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La délivrance normale
Dr. LAMMOUCHI
Lammouchi_sab @ yahoo.fr
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plan
Introduction, Définitions
Délivrance normale:
A. Mécanisme physiologique:
-
-
-
-
- Expulsion hors du vagin
B. Étude clinique et CAT:
-
-
-
- Examen du délivre.
Délivrance dirigée:
-
-
-
- Autres mesures.
Points essentiels .
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I. Introduction, Définition
C’est l’expulsion du placenta et ses
annexes hors des voies génitales
maternelles après l’expulsion de fœtus.
Elle représente le 3eme et le dernier
temps de l’accouchement et s’étend
jusqu’à 24 heures après
l’accouchement.
C’est une période redoutable, dominée
par le risque d’hémorragie et qui
----------------------- Page 4-----------------------
On distingue:
La délivrance normale:
où le décollement et la migration se font sous
l’influence de la rétraction et des CU
* spontanées si l’expulsion du placenta se fait
sous l’effet des contractions musculaires
* Naturelle si l’expulsion est aidée par une
tierce personne.
La délivrance dirigée: où l’on renforce
artificiellement la rétractions et les CU par les
utérotoniques administrées dès le
dégagement de l’enfant.
La délivrance artificielle: elle consiste à
décoller manuellement le placenta pour
l’entraîner ensuite à l’extérieur de l’utérus et
de la cavité vaginale, l’accoucheur se
substitue au muscle utérin pour hâter une
délivrance qui ne se fait pas ou qui se fait
mal.
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Délivrance artificielle
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III. La délivrance normale
comporte 3 étapes successive:
Décollement du placenta et
hémostase.
Migration du placenta dans le
segment inférieur puis dans le
vagin.
Expulsion du placenta et des
membranes hors de la vulve.
----------------------- Page 7-----------------------
A. Mécanismes physiologiques de la
délivrance normales:
1. Activité contractile utérine :
Rétraction élastique et repos physiologique :
après le dégagement, l'utérus subit une rétraction
élastique passive, respectant la zone d'insertion
placentaire, dont les conséquences sont :
* l'enchatonnement et le tassement physiologique du
placenta.
* une diminution de la hauteur utérine (le fond utérin
descend à l'ombilic).
Dans le même temps l'intensité des CU diminue, c'est
la période de repos physiologique.
Contractions utérines :
après 10 à 15 minutes, des contractions plus intenses
réapparaissent, cliniquement perceptibles à la main et
parfois ressenties par la patiente.
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2. Décollement placentaire
Plan du décollement:
il siège dans l'épaisseur de l'endomètre remanié en
caduque entre les couches compactes et spongieuses.
La couche compacte, élément constitutif de la plaque
basale, est éliminée avec le placenta ; de la couche
profonde régénèrera l'endomètre.
Mécanisme :
la cause du décollement est la contraction utérine.
Sous son effet se produit une rétraction utérine avec
réduction dans toutes les directions de la surface
d'insertion placentaire.
Le clivage ouvre des sinus veineux et détermine une
hémorragie formant un hématome inter-utéro-
placentaire qui parachève le décollement.
----------------------- Page 9-----------------------
3. Hémostase
Une hémostase temporaire est assurée immédiatement
par la rétraction de l'utérus qui obture dans ses mailles les
vaisseaux utérins (ligatures vivantes de Pinard).
L'hémostase définitive est assurée dans un second temps
par les mécanismes habituels de la coagulation.
Deux phénomènes préparent cette hémostase définitive et la
rendent rapide et efficace :
- les modifications de l'hémostase associées à la grossesse :
augmentation de la plupart des facteurs de la coagulation,
diminution des inhibiteurs de la coagulation comme
l'antithrombine III.
- la richesse du placenta en thromboplastines pro coagulantes
libérées lors du décollement.
----------------------- Page 10-----------------------
4. Migration placentaire
- le mode de Baudelocque: le plus fréquent, placenta
propulsé en direction du segment inférieur face fœtale
- le mode de Duncan: habituellement révélateur d'une
insertion placentaire basse, la migration s'effectue par
glissement. Le bord placentaire le plus bas situé
descend le premier, face maternelle première.
Le placenta pénètre dans le segment inférieur qui se
déplisse et se distend pour le recueillir . Le corps
utérin se trouve donc soulevé par cette masse et le
fond utérin remonte au-dessus de l'ombilic.
Une dernière contraction utérine et le placenta quitte
le segment inférieur propulsé vers le vagin. Le fond
utérin redescend : il forme au-dessus de la symphyse
pubienne une masse arrondie et ferme, le globe de
sécurité.
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5. Expulsion hors du vagin
Elle peut se faire spontanément,
sans l’aide d’une tierce personne.
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Physiopathologie des
hémorragies
du post-partum.
Arnaud Deghelt
Service de gynécologie obstétrique
C.H.U. de BREST
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B. Étude clinique et CAT
Surveillance
La période de la délivrance est celle où le risque
maternel est le plus élevé. Elle nécessite une
surveillance avant, pendant et après l'expulsion du
délivre qui se poursuivra pendant 2 heures en salle de
travail. Cette surveillance porte sur :
- l'état général : pouls, tension, conscience, couleur ;
- la vulve pour dépister un écoulement sanglant ;
- l'utérus par la palpation et l'inspection.
Elle permet de suivre les différents temps de la
délivrance, de reconnaître le moment où le placenta
décollé peut être extrait par différentes manoeuvres, et
de déceler précocement les événements pathologiques.
----------------------- Page 14-----------------------
Critères du décollement
Six éléments d'inégale valeur permettent de
reconnaître le décollement:
Position du fond utérin
Après la naissance, le fond utérin est à
hauteur de l'ombilic.
Après le décollement et la migration, le fond
est ascensionné au-dessus de l'ombilic .
Hémorragie physiologique
Le décollement s'accompagne d'une
hémorragie physiologique, de faible
abondance, qui peut s'extérioriser à la vulve
avant le placenta. Ce signe est très
inconstant et ne garantit pas que le
décollement est complet.
Glissement du cordon
Le glissement du cordon hors de la vulve est
facile à reconnaître si on a pris soin de placer
une pince de Kocher sur le cordon.
----------------------- Page 15-----------------------
Manoeuvre de mobilisation de l'utérus vers le haut
Une main déprime la région sus-pubienne, empaume
la partie basse de l'utérus et remonte celui-ci vers
l'ombilic
si le placenta n'est pas décollé le cordon pendant à la
vulve remonte avec l'utérus
lorsque le placenta est dans le vagin la mobilisation
utérine n'entraîne pas le cordon.
Toucher vaginal
Il révèle facilement la présence du placenta dans la
vagin ou, à bout de doigt, dans le segment inférieur.
Écoulement du sang veineux ombilical
Lorsque le cordon est clampé et le placenta non
décollé le sang veineux ombilical, s'il est refoulé vers le
placenta par le pouce et l'index pinçant le cordon, a
tendance à refluer vers le bas dès que la pression
digitale est relâchée. Ce reflex s’affaiblit ou disparaît
Si le cordon n’est pas clampé après la naissance, le
sang retenu dans le placenta s’écoule librement, ce
saignement s’interrompt lorsque le placenta est
décollé.
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Diagnostic de décollement
placentaire.
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Extraction du placenta et des membranes
Une main empaume le fond utérin, le place dans l'axe
du vagin et abaisse progressivement et fermement le
fond tandis que l'autre main saisit le cordon et lui
imprime une légère tension dans le but d'orienter la
sortie du placenta. Dans cette manoeuvre l'utérus est
utilisé comme un piston pour propulser le placenta.
Cette manœuvre suppose au préalable un décollement
complet du placenta.
Toute manoeuvre prématurée contrarie la physiologie
et risque de créer une complication.
Après l'extraction du placenta, celle des membranes ne
soulève guère de difficultés. On peut aider leur sortie
en déplissant le segment inférieur.
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Examen du délivre
L'accoucheur doit sans délai vérifier ce qui vient d'être
expulsé pour s'assurer que la délivrance est complète.
La face foetale. On notera le mode d'insertion du
cordon, habituellement central, et la composition du
cordon qui doit contenir deux artères et une veine.
La face maternelle. Elle est reconnaissable par ses
cotylédons rouges vifs, réguliers. Il faut vérifier qu'il n'y
ait pas de zone dépolie ou déprimée pouvant signer un
placenta incomplet.
Le sac ovulaire. Il est examiné par transparence en
introduisant la main pour le déplier, à la recherche
d'une zone dépolie ou d'une arborisation vasculaire
s'arrêtant brusquement, signes d'un cotylédon
aberrant arraché et resté intra-utérin,
d'un petit côté des membranes inférieur à 10 cm
témoignant rétrospectivement d'un placenta bas
inséré.
----------------------- Page 19-----------------------
Chaque fois qu'il existe un doute sur l'intégrité du
placenta et des membranes un geste s'impose : la
révision utérine. Au terme de cet examen :
- il faut vérifier la bonne rétraction de l'utérus qui
forme un globe de sécurité au-dessus de la symphyse
pubienne
- il est également de règle aujourd'hui d'administrer
des ocytociques après la délivrance pour soutenir et
renforcer cette rétraction utérine
- enfin la parturiente doit être surveillée encore 2
heures en salle de travail dans la crainte d'une
possible hémorragie secondaire
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III. Délivrance dirigée
Principe
La qualité et l'intensité de la CU étant les agents essentiels
du décollement placentaire, de la migration et surtout de
l’hémostase,on propose volontiers de la renforcer par une
médication utérotonique dès l’accouchement : c’est le
principe de la délivrance dirigée.
Modalités
Elles sont variables selon les écoles
- injection intramusculaire d'ocytocine (2 à 5 unités) ;
- mise en route ou accélération d'une perfusion
intraveineuse d'ocytocine ;
- injection d'ocytocine (10 à 20 unités) dans la veine
ombilicale ;
- certains ont également utilisé avec succès l'ergométrine et
les prostaglandines de synthèse
Résultats
Il est clairement démontré que l'administration
d'ocytociques (ou de prostaglandines) par voie IM ou IV
diminue significativement la durée de la délivrance et
l'abondance de l'hémorragie.
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Autres mesures
Aucune d'entre elles n'a fait la preuve de son intérêt.
Drainage du sang du cordon.
Dans certaines populations humaines le cordon est
sectionné mais non clampé. Il a été suggéré que dans
les conditions d'une délivrance normale cette
hémorragie naturelle pouvait favoriser et accélérer le
décollement du placenta.
Mise au sein immédiate à la naissance.
La stimulation du mamelon déclenche une décharge
ocytocique post hypophysaire qui, théoriquement,
pourrait favoriser le décollement placentaire et la
rétraction utérine.
Révision utérine systématique.
L'innocuité du procédé a été suggérée.
----------------------- Page 22-----------------------
Les points essentiels
La délivrance est l’expulsion du placenta et ses annexes hors
des voies génitales maternelles après l’expulsion de fœtus.
Elle représente le 3eme et le dernier temps de
l’accouchement et s’étend jusqu’à 24 heures après
l’accouchement.
La période de la délivrance est celle où le risque maternel est
le plus élevé. Elle nécessite une surveillance avant, pendant
et après l'expulsion du délivre qui se poursuivra pendant 2
heures en salle de travail.
Toute manoeuvre prématurée (avant le décollement
placentaire) contrarie la physiologie et risque de créer une
complication.
La délivrance normale nécessite:
-
-
- Insertion normale du placenta.
-
- Respect de la physiologie+++
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Examen du délivre
Dr. LAMMOUCHI
Lammouchi _ sab @ yahoo.fr
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Plan
Introduction, Définition.
Intérêt.
C. Méthode d’examen.
A. du placenta.
B. des membranes.
C. du cordon.
Points essentiels.
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I. Introduction, Définition
Le délivre est un organe d’échange entre la mère et le
fœtus de type hémochorial, il assure les échanges
nutritionnel et la sécrétion hormonale pondant la
grossesse.
L’unité anatomique du délivre est le cotylédon.
L’unité histologique fonctionnelle du délivre est la
villosité choriale.
L’examen de délivre est un examen macroscopique des
annexes fœtales: placenta, membranes, et cordon fait
par l’accoucheur.
C’est un acte médico-légal indispensable qui fait partie
de l’accouchement et de l’examen du N. né.
----------------------- Page 26-----------------------
II. Intérêt
Vérifier l’intégrité du placenta et des membranes.
-
– Sénescence placentaire précoce.
– Abcès en rapport avec une infection.
Constatation d’une éventuelle anomalie:
petit coté des membrane= insertion basse du placenta.
Expliquer certains accidents survenant au cours de la
grossesse ou de l’accouchement: ABRT,RCIU, MIU.
Orienter le TRT de la mère et de l’enfant:
exp. HRP = Aspirine lors des grossesses ultérieures.
----------------------- Page 27-----------------------
III. Technique d’examen
Moment: Immédiatement après la délivrance.
Matériel:
- Source de lumière.
– Plateau.
– Paire de gants.
– Ciseaux.
– Mètre ruban.
– Balance.
Méthode de l’examen:
1. Inspection générale.
3. Section.
4. Étude histologique et bactériologique selon
les cas.
----------------------- Page 28-----------------------
1. Inspection générale
A. Le placenta:
masse charnue discoïdale qui mesure environ
20 cm de diamètre, 2 à 3 cm d’épaisseur au
centre, 2 à 4 mm d’épaisseur au bord, il
présente à décrire 2 faces et un bord:
Face fœtale:
lisse, luisante, de couleur bleuté, elle laisse
apparaître les vaisseaux placentaire, au
centre de la quelle s’insère le cordon.
Face maternelle:
rugueuse, rouge charnue, formée de
cotylédons contigus séparés par des sillons +
ou – profonds.
Le bord placentaire:
circulaire, se continuant avec les membranes.
----------------------- Page 29-----------------------
B. Les membranes:
Elles sont lisses avasculaires,
transparentes,présentent à décrire 2
feuillets:
-
- Interne: Amnios.
C. Le cordon ombilical:
Tige arrondie, tordue en spiral,
blanchâtre, luisante.
Il comporte 2 artères et une veine
recouvertes par la gelée de WHARTON.
Longueur 50 cm en moyenne, diamètre
1,5 cm en moyenne.
----------------------- Page 30-----------------------
2. Pesée
Se pratique après section des
membranes et du cordon à 2 cm
du placenta.
Le poids du placenta = 450 +/-
100 g soit 1/6 du poids du fœtus.
----------------------- Page 31-----------------------
3. Section du placenta
Après examen externe du placenta,
on le coupe en tranchées
parallèles allant de la plaque
choriale à la plaque basale.
4. Étude histologique et
bactériologique
selon les cas
----------------------- Page 32-----------------------
----------------------- Page 33-----------------------
Placenta: aspect normal
----------------------- Page 34-----------------------
Placenta: inspection générale
----------------------- Page 35-----------------------
Aspect des membranes
----------------------- Page 36-----------------------
IV. Les anomalies
A. Anomalies du placenta
1. Anomalies de forme:
Placenta réniforme ou en fer à cheval=
anomalie du développement des vx
utéroplacentaires.
Placenta duplex ou bilobé: placenta coupé en
2 masses séparées par un pont membraneux
du aux synéchie et aux cloisons utérines.
Cotylédon accessoire aberrant.
Éléments manquants: membranes
déchiquetées, cotylédon manquant = RU
systématique.
----------------------- Page 37-----------------------
2. Anomalies de poids
Hypotrophie placentaire:
-
- RCIU.
Hypertrophie placentaire:
-
- Iso immunisation Rh +ou- associée à
un anasarque fœto-placentaire.
3. Anomalie de siège:
En surface: placenta praevia.
En profondeur: placenta accréta.
----------------------- Page 38-----------------------
4. Anomalies de la plaque
basale (face utérine)
Calcifications: semi jaunâtres, elles
- sans signification pathologique en
- avec signification pathologique en cas
de sénescence placentaire précoce.
Une cupule centrale ou périphérique
en rapport avec un HRP.
----------------------- Page 39-----------------------
Placenta anomalie de siège
----------------------- Page 40-----------------------
Calcifications
----------------------- Page 41-----------------------
Cupule placentaire: HRP massif
----------------------- Page 42-----------------------
4. Anomalies apparentes sur la
tranche de section
Infarctus placentaire:
nécrose hémorragique d’un ou de plusieurs
lobules placentaires contigus, située au
contact de la caduque basale,
rouge sombre au début, puis brun, puis
blanc lorsque le sang se lyse.
La constatation d’un territoire infarci inf à 2
cm de siège marginal n’est pas pathologique,
si le territoire est central ou marginal sup. à
2 cm peut traduire une SF de gravité variable
selon la taille et le nombre d’infarctus.
----------------------- Page 43-----------------------
Abcès: multiples, blanchâtres, de
consistance molle secondaires à
des infections.
Hydrops: anasarque placentaire.
Tumeur placentaires:
- Bénignes: kystes placentaires
- Malignes: choriocarcinome
----------------------- Page 44-----------------------
Infarctus du plancher maternel
----------------------- Page 45-----------------------
Infarctus multiples
----------------------- Page 46-----------------------
Infarctus placentaire
----------------------- Page 47-----------------------
Chorioangiome (hémangiome
intra placentaire)
----------------------- Page 48-----------------------
----------------------- Page 49-----------------------
B. Anomalies des membranes
Anomalie d’insertion:
Les membranes s’insèrent à la limite interne de
l’anneau placentaire avec une plaque choriale plus
petite que la plaque basale, c’est le placent
circumvallata avec risque de RPM.
Anomalie de longueur
Le petit coté des membranes< 10 cm, en rapport avec une insertion basse de placenta. Anomalie de couleur: - - Jaunâtre: SFC, iso immunisation Rh… - Rouge: hémorragie de BENKISER. - Membranes épaisses sales: chorio amniotite . Anomalie de contenu: - cotylédon aberrant - insertion vélamenteuse du cordon. ----------------------- Page 50----------------------- Placenta dont les membranes s’insèrent à l’intérieur de la plaque choriale réalisant un placenta circumvallata ----------------------- Page 51----------------------- Chorioamniotite ----------------------- Page 52----------------------- C. Anomalies du cordon Anomalie d’insertion - Paracentale - - Vélamenteuse ( le CO débute sur les membranes à 2 cm en moyenne du bord placentaire). Anomalie de longueur: - CO court: < 30 cm, brièveté absolue du cordon avec *Défaut de progression *SF liée à une gène circulatoire par étirement ou à un HRP - CO long: sup. à 70 cm, risque de procidence, de circulaire ou de brièveté relative du cordon( bretelle). ----------------------- Page 53----------------------- Insertion vélamenteuse du CO ----------------------- Page 54----------------------- Anomalie de diamètre: - CO maigre: diamètre inf. 1 cm, se voit en général - CO gras: diamètre sup. 2cm, se voit dans les macrosomies et l’anasarque fœto-placentaire. Anomalie des vx du CO : Artère ombilicale unique AOU: fréquence plus élevé chez les blanches, les diabétiques et en cas de GG, le risque de malformation fœtale est élevé. Les tumeurs organiques du CO: kyste du cordon, hémangiome,tératome. Anomalies mécaniques et positions vicieuses: - – - Procidence, procubitus et latérocidence du CO. ----------------------- Page 55----------------------- Anomalie du CO: AOU ----------------------- Page 56----------------------- Hémangiome du cordon ----------------------- Page 57----------------------- Circulaire et procidence du CO ----------------------- Page 58----------------------- Points essentiels: L’examen du délivre est examen capital et indispensable, il représente une fenêtre sur la période anténatale et permet de comprendre l’environnement fœtal. Toute anomalie impliquant le délivre peut entraîner un déséquilibre de l’échange fœto- placentaire et on aura par conséquence une SFA, SFC, RCIU voire même MIU. L’examen du délivre a un intérêt diagnostique, thérapeutique et pronostique pour les grossesses ultérieures. ----------------------- Page 59----------------------- Merci à vous
La délivrance normale
Dr. LAMMOUCHI
Lammouchi_sab @ yahoo.fr
----------------------- Page 2-----------------------
plan
Introduction, Définitions
Délivrance normale:
A. Mécanisme physiologique:
-
-
-
-
- Expulsion hors du vagin
B. Étude clinique et CAT:
-
-
-
- Examen du délivre.
Délivrance dirigée:
-
-
-
- Autres mesures.
Points essentiels .
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I. Introduction, Définition
C’est l’expulsion du placenta et ses
annexes hors des voies génitales
maternelles après l’expulsion de fœtus.
Elle représente le 3eme et le dernier
temps de l’accouchement et s’étend
jusqu’à 24 heures après
l’accouchement.
C’est une période redoutable, dominée
par le risque d’hémorragie et qui
----------------------- Page 4-----------------------
On distingue:
La délivrance normale:
où le décollement et la migration se font sous
l’influence de la rétraction et des CU
* spontanées si l’expulsion du placenta se fait
sous l’effet des contractions musculaires
* Naturelle si l’expulsion est aidée par une
tierce personne.
La délivrance dirigée: où l’on renforce
artificiellement la rétractions et les CU par les
utérotoniques administrées dès le
dégagement de l’enfant.
La délivrance artificielle: elle consiste à
décoller manuellement le placenta pour
l’entraîner ensuite à l’extérieur de l’utérus et
de la cavité vaginale, l’accoucheur se
substitue au muscle utérin pour hâter une
délivrance qui ne se fait pas ou qui se fait
mal.
----------------------- Page 5-----------------------
Délivrance artificielle
----------------------- Page 6-----------------------
III. La délivrance normale
comporte 3 étapes successive:
Décollement du placenta et
hémostase.
Migration du placenta dans le
segment inférieur puis dans le
vagin.
Expulsion du placenta et des
membranes hors de la vulve.
----------------------- Page 7-----------------------
A. Mécanismes physiologiques de la
délivrance normales:
1. Activité contractile utérine :
Rétraction élastique et repos physiologique :
après le dégagement, l'utérus subit une rétraction
élastique passive, respectant la zone d'insertion
placentaire, dont les conséquences sont :
* l'enchatonnement et le tassement physiologique du
placenta.
* une diminution de la hauteur utérine (le fond utérin
descend à l'ombilic).
Dans le même temps l'intensité des CU diminue, c'est
la période de repos physiologique.
Contractions utérines :
après 10 à 15 minutes, des contractions plus intenses
réapparaissent, cliniquement perceptibles à la main et
parfois ressenties par la patiente.
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2. Décollement placentaire
Plan du décollement:
il siège dans l'épaisseur de l'endomètre remanié en
caduque entre les couches compactes et spongieuses.
La couche compacte, élément constitutif de la plaque
basale, est éliminée avec le placenta ; de la couche
profonde régénèrera l'endomètre.
Mécanisme :
la cause du décollement est la contraction utérine.
Sous son effet se produit une rétraction utérine avec
réduction dans toutes les directions de la surface
d'insertion placentaire.
Le clivage ouvre des sinus veineux et détermine une
hémorragie formant un hématome inter-utéro-
placentaire qui parachève le décollement.
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3. Hémostase
Une hémostase temporaire est assurée immédiatement
par la rétraction de l'utérus qui obture dans ses mailles les
vaisseaux utérins (ligatures vivantes de Pinard).
L'hémostase définitive est assurée dans un second temps
par les mécanismes habituels de la coagulation.
Deux phénomènes préparent cette hémostase définitive et la
rendent rapide et efficace :
- les modifications de l'hémostase associées à la grossesse :
augmentation de la plupart des facteurs de la coagulation,
diminution des inhibiteurs de la coagulation comme
l'antithrombine III.
- la richesse du placenta en thromboplastines pro coagulantes
libérées lors du décollement.
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4. Migration placentaire
- le mode de Baudelocque: le plus fréquent, placenta
propulsé en direction du segment inférieur face fœtale
- le mode de Duncan: habituellement révélateur d'une
insertion placentaire basse, la migration s'effectue par
glissement. Le bord placentaire le plus bas situé
descend le premier, face maternelle première.
Le placenta pénètre dans le segment inférieur qui se
déplisse et se distend pour le recueillir . Le corps
utérin se trouve donc soulevé par cette masse et le
fond utérin remonte au-dessus de l'ombilic.
Une dernière contraction utérine et le placenta quitte
le segment inférieur propulsé vers le vagin. Le fond
utérin redescend : il forme au-dessus de la symphyse
pubienne une masse arrondie et ferme, le globe de
sécurité.
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5. Expulsion hors du vagin
Elle peut se faire spontanément,
sans l’aide d’une tierce personne.
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Physiopathologie des
hémorragies
du post-partum.
Arnaud Deghelt
Service de gynécologie obstétrique
C.H.U. de BREST
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B. Étude clinique et CAT
Surveillance
La période de la délivrance est celle où le risque
maternel est le plus élevé. Elle nécessite une
surveillance avant, pendant et après l'expulsion du
délivre qui se poursuivra pendant 2 heures en salle de
travail. Cette surveillance porte sur :
- l'état général : pouls, tension, conscience, couleur ;
- la vulve pour dépister un écoulement sanglant ;
- l'utérus par la palpation et l'inspection.
Elle permet de suivre les différents temps de la
délivrance, de reconnaître le moment où le placenta
décollé peut être extrait par différentes manoeuvres, et
de déceler précocement les événements pathologiques.
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Critères du décollement
Six éléments d'inégale valeur permettent de
reconnaître le décollement:
Position du fond utérin
Après la naissance, le fond utérin est à
hauteur de l'ombilic.
Après le décollement et la migration, le fond
est ascensionné au-dessus de l'ombilic .
Hémorragie physiologique
Le décollement s'accompagne d'une
hémorragie physiologique, de faible
abondance, qui peut s'extérioriser à la vulve
avant le placenta. Ce signe est très
inconstant et ne garantit pas que le
décollement est complet.
Glissement du cordon
Le glissement du cordon hors de la vulve est
facile à reconnaître si on a pris soin de placer
une pince de Kocher sur le cordon.
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Manoeuvre de mobilisation de l'utérus vers le haut
Une main déprime la région sus-pubienne, empaume
la partie basse de l'utérus et remonte celui-ci vers
l'ombilic
si le placenta n'est pas décollé le cordon pendant à la
vulve remonte avec l'utérus
lorsque le placenta est dans le vagin la mobilisation
utérine n'entraîne pas le cordon.
Toucher vaginal
Il révèle facilement la présence du placenta dans la
vagin ou, à bout de doigt, dans le segment inférieur.
Écoulement du sang veineux ombilical
Lorsque le cordon est clampé et le placenta non
décollé le sang veineux ombilical, s'il est refoulé vers le
placenta par le pouce et l'index pinçant le cordon, a
tendance à refluer vers le bas dès que la pression
digitale est relâchée. Ce reflex s’affaiblit ou disparaît
Si le cordon n’est pas clampé après la naissance, le
sang retenu dans le placenta s’écoule librement, ce
saignement s’interrompt lorsque le placenta est
décollé.
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Diagnostic de décollement
placentaire.
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Extraction du placenta et des membranes
Une main empaume le fond utérin, le place dans l'axe
du vagin et abaisse progressivement et fermement le
fond tandis que l'autre main saisit le cordon et lui
imprime une légère tension dans le but d'orienter la
sortie du placenta. Dans cette manoeuvre l'utérus est
utilisé comme un piston pour propulser le placenta.
Cette manœuvre suppose au préalable un décollement
complet du placenta.
Toute manoeuvre prématurée contrarie la physiologie
et risque de créer une complication.
Après l'extraction du placenta, celle des membranes ne
soulève guère de difficultés. On peut aider leur sortie
en déplissant le segment inférieur.
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Examen du délivre
L'accoucheur doit sans délai vérifier ce qui vient d'être
expulsé pour s'assurer que la délivrance est complète.
La face foetale. On notera le mode d'insertion du
cordon, habituellement central, et la composition du
cordon qui doit contenir deux artères et une veine.
La face maternelle. Elle est reconnaissable par ses
cotylédons rouges vifs, réguliers. Il faut vérifier qu'il n'y
ait pas de zone dépolie ou déprimée pouvant signer un
placenta incomplet.
Le sac ovulaire. Il est examiné par transparence en
introduisant la main pour le déplier, à la recherche
d'une zone dépolie ou d'une arborisation vasculaire
s'arrêtant brusquement, signes d'un cotylédon
aberrant arraché et resté intra-utérin,
d'un petit côté des membranes inférieur à 10 cm
témoignant rétrospectivement d'un placenta bas
inséré.
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Chaque fois qu'il existe un doute sur l'intégrité du
placenta et des membranes un geste s'impose : la
révision utérine. Au terme de cet examen :
- il faut vérifier la bonne rétraction de l'utérus qui
forme un globe de sécurité au-dessus de la symphyse
pubienne
- il est également de règle aujourd'hui d'administrer
des ocytociques après la délivrance pour soutenir et
renforcer cette rétraction utérine
- enfin la parturiente doit être surveillée encore 2
heures en salle de travail dans la crainte d'une
possible hémorragie secondaire
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III. Délivrance dirigée
Principe
La qualité et l'intensité de la CU étant les agents essentiels
du décollement placentaire, de la migration et surtout de
l’hémostase,on propose volontiers de la renforcer par une
médication utérotonique dès l’accouchement : c’est le
principe de la délivrance dirigée.
Modalités
Elles sont variables selon les écoles
- injection intramusculaire d'ocytocine (2 à 5 unités) ;
- mise en route ou accélération d'une perfusion
intraveineuse d'ocytocine ;
- injection d'ocytocine (10 à 20 unités) dans la veine
ombilicale ;
- certains ont également utilisé avec succès l'ergométrine et
les prostaglandines de synthèse
Résultats
Il est clairement démontré que l'administration
d'ocytociques (ou de prostaglandines) par voie IM ou IV
diminue significativement la durée de la délivrance et
l'abondance de l'hémorragie.
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Autres mesures
Aucune d'entre elles n'a fait la preuve de son intérêt.
Drainage du sang du cordon.
Dans certaines populations humaines le cordon est
sectionné mais non clampé. Il a été suggéré que dans
les conditions d'une délivrance normale cette
hémorragie naturelle pouvait favoriser et accélérer le
décollement du placenta.
Mise au sein immédiate à la naissance.
La stimulation du mamelon déclenche une décharge
ocytocique post hypophysaire qui, théoriquement,
pourrait favoriser le décollement placentaire et la
rétraction utérine.
Révision utérine systématique.
L'innocuité du procédé a été suggérée.
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Les points essentiels
La délivrance est l’expulsion du placenta et ses annexes hors
des voies génitales maternelles après l’expulsion de fœtus.
Elle représente le 3eme et le dernier temps de
l’accouchement et s’étend jusqu’à 24 heures après
l’accouchement.
La période de la délivrance est celle où le risque maternel est
le plus élevé. Elle nécessite une surveillance avant, pendant
et après l'expulsion du délivre qui se poursuivra pendant 2
heures en salle de travail.
Toute manoeuvre prématurée (avant le décollement
placentaire) contrarie la physiologie et risque de créer une
complication.
La délivrance normale nécessite:
-
-
- Insertion normale du placenta.
-
- Respect de la physiologie+++
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Examen du délivre
Dr. LAMMOUCHI
Lammouchi _ sab @ yahoo.fr
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Plan
Introduction, Définition.
Intérêt.
C. Méthode d’examen.
A. du placenta.
B. des membranes.
C. du cordon.
Points essentiels.
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I. Introduction, Définition
Le délivre est un organe d’échange entre la mère et le
fœtus de type hémochorial, il assure les échanges
nutritionnel et la sécrétion hormonale pondant la
grossesse.
L’unité anatomique du délivre est le cotylédon.
L’unité histologique fonctionnelle du délivre est la
villosité choriale.
L’examen de délivre est un examen macroscopique des
annexes fœtales: placenta, membranes, et cordon fait
par l’accoucheur.
C’est un acte médico-légal indispensable qui fait partie
de l’accouchement et de l’examen du N. né.
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II. Intérêt
Vérifier l’intégrité du placenta et des membranes.
-
– Sénescence placentaire précoce.
– Abcès en rapport avec une infection.
Constatation d’une éventuelle anomalie:
petit coté des membrane= insertion basse du placenta.
Expliquer certains accidents survenant au cours de la
grossesse ou de l’accouchement: ABRT,RCIU, MIU.
Orienter le TRT de la mère et de l’enfant:
exp. HRP = Aspirine lors des grossesses ultérieures.
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III. Technique d’examen
Moment: Immédiatement après la délivrance.
Matériel:
- Source de lumière.
– Plateau.
– Paire de gants.
– Ciseaux.
– Mètre ruban.
– Balance.
Méthode de l’examen:
1. Inspection générale.
3. Section.
4. Étude histologique et bactériologique selon
les cas.
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1. Inspection générale
A. Le placenta:
masse charnue discoïdale qui mesure environ
20 cm de diamètre, 2 à 3 cm d’épaisseur au
centre, 2 à 4 mm d’épaisseur au bord, il
présente à décrire 2 faces et un bord:
Face fœtale:
lisse, luisante, de couleur bleuté, elle laisse
apparaître les vaisseaux placentaire, au
centre de la quelle s’insère le cordon.
Face maternelle:
rugueuse, rouge charnue, formée de
cotylédons contigus séparés par des sillons +
ou – profonds.
Le bord placentaire:
circulaire, se continuant avec les membranes.
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B. Les membranes:
Elles sont lisses avasculaires,
transparentes,présentent à décrire 2
feuillets:
-
- Interne: Amnios.
C. Le cordon ombilical:
Tige arrondie, tordue en spiral,
blanchâtre, luisante.
Il comporte 2 artères et une veine
recouvertes par la gelée de WHARTON.
Longueur 50 cm en moyenne, diamètre
1,5 cm en moyenne.
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2. Pesée
Se pratique après section des
membranes et du cordon à 2 cm
du placenta.
Le poids du placenta = 450 +/-
100 g soit 1/6 du poids du fœtus.
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3. Section du placenta
Après examen externe du placenta,
on le coupe en tranchées
parallèles allant de la plaque
choriale à la plaque basale.
4. Étude histologique et
bactériologique
selon les cas
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----------------------- Page 33-----------------------
Placenta: aspect normal
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Placenta: inspection générale
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Aspect des membranes
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IV. Les anomalies
A. Anomalies du placenta
1. Anomalies de forme:
Placenta réniforme ou en fer à cheval=
anomalie du développement des vx
utéroplacentaires.
Placenta duplex ou bilobé: placenta coupé en
2 masses séparées par un pont membraneux
du aux synéchie et aux cloisons utérines.
Cotylédon accessoire aberrant.
Éléments manquants: membranes
déchiquetées, cotylédon manquant = RU
systématique.
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2. Anomalies de poids
Hypotrophie placentaire:
-
- RCIU.
Hypertrophie placentaire:
-
- Iso immunisation Rh +ou- associée à
un anasarque fœto-placentaire.
3. Anomalie de siège:
En surface: placenta praevia.
En profondeur: placenta accréta.
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4. Anomalies de la plaque
basale (face utérine)
Calcifications: semi jaunâtres, elles
- sans signification pathologique en
- avec signification pathologique en cas
de sénescence placentaire précoce.
Une cupule centrale ou périphérique
en rapport avec un HRP.
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Placenta anomalie de siège
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Calcifications
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Cupule placentaire: HRP massif
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4. Anomalies apparentes sur la
tranche de section
Infarctus placentaire:
nécrose hémorragique d’un ou de plusieurs
lobules placentaires contigus, située au
contact de la caduque basale,
rouge sombre au début, puis brun, puis
blanc lorsque le sang se lyse.
La constatation d’un territoire infarci inf à 2
cm de siège marginal n’est pas pathologique,
si le territoire est central ou marginal sup. à
2 cm peut traduire une SF de gravité variable
selon la taille et le nombre d’infarctus.
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Abcès: multiples, blanchâtres, de
consistance molle secondaires à
des infections.
Hydrops: anasarque placentaire.
Tumeur placentaires:
- Bénignes: kystes placentaires
- Malignes: choriocarcinome
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Infarctus du plancher maternel
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Infarctus multiples
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Infarctus placentaire
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Chorioangiome (hémangiome
intra placentaire)
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B. Anomalies des membranes
Anomalie d’insertion:
Les membranes s’insèrent à la limite interne de
l’anneau placentaire avec une plaque choriale plus
petite que la plaque basale, c’est le placent
circumvallata avec risque de RPM.
Anomalie de longueur
Le petit coté des membranes< 10 cm, en rapport avec une insertion basse de placenta. Anomalie de couleur: - - Jaunâtre: SFC, iso immunisation Rh… - Rouge: hémorragie de BENKISER. - Membranes épaisses sales: chorio amniotite . Anomalie de contenu: - cotylédon aberrant - insertion vélamenteuse du cordon. ----------------------- Page 50----------------------- Placenta dont les membranes s’insèrent à l’intérieur de la plaque choriale réalisant un placenta circumvallata ----------------------- Page 51----------------------- Chorioamniotite ----------------------- Page 52----------------------- C. Anomalies du cordon Anomalie d’insertion - Paracentale - - Vélamenteuse ( le CO débute sur les membranes à 2 cm en moyenne du bord placentaire). Anomalie de longueur: - CO court: < 30 cm, brièveté absolue du cordon avec *Défaut de progression *SF liée à une gène circulatoire par étirement ou à un HRP - CO long: sup. à 70 cm, risque de procidence, de circulaire ou de brièveté relative du cordon( bretelle). ----------------------- Page 53----------------------- Insertion vélamenteuse du CO ----------------------- Page 54----------------------- Anomalie de diamètre: - CO maigre: diamètre inf. 1 cm, se voit en général - CO gras: diamètre sup. 2cm, se voit dans les macrosomies et l’anasarque fœto-placentaire. Anomalie des vx du CO : Artère ombilicale unique AOU: fréquence plus élevé chez les blanches, les diabétiques et en cas de GG, le risque de malformation fœtale est élevé. Les tumeurs organiques du CO: kyste du cordon, hémangiome,tératome. Anomalies mécaniques et positions vicieuses: - – - Procidence, procubitus et latérocidence du CO. ----------------------- Page 55----------------------- Anomalie du CO: AOU ----------------------- Page 56----------------------- Hémangiome du cordon ----------------------- Page 57----------------------- Circulaire et procidence du CO ----------------------- Page 58----------------------- Points essentiels: L’examen du délivre est examen capital et indispensable, il représente une fenêtre sur la période anténatale et permet de comprendre l’environnement fœtal. Toute anomalie impliquant le délivre peut entraîner un déséquilibre de l’échange fœto- placentaire et on aura par conséquence une SFA, SFC, RCIU voire même MIU. L’examen du délivre a un intérêt diagnostique, thérapeutique et pronostique pour les grossesses ultérieures. ----------------------- Page 59----------------------- Merci à vous
