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Déshydratation aigüe
Dr. Boubidi CH 2010-2011
----------------------- Page 2-----------------------
INTRODUCTION
DEFINITION
Déficit hydro-électrolytique sans perte des tissus
de soutien .
Pouvant être en rapport avec un défaut d’apport
ou plus souvent un excès de pertes ++
----------------------- Page 3-----------------------
INTRODUCTION
INTERET :
Fréquente
Etiologie : Diarrhée aigue +++ le plus souvent infectieuse.
Pathologie grave : incriminée dans 18 % de tous les décès et
occupe la première place.
Sa prise en charge exige une bonne connaissance
physiopathologique
Sa prévention reste dans notre pays dominée par une bonne
utilisation des SRO devant une diarrhée aiguë.
----------------------- Page 4-----------------------
PHYSIOLOGIE
L’eau représente environ 70% du poids du corps.
L’eau et les électrolytes sont répartis en deux secteurs :
1. Extracellulaire(EC) : 20% (15% interstitiel et 5%
plasmatique)
2. Intracellulaire (IC): 50 %
Sect plasmatique
Sect Intersticiel
IntraC
----------------------- Page 5-----------------------
PHYSIOLOGIE
IMPORTANT +++ :
Plus l’enfant est jeune, plus il contient de l’eau, plus le S.E.C est
important
Le sodium est l’ion extraC prédominant ( 130 à 150 mEq /l) et
détermine la pression osmotique de ce secteur
Le potassium est un ion essentiellement intraC,
Les mouvements d’eau entre milieux extra et intraC, sont régis,
selon les lois de l’osmose.
L’eau passe du milieu le moins concentré vers le milieu le plus
concentré.
Chez le nourrisson , les entrées ou les sorties représentent environ
50 % du secteur extraC alors que chez l’adulte elles ne sont que
de 15 % .
Ceci illustre, comme le dit GAMBLE : « L’inconvénient d’être petit »
----------------------- Page 6-----------------------
PHYSIOLOGIE
Rappelons l’importance du secteur plasmatique ( malgré
ses 5 % ) , pour 2 raisons :
1. C’est le secteur qui est en contact avec le milieu
extérieur, à travers le tube digestif, le rein et les pertes
insensibles (peau et poumons) ;
2. C’est le plus accessible : une ponction veineuse suffit
pour pouvoir en analyser la constitution et en déduire
grossièrement celle des autres secteurs.
----------------------- Page 7-----------------------
PHYSIOPATHOLOGIE
RAPPEL
SIC 50% SEC 20%
Pas de perte
anormale
LIC
LEC
Pertes isotoniques
Natrémie reste normale : 130- 150 MEQ/l
DHA isotonique = isonatrémique
C’est la situation la plus fréquente
Il s’agit d’une DHA ExtraC pure +++
----------------------- Page 8-----------------------
PHYSIOPATHOLOGIE
RAPPEL LEC
LIC
Pertes hypotoniques
Natrémie :DHA hypertonique
DHA hypernatrémique
DHA intraC au début, puis elle devient mixte: car les
compensations du LIC ne peuvent pas remplacer le liquide
perdu par le milieu ExtraC.
----------------------- Page 9-----------------------
PHYSIOPATHOLOGIE
RAPPEL
Hyper H O intraC
2
LIC
LEC
Pertes
hypertoniques
Natrémie : DHA hypoNatrémique
DHA hypotonique
DHA hypoosmolaire
DHA ExtraC est plus grave, car en plus des pertes ExtraC, il existe
un passage des liquides vers le milieu intraC Hyperhydratation
intraC.
----------------------- Page 10-----------------------
PHYSIOPATHOLOGIE
- Soif ++ DHA Hypertoniques = IntraC Mixte
- Muqueuse sèche
- Irritabilité
- cvs Hypotoniques
-Hyperthermie
Isotoniques Hypertoniques
DHA Isotoniques DHA Hypertoniques
DHA ExtraC pure DHA ExtraC DHA
- GO Excavés + Hyper Hydratation IntraC très grave ++
- Pli cutanés LEC
- FA déprimés
Hypovolémie Insuffisance rénale fcle - Oligurie
-TA - Anurie
- filant – rapide Collapsus choc
- TRC > 3’’
Organique
-Myosis Acidose Métab
- Polypnee
-Marbrure Hyper kaliemie
----------------------- Page 11-----------------------
PHYSIOPATHOLOGIE
Dans le secteur extraC la tonicité dépend presque
entièrement de la natrémie, soit comme suit :
DHA isonatrémique = DHA isotonique (la + freqt)
DHA hyponatrémique = DHA hypotonique
DHA hypernatrémique = DHA hypertonique
----------------------- Page 12-----------------------
DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
Le meilleur élément DC est la perte de poids. Toute perte
pondérale objective survenant de façon aigüe est une DHA .
Elle permet de chiffrer de façon précise le degré de D.H.A.
signes cliniques évocateurs :
fontanelle antérieure déprimée
globes oculaires excavés et hypotoniques
absence de larmes
perte de la turgescence normale de la peau, voire un pli cutané franc
----------------------- Page 13-----------------------
DIAGNOSTIC
Dans les DHA graves, on peut avoir :
allongement du TRC
hypotension artérielle;
tachycardie et pouls filant;
extrémités froides ;
oligurie voire anurie;
signes d’acidose : polypnée sine materiae, myosis, marbrures;
troubles de la conscience.
Sur le plan biologique, pas de corrélation précise entre le
degré d’hémoconcentration (hématocrite et protidémie
élevées) et l’importance de la déshydratation.
Par ailleurs, une hyperglycémie de stress peut être retrouvée.
----------------------- Page 14-----------------------
DIAGNOSTIC
Degré de déshydratation selon les signes cliniques
Excavation Fontanelle Pli Collapsus Choc Troubles TRC Age Degré
G.O déprimée cutané sévère conscience de DHA
+ + 0 0 0 0 < 2s > 2 ans 3%
+ + 0 0 0 0 < 2 s < 2 ans 5% + + + 0 0 0 0 > 2 ans 4 - 5 %
+ + + 0 0 0 2 - 3 s < 2 ans 7- 8 % + + + + 0 0 4 s > 2 ans 6%
+ + + + 0 0 4 s < 2 ans 10% + + + + + + >4 s > 2 ans 9%
+ + + + + + > 4 s < 2 ans 15% ----------------------- Page 15----------------------- DIAGNOSTIC Diagnostic du type de déshydratation A- CLINIQUE Extracellulaire Intracellulaire : - Pli cutané - soif importante - Absence de larmes - muqueuses sèches - Fontanelle antérieure déprimée - fièvre inexpliquée, sans foyer - Globes oculaires excavés et hypotoniques - irritabilité - Signes de collapsus. - convulsions - voire coma. ----------------------- Page 16----------------------- DIAGNOSTIC TABLEAU : Eléments cliniques d’orientation vers le type de déshydratation Signes Isonatrémie Hypernatrémie Hyponatrémie • Turgescence de la peau Mauvaise Bonne Très mauvaise • Muqueuses +/- sèches très sèches Humides • Globes oculaires enfoncés ++ peu enfoncés enfoncés +++ • Fontanelle déprimée ++ peu déprimée déprimée +++ • Conscience apathie hyperirritabilité obnubilation, coma • Pouls rapide peu rapide rapide •Tension artérielle basse peu abaissée très basse •TRC allongé peu allongé très allongé • Diurèse oligurie ++ normale oligurie +++ ----------------------- Page 17----------------------- DIAGNOSTIC B- BIOLOGIE : Elle est indispensable. Seule la natrémie permet de classer le type de déshydratation : natrémie < 130 mEq /l : D.H.A hyponatrémique. natrémie entre 130 mEq /l et 150 mEq /l : D.H.A isonatrémique. natrémie > 150 mEq /l : D.H.A hypernatrémique.
En l'absence de natrémie, toute D.H.A doit être
considérée comme isotonique et traitée en
conséquence.
----------------------- Page 18-----------------------
DIAGNOSTIC
Diagnostic étiologique :
Les étiologies sont rappelées ci-dessous, avec le type de D.H.A
auxquelles elles donnent origine .
Etiologies des D.H.A (type habituel de D.H.A occasionnée)
1. Perte excessives :
Digestives : Rénales : Pulmonaires : Cutanées :
( Sup. à 90% des cas)
- Diarrhée iso. - Diabète /s tous, Polypnée Hypert. - Coup de hypertoniqu
-Vmts iso - Diabète / i natrémie durable Chaleur e
- Ileostomie iso - hypertonique -Brûlures hypertoniqu
- Asp digestive iso Hyperplasie hypotonique - Mucovisidose e
c. congénitale hypo ou
surrénale isotonique.
2. Carence d’apport :
Isotonique
----------------------- Page 19-----------------------
COMPLICATIONS
A - RÉCOCES :
Neurologiques :
Convulsions
Hématome sous dural
Thrombose veineuse cérébrale (hypovolémie)
Hémorragie intracérébrale.
Rénales :
Insuffisance rénale organique
Thrombose des veines rénales
Nécrose corticale
Polyurie transitoire.
Hémorragies :
de cause générale : C.I.V.D , hypoprothrombinémie
de cause locale : ulcère de stress
De surcharge :
Oedème aigu du poumon
Œdèmes périphériques.
B - TARDIVES :
Une encéphalopathie hémorragique responsable de séquelles : RPM avec spasticité
et/ou comitialité.
----------------------- Page 20-----------------------
PRISE EN CHARGE
Prise en charge d’un enfant déshydraté :
Elle fait appel à différentes étapes successives mais qui, dans le cadre
de l’urgence, devront être assurées de façon concomitante.
a. Estimation de l’importancede la D.H.A :
A défaut de poids, les éléments déjà cités (voir tableau )
D.H.A à 5, 10 ou 15 % . les éléments d’appréciation font surtout appel aux
signes de D.H.A extraC, certes de loin la plus fréquente.
En cas de DHA IC, certains auteurs ont proposé d’autres critères dans ce cas
particulier.
Degré de DHA intraC en fonction des signes cliniques
Signes cliniques Degré
• absents 5%
• Soif, muqueuse sèche, fièvre 6 à 10 %
• Coma, convulsion >10%
----------------------- Page 21-----------------------
PRISE EN CHARGE
b. Appréciation du type de D.H.A :
Seule la natrémie peut nous permettre de trancher.
c. Rechercher la cause
- DHA à 10 % ou plus, hospitalisation d’emblée :
- Prendre un gros tronc veineux pour prélèvements et réhydratation
- Placer un sachet à urines;
- Etablir une fiche de surveillance avec paramètres cliniques et paracliniques
SURVEILLANCE
- Cliniques - Paracliniques
• Fc, Fr, T°, TRC, Hydratation / Heure • Premières urines: lonogramme,
pendant 6 heures puis toutes les 3 heures osmolalité ou densité, pH, glycosurie,
• Bilan des pertes anormales et diurèse protéinurie, hématurie.
toutes les 3 heures • lonogramme sanguin, gaz du sang, urée :
• Poids: 6ème, 24ème et 48ème heures 6ème heure si anormaux au départ
24ème heure si anormaux antérieurement
48ème heure si anormaux antérieurement
----------------------- Page 22-----------------------
PRISE EN CHARGE
d. Réhydratation intraveineuse :
Précaution :
Vérifier toujours le conditionnement des solutés et électrolytes utilisés, avant
de commencer toute réhydratation ( voir tableau 6 ) .
Etapes théoriques :
Remplacement des pertes antérieures :
Va servir au remplissage vasculaire ( levée du collapsus), à la
reprise de la fonction rénale , et à la correction d’une acidose
métabolique .
Ces pertes antérieures sont estimées à ;
100 cc / Kg en cas de déshydratation à 10 % et à
150 cc / Kg en cas de déshydratation à 15 % .
----------------------- Page 23-----------------------
PRISE EN CHARGE
Elles seront remplacées en six heures, de la façon
suivante :
Première moitié en deux heures :
. Dont les 2/5 en 20 à 30 mn sous forme de SSI ( ou Plasmagel ) à la seringue
ou en perfusion ;
. et les 3/5 en 90 à 100 mn, sous forme de SSI
Deuxième moitié en quatre heures :
. Sous forme de SIR. Cette étape ne peut être entamée que SI LA DIURESE
REPREND au plus tard à la fin de la 2ième heure, sinon des modifications
sont nécessaires (elles seront abordées plus loin).
Le débit sera calculé selon la formule suivante :
Débit en gttes / mn = Quantité ( en cc) / 3 * Nbre d’heures
----------------------- Page 24-----------------------
PRISE EN CHARGE
Remplacement des pertes en cours de réhydratation :
Cette phase dure 6 heures
Dans le cas de la diarrhée, elles seront estimées en fonction du
nombre de selles
moins de 6 selles / 24 h : 25 cc / Kg
entre 6 et 10 selles / 24 h : 50 cc / Kg
plus de 10 selles / 24 h : 75 cc / Kg .
Si cette donnée n’est pas disponible , on peut l’estimer à 50 cc / Kg
Le liquide utilisé est le SIR; à défaut , les liquides de remplacement
de la diarrhée ou des vomissements (selon la cause de la D.H.A)
peuvent être utilisés (voir tableau).
----------------------- Page 25-----------------------
PRISE EN CHARGE
TABLEAU VII
Liquide de remplacement de la diarrhée
Composition Reconstitution
- 40 mEq/l Na 720 cc de SG à 5%
- 40 mEq/l HCO3 240 cc de SBI
- 40 mEq/l K 40ccdeKCl molaire
- 40 mEq/l Cl
TABLEAU VIII
Liquide de remplacement des vomissements
Composition Reconstitution
- 140 mEq/l Na 900 cc de SSI
- 15 mEq/l K 15 cc de KCl molaire
- 155 mEq/l Cl 85 cc de SG à 5%
----------------------- Page 26-----------------------
PRISE EN CHARGE
Assurer la ration d’entretien ou la ration
de base :
Cette phase dure 12 heures .
Elle vise à remplacer ce que tout individu perd de façon basale et obligatoire .
Elle est estimée en fonction du poids de l’enfant :
entre 0 et 10 Kg : 100 cc / Kg
entre 10 et 20 Kg : 1000 cc pour les dix premiers Kg
+ 50 cc pour chaque Kg entre 10 et 20 .
au-delà de 20 Kg : 1000 cc pour les dix premiers Kg
+500 cc pour les dix Kg suivants
+ 20 cc pour chaque Kg au-delà du 20 ème Kg .
Le liquide utilisé est le SIR. A défaut , on peut utiliser du SG à 5% ou 10%
contenant : 2 à 2.5 mEq/ 100 cc de Na, K et Ca et 4 à 5 mEq / 100 cc de Cl
(ration de base).
Cette ration doit être majorée :
si fièvre : 12 % pour chaque degré au-delà de 38°C
si de polypnée : 20 à 25 % ( de la ration de base ) .
Elle doit être réduite :
en cas d’hypothermie : 12 % pour chaque degré au-dessous de 36°C
----------------------- Page 27-----------------------
PRISE EN CHARGE
Schéma national de réhydratation :
Comporte deux nuances :
Il n’est prévu que pour une D.H.A à 10 % , certes la plus fréquente .
Selon le schéma suivant ( mis au point en 1989 ) : +++
0 – 20 mn : 20 cc / Kg de SSI
20 mn - 2 h : 30 cc / Kg de SSI
2 h - 6 h : 50 cc / Kg de SIR
6 h - 24 h : 100 cc / Kg de SIR
----------------------- Page 28-----------------------
PRISE EN CHARGE
Cas particuliers :
a.Absence de diurèse à la 2 ème heure :
Vérifier qu'il n'y a pas de globe vésical ;
Ajouter 10 cc / Kg de SSI en une heure ;
A renouveler si toujours pas de diurèse ;
Injection en IVD de 1 mg / Kg de furosémide ;
Si au bout de 6 heures, pas de diurèse suffisante ( 6 cc / Kg ) ,et si
réhydratation sûre, adresser l’enfant en réanimation.
b. D.H.A de moins de 10 % :
La réhydratation se fait par voie orale selon les plans A ou B de la
compagne nationale contre la diarrhée (Voir cours diarrhée aiguë ) .
c. D.H.A sur malnutrition sévère :
Marasme et / ou Kwashiorkor .
De 0 à 2 heures, le schéma est identique. Après obtention de la diurèse,
faire passer en 44 heures ( au lieu de 22 h ) le reste .
----------------------- Page 29-----------------------
PRISE EN CHARGE
d. D.H.A chez le nouveau-né :
Vu Le risque d’hypoglycémie et/ou une surcharge sodée, le SSI est
remplacé par une solution de 2/3 glucosé à 5 % ou à 10 % et 1/3 SSI.
e. D.H.A hyponatrémique :
La réhydratation est identique à celle de la D.H.A isotonique.pour le
problème du déficit sodé. La correction n’est indiquée que si
l’hyponatrémie est inférieure à 115 mEq / l) et / ou symptomatique
(convulsion, coma).
Le déficit est alors calculé selon la formule suivante :
[Natrémie normale ( 135) - Natrémie du sujet ] x 0.55 x poids
le déficit sodé sera corrigé par du NaCl à 10 % ( en 1 à 3 heures ) avec le
soluté en cours de perfusion , et pas en intraveineuse direct ++.
----------------------- Page 30-----------------------
PRISE EN CHARGE
f. D.H.A hypernatrémique :
Cette situation est rare et plusieurs schémas sont proposés.
Les principes de la réhydratation sont les suivants :
En cas de choc hypovolémique : lever le collapsus d’abord ;
Ne pas abaisser la natrémie trop brutalement ( pas plus de 10 mEq/l/24h)
car risque d’oedème cérébral .
Le SSI est remplacé par du SG à 5 % et du sodium à raison de 25 mEq/l
sous forme de NaCl à 10 % .
Les pertes antérieures seront remplacées en 48 à 72 heures .
En raison de l’hypersécrétion d’A.D.H due à l’hyperosmolarité , la ration
de base sera réduite de 25 % .
----------------------- Page 31-----------------------
PRISE EN CHARGE
Schéma récapitulatif : Voir Tableau IX
----------------------- Page 32-----------------------
CONCLUSION
La déshydratation est fréquente et grave dans notre pays.
Elle est due principalement à la diarrhée : sa prévention
est donc toujours possible.
Toute réhydratation doit reposer sur des bases
physiopathologiques afin de proposer un schéma adapté à
l’état de l’enfant.
Déshydratation aigüe
Dr. Boubidi CH 2010-2011
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INTRODUCTION
DEFINITION
Déficit hydro-électrolytique sans perte des tissus
de soutien .
Pouvant être en rapport avec un défaut d’apport
ou plus souvent un excès de pertes ++
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INTRODUCTION
INTERET :
Fréquente
Etiologie : Diarrhée aigue +++ le plus souvent infectieuse.
Pathologie grave : incriminée dans 18 % de tous les décès et
occupe la première place.
Sa prise en charge exige une bonne connaissance
physiopathologique
Sa prévention reste dans notre pays dominée par une bonne
utilisation des SRO devant une diarrhée aiguë.
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PHYSIOLOGIE
L’eau représente environ 70% du poids du corps.
L’eau et les électrolytes sont répartis en deux secteurs :
1. Extracellulaire(EC) : 20% (15% interstitiel et 5%
plasmatique)
2. Intracellulaire (IC): 50 %
Sect plasmatique
Sect Intersticiel
IntraC
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PHYSIOLOGIE
IMPORTANT +++ :
Plus l’enfant est jeune, plus il contient de l’eau, plus le S.E.C est
important
Le sodium est l’ion extraC prédominant ( 130 à 150 mEq /l) et
détermine la pression osmotique de ce secteur
Le potassium est un ion essentiellement intraC,
Les mouvements d’eau entre milieux extra et intraC, sont régis,
selon les lois de l’osmose.
L’eau passe du milieu le moins concentré vers le milieu le plus
concentré.
Chez le nourrisson , les entrées ou les sorties représentent environ
50 % du secteur extraC alors que chez l’adulte elles ne sont que
de 15 % .
Ceci illustre, comme le dit GAMBLE : « L’inconvénient d’être petit »
----------------------- Page 6-----------------------
PHYSIOLOGIE
Rappelons l’importance du secteur plasmatique ( malgré
ses 5 % ) , pour 2 raisons :
1. C’est le secteur qui est en contact avec le milieu
extérieur, à travers le tube digestif, le rein et les pertes
insensibles (peau et poumons) ;
2. C’est le plus accessible : une ponction veineuse suffit
pour pouvoir en analyser la constitution et en déduire
grossièrement celle des autres secteurs.
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PHYSIOPATHOLOGIE
RAPPEL
SIC 50% SEC 20%
Pas de perte
anormale
LIC
LEC
Pertes isotoniques
Natrémie reste normale : 130- 150 MEQ/l
DHA isotonique = isonatrémique
C’est la situation la plus fréquente
Il s’agit d’une DHA ExtraC pure +++
----------------------- Page 8-----------------------
PHYSIOPATHOLOGIE
RAPPEL LEC
LIC
Pertes hypotoniques
Natrémie :DHA hypertonique
DHA hypernatrémique
DHA intraC au début, puis elle devient mixte: car les
compensations du LIC ne peuvent pas remplacer le liquide
perdu par le milieu ExtraC.
----------------------- Page 9-----------------------
PHYSIOPATHOLOGIE
RAPPEL
Hyper H O intraC
2
LIC
LEC
Pertes
hypertoniques
Natrémie : DHA hypoNatrémique
DHA hypotonique
DHA hypoosmolaire
DHA ExtraC est plus grave, car en plus des pertes ExtraC, il existe
un passage des liquides vers le milieu intraC Hyperhydratation
intraC.
----------------------- Page 10-----------------------
PHYSIOPATHOLOGIE
- Soif ++ DHA Hypertoniques = IntraC Mixte
- Muqueuse sèche
- Irritabilité
- cvs Hypotoniques
-Hyperthermie
Isotoniques Hypertoniques
DHA Isotoniques DHA Hypertoniques
DHA ExtraC pure DHA ExtraC DHA
- GO Excavés + Hyper Hydratation IntraC très grave ++
- Pli cutanés LEC
- FA déprimés
Hypovolémie Insuffisance rénale fcle - Oligurie
-TA - Anurie
- filant – rapide Collapsus choc
- TRC > 3’’
Organique
-Myosis Acidose Métab
- Polypnee
-Marbrure Hyper kaliemie
----------------------- Page 11-----------------------
PHYSIOPATHOLOGIE
Dans le secteur extraC la tonicité dépend presque
entièrement de la natrémie, soit comme suit :
DHA isonatrémique = DHA isotonique (la + freqt)
DHA hyponatrémique = DHA hypotonique
DHA hypernatrémique = DHA hypertonique
----------------------- Page 12-----------------------
DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
Le meilleur élément DC est la perte de poids. Toute perte
pondérale objective survenant de façon aigüe est une DHA .
Elle permet de chiffrer de façon précise le degré de D.H.A.
signes cliniques évocateurs :
fontanelle antérieure déprimée
globes oculaires excavés et hypotoniques
absence de larmes
perte de la turgescence normale de la peau, voire un pli cutané franc
----------------------- Page 13-----------------------
DIAGNOSTIC
Dans les DHA graves, on peut avoir :
allongement du TRC
hypotension artérielle;
tachycardie et pouls filant;
extrémités froides ;
oligurie voire anurie;
signes d’acidose : polypnée sine materiae, myosis, marbrures;
troubles de la conscience.
Sur le plan biologique, pas de corrélation précise entre le
degré d’hémoconcentration (hématocrite et protidémie
élevées) et l’importance de la déshydratation.
Par ailleurs, une hyperglycémie de stress peut être retrouvée.
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DIAGNOSTIC
Degré de déshydratation selon les signes cliniques
Excavation Fontanelle Pli Collapsus Choc Troubles TRC Age Degré
G.O déprimée cutané sévère conscience de DHA
+ + 0 0 0 0 < 2s > 2 ans 3%
+ + 0 0 0 0 < 2 s < 2 ans 5% + + + 0 0 0 0 > 2 ans 4 - 5 %
+ + + 0 0 0 2 - 3 s < 2 ans 7- 8 % + + + + 0 0 4 s > 2 ans 6%
+ + + + 0 0 4 s < 2 ans 10% + + + + + + >4 s > 2 ans 9%
+ + + + + + > 4 s < 2 ans 15% ----------------------- Page 15----------------------- DIAGNOSTIC Diagnostic du type de déshydratation A- CLINIQUE Extracellulaire Intracellulaire : - Pli cutané - soif importante - Absence de larmes - muqueuses sèches - Fontanelle antérieure déprimée - fièvre inexpliquée, sans foyer - Globes oculaires excavés et hypotoniques - irritabilité - Signes de collapsus. - convulsions - voire coma. ----------------------- Page 16----------------------- DIAGNOSTIC TABLEAU : Eléments cliniques d’orientation vers le type de déshydratation Signes Isonatrémie Hypernatrémie Hyponatrémie • Turgescence de la peau Mauvaise Bonne Très mauvaise • Muqueuses +/- sèches très sèches Humides • Globes oculaires enfoncés ++ peu enfoncés enfoncés +++ • Fontanelle déprimée ++ peu déprimée déprimée +++ • Conscience apathie hyperirritabilité obnubilation, coma • Pouls rapide peu rapide rapide •Tension artérielle basse peu abaissée très basse •TRC allongé peu allongé très allongé • Diurèse oligurie ++ normale oligurie +++ ----------------------- Page 17----------------------- DIAGNOSTIC B- BIOLOGIE : Elle est indispensable. Seule la natrémie permet de classer le type de déshydratation : natrémie < 130 mEq /l : D.H.A hyponatrémique. natrémie entre 130 mEq /l et 150 mEq /l : D.H.A isonatrémique. natrémie > 150 mEq /l : D.H.A hypernatrémique.
En l'absence de natrémie, toute D.H.A doit être
considérée comme isotonique et traitée en
conséquence.
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DIAGNOSTIC
Diagnostic étiologique :
Les étiologies sont rappelées ci-dessous, avec le type de D.H.A
auxquelles elles donnent origine .
Etiologies des D.H.A (type habituel de D.H.A occasionnée)
1. Perte excessives :
Digestives : Rénales : Pulmonaires : Cutanées :
( Sup. à 90% des cas)
- Diarrhée iso. - Diabète /s tous, Polypnée Hypert. - Coup de hypertoniqu
-Vmts iso - Diabète / i natrémie durable Chaleur e
- Ileostomie iso - hypertonique -Brûlures hypertoniqu
- Asp digestive iso Hyperplasie hypotonique - Mucovisidose e
c. congénitale hypo ou
surrénale isotonique.
2. Carence d’apport :
Isotonique
----------------------- Page 19-----------------------
COMPLICATIONS
A - RÉCOCES :
Neurologiques :
Convulsions
Hématome sous dural
Thrombose veineuse cérébrale (hypovolémie)
Hémorragie intracérébrale.
Rénales :
Insuffisance rénale organique
Thrombose des veines rénales
Nécrose corticale
Polyurie transitoire.
Hémorragies :
de cause générale : C.I.V.D , hypoprothrombinémie
de cause locale : ulcère de stress
De surcharge :
Oedème aigu du poumon
Œdèmes périphériques.
B - TARDIVES :
Une encéphalopathie hémorragique responsable de séquelles : RPM avec spasticité
et/ou comitialité.
----------------------- Page 20-----------------------
PRISE EN CHARGE
Prise en charge d’un enfant déshydraté :
Elle fait appel à différentes étapes successives mais qui, dans le cadre
de l’urgence, devront être assurées de façon concomitante.
a. Estimation de l’importancede la D.H.A :
A défaut de poids, les éléments déjà cités (voir tableau )
D.H.A à 5, 10 ou 15 % . les éléments d’appréciation font surtout appel aux
signes de D.H.A extraC, certes de loin la plus fréquente.
En cas de DHA IC, certains auteurs ont proposé d’autres critères dans ce cas
particulier.
Degré de DHA intraC en fonction des signes cliniques
Signes cliniques Degré
• absents 5%
• Soif, muqueuse sèche, fièvre 6 à 10 %
• Coma, convulsion >10%
----------------------- Page 21-----------------------
PRISE EN CHARGE
b. Appréciation du type de D.H.A :
Seule la natrémie peut nous permettre de trancher.
c. Rechercher la cause
- DHA à 10 % ou plus, hospitalisation d’emblée :
- Prendre un gros tronc veineux pour prélèvements et réhydratation
- Placer un sachet à urines;
- Etablir une fiche de surveillance avec paramètres cliniques et paracliniques
SURVEILLANCE
- Cliniques - Paracliniques
• Fc, Fr, T°, TRC, Hydratation / Heure • Premières urines: lonogramme,
pendant 6 heures puis toutes les 3 heures osmolalité ou densité, pH, glycosurie,
• Bilan des pertes anormales et diurèse protéinurie, hématurie.
toutes les 3 heures • lonogramme sanguin, gaz du sang, urée :
• Poids: 6ème, 24ème et 48ème heures 6ème heure si anormaux au départ
24ème heure si anormaux antérieurement
48ème heure si anormaux antérieurement
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PRISE EN CHARGE
d. Réhydratation intraveineuse :
Précaution :
Vérifier toujours le conditionnement des solutés et électrolytes utilisés, avant
de commencer toute réhydratation ( voir tableau 6 ) .
Etapes théoriques :
Remplacement des pertes antérieures :
Va servir au remplissage vasculaire ( levée du collapsus), à la
reprise de la fonction rénale , et à la correction d’une acidose
métabolique .
Ces pertes antérieures sont estimées à ;
100 cc / Kg en cas de déshydratation à 10 % et à
150 cc / Kg en cas de déshydratation à 15 % .
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PRISE EN CHARGE
Elles seront remplacées en six heures, de la façon
suivante :
Première moitié en deux heures :
. Dont les 2/5 en 20 à 30 mn sous forme de SSI ( ou Plasmagel ) à la seringue
ou en perfusion ;
. et les 3/5 en 90 à 100 mn, sous forme de SSI
Deuxième moitié en quatre heures :
. Sous forme de SIR. Cette étape ne peut être entamée que SI LA DIURESE
REPREND au plus tard à la fin de la 2ième heure, sinon des modifications
sont nécessaires (elles seront abordées plus loin).
Le débit sera calculé selon la formule suivante :
Débit en gttes / mn = Quantité ( en cc) / 3 * Nbre d’heures
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PRISE EN CHARGE
Remplacement des pertes en cours de réhydratation :
Cette phase dure 6 heures
Dans le cas de la diarrhée, elles seront estimées en fonction du
nombre de selles
moins de 6 selles / 24 h : 25 cc / Kg
entre 6 et 10 selles / 24 h : 50 cc / Kg
plus de 10 selles / 24 h : 75 cc / Kg .
Si cette donnée n’est pas disponible , on peut l’estimer à 50 cc / Kg
Le liquide utilisé est le SIR; à défaut , les liquides de remplacement
de la diarrhée ou des vomissements (selon la cause de la D.H.A)
peuvent être utilisés (voir tableau).
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PRISE EN CHARGE
TABLEAU VII
Liquide de remplacement de la diarrhée
Composition Reconstitution
- 40 mEq/l Na 720 cc de SG à 5%
- 40 mEq/l HCO3 240 cc de SBI
- 40 mEq/l K 40ccdeKCl molaire
- 40 mEq/l Cl
TABLEAU VIII
Liquide de remplacement des vomissements
Composition Reconstitution
- 140 mEq/l Na 900 cc de SSI
- 15 mEq/l K 15 cc de KCl molaire
- 155 mEq/l Cl 85 cc de SG à 5%
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PRISE EN CHARGE
Assurer la ration d’entretien ou la ration
de base :
Cette phase dure 12 heures .
Elle vise à remplacer ce que tout individu perd de façon basale et obligatoire .
Elle est estimée en fonction du poids de l’enfant :
entre 0 et 10 Kg : 100 cc / Kg
entre 10 et 20 Kg : 1000 cc pour les dix premiers Kg
+ 50 cc pour chaque Kg entre 10 et 20 .
au-delà de 20 Kg : 1000 cc pour les dix premiers Kg
+500 cc pour les dix Kg suivants
+ 20 cc pour chaque Kg au-delà du 20 ème Kg .
Le liquide utilisé est le SIR. A défaut , on peut utiliser du SG à 5% ou 10%
contenant : 2 à 2.5 mEq/ 100 cc de Na, K et Ca et 4 à 5 mEq / 100 cc de Cl
(ration de base).
Cette ration doit être majorée :
si fièvre : 12 % pour chaque degré au-delà de 38°C
si de polypnée : 20 à 25 % ( de la ration de base ) .
Elle doit être réduite :
en cas d’hypothermie : 12 % pour chaque degré au-dessous de 36°C
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PRISE EN CHARGE
Schéma national de réhydratation :
Comporte deux nuances :
Il n’est prévu que pour une D.H.A à 10 % , certes la plus fréquente .
Selon le schéma suivant ( mis au point en 1989 ) : +++
0 – 20 mn : 20 cc / Kg de SSI
20 mn - 2 h : 30 cc / Kg de SSI
2 h - 6 h : 50 cc / Kg de SIR
6 h - 24 h : 100 cc / Kg de SIR
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PRISE EN CHARGE
Cas particuliers :
a.Absence de diurèse à la 2 ème heure :
Vérifier qu'il n'y a pas de globe vésical ;
Ajouter 10 cc / Kg de SSI en une heure ;
A renouveler si toujours pas de diurèse ;
Injection en IVD de 1 mg / Kg de furosémide ;
Si au bout de 6 heures, pas de diurèse suffisante ( 6 cc / Kg ) ,et si
réhydratation sûre, adresser l’enfant en réanimation.
b. D.H.A de moins de 10 % :
La réhydratation se fait par voie orale selon les plans A ou B de la
compagne nationale contre la diarrhée (Voir cours diarrhée aiguë ) .
c. D.H.A sur malnutrition sévère :
Marasme et / ou Kwashiorkor .
De 0 à 2 heures, le schéma est identique. Après obtention de la diurèse,
faire passer en 44 heures ( au lieu de 22 h ) le reste .
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PRISE EN CHARGE
d. D.H.A chez le nouveau-né :
Vu Le risque d’hypoglycémie et/ou une surcharge sodée, le SSI est
remplacé par une solution de 2/3 glucosé à 5 % ou à 10 % et 1/3 SSI.
e. D.H.A hyponatrémique :
La réhydratation est identique à celle de la D.H.A isotonique.pour le
problème du déficit sodé. La correction n’est indiquée que si
l’hyponatrémie est inférieure à 115 mEq / l) et / ou symptomatique
(convulsion, coma).
Le déficit est alors calculé selon la formule suivante :
[Natrémie normale ( 135) - Natrémie du sujet ] x 0.55 x poids
le déficit sodé sera corrigé par du NaCl à 10 % ( en 1 à 3 heures ) avec le
soluté en cours de perfusion , et pas en intraveineuse direct ++.
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PRISE EN CHARGE
f. D.H.A hypernatrémique :
Cette situation est rare et plusieurs schémas sont proposés.
Les principes de la réhydratation sont les suivants :
En cas de choc hypovolémique : lever le collapsus d’abord ;
Ne pas abaisser la natrémie trop brutalement ( pas plus de 10 mEq/l/24h)
car risque d’oedème cérébral .
Le SSI est remplacé par du SG à 5 % et du sodium à raison de 25 mEq/l
sous forme de NaCl à 10 % .
Les pertes antérieures seront remplacées en 48 à 72 heures .
En raison de l’hypersécrétion d’A.D.H due à l’hyperosmolarité , la ration
de base sera réduite de 25 % .
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PRISE EN CHARGE
Schéma récapitulatif : Voir Tableau IX
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CONCLUSION
La déshydratation est fréquente et grave dans notre pays.
Elle est due principalement à la diarrhée : sa prévention
est donc toujours possible.
Toute réhydratation doit reposer sur des bases
physiopathologiques afin de proposer un schéma adapté à
l’état de l’enfant.
