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Les avortements
Dr. LAMMOUCHI
Lammouchi _ sab @ yahoo.fr
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Les ABRT
Les ABRT spontanés
Les ABRT provoqués
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Les ABRT spontanés
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Plan
I. Généralités : 1- Définition
2- Intérêt
II. Étiologies
III. Clinique : 1- ABRT précoce
2- ABRT tardif
IV. Diagnostic différentiel
V. Complications
VI. CAT
VII. Points essentiels
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I. Généralités
1.Définition
L’ABRT spontané est l’expulsion du produit
de conception sans intervention extérieure
avant la période de viabilité càd avant
180eme jr de grossesse ou 28 SA (moins de
6 mois).
L’OMS définit actuellement l’ ABRT comme
étant l’expulsion d’un fœtus de moins de 500
g et/ou âgé de moins de 22 SA.
Les études les plus récentes utilisent le seuil
de 24 SA qui correspond à la réalité
médicale.
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Quelques autres définitions
ABRT survenant au T1, dont les 12 premières SA.
L’ABRT tardif:
C’est l’ ABRT du T2, au delà de 12 SA
L’ABRT complet:
si la totalité de l’œuf est évacué.
L’ABRT incomplet:
s’il reste du tissu ovulaire intra utérin,il est plus fréquent
après 10 SA quand le placenta et le fœtus sont expulsés
séparément.
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L’ABRT infra clinique ou ultra précoce:
si l’ABRT survient au cours des 10 premiers jrs
après la fécondation, avant que la femme se sache
enceinte. Ils sont beaucoup plus fréquents que les
ABRT cliniques.
L’ABRT manqué ou traînant:
s’il y a rétention du produit de conception plus de
3 semaines in-utéro.
Œuf clair:
c’est l’absence d’embryon dans le sac ovulaire
L’ABRT spontané à répétition ASR ou la maladie
abortive:
C’est la succession de 3 ABRT spontanés ou plus
sans grossesse intercalée menée à terme .
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2. Intérêt
Fréquence:
- Très difficile à établir mais c’est l’accident le plus fréquent en
obstétrique.
- 15% des grossesses cliniquement reconnues avortent spontanément
dans le T1 ou T2.
- Le taux est variable en fonction de plusieurs facteurs:
1. L’age gestationnel: la proportion des ABRT est très élevés en début
de la grossesse.
2. L’age de la gestante: le risque augmente avec l’age.
3. Le nombre d’ABRT précédents: après 1,2,3 ABRT spontanés le risque
d’un nouvel ABRT est respectivement 16, 36 et 60%.
4. La gravidité: le risque d’ABRT augmente avec la gravidité quelle que
soit l’issue des grossesse précédentes.
5. L’issue des grossesses précédentes: lors d’une 4eme grossesse, le
risque d’un nouvel ABRT est de 60% si cette grossesse suit 3 ABRT,
alors que ce risque est seulement 11% si l’une des grossesses a été
normale.
.
6. L’association à un problème de fertilité: la probabilité d’ABRT est
élevée pour les couples stériles.
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2. Intérêt
Étiologies très variée:
-
-ABRT répétés correspond à une maladie abortive
nécessitant une enquête étiologique complète
Thérapeutique: n’est pas bien codifiée
Pronostic:
- Bon pour les ABRT spontanés isolés si PEC rapide
- Fonction de l’étiologie pour la maladie abortive
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II. Étiologies
1. Causes générales
Toutes les maladies générales telles que:
Diabète ( l’ABRT est la conséquence d’un
déséquilibres glucidique)
Syndrome vasculo-rénal (responsable surtout des
accouchements prématurés plus que des ABRT)
Dysthyroidie
Maladies auto-immunes
Cardiopathies,hémopathies, anémies sévères
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2. Causes infectieuses
L’interruption de la grossesse est due soit à l’hyperthermie
soit à la virulence du germe
L’origine infectieuse sera suspectée devant la fièvre
L’infection peut être responsable des ABRT isolés et ABRT
à répétition
Les germes en causes sont très variés:
- Infections bactériennes: E.coli,
staphylocoque,streptocoque, listéria monocytogène
- Infections virales: rubéole, herpès, CMV, grippe
- Infections parasitaires: toxoplasmose, paludisme
Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose
jusqu’à preuve du contraire
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3. Causes endocriniennes
L’insuffisance lutéale
L’hypothyroïdie
L’hyper androgénie
Diabète par déséquilibre glucidique
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4. Causes immunologiques
Elles sont responsables d’ABRT à répétition
Les interactions immunologiques se déroulant à
l’interface materno fœtale expliquent les échecs
de grossesses précoces par certaines défaillances
immunologiques qui sont principalement
représentées par les maladies auto immunes (
LED, syndrome des anti phospholipides…)
Les ABRT à répétition représentent 80% des
ABRT inexpliqués.
Certains ABRT inexpliqués pourraient être dus au
rejet de l’ unité foeto-placentaire par le système
immunitaire maternel qui la considère comme une
greffe semi allo génique.
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5. Causes génétiques ou
aberration chromosomiques
Responsables de 60% des ABRT du T1
Le risque augmente avec l’age avancé de la mère
Il existe 2 grands groupes d’anomalies:
1. De nombre
-
-par défaut: monosomie
2. De structure responsables des ABRT à
répétition nécessitant un caryotype
(translocation,délétion,mosaïque)
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6. Causes utérines
Anomalies du myomètre:
-Utérus hypoplasique (mal étouffé) ou
hypotrophique (utérus infantile)
-Utérus malformé:utérus unicorne,
bicorne,cloisonné,didelphe, utérus Distilbène®
-Myomes utérins
Anomalie de l’endomètre: endometrite, synéchies
Anomalies du col: BCI congénitale ou acquise
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Utérus vrai didelphe
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Utérus Distilbène
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Anomalie du col: BCI
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7. Causes ovulaires
Les grossesses multiples (mauvaise
adaptation utérine à la tension sur les
parois)
Hydramnios
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8. Autres causes
Les traumatismes entraînent rarement un
ABRT du T1 (l’utérus est protégé par une
ceinture osseuse)
Tabac, alcool
Mauvaise CSE
Grossesse sur DIU
Age de la femme et sa profession
Iatrogène après amniocentèse,
chimiothérapie ou irradiation abdominale
ABRT spontanés inexpliqués dans 23 à 60%
des cas
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III. Clinique
A. ABRT précoce:
1. Menace d’ABRT précoce:
- Métrorragies intermittentes ou continues, d’abondance
faible.
- Par fois mais pas toujours des coliques pelviennes
discrètes type dysménorrhée.
A l’examen:
- palpation: utérus globuleux, augmenté de volume en rapport
avec l’age gestationnel
- Sous spéculum: col violacé d’aspect gravide
Métrorragie d’origine endo utérine
Aucune évacuation de débris de gestation
- TV: l’ OCI est fermé, le doigtier revient souillé de sang
L’évolution: peut être:
- Favorable: arrêt de métrorragie, disparition des coliques
pelviennes.
- Défavorable: persistance et aggravation des métrorragies
donc la poursuite du processus d’ABRT et l’expulsion.
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Devant une menace d’ABRT 2
examens sont nécessaires:
L’échographie au mieux par voie endovaginale ++++: précise
- La vitalité de l’œuf, sa taille, son insertion, le nombre,l’age
gestationnel, un éventuel décollement partiel de
trophoblaste
- Les signes échographiques témoignant de mauvais pronostic
sur l'évolution ultérieure de la grossesse:
. un sac gestationnel trop petit par rapport à l'âge
gestationnel
. un sac gestationnel trop gros par rapport à l'embryon
. un sac gestationnel sans formation embryonnaire (œuf clair)
. mouvements actifs foetaux pathologiques
- procéder à un contrôle échographique 10 jours plus tard pour
déterminer l'évolution de la grossesse
Le dosage sérique de B HCG:
montre des taux effondrés dans 9/10 menace d’ABRT dans
les jours voire les semaines précédant l’expulsion.
Quand les taux sont normaux pour l’age gestationnel, la
grossesse évolue en général jusqu’à terme.
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Menace d’ ABRT précoce: écho
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Menace d’ABRT précoce: écho
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Menace d’ABRT précoce: écho
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Menace d’ABRT précoce:
grossesse arrêtée
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Menace d’ABRT précoce: écho
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2. ABRT en cours ou
inévitable:
Métrorragies de plus en plus
importantes.
Apparition de douleurs à type de
colique expulsives.
A l’examen: OCI ouvert, parfois un
col encore long ou conique, l’isthme
est distendu et évasé par l’œuf.
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3. ABRT réalisé
En générale naturel et complet, peu
hémorragique se compliquant
rarement d’infection.
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ABRT précoce: œuf clair
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ABRT précoce: produit de
conception
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ABRT réalisé: ligne de vacuité
vue
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ABRT réalisé: rétention
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B. ABRT tardif
1. Menace d’ABRT tardif:
Douleurs pelviennes à type de CU d’intensité
variable, + ou – rapprochées, par fois sensation
de pesanteur ou douleurs lombaires
Métrorragie d’abondance et durée variables
A l’examen: - CU+,MAF+, par fois BCF +
- TV: OCI fermé, utérus augmenté de
volume en rapport avec l’AG.
A l’écho: grossesse évolutive en rapport avec l’ AG
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2. ABRT tardif en cours
Évolution comme un mini
accouchement
Douleurs plus intense à type de CU
impliquant une modification du col
Les membranes se rompent, la
présentation est perçue
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3. ABRT tardif réalisé
Expulsion d’un fœtus le plus souvent
vivant suivi du placenta.
Souvent rétention placentaire
imposant une révision utérine.
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ABRT tardif: produit de
conception
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ABRT tardif: anasarque foetal
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IV. Diagnostic différentiel
ABRT provoqué
Forme pseudo abortive de la GEU (
expulsion d’une caduque)
toute métrorragie du T1 est une GEU jusqu’à
preuve du contraire
Mole hydatiforme
Hémorragie d’origine gynécologique:
polype endo cavitaire, cervicite, néo du col.
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V. Complications
L’ABRT spontané précoce se complique rarement.
Les complications sont dominées par l’infection et
l’hémorragie
L’ infection (endométrite, salpingite, pelvipéritonite et plus
rarement abcès pelvien) observée dans les retentions
trophoblastiques ou lorsque les conditions d’asepsie n’ont
pas été respectées.
L’hémorragie: elle peut être impressionnante par son
abondance entraînant un état de choc, elle peut être due à
une perforation utérine lors du curetage ou à une
dilacération du col, elle peut traduire une coagulopathie de
consommation dans les rétentions de plus de 3 semaines.
Risque d’iso immunisation Rhésus si Rhésus négatif.
Risque de synéchie utérine: complication tardive rare
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VI. CAT
En cas de métrorragie en début de grossesse, il
faut:
Vérifier les ATCD +++
Affirmer et localiser la grossesse.
Vérifier la vitalité de l’œuf.
Vérifier le groupage sanguin (anti D si Rhésus
négatif)
Établir un pronostic.
Traiter par la suite.
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1. Devant une menace
d’ABRT
- Précoce: - Repos
- Abstinence des rapports sexuels
- Antispasmodiques.
- TRT hormonal ( progestatifs) si
insuffisance lutéale confirmée.
-Tardif: TRT en fonction de l’étiologie
- Traiter si infection, si anémie, si
insuffisance lutéale
- cerclage si BCI
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2. Devant un ABRT en
cours
Avant 10 SA: l’ABRT est souvent complet en un seul temps
( possibilité de ne pas cureter)
A partir de 10 SA:
Curetage si ABRT de T1 et s’il existe une rétention ovulaire
( métrorragies persistantes et col ouvert)
Au cours du T2 : - pas de curetage
- Révision utérine par curage digital
Produit de l’ABRT adressé systématiquement à l’ana path
Dans l’ABRT septique commencer d’abord par les ATB.
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3. Devant une grossesse
arrêtée
Évacuation après déclenchement aux
ocytociques ou prostaglandines après
un bilan préopératoire et avis de pré
anesthésie avant la survenue de
troubles de la crasse sanguine ou
d’infection.
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4. Devant une maladie abortive
Le bilan d’ ASR est proposé après 3 ABRT ( après 2
Le bilans de base comprend:
1. Un examen clinique complet:
L’interrogatoire+++: recherche un ATCD familial
d’ ASR, phlébites, un DES syndrome.
L’examen clinique général: à la recherche d’ HTA,
diabète, insuffisance rénale…
L’examen gynécologique: à la recherche de
malformation génitale.
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2. Les examens complémentaires:
Après un examen clinique complet, les examens complémentaires sont
classées en trois niveaux:
1. Examen de niveau 1: sont au nombre de 2:
Exploration utérine: - échographie en 1ere intention,
- HSG en 2eme intention si BCI, synéchie,
- HSC si anomalie endo cavitaire
Le caryotype de couple indispensable au bilan de 1ere intention
2. Les examens de niveau 2:
L’exploration immunitaire (LED, AC anti DNA…)
Étude de l’hémostase ( TP, TCK, PLQ, anticoagulant type lupique)
Bilan hormonal
Recherche de cause infectieuse
Spermogramme ( la teratospermie évoque une anomalie génétique)
3. Les examens de niveau 3:
Étude complète de l’hémostase ( protéine S et C , anti TIII…)
AC anti paternels
Étude cytogénétique moléculaire, étude de l’endomètre…
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VII. Points essentiels
L’ ABRT désigne l’expulsion d’un fœtus non viable.
C’est l’accident obstétrical le plus fréquent.
Les étiologies sont très variées, mais il correspond dans la majorité
des cas à l’expulsion d’un œuf défectueux (60% des ABRT précoces
spontanés sont dus à une aberration chromosomique). pour cela il
ne doit pas être vécu comme un échec par les parent, mais comme
la conséquence d’une sélection naturelle.
La maladie abortive constitue une infirmité obstétricale et
nécessite une enquête étiologique complète
Les signes fonctionnels sont représentés par la douleur et les
métrorragies qui sont variables en fonction d’intensité du tableau.
Les complication sont dominées par l’infection et l’hémorragie.
Le DGC différentiel se pose avec les autres causes de métrorragie
de T1 et T2
Devant toute métrorragie de T1 éliminer d’abord une GEU.
Devant toute métrorragie et grossesse vérifier le groupage
sanguin.
Si ABRT en cours faire un curetage si T1, curage bi digital si T2 ,
le curage est toujours préférable à chaque fois que celui ci est
possible.
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Les ABRT provoqués
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Plan
Introduction: -
– Intérêt
-
–
– Physiopathologie
Clinique
Formes cliniques
Diagnostic différentiel
Complications: -
–
– Complications lointaines et séquelles
CAT
Points essentiels
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I. Introduction
1. Définition: Synonymes : ABRT traumatique, ABRT
criminel, ABRT clandestin
L’ABRT provoqué est celui qui survient à la suite de
manœuvres ou entreprise quelconques destinées à
interrompre la grossesse avant 6 mois, donc c’est
l’interruption volontaire d’une grossesse évoluant
normalement pour des raisons criminelles.
Sont exclues de cette définition :
Les interruptions de grossesse pratiquées pour motif
médical et qui peuvent se pratiquer à n’importe quel terme
de la grossesse
-La poursuite de la grossesse mettant en péril grave la
– Forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une
affection incurable au moment du diagnostic (IMG).
Les interruptions volontaires de grossesse (IVG) qui ont
été légalisées dans certains pays et qui sont réalisées
dans les établissement de santé.
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2. Intérêt:
Leurs fréquence : l’ABRT étant un accouchement
clandestin, son recensement est très difficile.
Environ 50 millions d’ABRT sont pratiqués chaque
année dans le monde dont 20 millions dans des
conditions dangereuses.
Leurs complications: fréquentes et redoutables,
accident encors responsables de mortalités
maternelles non négligeables. plus de 80 000
femmes par an dans le monde meurent à la suite
d’ABRT septique.
Leurs séquelles engagent l’avenir obstétrical et
gynécologique.
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II. Agents abortifs et
mode d’action
Nombreux et variés, il s’agit:
- D’ agents mécaniques agissant par
traumatisme.
- D’ agents chimiques agissant par
effet caustique ou toxique.
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1. Agents mécaniques
Ils sont destinés à être introduits à travers l’orifice cervical par
manœuvres directes, ils agissent quand ils sont en place dans la
-
– une rupture des membranes donc mort et expulsion de l’œuf.
Du coté maternel, ces agents mécanique peuvent provoquer des
complications infectieuses, un traumatisme cervical, des troubles
neurologiques…
Ces agents sont de différents types : sondes, aiguilles à tricoter,
tiges végétaux (persils)…
Ce sont les plus efficaces, les plus surs mais les plus dangereux.
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2. Agents chimiques
Voie locale: par manoeuvres directes
–
* L’eau de javel (risque de brûlures de vagin et du
col)
– KMNO4 est utilisé soit sous forme diluée ou le
plus souvent sous forme de CP déposés dans le
vagin (risque d’hémorragies et d’ulcérations)
Voie générale: par manœuvres indirectes,
plusieurs produits peuvent être utilisés: l’apiol,
quinines, dérivés de l’ergot de seigle et
prostigmine…
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3. Physiopathologie
Deux phénomènes sont responsables
d’hémorragie et d’infection:
L’ouverture de l’œuf donc infection
de son contenu
Décollement partiel et traumatique
de l’œuf donc complication
hémorragique.
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III. Clinique
Le tableau habituel est celui d’un ABRT fébrile et
hémorragique du T1.
1. Signes fonctionnels:
Métrorragie: d’abondance variable, faite de sang
rouge ou noir.
Écoulement de liquide amniotique (si T2) fétide
voire purulent.
Douleurs pelviennes le plus souvent à type de
coliques expulsives.
État général en fonction des pertes sanguines et
de l’importance de l’infection.
Fièvre++++ signe quasi constant.
L’interrogatoire précisera les manœuvres
utilisées et la date d’apparition des troubles.
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2. Signes physiques
Examen au spéculum:
-
- présence ou absence de débris ovulaires en voie
- présence ou absence de lésions vaginales à rechercher
systématiquement et minutieusement surtout au niveau du
CDS postérieur.
Le TV essaye de préciser le stade de l’ABRT ( de simple
menace à l’ABRT en cours), la mobilisation utérine est
souvent douloureuse.
Examen général et loco régional à la recherche de
- Infectieuses: hyperthermie,rash,éruption cutané, aspect
-
-
- Complications en rapport avec l’anémie IIaire à la
spoliation sanguine.
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3. Évolution
L’évolution spontanée se fait vers
l’ABRT en 2 temps, l’expulsion du
fœtus puis du placenta.
Le plus souvent ABRT incomplet
responsable d’une rétention source
d’infection et d’hémorragie.
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IV. Formes cliniques
2 formes sont à individualiser:
Forme hémorragique:
l’hémorragie domine le tableau clinique et retentit sur
l’état général. A l’examen , le vagin est encombré par les
caillots de sang, l’utérus est plus ou moins distendu par
l’hémorragie intra utérine.
Forme abortive sur utérus vide
quand la femme croit abusivement à une grossesse devant un
simple retard des règles ou quand la grossesse est extra
utérine.
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V. Diagnostic
différentiel
GEU.
Mole hydatiforme.
ABRT spontané fébrile.
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VI. Complications
A. Complications locorégionales:
1. Complications hémorragiques: secondaires à une rétention partielle
ou totales; la CIVD compliquent les hémorragies graves.
2. Complications infectieuses: faisant partie du tableau clinique de
l’ABRT provoqué, On distingue par ordre de gravité croissante:
l’endometrite, la salpingite aigue, le pyosalpinx, la pelvipéritonite. La
3. Phlebite pelvienne: le diagnostic se fait par le TV qui perçoit un
cordon veineux induré dans le CDS latéral.
4. Complication traumatiques
- Perforation utérine: traitée soit par repos, poche de glace sur
le ventre , ATB et surveillance soit par intervention chirurgicale
–
–
5. L’infarctus utérin: rare mais mortel en l’absence de TRT, IIaire à
l’injection de l’eau savonneuse qui va provoquer une nécrose
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B. Complications générales
1. Complications infectieuses
- Toxi infection à perfringes.
- Tétanos.
2. Accidents neurologiques:
Précoces: de la syncope simple à la quadriplégie
–
* Crises convulsives généralisées ou localisées.
* Troubles psychiques: délire, confusion
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C. Complications lointaines et
séquelles
C’ est souvent les infections de l’appareil génital,
se traduisant par des douleurs pelviennes
chroniques en rapport avec les lésions tubaires,
les lésions utérines et les adhérences.
Troubles de la fonction de reproduction:
-
- Infertilité (ABRT à répétition, GEU).
Complications obstétricales rares:
rupture spontanée de l’utérus gravide fragilisé par
une cicatrice de perforation.
Séquelles psychiques: sensation de culpabilité.
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VI. CAT
1. A l’arrivée de la malade:
Hospitalisation, repos, poche de glace sur
le ventre.
Groupage + NFS, hémoculture (si
hyperthermie).
Prélèvement des écoulements vaginaux.
Pratiquer systématiquement une
sérothérapie + vaccin anti tétanique.
ATB à large spectre.
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2. Évolution
Si tout rentre dans l’ordre, les métrorragies
cessent, le taux de BHCG et l’écho confirment la
vitalité fœtale = il s’agit d’une simple menace.
Le plus souvent l’amélioration n’est que partielle:
L’état général s’améliore en 24 à 48 h avec arrêt
de l’hémorragie, le taux de BHCG reste bas et à
l’écho pas d’activité cardiaque, le col est entre
ouvert avec expulsion de fragments ovulaires =
évacuation utérine par curetage ou curage ( en
fonction de l’age gestationnel) après apyrexie
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3. TRT des infections loco
régionales
Rechercher l’agent abortif utilisé.
Identification de germe: hémoculture, prélèvement des
écoulements vaginaux.
TRT général associe:
-
-
- ATB à large spectre puis selon l’antibiogramme.
-Anti inflammatoires.
Apport hydro électrolytique.
TRT chirurgical
–
–
– Drainage d’un phlégman de ligament large ou d’un abcès de
DOUGLAS.
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VII. Points essentiels
L’ABRT provoqué est l’interruption volontaire avant 6 moins
d’une grossesse évoluant normalement pour des raisons
criminelles.
Les agents abortifs utilisés sont nombreux et variés,
mettant en jeu la vie de la patiente.
Tout ABRT fébrile doit être considéré comme un ABRT
provoqué et traité comme tel.
Ne jamais faire des manœuvres endo utérines en cas
d’hyperthermie sauf si hémorragie cataclysmique.
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Merci pour votre
attention
Les avortements
Dr. LAMMOUCHI
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Les ABRT
Les ABRT spontanés
Les ABRT provoqués
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Les ABRT spontanés
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I. Généralités : 1- Définition
2- Intérêt
II. Étiologies
III. Clinique : 1- ABRT précoce
2- ABRT tardif
IV. Diagnostic différentiel
V. Complications
VI. CAT
VII. Points essentiels
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I. Généralités
1.Définition
L’ABRT spontané est l’expulsion du produit
de conception sans intervention extérieure
avant la période de viabilité càd avant
180eme jr de grossesse ou 28 SA (moins de
6 mois).
L’OMS définit actuellement l’ ABRT comme
étant l’expulsion d’un fœtus de moins de 500
g et/ou âgé de moins de 22 SA.
Les études les plus récentes utilisent le seuil
de 24 SA qui correspond à la réalité
médicale.
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Quelques autres définitions
ABRT survenant au T1, dont les 12 premières SA.
L’ABRT tardif:
C’est l’ ABRT du T2, au delà de 12 SA
L’ABRT complet:
si la totalité de l’œuf est évacué.
L’ABRT incomplet:
s’il reste du tissu ovulaire intra utérin,il est plus fréquent
après 10 SA quand le placenta et le fœtus sont expulsés
séparément.
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L’ABRT infra clinique ou ultra précoce:
si l’ABRT survient au cours des 10 premiers jrs
après la fécondation, avant que la femme se sache
enceinte. Ils sont beaucoup plus fréquents que les
ABRT cliniques.
L’ABRT manqué ou traînant:
s’il y a rétention du produit de conception plus de
3 semaines in-utéro.
Œuf clair:
c’est l’absence d’embryon dans le sac ovulaire
L’ABRT spontané à répétition ASR ou la maladie
abortive:
C’est la succession de 3 ABRT spontanés ou plus
sans grossesse intercalée menée à terme .
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2. Intérêt
Fréquence:
- Très difficile à établir mais c’est l’accident le plus fréquent en
obstétrique.
- 15% des grossesses cliniquement reconnues avortent spontanément
dans le T1 ou T2.
- Le taux est variable en fonction de plusieurs facteurs:
1. L’age gestationnel: la proportion des ABRT est très élevés en début
de la grossesse.
2. L’age de la gestante: le risque augmente avec l’age.
3. Le nombre d’ABRT précédents: après 1,2,3 ABRT spontanés le risque
d’un nouvel ABRT est respectivement 16, 36 et 60%.
4. La gravidité: le risque d’ABRT augmente avec la gravidité quelle que
soit l’issue des grossesse précédentes.
5. L’issue des grossesses précédentes: lors d’une 4eme grossesse, le
risque d’un nouvel ABRT est de 60% si cette grossesse suit 3 ABRT,
alors que ce risque est seulement 11% si l’une des grossesses a été
normale.
.
6. L’association à un problème de fertilité: la probabilité d’ABRT est
élevée pour les couples stériles.
----------------------- Page 9-----------------------
2. Intérêt
Étiologies très variée:
-
-ABRT répétés correspond à une maladie abortive
nécessitant une enquête étiologique complète
Thérapeutique: n’est pas bien codifiée
Pronostic:
- Bon pour les ABRT spontanés isolés si PEC rapide
- Fonction de l’étiologie pour la maladie abortive
----------------------- Page 10-----------------------
II. Étiologies
1. Causes générales
Toutes les maladies générales telles que:
Diabète ( l’ABRT est la conséquence d’un
déséquilibres glucidique)
Syndrome vasculo-rénal (responsable surtout des
accouchements prématurés plus que des ABRT)
Dysthyroidie
Maladies auto-immunes
Cardiopathies,hémopathies, anémies sévères
----------------------- Page 11-----------------------
2. Causes infectieuses
L’interruption de la grossesse est due soit à l’hyperthermie
soit à la virulence du germe
L’origine infectieuse sera suspectée devant la fièvre
L’infection peut être responsable des ABRT isolés et ABRT
à répétition
Les germes en causes sont très variés:
- Infections bactériennes: E.coli,
staphylocoque,streptocoque, listéria monocytogène
- Infections virales: rubéole, herpès, CMV, grippe
- Infections parasitaires: toxoplasmose, paludisme
Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose
jusqu’à preuve du contraire
----------------------- Page 12-----------------------
3. Causes endocriniennes
L’insuffisance lutéale
L’hypothyroïdie
L’hyper androgénie
Diabète par déséquilibre glucidique
----------------------- Page 13-----------------------
4. Causes immunologiques
Elles sont responsables d’ABRT à répétition
Les interactions immunologiques se déroulant à
l’interface materno fœtale expliquent les échecs
de grossesses précoces par certaines défaillances
immunologiques qui sont principalement
représentées par les maladies auto immunes (
LED, syndrome des anti phospholipides…)
Les ABRT à répétition représentent 80% des
ABRT inexpliqués.
Certains ABRT inexpliqués pourraient être dus au
rejet de l’ unité foeto-placentaire par le système
immunitaire maternel qui la considère comme une
greffe semi allo génique.
----------------------- Page 14-----------------------
5. Causes génétiques ou
aberration chromosomiques
Responsables de 60% des ABRT du T1
Le risque augmente avec l’age avancé de la mère
Il existe 2 grands groupes d’anomalies:
1. De nombre
-
-par défaut: monosomie
2. De structure responsables des ABRT à
répétition nécessitant un caryotype
(translocation,délétion,mosaïque)
----------------------- Page 15-----------------------
6. Causes utérines
Anomalies du myomètre:
-Utérus hypoplasique (mal étouffé) ou
hypotrophique (utérus infantile)
-Utérus malformé:utérus unicorne,
bicorne,cloisonné,didelphe, utérus Distilbène®
-Myomes utérins
Anomalie de l’endomètre: endometrite, synéchies
Anomalies du col: BCI congénitale ou acquise
----------------------- Page 16-----------------------
----------------------- Page 17-----------------------
Utérus vrai didelphe
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Utérus Distilbène
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----------------------- Page 20-----------------------
----------------------- Page 21-----------------------
----------------------- Page 22-----------------------
Anomalie du col: BCI
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7. Causes ovulaires
Les grossesses multiples (mauvaise
adaptation utérine à la tension sur les
parois)
Hydramnios
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8. Autres causes
Les traumatismes entraînent rarement un
ABRT du T1 (l’utérus est protégé par une
ceinture osseuse)
Tabac, alcool
Mauvaise CSE
Grossesse sur DIU
Age de la femme et sa profession
Iatrogène après amniocentèse,
chimiothérapie ou irradiation abdominale
ABRT spontanés inexpliqués dans 23 à 60%
des cas
----------------------- Page 26-----------------------
III. Clinique
A. ABRT précoce:
1. Menace d’ABRT précoce:
- Métrorragies intermittentes ou continues, d’abondance
faible.
- Par fois mais pas toujours des coliques pelviennes
discrètes type dysménorrhée.
A l’examen:
- palpation: utérus globuleux, augmenté de volume en rapport
avec l’age gestationnel
- Sous spéculum: col violacé d’aspect gravide
Métrorragie d’origine endo utérine
Aucune évacuation de débris de gestation
- TV: l’ OCI est fermé, le doigtier revient souillé de sang
L’évolution: peut être:
- Favorable: arrêt de métrorragie, disparition des coliques
pelviennes.
- Défavorable: persistance et aggravation des métrorragies
donc la poursuite du processus d’ABRT et l’expulsion.
----------------------- Page 27-----------------------
Devant une menace d’ABRT 2
examens sont nécessaires:
L’échographie au mieux par voie endovaginale ++++: précise
- La vitalité de l’œuf, sa taille, son insertion, le nombre,l’age
gestationnel, un éventuel décollement partiel de
trophoblaste
- Les signes échographiques témoignant de mauvais pronostic
sur l'évolution ultérieure de la grossesse:
. un sac gestationnel trop petit par rapport à l'âge
gestationnel
. un sac gestationnel trop gros par rapport à l'embryon
. un sac gestationnel sans formation embryonnaire (œuf clair)
. mouvements actifs foetaux pathologiques
- procéder à un contrôle échographique 10 jours plus tard pour
déterminer l'évolution de la grossesse
Le dosage sérique de B HCG:
montre des taux effondrés dans 9/10 menace d’ABRT dans
les jours voire les semaines précédant l’expulsion.
Quand les taux sont normaux pour l’age gestationnel, la
grossesse évolue en général jusqu’à terme.
----------------------- Page 28-----------------------
Menace d’ ABRT précoce: écho
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Menace d’ABRT précoce: écho
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Menace d’ABRT précoce: écho
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Menace d’ABRT précoce:
grossesse arrêtée
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Menace d’ABRT précoce: écho
----------------------- Page 33-----------------------
2. ABRT en cours ou
inévitable:
Métrorragies de plus en plus
importantes.
Apparition de douleurs à type de
colique expulsives.
A l’examen: OCI ouvert, parfois un
col encore long ou conique, l’isthme
est distendu et évasé par l’œuf.
----------------------- Page 34-----------------------
3. ABRT réalisé
En générale naturel et complet, peu
hémorragique se compliquant
rarement d’infection.
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ABRT précoce: œuf clair
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ABRT précoce: produit de
conception
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----------------------- Page 38-----------------------
ABRT réalisé: ligne de vacuité
vue
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ABRT réalisé: rétention
----------------------- Page 40-----------------------
----------------------- Page 41-----------------------
B. ABRT tardif
1. Menace d’ABRT tardif:
Douleurs pelviennes à type de CU d’intensité
variable, + ou – rapprochées, par fois sensation
de pesanteur ou douleurs lombaires
Métrorragie d’abondance et durée variables
A l’examen: - CU+,MAF+, par fois BCF +
- TV: OCI fermé, utérus augmenté de
volume en rapport avec l’AG.
A l’écho: grossesse évolutive en rapport avec l’ AG
----------------------- Page 42-----------------------
2. ABRT tardif en cours
Évolution comme un mini
accouchement
Douleurs plus intense à type de CU
impliquant une modification du col
Les membranes se rompent, la
présentation est perçue
----------------------- Page 43-----------------------
3. ABRT tardif réalisé
Expulsion d’un fœtus le plus souvent
vivant suivi du placenta.
Souvent rétention placentaire
imposant une révision utérine.
----------------------- Page 44-----------------------
ABRT tardif: produit de
conception
----------------------- Page 45-----------------------
ABRT tardif: anasarque foetal
----------------------- Page 46-----------------------
IV. Diagnostic différentiel
ABRT provoqué
Forme pseudo abortive de la GEU (
expulsion d’une caduque)
toute métrorragie du T1 est une GEU jusqu’à
preuve du contraire
Mole hydatiforme
Hémorragie d’origine gynécologique:
polype endo cavitaire, cervicite, néo du col.
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V. Complications
L’ABRT spontané précoce se complique rarement.
Les complications sont dominées par l’infection et
l’hémorragie
L’ infection (endométrite, salpingite, pelvipéritonite et plus
rarement abcès pelvien) observée dans les retentions
trophoblastiques ou lorsque les conditions d’asepsie n’ont
pas été respectées.
L’hémorragie: elle peut être impressionnante par son
abondance entraînant un état de choc, elle peut être due à
une perforation utérine lors du curetage ou à une
dilacération du col, elle peut traduire une coagulopathie de
consommation dans les rétentions de plus de 3 semaines.
Risque d’iso immunisation Rhésus si Rhésus négatif.
Risque de synéchie utérine: complication tardive rare
----------------------- Page 48-----------------------
VI. CAT
En cas de métrorragie en début de grossesse, il
faut:
Vérifier les ATCD +++
Affirmer et localiser la grossesse.
Vérifier la vitalité de l’œuf.
Vérifier le groupage sanguin (anti D si Rhésus
négatif)
Établir un pronostic.
Traiter par la suite.
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1. Devant une menace
d’ABRT
- Précoce: - Repos
- Abstinence des rapports sexuels
- Antispasmodiques.
- TRT hormonal ( progestatifs) si
insuffisance lutéale confirmée.
-Tardif: TRT en fonction de l’étiologie
- Traiter si infection, si anémie, si
insuffisance lutéale
- cerclage si BCI
----------------------- Page 50-----------------------
2. Devant un ABRT en
cours
Avant 10 SA: l’ABRT est souvent complet en un seul temps
( possibilité de ne pas cureter)
A partir de 10 SA:
Curetage si ABRT de T1 et s’il existe une rétention ovulaire
( métrorragies persistantes et col ouvert)
Au cours du T2 : - pas de curetage
- Révision utérine par curage digital
Produit de l’ABRT adressé systématiquement à l’ana path
Dans l’ABRT septique commencer d’abord par les ATB.
----------------------- Page 51-----------------------
3. Devant une grossesse
arrêtée
Évacuation après déclenchement aux
ocytociques ou prostaglandines après
un bilan préopératoire et avis de pré
anesthésie avant la survenue de
troubles de la crasse sanguine ou
d’infection.
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4. Devant une maladie abortive
Le bilan d’ ASR est proposé après 3 ABRT ( après 2
Le bilans de base comprend:
1. Un examen clinique complet:
L’interrogatoire+++: recherche un ATCD familial
d’ ASR, phlébites, un DES syndrome.
L’examen clinique général: à la recherche d’ HTA,
diabète, insuffisance rénale…
L’examen gynécologique: à la recherche de
malformation génitale.
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2. Les examens complémentaires:
Après un examen clinique complet, les examens complémentaires sont
classées en trois niveaux:
1. Examen de niveau 1: sont au nombre de 2:
Exploration utérine: - échographie en 1ere intention,
- HSG en 2eme intention si BCI, synéchie,
- HSC si anomalie endo cavitaire
Le caryotype de couple indispensable au bilan de 1ere intention
2. Les examens de niveau 2:
L’exploration immunitaire (LED, AC anti DNA…)
Étude de l’hémostase ( TP, TCK, PLQ, anticoagulant type lupique)
Bilan hormonal
Recherche de cause infectieuse
Spermogramme ( la teratospermie évoque une anomalie génétique)
3. Les examens de niveau 3:
Étude complète de l’hémostase ( protéine S et C , anti TIII…)
AC anti paternels
Étude cytogénétique moléculaire, étude de l’endomètre…
----------------------- Page 54-----------------------
VII. Points essentiels
L’ ABRT désigne l’expulsion d’un fœtus non viable.
C’est l’accident obstétrical le plus fréquent.
Les étiologies sont très variées, mais il correspond dans la majorité
des cas à l’expulsion d’un œuf défectueux (60% des ABRT précoces
spontanés sont dus à une aberration chromosomique). pour cela il
ne doit pas être vécu comme un échec par les parent, mais comme
la conséquence d’une sélection naturelle.
La maladie abortive constitue une infirmité obstétricale et
nécessite une enquête étiologique complète
Les signes fonctionnels sont représentés par la douleur et les
métrorragies qui sont variables en fonction d’intensité du tableau.
Les complication sont dominées par l’infection et l’hémorragie.
Le DGC différentiel se pose avec les autres causes de métrorragie
de T1 et T2
Devant toute métrorragie de T1 éliminer d’abord une GEU.
Devant toute métrorragie et grossesse vérifier le groupage
sanguin.
Si ABRT en cours faire un curetage si T1, curage bi digital si T2 ,
le curage est toujours préférable à chaque fois que celui ci est
possible.
----------------------- Page 55-----------------------
Les ABRT provoqués
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Plan
Introduction: -
– Intérêt
-
–
– Physiopathologie
Clinique
Formes cliniques
Diagnostic différentiel
Complications: -
–
– Complications lointaines et séquelles
CAT
Points essentiels
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I. Introduction
1. Définition: Synonymes : ABRT traumatique, ABRT
criminel, ABRT clandestin
L’ABRT provoqué est celui qui survient à la suite de
manœuvres ou entreprise quelconques destinées à
interrompre la grossesse avant 6 mois, donc c’est
l’interruption volontaire d’une grossesse évoluant
normalement pour des raisons criminelles.
Sont exclues de cette définition :
Les interruptions de grossesse pratiquées pour motif
médical et qui peuvent se pratiquer à n’importe quel terme
de la grossesse
-La poursuite de la grossesse mettant en péril grave la
– Forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une
affection incurable au moment du diagnostic (IMG).
Les interruptions volontaires de grossesse (IVG) qui ont
été légalisées dans certains pays et qui sont réalisées
dans les établissement de santé.
----------------------- Page 58-----------------------
2. Intérêt:
Leurs fréquence : l’ABRT étant un accouchement
clandestin, son recensement est très difficile.
Environ 50 millions d’ABRT sont pratiqués chaque
année dans le monde dont 20 millions dans des
conditions dangereuses.
Leurs complications: fréquentes et redoutables,
accident encors responsables de mortalités
maternelles non négligeables. plus de 80 000
femmes par an dans le monde meurent à la suite
d’ABRT septique.
Leurs séquelles engagent l’avenir obstétrical et
gynécologique.
----------------------- Page 59-----------------------
II. Agents abortifs et
mode d’action
Nombreux et variés, il s’agit:
- D’ agents mécaniques agissant par
traumatisme.
- D’ agents chimiques agissant par
effet caustique ou toxique.
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1. Agents mécaniques
Ils sont destinés à être introduits à travers l’orifice cervical par
manœuvres directes, ils agissent quand ils sont en place dans la
-
– une rupture des membranes donc mort et expulsion de l’œuf.
Du coté maternel, ces agents mécanique peuvent provoquer des
complications infectieuses, un traumatisme cervical, des troubles
neurologiques…
Ces agents sont de différents types : sondes, aiguilles à tricoter,
tiges végétaux (persils)…
Ce sont les plus efficaces, les plus surs mais les plus dangereux.
----------------------- Page 61-----------------------
2. Agents chimiques
Voie locale: par manoeuvres directes
–
* L’eau de javel (risque de brûlures de vagin et du
col)
– KMNO4 est utilisé soit sous forme diluée ou le
plus souvent sous forme de CP déposés dans le
vagin (risque d’hémorragies et d’ulcérations)
Voie générale: par manœuvres indirectes,
plusieurs produits peuvent être utilisés: l’apiol,
quinines, dérivés de l’ergot de seigle et
prostigmine…
----------------------- Page 62-----------------------
3. Physiopathologie
Deux phénomènes sont responsables
d’hémorragie et d’infection:
L’ouverture de l’œuf donc infection
de son contenu
Décollement partiel et traumatique
de l’œuf donc complication
hémorragique.
----------------------- Page 63-----------------------
III. Clinique
Le tableau habituel est celui d’un ABRT fébrile et
hémorragique du T1.
1. Signes fonctionnels:
Métrorragie: d’abondance variable, faite de sang
rouge ou noir.
Écoulement de liquide amniotique (si T2) fétide
voire purulent.
Douleurs pelviennes le plus souvent à type de
coliques expulsives.
État général en fonction des pertes sanguines et
de l’importance de l’infection.
Fièvre++++ signe quasi constant.
L’interrogatoire précisera les manœuvres
utilisées et la date d’apparition des troubles.
----------------------- Page 64-----------------------
2. Signes physiques
Examen au spéculum:
-
- présence ou absence de débris ovulaires en voie
- présence ou absence de lésions vaginales à rechercher
systématiquement et minutieusement surtout au niveau du
CDS postérieur.
Le TV essaye de préciser le stade de l’ABRT ( de simple
menace à l’ABRT en cours), la mobilisation utérine est
souvent douloureuse.
Examen général et loco régional à la recherche de
- Infectieuses: hyperthermie,rash,éruption cutané, aspect
-
-
- Complications en rapport avec l’anémie IIaire à la
spoliation sanguine.
----------------------- Page 65-----------------------
3. Évolution
L’évolution spontanée se fait vers
l’ABRT en 2 temps, l’expulsion du
fœtus puis du placenta.
Le plus souvent ABRT incomplet
responsable d’une rétention source
d’infection et d’hémorragie.
----------------------- Page 66-----------------------
IV. Formes cliniques
2 formes sont à individualiser:
Forme hémorragique:
l’hémorragie domine le tableau clinique et retentit sur
l’état général. A l’examen , le vagin est encombré par les
caillots de sang, l’utérus est plus ou moins distendu par
l’hémorragie intra utérine.
Forme abortive sur utérus vide
quand la femme croit abusivement à une grossesse devant un
simple retard des règles ou quand la grossesse est extra
utérine.
----------------------- Page 67-----------------------
V. Diagnostic
différentiel
GEU.
Mole hydatiforme.
ABRT spontané fébrile.
----------------------- Page 68-----------------------
VI. Complications
A. Complications locorégionales:
1. Complications hémorragiques: secondaires à une rétention partielle
ou totales; la CIVD compliquent les hémorragies graves.
2. Complications infectieuses: faisant partie du tableau clinique de
l’ABRT provoqué, On distingue par ordre de gravité croissante:
l’endometrite, la salpingite aigue, le pyosalpinx, la pelvipéritonite. La
3. Phlebite pelvienne: le diagnostic se fait par le TV qui perçoit un
cordon veineux induré dans le CDS latéral.
4. Complication traumatiques
- Perforation utérine: traitée soit par repos, poche de glace sur
le ventre , ATB et surveillance soit par intervention chirurgicale
–
–
5. L’infarctus utérin: rare mais mortel en l’absence de TRT, IIaire à
l’injection de l’eau savonneuse qui va provoquer une nécrose
----------------------- Page 69-----------------------
B. Complications générales
1. Complications infectieuses
- Toxi infection à perfringes.
- Tétanos.
2. Accidents neurologiques:
Précoces: de la syncope simple à la quadriplégie
–
* Crises convulsives généralisées ou localisées.
* Troubles psychiques: délire, confusion
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C. Complications lointaines et
séquelles
C’ est souvent les infections de l’appareil génital,
se traduisant par des douleurs pelviennes
chroniques en rapport avec les lésions tubaires,
les lésions utérines et les adhérences.
Troubles de la fonction de reproduction:
-
- Infertilité (ABRT à répétition, GEU).
Complications obstétricales rares:
rupture spontanée de l’utérus gravide fragilisé par
une cicatrice de perforation.
Séquelles psychiques: sensation de culpabilité.
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VI. CAT
1. A l’arrivée de la malade:
Hospitalisation, repos, poche de glace sur
le ventre.
Groupage + NFS, hémoculture (si
hyperthermie).
Prélèvement des écoulements vaginaux.
Pratiquer systématiquement une
sérothérapie + vaccin anti tétanique.
ATB à large spectre.
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2. Évolution
Si tout rentre dans l’ordre, les métrorragies
cessent, le taux de BHCG et l’écho confirment la
vitalité fœtale = il s’agit d’une simple menace.
Le plus souvent l’amélioration n’est que partielle:
L’état général s’améliore en 24 à 48 h avec arrêt
de l’hémorragie, le taux de BHCG reste bas et à
l’écho pas d’activité cardiaque, le col est entre
ouvert avec expulsion de fragments ovulaires =
évacuation utérine par curetage ou curage ( en
fonction de l’age gestationnel) après apyrexie
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3. TRT des infections loco
régionales
Rechercher l’agent abortif utilisé.
Identification de germe: hémoculture, prélèvement des
écoulements vaginaux.
TRT général associe:
-
-
- ATB à large spectre puis selon l’antibiogramme.
-Anti inflammatoires.
Apport hydro électrolytique.
TRT chirurgical
–
–
– Drainage d’un phlégman de ligament large ou d’un abcès de
DOUGLAS.
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VII. Points essentiels
L’ABRT provoqué est l’interruption volontaire avant 6 moins
d’une grossesse évoluant normalement pour des raisons
criminelles.
Les agents abortifs utilisés sont nombreux et variés,
mettant en jeu la vie de la patiente.
Tout ABRT fébrile doit être considéré comme un ABRT
provoqué et traité comme tel.
Ne jamais faire des manœuvres endo utérines en cas
d’hyperthermie sauf si hémorragie cataclysmique.
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Merci pour votre
attention
