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Délivrance normale et
pathologique
Dr Bounab
Maitre Assistante
Gynécologie Obstétrique
EPH Bologhine
2016-2017
----------------------- Page 2-----------------------
objectifs
• Connaitre les différentes phases de la délivrance
• Connaitre les facteurs favorisants les complications
• Savoir reconnaitre et prendre en charge les
complications
----------------------- Page 3-----------------------
Qu’est ce que la délivrance?
• La délivrance est la 3ème et dernière phase du
travail
• Définit comme l’ensemble des phénomènes
aboutissant à l’expulsion des annexes fœtales
hors des voies génitales maternelles
• Elle s’étend dans les 2 heures suivant la
naissance jusqu’au 24 premières heures
----------------------- Page 4-----------------------
Quel type?
On distingue:
• Délivrance normale spontanée: sans aucune intervention
• Délivrance normale naturelle: intervention au moment de
l’expulsion du délivre
• Délivrance dirigée: injection d’ocytocine pour aider le
décollement et l’expulsion du délivre
• Délivrance artificielle: intervention manuelle pour décoller
et extraire le délivre
----------------------- Page 5-----------------------
Pourquoi?
• Étape critique
• Morbi-mortalité maternelle non négligeable
• L’hémorragie de la délivrance = 1ère cause de
mortalité maternelle
----------------------- Page 6-----------------------
Comment?
• Phase de décollement du placenta
• Phase de migration du placenta
• Phase d’expulsion
----------------------- Page 7-----------------------
Phase de décollement du placenta
1er temps passif:
• Période de repos physiologique de 10 à 15
min suit la naissance
• L’intensité des CU diminue
• L’expulsion du fœtus donne lieu à une
rétraction utérine qui s’accompagne d’une
augmentation de l’épaisseur des parois
utérines sauf au niveau de la zone
d’insertion placentaire qui reste mince, il
en résulte:
– Un enchatonnement physiologique
du placenta , tassé, plissé, tire sur les
villosités crampons qui l’amarrent à la
caduque
– Une diminution de la hauteur
utérine, fond utérin sous ombilical
----------------------- Page 8-----------------------
Phase de décollement du placenta
2ème temps actif:
• Réapparition des CU
• Accentuation de la rétraction utérine sous
l’effet des CU et provoquent un clivage
dans l’épaisseur de l’endomètre
décidualisé en couche compacte et
spongieuse, la couche compacte étant un
élément constitutif de la plaque basale est
éliminée avec le placenta, la régénération
de l’endomètre se fait à partir de la
couche spongieuse
• Ce clivage provoque l’ouverture des sinus
veineux utéro placentaires permettant la
constitution de l’HRP physiologique qui
aide à parfaire le décollement
• Une fois le décollement terminé, la
rétraction gagne la zone d’insertion
placentaire et le myomètre a alors la
même épaisseur partout
----------------------- Page 9-----------------------
Phase d’expulsion du placenta
Mode Baudelocque:
• Placenta décollé mais retenu à sa
périphérie par les membranes
• Se retourne en doigt de gant
• Propulsé vers le segment inférieur qui
se déplisse et se distend, face fœtale
première, il entraine avec lui les
membranes qui se décollent
progressivement
• Le fond utérin remonte au dessus de
l’ombilic
• Une dernière CU propulse le placenta
dans le vagin et le fond utérin
redescend sous l’ombilic
----------------------- Page 10-----------------------
Phase d’expulsion du placenta
Mode Duncan:
• La migration se fait sans
retournement
• Par mécanisme de glissement
• Le bord placentaire le plus bas situé
descend le premier, face maternelle
première
• Les membranes soumises à des
tractions asymétriques sont plus
exposées au déchirement
• L’HRP physiologique ayant décollé le
petit côté des membranes s’échappe
au moment du décollement
----------------------- Page 11-----------------------
Phase d’hémostase
Rétraction utérine: Thrombose physiologique:
• La rétraction qui s’est étendu à la • La formation du clou plaquettaire
zone d’insertion placentaire et la permet l’obturation définitive des
contraction des fibre myomètriales orifices vasculaires
permettent l’écrasement des
vaisseaux utéro-placentaires «
ligature vivante de Pinard »
• Cette rétraction n’est possible
qu’après évacuation totale de l’utérus
----------------------- Page 12-----------------------
Clinique et CAT
1. Surveillance:
– Délivrance phase la plus dangereuse pour la
femme
– Impose une surveillance avant pendant et
après l’expulsion du délivre :
État général (pouls, TA, conscience,
conjonctive)
Écoulement vulvaire
Globe de sécurité
– Phase de rémission clinique:
durée: 10 à 15 min, 30 min max
Femme calme ne ressent pas ses CU
Utérus rétracté jusqu’à l’ombilic
Saignement s’arrête temporairement
– Signes de décollement:
Apparition d’un filet sanguin à la vulve
Allongement de la portion extériorisée
du cordon
Ascension du fond utérin en sus
ombilical
Manœuvre de mobilisation de l’utérus
vers le haut :
Cordon remonte vers le haut→placenta
non décollé
Cordon ne remonte pas →placenta
décollé
----------------------- Page 13-----------------------
Clinique et CAT
– Extraction du placenta et des
membranes:
Une main empaume le fond
utérin, la place dans l’axe du
vagin et abaisse
progressivement le fond
L’autre main saisie le cordon et
lui imprime une légère traction
afin d’orienter sa sortie
Une fois le placenta apparait à la
vulve, la main abdominale est
replacée au dessus de la
symphyse et déplace l’utérus en
haut et en arrière pour déplisser
le segment inférieur
Ce qu’il ne faut pas faire:
traction non contrôlée sur le
cordon→rupture du cordon ou
inversion utérine
Ne pas respecter la physiologie
de la délivrance
----------------------- Page 14-----------------------
Clinique et CAT
2. Examen du délivre:
– Face fœtale:
Insertion du cordon
habituellement centrale
2 artères et une veine
– Face maternelle:
cotylédons: rouge vifs,
brillants, lisses, réguliers
Intégralité du délivre
– Membranes:
Déplier les membranes à la
recherche d’un cotylédon
aberrant, placenta bas
inséré, membranes
incomplètes
Si doute sur l’intégrité du placenta et
membranes →révision utérine
----------------------- Page 15-----------------------
Clinique et CAT
3. Contrôle de la rétraction utérine:
• Globe de sécurité de Pinard
• Fond utérin en dessous de l’ombilic
• Absence d’issue de sang ou de caillots à l’expression du fond utérin
• Arrêt du saignement par la vulve
----------------------- Page 16-----------------------
Délivrance pathologique
3 entités cliniques:
• Rétention placentaire
• Hémorragie de la délivrance
• Inversion utérine
----------------------- Page 17-----------------------
Rétention placentaire
1. Définition:
– Rétention complète: absence délivrance 30 min après la naissance
– Rétention partielle: persistance dans l’utérus d’un fragment placentaires ou
membranaires
2. Risques:
– Inertie utérine
– Hémorragie de la délivrance
– Tardivement endométrite post partum
3. CAT:
– délivrance artificielle et révision utérine
----------------------- Page 18-----------------------
Hémorragie de la délivrance
1. Définition: 4. CAT:
– Hémorragie d’origine utérine – Moyens thérapeutiques:
survenant dans les 24heures DA+RU
suivant la naissance
Massage utérin
– Pertes sanguines > 500 ml Traction sur le col
– Hémorragie sévère > 1000ml
– Moyens médicaux:
2. Risques: Ocytocine
– 1ère cause de mortalité maternelle Prostaglandines
– Morbidité lourde (sérologies, Utérotoniques
insuffisance rénale, séjour en – Moyens chirurgicaux:
réanimation, HST) Sutures de lésions de la filières
3. Clinique: génitales
Chirurgie conservatrice
– Avant la délivrance: saignement
plus ou moins important Chirurgie radicale
– Après la délivrance: saignement embolisation
continu, modification
hémodynamique, absence de globe
utérin de sécurité
----------------------- Page 19-----------------------
Inversion utérine
1. Définition:
– Retournement de l’utérus en doigt de
gant avec invagination +- complète du
fond utérin
2. Risques:
– Hémorragie cataclysmique
– Infection
– Nécrose utérine
3. Facteurs favorisants:
– Hypotonie utérine (multiparité,
surdistension)
– Erreurs techniques: traction sur le
cordon, expression sur le fond utérin
4. CAT:
– Taxis si diagnostic précoce, ocytocine
pour éviter la récidive
– Hystérectomie si diagnostique tardif
----------------------- Page 20-----------------------
Prévention
• Respecter la physiologie de la délivrance
• Délivrance dirigée
----------------------- Page 21-----------------------
Conclusion
• La délivrance 3ème phase de l’accouchement
• Étape critique car morbimortalité maternelle
non négligeable
• Le respect de la physiologie de la délivrance
est une condition sinequanone à son bon
déroulement
----------------------- Page 22-----------------------
Bibliographie
• Courbiere B, Carcopino X; gynécologie obstétrique; la référence KB; 2016
• Lansac J; délivrance normale et pathologique,
• Mesalhi D; délivrance normale; el harrache
Délivrance normale et
pathologique
Dr Bounab
Maitre Assistante
Gynécologie Obstétrique
EPH Bologhine
2016-2017
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objectifs
• Connaitre les différentes phases de la délivrance
• Connaitre les facteurs favorisants les complications
• Savoir reconnaitre et prendre en charge les
complications
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Qu’est ce que la délivrance?
• La délivrance est la 3ème et dernière phase du
travail
• Définit comme l’ensemble des phénomènes
aboutissant à l’expulsion des annexes fœtales
hors des voies génitales maternelles
• Elle s’étend dans les 2 heures suivant la
naissance jusqu’au 24 premières heures
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Quel type?
On distingue:
• Délivrance normale spontanée: sans aucune intervention
• Délivrance normale naturelle: intervention au moment de
l’expulsion du délivre
• Délivrance dirigée: injection d’ocytocine pour aider le
décollement et l’expulsion du délivre
• Délivrance artificielle: intervention manuelle pour décoller
et extraire le délivre
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Pourquoi?
• Étape critique
• Morbi-mortalité maternelle non négligeable
• L’hémorragie de la délivrance = 1ère cause de
mortalité maternelle
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Comment?
• Phase de décollement du placenta
• Phase de migration du placenta
• Phase d’expulsion
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Phase de décollement du placenta
1er temps passif:
• Période de repos physiologique de 10 à 15
min suit la naissance
• L’intensité des CU diminue
• L’expulsion du fœtus donne lieu à une
rétraction utérine qui s’accompagne d’une
augmentation de l’épaisseur des parois
utérines sauf au niveau de la zone
d’insertion placentaire qui reste mince, il
en résulte:
– Un enchatonnement physiologique
du placenta , tassé, plissé, tire sur les
villosités crampons qui l’amarrent à la
caduque
– Une diminution de la hauteur
utérine, fond utérin sous ombilical
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Phase de décollement du placenta
2ème temps actif:
• Réapparition des CU
• Accentuation de la rétraction utérine sous
l’effet des CU et provoquent un clivage
dans l’épaisseur de l’endomètre
décidualisé en couche compacte et
spongieuse, la couche compacte étant un
élément constitutif de la plaque basale est
éliminée avec le placenta, la régénération
de l’endomètre se fait à partir de la
couche spongieuse
• Ce clivage provoque l’ouverture des sinus
veineux utéro placentaires permettant la
constitution de l’HRP physiologique qui
aide à parfaire le décollement
• Une fois le décollement terminé, la
rétraction gagne la zone d’insertion
placentaire et le myomètre a alors la
même épaisseur partout
----------------------- Page 9-----------------------
Phase d’expulsion du placenta
Mode Baudelocque:
• Placenta décollé mais retenu à sa
périphérie par les membranes
• Se retourne en doigt de gant
• Propulsé vers le segment inférieur qui
se déplisse et se distend, face fœtale
première, il entraine avec lui les
membranes qui se décollent
progressivement
• Le fond utérin remonte au dessus de
l’ombilic
• Une dernière CU propulse le placenta
dans le vagin et le fond utérin
redescend sous l’ombilic
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Phase d’expulsion du placenta
Mode Duncan:
• La migration se fait sans
retournement
• Par mécanisme de glissement
• Le bord placentaire le plus bas situé
descend le premier, face maternelle
première
• Les membranes soumises à des
tractions asymétriques sont plus
exposées au déchirement
• L’HRP physiologique ayant décollé le
petit côté des membranes s’échappe
au moment du décollement
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Phase d’hémostase
Rétraction utérine: Thrombose physiologique:
• La rétraction qui s’est étendu à la • La formation du clou plaquettaire
zone d’insertion placentaire et la permet l’obturation définitive des
contraction des fibre myomètriales orifices vasculaires
permettent l’écrasement des
vaisseaux utéro-placentaires «
ligature vivante de Pinard »
• Cette rétraction n’est possible
qu’après évacuation totale de l’utérus
----------------------- Page 12-----------------------
Clinique et CAT
1. Surveillance:
– Délivrance phase la plus dangereuse pour la
femme
– Impose une surveillance avant pendant et
après l’expulsion du délivre :
État général (pouls, TA, conscience,
conjonctive)
Écoulement vulvaire
Globe de sécurité
– Phase de rémission clinique:
durée: 10 à 15 min, 30 min max
Femme calme ne ressent pas ses CU
Utérus rétracté jusqu’à l’ombilic
Saignement s’arrête temporairement
– Signes de décollement:
Apparition d’un filet sanguin à la vulve
Allongement de la portion extériorisée
du cordon
Ascension du fond utérin en sus
ombilical
Manœuvre de mobilisation de l’utérus
vers le haut :
Cordon remonte vers le haut→placenta
non décollé
Cordon ne remonte pas →placenta
décollé
----------------------- Page 13-----------------------
Clinique et CAT
– Extraction du placenta et des
membranes:
Une main empaume le fond
utérin, la place dans l’axe du
vagin et abaisse
progressivement le fond
L’autre main saisie le cordon et
lui imprime une légère traction
afin d’orienter sa sortie
Une fois le placenta apparait à la
vulve, la main abdominale est
replacée au dessus de la
symphyse et déplace l’utérus en
haut et en arrière pour déplisser
le segment inférieur
Ce qu’il ne faut pas faire:
traction non contrôlée sur le
cordon→rupture du cordon ou
inversion utérine
Ne pas respecter la physiologie
de la délivrance
----------------------- Page 14-----------------------
Clinique et CAT
2. Examen du délivre:
– Face fœtale:
Insertion du cordon
habituellement centrale
2 artères et une veine
– Face maternelle:
cotylédons: rouge vifs,
brillants, lisses, réguliers
Intégralité du délivre
– Membranes:
Déplier les membranes à la
recherche d’un cotylédon
aberrant, placenta bas
inséré, membranes
incomplètes
Si doute sur l’intégrité du placenta et
membranes →révision utérine
----------------------- Page 15-----------------------
Clinique et CAT
3. Contrôle de la rétraction utérine:
• Globe de sécurité de Pinard
• Fond utérin en dessous de l’ombilic
• Absence d’issue de sang ou de caillots à l’expression du fond utérin
• Arrêt du saignement par la vulve
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Délivrance pathologique
3 entités cliniques:
• Rétention placentaire
• Hémorragie de la délivrance
• Inversion utérine
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Rétention placentaire
1. Définition:
– Rétention complète: absence délivrance 30 min après la naissance
– Rétention partielle: persistance dans l’utérus d’un fragment placentaires ou
membranaires
2. Risques:
– Inertie utérine
– Hémorragie de la délivrance
– Tardivement endométrite post partum
3. CAT:
– délivrance artificielle et révision utérine
----------------------- Page 18-----------------------
Hémorragie de la délivrance
1. Définition: 4. CAT:
– Hémorragie d’origine utérine – Moyens thérapeutiques:
survenant dans les 24heures DA+RU
suivant la naissance
Massage utérin
– Pertes sanguines > 500 ml Traction sur le col
– Hémorragie sévère > 1000ml
– Moyens médicaux:
2. Risques: Ocytocine
– 1ère cause de mortalité maternelle Prostaglandines
– Morbidité lourde (sérologies, Utérotoniques
insuffisance rénale, séjour en – Moyens chirurgicaux:
réanimation, HST) Sutures de lésions de la filières
3. Clinique: génitales
Chirurgie conservatrice
– Avant la délivrance: saignement
plus ou moins important Chirurgie radicale
– Après la délivrance: saignement embolisation
continu, modification
hémodynamique, absence de globe
utérin de sécurité
----------------------- Page 19-----------------------
Inversion utérine
1. Définition:
– Retournement de l’utérus en doigt de
gant avec invagination +- complète du
fond utérin
2. Risques:
– Hémorragie cataclysmique
– Infection
– Nécrose utérine
3. Facteurs favorisants:
– Hypotonie utérine (multiparité,
surdistension)
– Erreurs techniques: traction sur le
cordon, expression sur le fond utérin
4. CAT:
– Taxis si diagnostic précoce, ocytocine
pour éviter la récidive
– Hystérectomie si diagnostique tardif
----------------------- Page 20-----------------------
Prévention
• Respecter la physiologie de la délivrance
• Délivrance dirigée
----------------------- Page 21-----------------------
Conclusion
• La délivrance 3ème phase de l’accouchement
• Étape critique car morbimortalité maternelle
non négligeable
• Le respect de la physiologie de la délivrance
est une condition sinequanone à son bon
déroulement
----------------------- Page 22-----------------------
Bibliographie
• Courbiere B, Carcopino X; gynécologie obstétrique; la référence KB; 2016
• Lansac J; délivrance normale et pathologique,
• Mesalhi D; délivrance normale; el harrache
