des signes sympathique, un épisode infectieux ,condition de vie • -SP : • -état hémodynamique • -vérifier la T° • -palpation : abdomen souple indolore • -SPC : saignement end cervical • -TV : col long fermé • Utérus augmenté de volume, douloureux à la mobilisation • CDS latéraux libre indolore • -EX complémentaire : • -échographie : confirme le dc de GIU, donne la datation de la Gsse, et précise la vitalité ovulaire • -biologie :FNS • B.HCG ----------------------- Page 7----------------------- • *ABRT en cours : • -même signes que la menace mais + +++t • -MTR cts, abondante, sg rouge+caillots • -douleur abdomino pelviens à type de colique • -SP :œuf dans la cavité vaginale ----------------------- Page 8----------------------- • 3-ABRT deT2 : • *menace d’ABRT tardif : marqués par : • -contractions utérines douloureuse • -MTR+/-caillots • -Rechercher : • .modification du col • .BCF à l’éch • .l’échographie :la vitalité ovulaire • Le type d’incération placentaire • Une étiologie • *ABRT tardif en cours : • -c’est un mini accouchement, qui se fait en 2tps :- dilatation cervicale , douloureuse +/-hémorragique • -expulsion :fœtus suivi du placenta ----------------------- Page 9----------------------- • 4-dc de gravité : • Le dc peut se poser au stade de complication : • 1/hémorragie grave :avec état de choc • 2/infection : fièvre+MTR abondante malodorante voir purulente+utérus mou et douloureux à la mobilisation • -se voit dans : • *rétention d’œuf mort • *ABRT incomplet • *manœuvres septiques • 3/coagulopathie de consommation : • -c’est un accident redoutable en cas d’ABRT tardif avec rétention d’un œuf mort ----------------------- Page 10----------------------- • 5-Dc étiologique : • 1/causes mécaniques : • *causes ovulaire : Gsse multiples • *causes utérines :donne un ABRT tardif et répétitif d’un fœtus vivant non viable • -béance cervico-isthmique • -malformation utérine • -fibrome • -synéchie • 2/causes immunologiques : • -se sont les maladies autoimmunes, tel que lupus érytemato disséminé, la plyartrite rumatoide, sclérodermie • -elles sont responsable d’ABRT à répétition • 3/causes infectieuses : • -Lysteria monocytogene • -tréponème pallidum • -brucella • -mycoplasme • -exceptionnel : candida • -virus : rubéole, herpes, CMV, grippe, hépatite A et B ----------------------- Page 11----------------------- • 4/aberration chromosomique : • -60% des ABRT de T1 • -due à une anomalie de la méiose • -FDR : ..âge maternelle>33ans
• MTR précoce
• Cycles longs et irreguliers
• Délai allongé entre ovulation et fécondation et donc vieillissement de l’ovule
• 5/causes endocriniennes :
• a/insuffisance lutéale :
• -ABRT spontané de T1
• -secondaire à une insuffisance du corps jaune
• -sécrétion insuffisante de progestérone et de l’œstradiol malgré un taux de B.HCG
normale
• -trt :-aucun trt si vitalité fœtale est incertaine
• -si vitalité fœtale retrouvée :pg naturelle 4-6cp/j
• Pg retard 500mg 1inj/jpdt3j puis/5j
• b/autre endocrinopathies :
• -hypothyroïdie
• -hyperandrogénie
• -diabète
• -hyperprolacténémie
• -syndrome de cuching
----------------------- Page 12-----------------------
• 6/causes générales : (toute pathologie maternelle peux causer un ABRT)
• -HTA sévère
• -insuffisance rénale
• -alloimmunisation RH
• -coagulopathie
• -LED
• -dénutrition sévère
• -avitaminose
• -anémie sévère
• -maladie psychique
• -chimiothérapietre
• 7/autre causes :
• -une tératospermie +++te ou la présence d’AC anti SPZ dans le sérum
maternelle
• -tabagisme
• -condition socioéconomique
• -défaut d’implantation
• -traumatique :rare
----------------------- Page 13-----------------------
• V/Traitement :
• 1/après expulsion :
• *<6sa : en générale c’est un ABRT complet • Abstention trt • Confirmer à l’écho :la bonne vacuité utérine • *6-12SA : selon la clinique+écho • Si rétention :une aspiration endo-utérine est préférée au curetage,+utérotonique • *T2 : curage digitale+Trt ocytocique • 2/menace d’ABRT : • **T1 :-repos complet • -antispasmodique • -Trt hormonal (pg naturelle) • -trt antiinfectieux selon le contexte • -surveillance stricte • **T2 : repos complet si nécessaire hospitalisation • Trt antiifectieux adapté • Tocolyse/B mimétique ou/ pg ----------------------- Page 14----------------------- • 3/ABRT en cours : • -hospitalisation • -bilan préopératoire • -T1 : aspiration endo-utérine si col est ouvert • Si rétention d’œuf mort => préparation préalable
par des
• Prostaglandines
• -T2 : généralement expulsion spontanée
• Révision utérine par curage digital
• Remarque : dans tous les cas :
• -examen anatomopathologique+examen
bactériologique selon le contexte
• -si femme RH- =>antiD
• -ablactation si ABRT tardif>15 SA
• 4/prévention des ABRT à répétition=>trt étiologique
----------------------- Page 15-----------------------
• ABRT provoqué
• Généralité
• Définition
• Modalités d’intéruption de Gsse
• 1/procédés à action locale
• 2/procédés à action générale
• Conséquences
• CAT devant un ABRT provoqué
• Pronostic
----------------------- Page 16-----------------------
• 1/Généralité :
• Ces interruptions se font souvent dans des
conditions septique
• =>conséquences graves
• =>la plus dangereuse : septicémie de
perfringence
• 2/Définition :
• -interruption volontaire d’une Gsse qui évolue
normalement
• -avant 180j de son évolution
• -consécutif à des procédés agissant par voie
locale ou générale
----------------------- Page 17-----------------------
• 3/Modalités d’interruption de la Gsse
• a/procédés à action locale :
• **au niveau de l’utérus :
• *des corps étrangers :
• -introduites par voie vaginale
• -dans la cavité utérine
• -dant le but d’ouvrir l’œuf
• -se sont :des sondes
• Des tiges végétales (queue de percil)
• Des tiges rigides : aiguille à tricoter, plume d’oiseau
• *injection intra-utérine :
• -transe abdominale de liquide : eau, eau savonneuse, produit caustique
• -visant à provoquer une surdistention utérine
• =>déclanchement des contractions utérine
• **au niveau du col :
• -comprimés de permanganates de potatium :
• -destinés à ouvrir le col
• -sont déposés dans le vagin=>provoquent des lésions, des nécrose, des ulcérations
• -au niveau du col les lésions évoluent vers les sténoses cicatricielle=>stérilité ou
dystocie cervicale lors d’un accouchement ultérieur
----------------------- Page 18-----------------------
• b/procédés à action générale :
• *soit à provoquer des contractions utérines :
• 1/œstrogène
• 2/dérivés de l’ergométrie (méthergin)
• *soit à tuer l’œuf :
• 1/sels de métaux lourd (mercure; plomb….)
• 2/quinine
• 3/anticoagulants
•
• 3/Conséquences :
• **Cpc des agents médicamenteux
• =>intoxication :
• -trouble digestif ; douleur+DHA=>quinine
• -troubles nerveux
• -atteinte hépatorénale
• -la stomatite ulcéreuse
• =>évolution :-mort
• -séquelles : surdité, cécité, insuffisance hépatique, insuffisance rénale
• **CPC des méthodes locales
• a/mort brutale :
• -après une manœuvre endo-utérine :
• .soit par voie basse=>arrêt cardiaque=>secondaire à un mécanisme réflexe
•
• .soit par voie haute=>décés lié à une embolie gazeuse=>secondaire
----------------------- Page 19-----------------------
• b/coma
• Peut être mortel ou transitoire
• c/les lésions traumatiques
• -soit locale : traumatisme du vagin; perforation utérine
• -soit locorégionale :=>perforation (vessie, intestin, rectum)
• d/infarctus utéro annexais
• -c’est une nécrose hémorragique de l’utérus+annexes
• -liées à l’injection intra-utérine de liquides
• -Dc :
• SG : altération de l’état générale
• SGy : douleur abdomino pelvienne
• Défense abdominale
• Un col infarci; violacé(aspet aubergine)
• Utérus gros et douleureux
• Cul de sac empates
• Evolution :sans trt=>mort
• s/trt=>hystérectomie
----------------------- Page 20-----------------------
• e/infection :
• **peut rester localiser au pelvis :
• -endométrite
• -annexite
• -abcès utérin
• -phlegmon du ligament large
• **peut s’étendre à distance :
• Cœur, poumon; cerveau; articulation
• **peutse généraliser :=>septicémie
• forme typique :septicémie à perfringence
(hémolyse+anémie)
•
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• CAT devant un ABRT provoqué :
• ***Deux principes fondamentaux
• -tout ABRT fébrile doit être considéré comme un ABRT provoqué et pris-en
charge en tant que tel
• -ne jamais faire de manœuvres endo-utérines en phase de’hypertermie
• Sauf si :hémorragie cataclismique=>curetage évacuateur et hémostatique
sous ATB et ne doit pas être appuyé =>pour ne pas entrainer d’effraction
vasculaire=>et donc pas de dissémination de germes
• ***la surveillance rigoureuse :
• -une courbe thermique
• -une courbe de diurèse (
• -un bilan :sanguin ;rénale ;hépatique
• -hémoculture au pique thermique
• ***ATBpie :ampicilline+gentamycine
• Réajuster selon l’antibiogramme
• ***évacuation utérine :après écho de control
•
• Pronostique :
• **immédiat=>CPC toxiinfectieuses
• **lointain=>séquelles :stérilité
• =>stigmate psychologique